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Año de ingreso:…………………………. Nº de Legajo:…………………………..

F
Carrera en la que se inscribe:………………………………………………………. O
T
………………………………………………………………………………………………………. O

¿Estuvo inscripto anteriormente? Si/No

Año:……………………..Carrera:………………………………………………………

1. Datos Personales
Apellidos y Nombres:………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fecha de nacimiento: ………………………………………………… Lugar: ……………………………………………………………….
Edad: …………………………………………………………………………. Nacionalidad:…………………………………………………….
Estado civil: Soltero/a Casado/a: Separado/a: Viudo/a:
Hijos: Si/ No (tache lo que no corresponda) Cuantos: …………………………………………………………..
Documento o Pasaporte: Tipo: ………………………………………………….Nº: …………………………………………………….
Teléfono particular: ………………………………………………………Teléfono móvil:.. …………………………………………….
Correo electrónico: ……………………………………………………...............................................................................
Correo alternativo: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Domicilio actual1 (durante el período de clases)


Calle: ………………………………………………………………………..Nº:……………………. Piso/Dpto.:……………………………..
Localidad: …………………………………………………………………Código Postal: …………………………………………………….
Provincia: …………………………………………………………………País: …………………………………………………………………….
Domicilio de residencia permanente2
Calle: ………………………………………………………………………..Nº:……………………. Piso/Dpto.:…………………………….
Localidad: …………………………………………………………………Código Postal: …………………………………………………….
Provincia/Estado:………………………………………………………País:…………………………………………………………............

1
Debe completar con los datos del domicilio en el que vive durante el período que cursa la carrera
2
Debe completar con los datos del domicilio en el que vive durante el período en que no cursa la carrera, si
correspondiere.
FR-SACAD-SPVI- 02 01
2. Estudios Universitarios de Grado
Título: …………………………………………………………………..………………………….Fecha de egreso:…………………………….
Universidad:………………………….…………………………………………………………………………………………………………………….
Otro Título:…………………………………………………………………………………………Fecha de egreso:………………………….
Universidad:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Otros estudios Terciarios/Técnicos


Título: ………………………………………………………………………………………….….Fecha de egreso: ………….…………………..
Institución: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OtroTítulo:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Estudios de Posgrado
Título: ……………………………………………………………………………………………..Fecha de egreso: ………………………………
Universidad:……………….………………………………………………………………………………………………………………………………..
Otro Título:………………………………………………………………………………………Fecha de egreso:………………………………
Universidad:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Otros conocimientos
Idiomas
Idioma: ………………………………………………………………………. Nivel: …………………………………………………………………….
Idioma: ………………………………………………………………………. Nivel: ……………………………………………………………………
Otros ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Actividad Laboral
Empresa/Institución: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Cargo que desempeña:…………………………………………………..Teléfono laboral:………………………………………………..

7. Información adicional
Si No
FR-SACAD-SPVI- 02 01
a) Indique si es docente de la UTN – FRBA:
b) Indique si el pago de la carrera los hará a través alguna institución (laboral u otra): Si No

Si indicó sí. ¿Cuál institución? ……………………………………………………………………………………………………………………


8. Información sobre la carrera
¿Cuáles son los motivos por los que eligió esta carrera?:

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¿Cuáles son sus expectativas de la carrera?:

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9. Observaciones y/o comentarios


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Quien suscribe ha tomado conocimiento y acepta la normativa que reglamenta el funcionamiento de la Educación
de Posgrado en la UTN.BA y de la carrera en que se inscribe. Asimismo, deja constancia en carácter de declaración
jurada que los datos consignados en el formulario de Inscripción son verdaderos.

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Lugar, Fecha Firma del postulante Aclaración DNI

FR-SACAD-SPVI- 02 01