MA - MODULO DI ADESIONE n.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… / MODULO DI ADESIONE COLLEGATO ALLE CGF 0119

PER LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA e/o GAS

Il Cliente di seguito identificato conclude per adesione con SISTEMA ENERGIA ITALIA Srl, Corso Svizzera, 185bis – 10149 Torino un Contratto per la fornitura di energia elettrica e/o gas, costituito dal presente Modulo di Adesione,
dalle Condizioni Generali di Fornitura e dalle eventuali Condizioni Particolari Economiche. Sono altresì allegati: nota informativa, scheda confrontabilità dei prezzi e informazioni sui livelli minimi di qualità (del. 104/10, 164/08,
110/07), e modulo di comunicazione dati catastali identificativi dell’immobile presso cui è attivata la fornitura, la cui compilazione il Fornitore si riserva di chiedere anche successivamente. I predetti documenti costituiscono parte
integrante e inscindibile del Contratto di Fornitura. È inteso che in caso di contrasto tra le Condizioni Generali di Fornitura e le Condizioni Particolari Economiche eventualmente allegate e in corso di validità al momento della
sottoscrizione del Contratto, prevalgono le Condizioni Particolari Economiche. È fatta salva la facoltà per il Cliente di esercitare il diritto di ripensamento, senza oneri, come previsto dalla del. AEEG 104/10. Il Firmatario è
responsabile dell’esattezza, attendibilità e l’autenticità dei dati riportati nei documenti contrattuali.

DATI DEL CLIENTE (compilare in stampatello maiuscolo)

Cognome / Ragione Sociale: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nome: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Titolare dell’utenza in qualità di: proprietario locatario dell’immobile presso il quale è situata l’utenza altro (specificare) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Codice Fiscale: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| P.IVA (se utenza Business): |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Aliquota IVA (se utenza Business): 10% ridotta (allegare apposita dichiarazione) 0% esenzione (allegare dichiarazione d’intento)

Telefono Fisso: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Cellulare: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Em@il per contatto: ______________________________________________._______ Em@il per fattura: ______________________________________________._______

Con l’inserimento dell’indirizzo email per fattura il Cliente aderisce al servizio di consultazione delle fatture esclusivamente online di cui all’art. 12.2 delle CGF
INDIRIZZI
INDIRIZZO DI RESIDENZA DEL CLIENTE (SEDE LEGALE AZIENDA)

(Via, piazza, …) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Comune: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CAP: |__|__|__|__|__| Prov.: |__|__|

INDIRIZZO DI SPEDIZIONE BOLLETTA E COMUNICAZIONI: uguale all’indirizzo di residenza/ sede legale uguale all’indirizzo di fornitura altro (specificare sotto l’indirizzo)

(Via, piazza, …) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Comune: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CAP: |__|__|__|__|__| Prov.: |__|__|

ENERGIA ELETTRICA – DATI DEL PUNTO DI FORNITURA (Pdp)

INDIRIZZO DI FORNITURA: uguale all’indirizzo di residenza altro (specificare sotto l’indirizzo) Codice Prodotto (CPE) _______________________________

(Via, piazza, …) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Comune: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CAP: |__|__|__|__|__| Prov.: |__|__|

Consumo Stimato Annuo Stimato (kWh): |__|__|__|__|__|__| (ATTENZIONE: dato utilizzato per la fatturazione in assenza di lettura fiscale del Distributore o di autolettura)

CODICE POD (o presa): I T |__|__|__| E |__|__|__|__|__|__|__|__| Potenza disponibile (kW) |__|__|__|__| Potenza impegnata (kW) |__|__|__|__| Tensione: |__|__|__|__|

Attuale fornitore: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Eventuale secondo fornitore da disdettare: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Data prevista per l’avvio della fornitura __ __ / __ __ / __ __ __ __ (ATTENZIONE: la data prevista per l’avvio della fornitura potrebbe subire variazioni)

GAS NATURALE– DATI DEL PUNTO DI FORNITURA (Pdr)

INDIRIZZO DI FORNITURA: uguale all’indirizzo di residenza/sede legale altro (specificare sotto l’indirizzo) Codice Prodotto (CPE) ___________________________________

(Via, piazza, …) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Comune: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CAP: |__|__|__|__|__| Prov.: |__|__|

Matricola Contatore (da bolletta):|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Punto di Riconsegna PdR (da bolletta): |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Codice RE.MI. o Punto di consegna PDC (da bolletta): |__|__|__|__|__|__|__|__| Classe contatore (da bolletta): G |__|__|__|

Consumo medio annuo stimato (mc): |__|__|__|__|__|__|__| (ATTENZIONE: dato utilizzato per la fatturazione in assenza di lettura fiscale del Distributore o di autolettura)

Attuale fornitore: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Eventuale secondo fornitore da disdettare: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Giorni d’uso: 7 giorni a settimana 6 giorni a settimana (domeniche e festività escluse) 5 giorni a settimana (domeniche, sabati e festività escluse)

Uso del gas: Cottura cibi e/o acqua calda sanitaria Riscaldamento individuale Riscaldamento centralizzato Tecnologico (se necessario barrare più caselle)
(ex T1) (ex T2) (ex T3)

Data prevista per l’avvio della fornitura __ __ / __ __ / __ __ __ __ (ATTENZIONE: la data prevista per l’avvio della fornitura potrebbe subire variazioni)

MANDATI – PRIVACY – DICHIARAZIONI DEL CLIENTE – RECESSO PER CAMBIO FORNITORE

Il Cliente, in relazione al presente contratto e ai punti di fornitura indicati, consapevole delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi e eper gli effetti di cui al Dpr. 445/2000, dichiara di aver ricevuto la Nota Informativa ex. Art.13
del D.Lgs 196/2003 e di autorizzare SISTEMA ENERGIA ITALIA SRL al trattamento dei propri dati personali in conformità a quanto previsto in dettagli nell’Art. 22 delle CGF. Inoltre, al fine di consentire la corretta esecuzione del Contratto, conferisce a SISTEMA
ENERGIA ITALIA SRL i seguenti mandati:
i) Mandato senza rappresentanza, ai sensi dell’art. 1705 C.C., per la stipula del contratto di dispacciamento con TERNA SpA; ii) Mandato senza rappresentanza, ai sensi dell’art. 1705 C.C., per la stipula del contratto di trasporto con e il Distributore Locale; iii)
Mandato irrevocabile con rappresentanza per la sottoscrizione delle Condizioni Tecniche allegate al Contratto di Trasporto (il documento è fornito in visione e può essere scaricato dal sito www.luceegasitalia.it), il cui contenuto dichiara di conoscere; iv) Mandato
senza rappresentanza, ai sensi dell’art.1705 c.c. per la gestione della Connessione alle reti elettriche con obbligo di connessione a terzi, autorizzando espressamente SISTEMA ENERGIA ITALIA SRL a richiedere eventualmente l’interruzione della connessione alla
rete e la sospensione del servizio di trasporto con contestuale disalimentazione del PdF manlevando SISTEMA ENERGIA ITALIA SRL e il Distributore competente da ogni responsabilità per danni e/o oneri che possano in qualsiasi modo derivare; v) Mandato senza
rappresentanza, ai sensi dell’art. 1705 C.C. per la gestione della Connessione alla rete di distribuzione del gas, autorizzando espressamente SISTEMA ENERGIA ITALIA SRL a richiedere eventualmente l’interruzione della connessione alla rete di distribuzione del
gas e la sospensione del servizio di trasporto con contestuale disalimentazione del PdR manlevando SISTEMA ENERGIA ITALIA SRL e il Distributore competente da ogni responsabilità per danni e/o oneri che possano in qualsiasi modo derivare; vi) Mandato senza
rappresentanza per la sottoscrizione del contratto di scambio sul posto, nel caso di installazione di impianti di produzione di energia (esempio: impianto fotovoltaico), con il Distributore Locale; Autorizzo sin d’ora SISTEMA ENERGIA ITALIA SRL alla cessione a terzi
dei presenti contratti di mandato ai sensi dell’art 1717 c.c. Io sottoscritto, intestatario dei punti di prelievo sopra indicati, dichiaro: i) di utilizzare presso il sito indicato l'energia e/o il gas per usi domestici, in particolare per il gas l'uso sarà relativo al riscaldamento e/o
alla cottura dei cibi e alla produzione di acqua calda in conformità a quanto sopra indicato, autorizzando il Distributore competente localmente e responsabile della rilevazione e registrazione delle misure al rilascio delle curve di prelievo anche orarie se disponibili e
dei dati di consumo, inclusi i dati storici, relativi ai punti di prelievo nella mia titolarità e sopra individuati a decorrere dalla data di sottoscrizione del presente e fino alla cessazione del rapporto contrattuale a SISTEMA ENERGIA ITALIA SRL, Corso Svizzera 185bis
– 10149 Torino e al gestore delle attività di distribuzione trasmissione e dispacciamento di cui al DP2216 e ciò al fine della corretta esecuzione del contratto; ii) relativamente alla fornitura di gas, di conoscere le condizioni contrattuali previste dalla delibera n. 229/01
dell'ARERA e s.m. e i. (consultabili sul sito www.arera.it); iii) di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del d.lgs. n. 196/2003 e s.m. e i. contenente il "Codice di protezione in materia di dati personali", riportata nei documenti allegati e disponibile sul sito
www.luceegasitalia.it; iv) di voler recedere in modo irrevocabile dal contratto di fornitura di energia elettrica e/o gas in essere, a far data dal 1° giorno del mese successivo a quello di ricevimento della relativa comunicazione o comunque alla prima data utile nel
rispetto della normativa vigente. SISTEMA ENERGIA ITALIA SRL, qui espressamente da me delegata ai sensi dell’art. 5 comma 2, all. A, delib.144/07 dell’ARERA, provvederà a darne comunicazione al fornitore/i uscente medesimo decorsi, qualora applicabili, i
tempi previsti per l’esercizio del ripensamento dalla delib. AEEG n. 104/10. Mi impegno a rendere disponibile, in relazione a quanto sopra, su richiesta del Fornitore, la documentazione eventualmente necessaria per l'esecuzione del Contratto, anche con riferimento
ai servizi accessori alla medesima.

Data __ __ / __ __ / __ __ __ __ Firma del Cliente _________________________________________________

Il Cliente,  acconsente  non acconsente all’utilizzo dei suoi dati personali per l’invio di materiale pubblicitario, comunicazioni commerciali, nonché per la promozione di vendite dirette relativamente a prodotti
e/o iniziative della suddetta società.
Data __ __ / __ __ / __ __ __ __ Firma del Cliente _________________________________________________
Ai sensi e per gli effetti degli artt. 1341, 1342 c.c., 1469 bis del Codice Civile e artt. 33-34 D. Lgs 206/2005 (Codice del Consumo), dichiaro di avere letto ed approvato specificatamente i seguenti articoli delle Condizioni Generali di Fornitura: art.1,
commi 1.4 e 1.5 ”Premesse, definizioni ed allegati”; art.2 “Oggetto del contratto”; art. 3, commi 3.4, 3.5, 3.6 e 3.11 “Conclusione del Contratto, condizioni per l’attivazione della fornitura”; art. 4, “Durata del contratto, recesso, voltura/subentro; art. 5 “condizioni
economiche per le forniture di energia elettrica e di gas”; art.6, commi 6.1, 6.5 e 6.6 “mandati del cliente: servizi di trasporto, scambio sul posto, dispacciamento e gestione della connessione”; art. 7, commi 7.3, 7.6, 7.8, 7.9 e 7.11 “Consumi e autoletture”; artt.8, 8.1,
8.3, 8.4, 8.5 “apparecchiature, verifiche e variazioni - ricostruzione dei consumi non correttamente misurati; artt.9.1, 9.2, 9.3, 9.4 “Uso dell’energia elettrica e gas naturale”; art.10 “Fatturazione, pagamenti, interessi di mora, sospensione fornitura per morosità”; art.11”
Deposito cauzionale”; art.12, commi 12.3, 12.5 e 12.6 “ Servizi ulteriori - sportello online – fatturazione elettronica”; art.13 “Modifiche del contratto”; art.14 “Cessione del Contratto”; art.15 “Limitazioni di responsabilità del Fornitore”; art.16 “Clausola risolutiva espressa”,
art.21 “Beni e servizi complementari (Opzioni)”; art.22 “Legge applicabile e foro competente”.

Data __ __ / __ __ / __ __ __ __ Firma del Cliente _________________________________________________

SEPA – AUTORIZZAZIONE PAGAMENTO CON ADDEBITO AUTOMATICO

Firmatario del conto corrente: Nome_________________________Cognome_________________________________ Codice Fiscale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

IBAN| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |__| Codice Identificativo del Creditore: IT090030000007463650965

PAESE CINEUR CIN ABI CAB NUMERO CONTO
La sottoscrizione del presente mandato comporta (A) l’autorizzazione a SISTEMA ENERGIA ITALIA SRL a richiedere alla banca del debitore l’addebito del suo conto e (B) l’autorizzazione alla banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da
SISTEMA ENERGIA ITALIA SRL. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito
in conto. L’autorizzazione si intende per un tipo di pagamento ricorrente.

Data __ __ / __ __ / __ __ __ __ Firma LEGGIBILE del Firmatario del Conto ________________________________________________________________________________________