LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN SC (SECTIO CAESARIA)

DI RUANG BERSALIN RSUD GENTENG

Oleh

SHEILLA DINAR ELRIFO

NIM : 2018.04.082

PROGRAM STUDI PROFESI (NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN SC (SECTIO CAESARIA)

DI RUANG BERSALIN RSUD GENTENG

Oleh

SHEILLA DINAR ELRIFO

2018.04.082

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(...........................................) (...........................................)

(...........................................)

(...........................................)

Kepala Ruangan

(...........................................)

(...........................................)
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN SC (SECTIO CAESARIA)

DI RUANG BERSALIN RSUD GENTENG

Oleh

SHEILLA DINAR ELRIFO

2018.04.082

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(...........................................) (...........................................)

(...........................................) (...........................................)

Kepala Ruangan

(...........................................)

(...........................................)
 LAPORAN PENDAHULUAN

SC (SECTIO CAESARIA)

A. Definisi SC

Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu

insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan

utuh serta berat janin diatas 500 gram (Sarwono 2009).

Sectio caesaria ialah tindakan untuk melahirkan janin dengan berat badan diatas 500

gram melalui sayatan pada dinding uterus yang utuh (Gulardi & Wiknjosastro, 2010).

Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka

dinding perut dan dinding rahim (Mansjoer, 2012).

B. Etiologi

Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan

menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang

perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal (

Dystasia ).

a Pada Ibu : disproporsi kepala panggul, disfungsi uterus, distosia jaringan lunak,

plasenta previa dan his lemah / melemah

b. Pada Anak : janin besar, gawat janin, letak lintang dan hydrocephalus

C. Indikasi SC

Manuaba (2012) indikasi ibu dilakukan sectio caesaria adalah ruptur uteri iminen,

perdarahan antepartum, ketubuh pecah dini, Sedangkan indikasi dari janin adalah fetal

distress dan janin besar melebihi 4.000 gram. Dari beberapa faktor sectio caesaria diatas

dapat diuraikan beberapa indikasi sectio caesaria sebagai berikut :

a) Indikasi Maternal

1. CPD (Chepalo Pelvik Disproportion)

 Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkaran panggul ibu

tidak sesuai dengan ukuran lingkaran kepala janin yang dapat menyebabkan bu tidak

dapat melahirkan secara alamai. Tulang-tulang panggul merupakan susunan

beberapa tulang yang membentuk rongga panggul yang meruapakan jalan yang harus

dilalui oleh janin ketika akan lahir secara alami. Bentuk panggul yang menunjukkan

kelainan atau panggul patoligis juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses

persalinan alami sehingga harus dilakukan tindakan oprasi. Keadaan patoligis

tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan ukuran – ukuran

bidang panggul menjadi abnormal.

2. PEB (Pre-Eklamsi Berat)

Pre-Eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung

disebabakan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah perdarahan

dan infeksi, pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab kematian maternal dan

perinatal paling penting dalam ilmu kebidnan. Karena itu doagnosa dini amatlah

penting, yaitu mampu mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut menjadi

eklamsi.

3. KPD (Ketuban Pecah Dini)

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum tedapat tanda

persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar ketuban pecah

dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu dilakukan SC, sedangkan dibawah 36

minggu dilakukan konsevatif.

4. Faktor hambatan jalan lahir

Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak

memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan

lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas.

5. Perdarahan Antepartum
 Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22

minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 22

minggu.

6. Riwayat operasi pada rahim (BSC)

Operasi caesar merupakan salah satu jenis operasi yang diperlukan untuk

menyelamatkan ibu dan bayi yang dikandungnya. Tapi jika ibu seringkali melakukan

operasi caesar, maka bisa berbahaya dan meningkatkan resiko kesehatan. Beberapa

resiko melahirkan dari operasi caesar berulang adalah ruptur uteri, jaringan parut,

plasenta previa dan plasenta accreta.

7. Kegagalan induksi persalinan

Induksi adalah proses untuk merangsang rahim sebelum kontraksi alami

terjadi dengan tujuan untuk mempercepat proses persalinan. Prosedur ini tidak dapat

dilakukan sembarangan karena mengandung lebih banyak resiko dibandingkan

dengan persalinan normal.

b) Indikasi Bayi

1. Bayi Kembar

Tidak selamanya bayir kembar dilahirkan secara caesar, Hal ini karena

kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada

kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau salah

letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal.

2. Kelainan letak janin

a. Kelainan pada letak kepala

1) Letak kepala tengadah

Bagian bawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB

yang paling rendah. Etiologinya kelainan panggul, kepala bentuknya

bundar, anaknya kecil atau mati dan kerusakan dasar panggul.

2) Presentasi muka
 Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang terletak

paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi, kira – kira 0,27 – 0,5 %.

3) Presentasi dahi

Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi terendah

dan tetap paling depan. Pada penempatan dagu, biasanya dengan sendirinya

akan berubah menjadi letak muka atau letak belakang kepala.

b. Letak sungsang

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang

dengan kepala difundus uteri dan bokong berada dibagian bawah kavum uteri.

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni presentasi bokong, presentasi

bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi

kaki (Saifuddin, 2012).

c. Letak melintang

Letak melintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu

panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di dalamnya bila

janin dalam posisi oblique). Letak lintang kasep adalah letak lintang kepala janin

tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan uterus.

3. Kelainan pada janin

a. Fetal distress (Gawat Janin)

Fetal distress (gawat janin) adalah gangguan pada janin dapat terjadi pada

masa antepartum atau intrapartum. Kegawatan janin antepartum menjadi nyata

dalam bentuk retardasi pertumbuhan intrauterin. Hipoksia janin peningkatan

tahanan vaskular pada pembuluh darah janin (Nelson, Ilmu Kesehatan Anak).

b. Prolapsus tali pusat

Prolapsus tali pusat merupakan salah satu kasus kegawatdaruratan dalam

bidang obstetri. Prolapsus tali pusat merupakan penyulit di dalam persalinan.

 Walaupun prolapsus tali pusat bukan suatu malpresentasi, keadaan ini lebih

mungkin terjadi pada malpresentasi atau malposisi janin.

Tali pusat mungkin terdapat di dalam tonjolan cairan amnion, atau

dikatakan presentasi tali pusat (tali pusat terkemuka), atau mungkin mengalami

prolaps dan berada di depan bagian presentasi janin setelah membran ruptur

(dikatakan penumbangan tali pusat). Yang menjadi masalah pada prolaps tali

pusat adalah tali pusat terletak di jalan lahir di bawah bagian presentasi janin,

dan tali pusat terlihat pada vagina setelah ketuban pecah. Tali pusat lebih

mungkin mengalami prolaps jika ada sesuatu yang mencegah bagian presentasi

janin di segmen bawah uterus atau penurunannya ke dalam panggul ibu.

Presentasi tali pusat jarang terdiagnosis, sehingga memerlukan pemeriksaan

yang teliti. Pemeriksaan ini harus dilakukan pada semua kasus persalinan, seperti

pada persalinan preterm atau jika terdapat malpresentasi atau malposisi janin.

c. Post maturitas

Post maturitas adalah suatu keadaan dimana bayi lahir setelah usia

kehamilan melebihi 42 minggu. Gambaran fisik bayi post-matur : panjangnya

cukup umur, tetapi berat badannya rendah sehingga tampak kurus, terutama jika

fungsi plasenta sangat menurun, kulit kering dan mengelupas.

D. Klasifikasi SC

a. Berdasarkan sayatannya SC dibagi menjadi :

1) Sectio caesaria transperitonealis prafunda

Section caesaria transperitonealis profunda dengan insisi di segmen bawah

uterus. Insisi pada bawah rahim, bisa dengan teknik melintang atau memanjang.

Keunggulan pembedahan ini adalah :

a. Pendarahan luka insisi tidak seberapa banyak

b. Bahaya peritonitis tidak besar

 c. Perut uterus umunya kuat sehingga bahaya ruptur uteri dikemudian hari tidak

besar karena pada nifas segmen bawah uterus tidak seberapa banyak mengalami

kontraksi seperti korpus uteri sehingga luka dapat sembuh lebih sempurna

2) Sectio caesaria klasik atau sectio caesaria korporal

Pada sectio caesaria klasik ini dibuat kepada korpus uteri, pembedahan ini yang

agak mudah dilakukan, hanya diselenggarakan apabila ada halangan untuk melakukan

sectio caesaria transperitonealis profunda. Insisi memanjang pada segmen atas uterus.

3) Sectio caesaria ekstra peritoneal

Sectio caesaria ekstra peritoneal dahulu dilakukan untuk mengurangi bahaya

injeksi perporal akan tetapi dengan kemajuan pengobatan terhadap injeksi

pembedahan ini sekarang tidak banyak lagi dilakukan. Rongga peritoneum tak dibuka,

dilakukan pada pasien infeksi uteri berat.

4) Sectio caesaria hysteroctomy

Setelah sectio caesaria, dilakukan hysteroctomy dengan indikasi :

a. Atonia uteri

b. Plasenta accreta / increta / percreta

c. Infeksi intra uteri berat

b. Berdasarkan indikasi operasi SC di terdiri dari :

1. Sectio caesaria primer

Sectio caesaria primer yaitu dari semula telah direncanakan bahwa janin akan

dilahirkan secara sectio caesaria, tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya pada

panggul sempit.

2. Sectio caesaria sekunder

Dalam hal ini kita bersikap mencoba menunggu kelahiran biasa (partus percobaan),

bila tidak ada kemajuan persalinan atau partus percobaan gagal, baru dilakukan sectio

caesaria.

3. Sectio caesaria emergency

 Sectio caesaria emergency (operasi caesar darurat) adalah jika operasi dilakukan

ketika proses persalinan telah berlangsung. Hal ini terpaksa dilakukan karena ada

masalah pada ibu maupun janin. Beberapa keadaan yang memaksa terjadinya operasi

caesar darurat, seperti persalinan macet, stress pada janin, posisi sungsang, BSC atau

komplikasi lainnya.

4. Sectio caesaria elektif

Sectio caesaria elektif (operasi caesar terencana) adalah operasi caesar yang telah

direncanakan jauh – jauh hari sebelum jadwal melahirkan dengan mempertimbangkan

keselamatan ibu maupun janin. Beberapa keadaan yang menjadi pertimbangan untuk

melakukan operasi caesar secara elektif, seperti janin dengan presentasi bokong,

kehamilan kembar, plasenta previa, kondisi medis ibu dan masalah pada janin.

E. Patofisiologi

SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat diatas 500 gram

dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini

yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsi jaringan lunak, placenta previa,

dll untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin (fetal distress). Janin besar dan

letak lintang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari

aspek kognitif berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang ionformasi dan dari aspek

fisiologis yaitu produk oksitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar

hanya sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu

perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah

utama karena insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman.

Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anesthesi bisa bersifat regional

dan umum. Namun anesthesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap janin maupun

ibu anesthesi janin sehingga kadang – kadang bayi lahir dalam keadaan apnea yang tidak

dapat diatasi dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya anesthesi

bayi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah banyak yang
 keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang tidak efektif akibat sekret

yang berlebihan karena kerja otot nafas silia yang ,meutup. Anesthesi ini juga

mempengaruhi saluran pencernaan dengan menurunkan mobilitas usus.

Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi proses

penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk metabolisme

sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mortilitas yang menurun maka peristaltik

juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk

batuk juga menurun. Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu

dipasang pipa endotracheal. Selain itu mortilitas yang menurun juga berakibat pada

perubahan pada eliminasi yaitu konstipasi (Saifuddin, Mansjoer & Prawirohardjo, 2012).

G. Komplikasi SC

Yang sering terjadi pada ibu SC adalah :

1) Infeksi puerperial : kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifasdibagi menjadi

a. Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari

b. Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit

kembung

c. Berat, peritonealis, sepsis dan usus peristaltik

2) Perdarahan : perdarahan banyak bisa terjadi jika pada saat pembedahan cabang – cabang

arteri uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri

3) Komplikasi – komplikasi lainnya antara lain, luka kandung kencing, embolisme paru

yang sangat jarang terjadi

4) Kurang kuatnya perut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa

terjadi ruptur uteri

H. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemantauan EKG
b. Lab : Hb (Hematokrit), Golongan darah, Gula darah, Urinalisis, BTCT, dan Pemantauan

virus berbahaya

c. Pemantauan janin terhadap kesehatan janin

d. Elektrolit

e. Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi

f. Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi.

I. Penataksanaan SC

1) Pre Op SC

a. Anamnesis : Nama, tanggal lahir, usia, alamat, jumlah anak dan cara persalinan

sebelumnya, hamil, riwayat operasi KPD atau APB dan alergi obat

b. Pemeriksaan Fisik : KU (TTV), paru, jantung, abdomen (letak janin, DJJ, plasenta)

dan Statis lokilit (VT)

c. Laboratorium : GDA

d. Persiapan Umum : Kaji indikasi, informed consent, pasang infus, anesthesi konsul

dokter, pasang kateter, periksa DJJ pre op SC

2) Post Op SC

a. Perawatan awal

- Letakkan pasien dalam posisi pemulihan

- Periksa kondisi pasien, cek tanda – tanda vital tiap 15 meniit sekali selama 1 jam

pertama, kemudian tiap 30 menit sekali di jam berikutnya

- Yakinkan jalan nafas bersih dan cukup ventilasi

- Transfusi darah jika diperlukan

- Jika tanda vital dan hematokrit turun walau diberikan transfusi darah, segera

kembalikan ke kamar bedah kemungkinan terjadi perdarahan pasca bedah

b. Diet
 Pemberian cairan infus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu di mulailah

dengan pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman dengan

jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 – 10 jam pasca operasi, berupa air

putih dan air teh

c. Mobilisasi

Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :

- Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 – 10 jam setelah operasi

- Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur terlentang sedini

mungkin setelah sadar

- Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit

- Kemudian posisi tidur terlentang dapat diubah menjadi posisi semi fowler

d. Fungsi gastrointestinal

- Jika tindakan tidak berat beri pasien diit cair

- Jika ada tanda infeksi, tunggu bissing usus timbul

- Pemberian infus diteruskan sampai pasien bisa minum dengan baik

e. Perawatan fungsi kandung kemih

- Jika urin jernih, kateter dilepas 8 jam setelah pembedahan atau sesudah semalam

- Jika urin tidak jernih berikan kateter terpasang sampai urin jernih

- Jika terjadi perlukaan pada kandung kemih biarkan kateter terpasang sampai

minimum 7 hari atau urin jernih

f. Pembalutan dan perawtan luka

- Jika pada pembalut luka terjadi perdarahan / keluar cairan tidak terlalu banyak

jangan mengganti pembalut

- Jika pembalut agak kendor, jangan ganti pembalut, tapi beri plester untuk

mengencangkan

- Ganti pembalut dengan cara steril

- Luka harus dijaga agar tetap kering dan bersih

 g. Jika masih terdapat perdarahan : Lakukan masage uterus

h. Jika terdapat tanda infeksi, berikan antibiotik kombinasi sampai pasien bebas demam

selama 48 jam

i. Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan

j. Obat – obatan lain : Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat

diberikan roborancia seperti neurobion vit C

J. Pemeriksaan Rutin Saat Kehamilan

WHO dalam Marmi (2011) menganjurkan dalam masa kehamilan ibu harus
memeriksakan kehamilan ke tenaga kesehatan paling sedikit 4 kali :

1. Trismester I : satu kali kunjungan (sebelum usia kehamilan 14 minggu)

2. Trismester II : satu kali kunjungan (usia kehamilan antara 14-28 minggu)

3. Trismester III : dua kali kunjungan (usia kehamilan antara 28-36 minggu dan sesudah
usia kehamilan 36 minggu).
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
POST SC

A. PENGKAJIAN

1. Keluhan Utama
Sakit perut , perdarahan , nyeri pada luka jahitan , takut bergerak
2. Riwayat Kehamilan
Umur kehamilan serta riwayat penyakit menyertai
3. Riwayat haid
Umur menarchi pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus haid,
hari pertama haid dan terakhir, perkiraan tanggal partus
4. Riwayat Perkawinan
Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa? Apakah perkawinan sah atau tidak,
atau tidak direstui dengan orang tua?
5. Riwayat Obstetris
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboraturium: USG, darah, urine, keluhan
selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan,
tindakan dan pengobatan yang diperoleh
6. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah di diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan yang
dijalaninya, dimana mendapat pertolongan, apakah penyakit tersebut diderita sampai saat
ini atau kambuh berulang–ulang
7. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetik seperti
panggul sempit, apakah keluarga ada yg menderita penyakit menular, kelainan congenital
atau gangguan kejiwaan yang pernah di derita oleh keluarga
8. Kebiasaan sehari –hari

a. Pola istirahat dan tidur: pada klien nifas terjadi perubahan pada pola istirahat dan tidur
karena adanya kehadiran sang bayi dan nyeri luka sc.
b. Pola eliminasi: Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia
(hilangnya infolunter pengeluaran urin),hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi
blass atau tidak atau retensi urine karena rasa takut luka adanya luka sc, apakah perlu
bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi,rasa takut BAB karena luka sc
yang menimbulkan nyeri saat bergerak.
c. Personal Hygiene: Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut dan
kebersihan genitalia, pola berpakaian, tata rias rambut dan wajah
d. Rekreasi dan hiburan: Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang
membuat fresh dan relaks.
9. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan kesadaran klie, BB/TB, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu
b. Head To Toe
1) Rambut: warna rambut, jenis rambut, baunya, apakah ada luka lesi/lecet
2) Mata: sklera nya apakah ihterik/tidak, konjungtiva anemis/tidak, apakah palpebra
oedema/tidak, bagaimana fungsi penglihatannya baik/tidak, apakah klien
menggunakan alat bantu penglihatan/tidak. Pada umumnya ibu hamil konjungtiva
anemis.
3) Telinga: apakah simetris kiri dan kanan, apakah ada terdapat serumen/tidak, apakah
klien menggunakan alat bantu pendengaran/tidak, bagaimana fungsi pendengaran
klien baik/tidak
4) Hidung: apakah klien bernafas dengan cuping hidung/tidak, apakah terdapat
serumen/tidak, apakah fungsi penciuman klien baik/tidak
5) Mulut dan gigi: bagaimana keadaan mukosa bibir klien, apakah lembab atau
kering, keadaan gigi dan gusi apakah ada peradangan dan pendarahan, apakah ada
karies gigi/tidak, keadaan lidah klien bersih/tidak, apakah keadaan mulut klien
berbau/tidak. Pada ibu hamil pada umumnya berkaries gigi, hal itu disebabkan
karena ibu hamil mengalami penurunan kalsium
6) Leher: apakah klien mengalami pembengkakan tyroid
7) Paru–paru
Inspeksi : warna kulit, apakah pengembangan dada nya simetris kiri dan kanan,
apakah ada terdapat luka memar/lecet, frekuensi pernafasan nya

Palpasi : apakah ada teraba massa/tidak , apakah ada teraba pembengkakan/tidak,

getaran dinding dada apakah simetris/tidak antara kiri dan kanan

Perkusi : bunyi Paru

Auskultasi : suara nafas

8) Jantung
Inspeksi : warna kulit, apakah ada luka lesi/lecet, ictus cordis apakah terlihat/tidak
 Palpasi : frekuensi jantung berapa, apakah teraba ictus cordis pada ICS%
Midclavikula

Perkusi : bunyi jantung

Auskultasi : apakah ada suara tambahan/tidak pada jantung klien

9) Abdomen
Inspeksi : keadaan perut, warna nya, apakah ada/tidak luka lesi dan lecet

Palpasi : tinggi fundus klien, letak bayi, persentase kepala apakah sudah masuk
PAP/belum, pemeriksaan leopold

Perkusi : bunyi abdomen

Auskultasi : bising usu klien, DJJ janin apakah masih terdengar/tidak

10) Payudara: puting susu klien apakah menonjol/tidak,warna aerola, kondisi mamae,
kondisi ASI klien, apakah sudah mengeluarkan ASI/belum
11) Ekstremitas
Atas : warna kulit, apakah ada luka lesi/memar, apakah ada oedema/tidak

Bawah : apakah ada luka memar/tidak, apakah oedema/tidak

12) Genitalia : apakah ada varises atau tidak, apakah ada oedema/tidak pada daerah
genitalia klien
13) Intergumen : warna kulit, keadaan kulit, dan turgor kulit baik/tidak
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pre Operatif
1) Nyeri akut berhubungan dengan penekanan syaraf lumbal
2) Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses pembedahan
2. Intra Operatif
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penikatan secret dan
hipersalivasi
2) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
3. Post Operatif
1) Hipotermi berhubungan dengan proses perpindahan panas
2) Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi syaraf

4. PERENCANAAN / INTERVENSI
1. Pre Operatif

1). Nyeri Akut berhubungan dengan penekanan syaraf lumbal

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Hasil Intervensi
Nyeri akut NIC :
berhubungan dengan:  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Agen injuri (biologi, kimia, fisik, NOC : termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
psikologis), kerusakan jaringan  Pain Level, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
DS:  pain control,  Observasi reaksi nonverbal dari
- Laporan secara verbal  comfort level ketidaknyamanan
DO: Setelah dilakukan tinfakan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Posisi untuk menahan nyeri keperawatan selama menemukan dukungan
- Tingkah laku berhati-hati …. Pasien tidak mengalami Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Gangguan tidur (mata sayu, nyeri, dengan kriteria hasil: nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
tampak capek, sulit atau gerakan - Mampu mengontrol nyeri kebisingan
kacau, menyeringai) (tahu penyebab nyeri, mampu Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri menggunakan tehnik Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Fokus menyempit (penurunan nonfarmakologi untuk intervensi
persepsi waktu, kerusakan mengurangi nyeri, mencari Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
proses berpikir, penurunan bantuan) dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
interaksi dengan orang dan - Melaporkan bahwa nyeri dingin
lingkungan) berkurang dengan Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
- Tingkah laku distraksi, contoh : menggunakan manajemen ……...
jalan-jalan, menemui orang lain nyeri  Tingkatkan istirahat
 dan/atau aktivitas, aktivitas -
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan -
darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam -
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
Mampu mengenali nyeri Berikan informasi tentang nyeri seperti
(skala, intensitas, frekuensi penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dan tanda nyeri) berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
Menyatakan rasa nyaman dari prosedur
setelah nyeri berkurang  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
- Tanda vital dalam rentang pemberian analgesik pertama kali
normal
Tidak mengalami gangguan
tidur

2). Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang pembedahan

Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

NOC
 Anxiety self-control
 Anxiety level
 Coping
Kriteria Hasil :
 Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas.
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas.
 Vital sign dalam batas normal.
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh 
dan tingkat aktivfitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan.
NIC
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
 Pahami prespektif pasien terhadap situasi
stres
 Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
 Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
 Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
2.Intra Operatif
1.)Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan secret dan
hipersalivasi
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang dapat menghambat
jalan nafas
2). Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Cardiac Pump effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
 Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
ada asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
Intervensi Keperawatan
NIC
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral/tracheal
suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Monitor respirasi dan status O2
Intervensi Keperawatan
NIC
Cardiac Care
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,
lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3). Kekurangan Volume Cairan Berhubungan dengan Pendarahan

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
NOC NIC
 Fluid balance Fluid management
 Hydration  Pertahankan catatan intake dan output
 Nutritional Status: Food and Fluid yang akurat
 Intake  Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
Kriteria Hasil : darah ortostatik), jika diperlukan
 Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign
dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Kolaborasikan pemberian cairan IV
HT normal  Atur kemungkinan tranfusi
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam  Persiapan untuk tranfusi
batas normal Hypovolemia Management
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,  Monitor status cairan termasuk intake
Elastisitas turgor kulit baik, membran dan output cairan
mukosa lembab, tidak ada rasa haus  Pelihara IV line
yang berlebihan

3.Post Operatif

1). Hipotermi berhubungan dengan proses perpindahan panas

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Thermoregulation
 Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
Intervensi Keperawatan
NIC
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 2). Resiko Jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi syaraf
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
 Trauma Risk For
 Injury risk for
Kriteria Hasil :
 Keseimbangan : kemampuan untuk
mempertahankan ekuilibrium
 Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot
untuk bekerja sama secara volunter untuk
melakukan gerakan yang bertujuan
 Perilaku pencegahan jatuh : tindakan
individu atau pemberi asuhan untuk
meminimalkan faktor resiko yang dapat
memicu jatuh dilingkungan individu
 Kejadian jatuh : tidak ada kejadian jatuh
 Pengetahuan : pemahaman pencegahan
jatuh
 Pengetahuan : keselamatan anak fisik
 Pengetahuan : keamanan pribadi
 Pelanggaran perlindungan tingkat
kebingungan Akut
 Tingkat Agitas
 Komunitas pengendalian risiko :
Kekerasan
 Komunitas tingkat kekerasan
 Gerakan Terkoordinasi
 Kecenderungan risiko pelarian untuk
kawin
 Kejadian Terjun
 Mengasuh keselamatan fisik remaja
 Mengasuh : bayi / balita keselamatan
fisik
 Perilaku Keselamatan pribadi
 Keparahan cedera fisik
 Pengendalian risiko
 Pengendalian risiko : penggunaan
alkohol, narkoba
 Pengendahan risiko: pencahayaan sinar
matahari
 Deteksi Risiko
 Lingkungan rumah Aman
 Aman berkeliaran
Intervensi Keperawatan
NIC
Fall Prevention
 Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik
pasien yang dapat meningkatkan potensi jatuh
dalam lingkungan tertentu
Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan
yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
(misalnya, lantai yang licin dan tangga
terbuka)
 Sarankan perubahan dalam gaya berjalan
kepada pasien
 Mendorong pasien untuk menggunakan
tongkat atau alat pembantu berjalan
 Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau
brankar selama transfer pasien
 Tempat artikel mudah dijangkau dari pasien
 Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk
meminimalkan cedera
 Memantau kemampuan untuk mentransfer
dari tempat tidur ke kursi dan demikian pula
sebaliknya
 Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer
pasien ke dan dari kursi roda, tempat tidur,
toilet, dan Sebagainya
 Menyediakan kursi dari ketinggian yang
tepat, dengan sandaran dan sandaran tangan
untuk memudahkan transfer
 Menyediakan tempat tidur kasur dengan tepi
yang erat untuk memudahkan transfer
 DAFTAR PUSTAKA

Arief. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III Jilid I. Jakarta : Media Sudi Amus (08095)
Diposkan oleh Diary of Effata Zebaoth di 00.45

Cardenito, L.J. 2012. Buku Saku Doagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC.

Doenges, M.E. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal Edisi 3. Jakarta : EGC

Helen Farrer, 2011. Perawatan Maternitas. Jkarta : EGC

Ida Bagus Gde Manuaba. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan
Bidan : Jakarta EGC

Judi Januadi Endjun.2002. Persalinan Sehat. Puspa Swara Mansjoer,

Arief. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III Jilid I. Jakarta : Media Sudi Amus (08095)
Diposkan oleh Diary of Effata Zebaoth di 00.45