ARTICLE IN PRESS G Model JIPH-850; No.

of Pages 8 
Journal of Infection and Public Health xxx (2017) xxx–xxx 
Contents lists available at ScienceDirect 

Journal of Infection and Public Health 

Please cite this article in press as: Hernández LM, et al. Epidemiology and geo-referencing of the dengue fever in a hospital of 
second level in Colombia, 2010–2014. J Infect Public Health (2017), https://doi.org/10.1016/j.jiph.2017.12.005 

Epidemiology and geo-referencing of the dengue fever in a hospital of second level in 
Colombia, 2010–2014 
Laura Mercedes Hernández, Diego Fernando Durán, David Alexis Buitrago, Carlos Alberto Garnica, 
Luisa Fernanda Gómez, Diego Mauricio Bados∗, Marilyn Paola Bernal, Lisa María Páez 
Research Group in Infectology and Epidemiology, University of Tolima, Ibague, Colombia 
a r t i c l e i n f o 
Article history: Received 21 April 2017 Received in revised form 7 November 2017 Accepted 6 December 2017 
Keywords: Dengue fever Endemic diseases Epidemiology Maps 
a b s t r a c t 
Background: Dengue fever is a priority problem for public health in Colombia. The Department of Tolima and the municipality 
of El Espinal bring a considerable proportion of the cases to national statistics, becoming a representative area for studying the 
behavior of this pathology. Objective: Determine the epidemiological behavior and the geographic distribution of dengue fever 
cases treated in the San Rafael Hospital in the municipality of the El Espinal, from 2010 to 2014. Materials and methods: The 
following is a retrospective cross-sectional case report study of the population with dengue fever treated in San Rafael Hospital. 
We analyzed data from the mandatory clinical reports of the SIVIGILA (National public health surveillance system, in Spanish) 
using Excel, EpiInfo and EpiMap were analyzed. The epidemiological analysis encompassed morbidity, mortality, fatality, 
endemicity and cartograms of georeferencing, among others. Results: The totality of cases was 3264, with an incidence of 5.84 
per 1000 inhabitants, mortality of 0.12 cases per 10,000 inhabitants, and lethality of 0.11 per 100 diagnosed cases. 71.6% of the 
patients were between 1 and 24 years, 53.8% were male and 46.2% female. The endemic behaviour was bimodal, Max in 
epidemiological periods 3–4 and 12–13. The distribution geographic of cases spanned the whole of the municipality and is 
related apparently with the population density in an area defined. Conclusions: The results found are above local, national and 
international parameters on incidence, mor- tality, and case-fatality. Through the analysis of endemic behavior and geographic 
distribution, times and specific areas are provided to optimize public health measures. 
© 2017 The Authors. Published by Elsevier Limited on behalf of King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences. This 
is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 
Introduction 
Dengue  fever  is  a  viral  infection  transmitted by vectors from further spread in the world [1] and is considered a priority prob- 
lem  in  public  health  in  tropical  and  subtropical  areas,  with  a  large  epidemiological  impact,  social  and  economic  [2,3].  It  is 
estimated  that  currently  40%  of  the  world’s  population  live  in  endemic  areas  and  has  an  increased  risk  of  infection  [4].  The 
disease  is  caused  by  the  virus of the dengue, of which is known four serotypes (DENV-1, DENV-2, DENV-3 and DENV-4), and 
its  vector  main  in  the Ameri- cas is the mosquito Aedes aegypti, followed of Aedes albopictus [5,6]. This infection causes a wide 
symptomatic spectrum ranging from a 
∗ 
Corresponding author at: Metaima 1 Apt 201 Bloque D3, Colombia. E-mail address: diegoconques@gmail.com (D.M. Bados). 
mild  clinical  profile  to  dengue  with  warning  signs,  and  can  evolve  to  severe  dengue,  with  an  annual  global  report  close  to 
500,000 cases, with a large proportion of pediatric population, and approximately 2.5% of them will die [5]. 
 In  Colombia,  the  incidence  of  the  disease  has  increased  in  recent  years,  from  5.2  cases/100,000  inhabitants  in  the  1990s  to 
18.1  cases/100,000  inhabitants  in  the  past  5  years,  with  a  mortality  of  0.07  cases/100,000  inhabitants  in  the  1990s  to  0.19 
cases/100,000  inhabitants  in  this  decade  [7,8].  For  epidemiological  week  52 of 2015, the departments with a higher incidence in 
Colombia  with  a  report  of  80.2%  of  cases  were,  Valle  del  Cauca,  Tolima,  San-  tander,  Antioquia, Meta, Huila, Cesar, Norte de 
Santander,  Quindio,  Cundinamarca,  Atlantico  and  Sucre  [9].  For  severe  dengue,  Tolima  occupies  the  first  place,  followed  of 
Valle del Cauca and Huila [9]. In terms of municipalities, El Espinal by its geographical conditions (altitude: 323 m above the sea 
level) and environmental (climate: Tropical with a T◦ average 29 ◦C and a large agricultural activity as 
https://doi.org/10.1016/j.jiph.2017.12.005 1876-0341/© 2017 The Authors. Published by Elsevier Limited on behalf of King 
Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license 
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 
journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/jiph 
 
ARTICLE G Model JIPH-850; No. of Pages 8 IN PRESS 2 L.M. Hernández et al. / Journal of Infection and Public Health xxx 
(2017) xxx–xxx 
rice-growing,  among  others)  is  considered  a  hiperendemic  area  and  with  high  risk  factors  that  are  represented  in  the  higher 
number  of  cases  reported  of  dengue  fever  in the country, along with Acacias, Melgar, Ibague, Yopal, San Gil, Aguazul, Calarca, 
Garzón,  Armenia  and  Cali,  municipalities  which  reported  an  incidence  above  600  cases/100,000  inhabitants  [9].  Regarding 
severe  dengue,  Ibague  and  spinal  occupy  the  top  two  positions  more  cases  reported,  followed  by  Neiva  and  Aguazul,  with 
incidences  over  10.6  cases/100,000  inhabitants.  Considering  that  the  municipality  of  El  Espinal  has  an  approximate  76,226 
inhabitants,  of  which  73.19%  correspond  to  the  urban  area  and  the  remaining  25.81%  to  rural  areas  [9,10],  is  evidenced  a 
problem  of  great  impact  and  a  panorama  of  diffi-  cult  approach  for  all  health  institutions  of  the  municipality  and  a  growing 
problem of public health in the country [8,11]. 
Currently,  the  systems of information georeferenced (GIS) pro- vide an important tool of work, that facilitates the inclusion of 
a  spacial  component  and  temporary  by  means  of  cartograms,  to  the  epidemiological  studies,  integrating  medical  information, 
geographical  data,  environmental  and  socio-economic  variables,  between  others,  with  disciplines  as  it  Biostatistics,  geography 
and  technologies  of information [12], to present the situation geo-space of different infectious diseases as for example the dengue 
fever  and  in  this  way  improve  the  detection  of  outbreaks,  vector  control  oper-  ations  and  establish  decision-making  in  a 
geographic context based on the detected areas of greater risk [13]. 
The  objective  of  this  research  is to describe the epidemiological, clinical and geographical characteristics of the disease in the 
last  5  years  in  patients  that  consulted  for  dengue  fever  at  the  Hospital  San  Rafael  (HSR)  of  El  Espinal,  most  important level II 
clinical institution of the region. 
Materials and methods 
An  observational,  descriptive,  and  retrospective  study  on  cases  of  dengue  that  consulted  the period between January 1, 2010 
to  December  31,  2014,  in  the  HSR,  whose  epidemiological  reports  were  reported  to  the  surveillance  system  in  public  health 
(SIVIG-  ILA)  and  compiled  in  a  database  by  the  unit  of  epidemiology  of  the  hospital.  The  cases  include  the  whole  of  the 
population  with-  out  distinction  of  age  or  gender,  including  likely  case  of  dengue,  likely  case of severe dengue, case confirmed 
by  laboratory,  case  confirmed  by  epidemiological  nexus,  or  decease  by  dengue,  accord-  ing  to the operational definitions of the 
World  health  Organization  (WHO)  and  the  SIVIGILA  [7].  Cases  that  were  not  complete or had not readable information, cases 
reported in other IPS, patients who did not live in the town or had no registered residential address were excluded. 
Plan of analysis 
A  description  of  the  socio-demographic  characteristics  and  clin-  ics  was  carried  out:  age,  gender,  symptoms,  classification, 
conduct  and  final  condition,  considering  the  variables  registered  in  the epi- demiological notification form reported by the HSR. 
In  laboratories  are  evaluated:  leukocyte  count,  hemoconcentration  >  20%,  initial count of platelet and control, and IgM Elisa for 
dengue.  Urban  and  rural distribution, and georeferencing of cases by the construction of the respective cartograms for the studied 
variables were evalu- ated for geographic features. 
Categorical  variables  are  presented  as  percentages  with  con-  fidence  intervals  of  95%,  and  absolute  and  relative  frequency; 
continuous  variables  are  displayed  with  average,  median  and  mode  as  measures  of central tendency, and the standard deviation, 
vari-  ance,  coefficient  of  variation,  minimum  and  maximum  value  and  percentiles  as  measures  of  dispersion.  Information 
obtained from 
the incidence of dengue fever in the last 5 years of the cases reported by the HSR of El Espinal, organized by 13 epidemiological 
periods, was used for the realization of the endemic channels, using the median and percentiles 25 and 75 to determine areas of 
the curve. For the georeferencing, was taken the home addresses of the database, subsequently were generated coordinates of 
geograph- ical location obtained with the tool of Google Maps (latitude and longitude), for the rural cases, was followed the same 
method, the main difference is that the location is gave by sidewalks instead of addresses, therefore, is established a central point, 
common for each of them. After this information was incorporated into the database, it was introduced into the Software Epi Map 
by Epi InfoTM, this statistical system generated automatically the cartograms of the municipality with the representation of the 
cases per certain variables, classified all the cases in rural and urban areas, geo- graphical location, according to gender, age 
groups, final condition, dengue with signs of alarm and severe dengue. For the delimita- tion of the rural area, sidewalks are 
graphically demarcate through Adobe Illustrator CC 2015, taking as a reference the municipal- ity cartographic documents 
 provided by the mayor’s office of El Espinal. 
For the processing of data were use the statistical packages of Microsoft Excel 
® 
2013  and  Epi  InfoTM  7  [14]  with  its  tool  Epi  Map  of  the  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  of  the 
United States (CDC). 
This  study,  presented  the  same  limitations  that  others  studies  retrospective, it had not the possibility of control the initial col- 
lection  of  data or the correct processing of them forms. As regard to the integrity and quality of the data to entering into the refer- 
ence  base,  was  use  an  instrument  designed  with  closed  and  specific  answers  that  do  not  allow  variability  between  observers, 
reducing the biases of information. 
Ethical considerations 
The  present  study  is  under  the  international  regulations,  with  the  Declaration  of  Helsinki  of  the  World  Medical Association 
(WMA)  [15],  by  the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) and according to national regulations 
of  Colombia  with  the  resolution  number  008430  of  1993  of  the  Ministry  of  health  of  Colombia  [16].  At the departmental level 
was  approved  for  the  information  acquisition  by  the  Committee  of  epidemiology  of  the  San  Rafael  Hospital  in  El Espinal. The 
Ethics  Committee  and  research  of  the  University  of  Tolima  approved  the  protocol.  With  these  considerations,  was  raise  a 
research without risk to the human integrity, without any intervention direct and deliberate to the population of study. 
Results 
Epidemiological characteristics 
In  total,  the  SRH  reported  3920  cases  of  dengue,  of  which  3264  (83.2%)  were  admitted  to  the  study  and  656  (16.8%) were 
excluded.  Of  the  latter,  553  (14.1%)  came  from  others  municipalities,  while  103  (2.6%)  did  not  have  the  data  needed  to  be 
referenced. 
3264  of  probable  dengue  cases notified in the HSR to the SIVIG- ILA system of the municipality of El Espinal, were study in 
the period between January 1, 2010 to December 31, 2014. 
Table  1  shows  the  calculation of the incidence, mortality, and case-fatality rate of patients with a diagnosis of dengue fever in 
El  Espinal  for  the  designated  period.  The  incidence  and  mortality  is  calculated  with the number total of consults in the hospital, 
finding  2.73  cases  per  1000  consults  for the 2010, 1.94 for the 2011, 2.14 for the 2012, 8.28 for the 2013 and 14.14 for the 2014, 
denoting 
Please cite this article in press as: Hernández LM, et al. Epidemiology and geo-referencing of the dengue fever in a hospital of 
second level in Colombia, 2010–2014. J Infect Public Health (2017), https://doi.org/10.1016/j.jiph.2017.12.005 
 
ARTICLE G Model JIPH-850; No. of Pages 8 
IN PRESS L.M. Hernández et al. / Journal of Infection and Public Health xxx (2017) xxx–xxx 3 
Table 1 Incidence, mortality, and case-fatality rate, annual and total of cases with a diagnosis of dengue. El Espinal, Tolima, 
2010–2014. 
Year Cases Decease Consultations Incidencea Mortalityb Fatalityc 
2010 425 0 155,347 2.73 0 0 2011 339 0 174,386 1.94 0 0 2012 435 0 202,889 2.14 0 0 2013 901 3 108,758 8.28 0.28 0.33 2014 
1164 3 82,290 14.14 0.36 0.26 Total 3264 6 723,670 4.51 0.08 0.18 
a Incidence calculated per 1000 consultations in the SRH. b Mortality estimated by 10,000 consultations to the SRH. c Fatality 
per 100 cases. 
an  increase  of  the  incidence  for  the two last years studied. Not is presented cases of mortality of the 2010 to the 2012, but for the 
years  2013  and  2014,  the  mortality  was  of  0.28  and  0.36,  per  10000  consultations  (6  decease  in total for the 5 years), while the 
fatality was of 0.33 and 0.25, per 100 cases, respectively. 
Socio-demographic and clinical features 
The  age  of  presentation  of  the  disease  (Fig.  1)  shows  as  average  21  years  (standard deviation = 19, 42), with a median of 14 
years,  where  71.6%  of  the  patients  were  between  1  and  24  years.  The  age  minimum  of  presentation  was  of  1  year  and  the 
maximum  of  98  years,  matching  with  the  parameters  of  dispersion  that  show  to  the  age  as  a  variable  very  general  within  this 
group (coefficient of variation: 91%). Multiple socio-demographic and clinics variables were considered (Table 2). 
Endemic channel 
With  the  information  obtained  from  the  incidence  of  dengue  fever  on  the  SRH,  the  endemic  disease  behavior  channel  was 
built for five years, organized by average according to the 13 epidemio- 
Fig. 1. Frequency of distribution of the age variable of patients with diagnosis of dengue in El Espinal (2010–2014). 
logical  periods  of  the  National  Institute  of  health  (Instituto  Nacional  de  Salud,  INS).  It  is identified that during periods 3–4 and 
12–13  occur  higher  incidences,  so  the  hiperendemia  levels  are  highest  in  number  of  cases,  establishing  that  more  than  170 
approximately  are  required  cases  to  declare  an  epidemic  in  these  epidemiological  periods.  In  counterpart for the periods 10 and 
11 the necessary lev- els range between 120 and 130, that is, a difference of more than 50 cases in the same year (Fig. 2). 
Territorial characteristics 
The  cases  are  located  in  urban  and rural area with a proportion of 74.9% and 25.1% respectively. The possibility of statistical 
asso-  ciation  between  housing  area  (urban  and  rural)  and  the  presence  of  cases  of  dengue  fever  were  evaluate  using  the 
Chi-square  test  of  independence  with  a  value  of  X2  =  5.15,  g.l.:  1,  p  =  0.025  and  a  mea-  sure  of  strength  of association OR of 
1.09 (CI 95%: 1.0128–1.1905), with a significant statistical association between territorial and dis- ease. 
Table 2 Percentage distribution of the socio-demographic and clinical features of the cases of dengue in El Espinal (2010–2014). 
Categorías N (cases) Percentage Confidence interval 95% 
Sexo Male 1758 53.9% (52.1%–55.6%) Female 1506 46.1% (44.4%–47.9%) 
Symptoms Fever 3219 98.6% (98.1%–99.0%) Myalgias 2859 87.6% (86.4%–88.7%) Cephalea 2389 73.2% (71.6%–74.7%) 
Arthralgias 1649 50.5% (48.8%–52.3%) Abdominal pain 1149 35.2% (33.6%–36.9%) Emesis 1132 34.7% (33.0%–36.4%) 
Retrorbicular Pain 928 28.4% (26.9%–30.0%) Diarrhea 535 16.4% (15.2%–17.7%) Rash 436 13.4% (12.2%–14.6%) Petechiae 
189 (5.0%–6.7%) Hepatomegaly 129 5.8% (5.2%–7.3%) Conjunctival hyperaemia 91 4.3% (3.5%–5.3%) Tachycardia 70 3.3% 
(2.6%–4.2%) Hypotensión 52 1.6% (1.2%–2.1%) Others 253 7.8% (4.8%–9.8%) 
Clasification Dengue fever without warning signs 1545 47.3% (45.6%–49.1%) Dengue fever with warning signs 1333 40.8% 
(39.2%–42.6%) Severe dengue 132 4.0% (3.4%–4.8%) Non-classified 254 7.8% (6.9%–8.8%) 
Management Ambulatory 1530 46.9% (45.2%–48.6%) Hospitalization 1118 34.3% (32.6%–35.9%) Non-especific 254 7.8% 
(6.9%–8.8%) Observation 232 7.1% (6.3%–8.1%) intensive care unit 130 4.0% (3.4%–4.7%) 
Final condition Alive 3258 99.8% (99.6%–99.9%) 
Decease 6 0.1% (0.1%–0.4%) 
Please cite this article in press as: Hernández LM, et al. Epidemiology and geo-referencing of the dengue fever in a hospital of 
second level in Colombia, 2010–2014. J Infect Public Health (2017), https://doi.org/10.1016/j.jiph.2017.12.005 
 
ARTICLE IN PRESS G Model JIPH-850; No. of Pages 8 
4 L.M. Hernández et al. / Journal of Infection and Public Health xxx (2017) xxx–xxx 
Fig. 3. General distribution of the cases of dengue in the municipality of El Espinal, urban and rural area, 2010–2014. Copyright 
2015 Bing Microsoft/Epi Map Epi InfoTM 7. 
The  cases  are  distributed  by  territorial  unit,  according  to  communes  (in  Colombia,  a  subdivision  of  a  city,  groups  several 
neighborhoods)  and  neighborhoods  for  urban  areas,  and  “cor-  regimientos”  (It’s  a  political division in Colombia, smaller than a 
city, and depends of a city) and “veredas” (Other political division, smaller than a corregimiento, and depends of a corregimiento) 
for the rural area, presenting at least one case in each sector for each year. 
Georeferencing of cases of dengue 
The  general  distribution  of  cases  of  dengue  fever  in the rural and urban areas (Fig. 3) shows a pattern of distribution grouped 
throughout  the  municipality,  related  to  areas  of  greater  population  density,  corresponding  to  urban  area  of  El  Espinal  and 
Chicoral, these provide respectively 75.9% and 6.5% of the cases. Delimiting 
the  area  rural,  of  greater  extension  territorial  and  lower  density  population,  corresponds a 17.6% of all the cases reported. In the 
latter,  are  evident  distribution  patterns  that show a greater num- ber of cases towards the Northwest, mainly towards the area that 
corresponds  to  the  “corregimiento”  of  Chicoral  and  its  surround-  ings;  also,  presents  a  number  of  cases  to  the  Southwest  and 
West  in  general,  with  fewer  in  direction  South-East  and  East;  however  it  can  be inferred that the distribution is dispersed and is 
not  possi-  ble  to  associate  a  pattern  for  a  specific  “vereda”  or  locality  in  those  regions.  In  urban  areas  (Fig.  4)  stands  out  the 
peripheral  areas  with  the  highest density of cases, mainly the peripheral areas of the East and north; it is of marked importance to 
highlight  the  presence  of  the  disease  in  all  the  municipality.  The  graphic  representation  of  the  cases  of  dengue  fever  without 
warning  signs,  dengue  with  warning  signs  and  severe  dengue,  show  a  distribution  of  similar  characteristics  to  those  mentioned 
above. 
Please cite this article in press as: Hernández LM, et al. Epidemiology and geo-referencing of the dengue fever in a hospital of 
second level in Colombia, 2010–2014. J Infect Public Health (2017), https://doi.org/10.1016/j.jiph.2017.12.005 
Fig. 2. Endemic channel of the behavior of dengue for epidemiological periods in El Espinal (2010–2014). 
 
ARTICLE IN PRESS G Model JIPH-850; No. of Pages 8 
L.M. Hernández et al. / Journal of Infection and Public Health xxx (2017) xxx–xxx 5 
Fig. 4. Urban distribution by homes and neighborhoods of cases of dengue in the municipality of El Espinal, 2010–2014. 
Copyright 2015 Bing Microsoft/Epi Map Epi InfoTM 7. 
Table 3 Percentage distribution of laboratory tests reported of cases of dengue in El Espinal (2010–2014). 
Laboratory test Na % Positiveb % Confidence interval 95% 
Leukocyte count <5000/mm3 1507 46.17 644 42.7 (40.2–45.3) Haemoconcentration >20% 1393 42.68 11 0.8 (0.4–1.5) Initial 
platelet count <100 000/mm3 1509 46.23 332 22.0 (19.9–24.2) control platelets count <100 000/mm3 1352 41.42 396 29.3 
(26.9–31.8) Positive Elisa IgM for dengue 509 15.59 248 48.7 (44.3–53.2) 
a N: number of cases with reported laboratory. b Positive: number of cases with positive laboratory for described test. 
For  final  status  were  present,  5  cases  of  mortality  at  the  urban  area  and  1  case  on  the “vereda” Agua Blanca Baja (“vereda” 
number 11) (Table 3). 
According  to  the  demographic  variables,  were  determined  the  geographical  distribution  of  cases  by  gender  and  age  groups. 
For  the  distribution  by gender, is equitable for men and women, and similar in relation to the general distribution of dengue cases 
seen  above  (Fig.  5).  For  age  groups  were  presented  a graphical information of groups 0–14 years and 15–24 years, because they 
have  greatest  pro-  portion  (71.6%)  in  the population studied, an equitable distribution of cases throughout the territory and in the 
urban  area  there  is  evidence  of  a  prevalence  towards  the  periphery,  mainly  eastward  (Fig.  6).  The  other  5  age  groups  show  a 
uniform distribution of cases throughout the territory. 
In  our  country  an  epidemiological  link  is  used  for  the diagnosis of dengue and the epidemiological records are filled (base of 
informa-  tion  for  the  study)  without  having  the  case  confirmed  by  laboratory  sample  adapting  to  the  policies  of  the ministry of 
health.  Go  to  the  policies  of  our  country.  (This  clarification  was  adequate  to the final manuscript). I hope that the editorial team 
understands  the  reason  why  we  can  not  accept  this  suggestion  and  that  we  do  not  deny  that  it  is valid in the context in which it 
can be carried out. 
Discussion 
In  recent years, El Espinal has been characterized as one of the municipalities at departmental and national levels that presents 
more  cases  of  dengue  fever  and  severe  dengue,  becoming  hiperen-  demic  area  of  the  country  [17,18].  Presents  an  average 
incidence  of  451  cases/100,000  consultation  for  the  last  5  years,  an  alarm-  ing  amount,  in  context  with  the incidence data from 
the  Americas  with  a  value  of  282.4  cases/100,000  in  the  last  5  years  [19,20]  and  Colombia  of  355  cases/100,000  in  2015  [9]. 
Despite  there  is  two  types  of  different  incidences,  is  possible  infer  that  this  behavior  would  be  related  with  socio-demographic 
variable  characteris-  tic of a developing country and meteorological own of a tropical region. In the studied population was found 
a  trend  towards  the  increase  of  cases  towards  the  years  2013  and  2014,  828  and  1414  cases/100,000 consultation, respectively; 
Americas  during  those  same  years  arose  a  population  incidence  of  455.9  cases/100,000  inhabitants  for  the  2013  193.7 
cases/100,000  inhabitants  by  2014,  also  as  the  two  years  coinciding  with  larger  number  of  reported  cases  of  dengue  fever  and 
severe  dengue  in  the  past  five  years  [19–21].  These  data  could  be  explained  with  the  cyclic  behavior  of  the  disease  and  the 
reentry of serotypes, which would lead to 
Please cite this article in press as: Hernández LM, et al. Epidemiology and geo-referencing of the dengue fever in a hospital of 
second level in Colombia, 2010–2014. J Infect Public Health (2017), https://doi.org/10.1016/j.jiph.2017.12.005 
 
ARTICLE IN PRESS G Model JIPH-850; No. of Pages 8 
6 L.M. Hernández et al. / Journal of Infection and Public Health xxx (2017) xxx–xxx 
Fig.  5.  Urban  and  rural  distribution  of  cases  of  dengue  fever  according  to  gender  in  El  Espinal,  2010–2014.  (A)  Urban 
distribution  of  female  cases  of  dengue.  (B)  Urban  distribution  of male cases of dengue. (C) Rural distribution of female cases of 
dengue. (D) Rural distribution of male cases of dengue. Copyright 2015 Bing Microsoft/Epi Map Epi InfoTM 7. 
the presentation of endemic peaks every 3 or 4 years, expected behavior that is documented in other studies. 
The  distribution  by  gender  reports  equitable  amounts,  with  a  slight  trend  to  the  increase  for  the  male  gender  with  a  54% vs 
46% for the female gender. This finding can be due to this disease have not preponderance between one another gender, however, 
in  dif-  ferent  studies  is  has  found  a  light  trend  upward  for  the  cases  in  males  [22–24],  for  the  2015  at  national  level  is  found a 
proportion  of  51.6%  for  men  and  48.4%  for  women  [9], a possible explana- tion can be a greater exposure of the male gender to 
the  disease  especially  explained  by  socio-demographic  features  of  the  region  [25,26],  within  them  are  an  agricultural  economy 
with mainly work of male gender, which would lead to a possible greater exposure to the vector. 
The  1–24  years  age  group  presents  the  greatest  number  of  cases;  at  the  national  level  by  2015  [9]  34%  of  reported  cases 
correspond  to  the  population  under  14  years  old,  in  the  Valle  del  Cauca  [22]  for  the  years  2009–2013  showed  one  higher 
proportion  of  cases  for  aged  between  10  and  14  years;  amount  that  generate  increasing  concern  by  an  increased  risk  of  severe 
dengue  in  the  pediatric  pop-  ulation  [23,27,28].  Is  important  to  keep  in  mind  a  possible  greater  susceptibility  of  the  pediatric 
population  of  the  region  to  the  dis-  ease  probably  associated  to  factors  of  their  immune  system,  Being  the  pediatric  population 
especially  vulnerable  is  recommends  the  realization  of  studies  that  allow  the  identification  of  factors  that  involved  in  the 
presentation of severe dengue in the child popu- lation, to develop strategies of health public for the reduction of these figures. 
Dengue  fever  is  characterized  by  its  variability  in  clinical  pre-  sentation,  the  first  five  reported  symptoms  were  fever, 
myalgias, cephalea, arthralgia and abdominal pain very similar to other stud- 
ies  at  national  and  international  level  [24,27,29],  in  Bucaramanga  Ref.  [29]  found  that  the  5  first  symptoms  were  fever, 
osteomyal-  gias,  asthenia,  headache  and  vomiting,  however  they  found  that  retroocular  pain  and  arthralgias  presented  amounts 
lower  than  the  present  study.  The  with  hemorrhagic  manifestations  presented  a  low  proportion  (15.9%),  Ref.  [20]  found  a 
presentation  in  Cali  of  34.8%  of  hemorrhagic  manifestations  and  at  the  India found a 40% in such manifestations [24], the most 
common  presentations  were  petechiae, hyperemia and epistaxis, for Cavalcanti et al. [29] the most common was epistaxis. About 
neurological  manifestations  is  presented  the  seizures  with a 0.10% (2 cases) in comparison with the study [23] that found a 1.4% 
and  that  of  Londo  ̃no  et  al.  [30]  with  14%.  These  clinical  values  show  a  heterogeneous  presentation  of  the  disease  showing  a 
high  proportion  of  classic  symptoms  both  in  the  current  epidemiological  characterization  and  at  the  national  and  international 
levels [33,36,37]. 
The  endemic  channel  features  a  bimodal  trend  and epidemiolog- ical peaks are in the epidemiological periods 3–4 and 12–13 
with  a  decrease  in  periods  6–11;  at  the  national  level  by  2015  [9], endemic channel of the disease showed a peak in periods 4–6 
and  another  slight  increase  in  periods  11–13,  with  a  decrease in the period 9–10. In Cali, Karoli et al. [23] reported also a rise of 
the  cases  in  those  periods  1–5 and a descent towards the period 13; in Bucaramanga [29], it showed rise in those periods 5–6 and 
8–9;  And  in  Medellín  [30], for the period 2001–2007 was an increase of the transmission towards February – April (periods 2–4) 
and another more marked towards September – December (9–13 periods). 
It  is  worth  highlighting  that  the  epidemiological  peaks  found  in  the  endemic  channel  3–4  and  12–13  correspond  to  periods 
where  there  are  increased  rainfall  in  the  region  and  which  are  explained  by  the  bimodal  rainfall  regimes  of  Colombia  [31], 
therefore, can 
Please cite this article in press as: Hernández LM, et al. Epidemiology and geo-referencing of the dengue fever in a hospital of 
second level in Colombia, 2010–2014. J Infect Public Health (2017), https://doi.org/10.1016/j.jiph.2017.12.005 
 
ARTICLE IN PRESS G Model JIPH-850; No. of Pages 8 
L.M. Hernández et al. / Journal of Infection and Public Health xxx (2017) xxx–xxx 7 
Fig. 6. Map of the location of the municipality of El Espinal in the Department of Tolima, Colombia. Source: Municipality of EL 
ESPINAL. Available in: http://www.elespinal-tolima.gov. co/mapas municipio.shtml?apc=bcxx-1-&x=1692906 
be  inferred  that  factors  such  as the decrease in temperature and relative humidity play an important role in increasing numbers of 
cases  of  dengue  in  a  population,  that  favor  the  specific  conditions  to  the  development  of  the  vector.  Similarly,  should  be 
considered  that  the  population  studied  has  a  high  agricultural  component  that  focuses  mostly  on  rice  and  has  a  major  supply 
basins which can generate water stagnation and become a factor of potential risk for the population [32]. 
In  the  territorial  distribution  is  presented  the  data  in  urban  and  rural  area  with  a  greater  proportion  towards  the  area  urban, 
through  the  chi-square  test  is  concludes  that  the  risk  of  dengue  is  independent  of  the area urban or rural. For urban distribution, 
the  commune  1  (54.7%  of  the  total  geographical  area)  presents  itself  as  the commune that has many cases reported, with 44.5% 
of  the  total  urban  cases.  For  rural  areas,  the “corregimiento” 1 reported 34% of cases coinciding with the presence of Chicoral, a 
rural  area  with  a  high  proportion  of  inhabitants  and  with  an  amount  of  6.54%  of  the  cases  reported.  It’s  presents  a  general 
distribution  of  them  cases in all the municipality and a greater urban trend, that can be associate to the areas of greater population 
density with an significant statis- tics association, similar to what reported in other researches [33]. 
High  population  density  is  a  risk  factor  to  present  a  higher  inci-  dence  of  dengue  in  a particular population, since the vector 
has  the  possibility  to  be  in  contact  with  a  greater  number  of  inhabitants,  and  there  are  different  serotypes, so cross immunity is 
not  a  tool  of  control  of  this  disease;  in  the  particular  case  of  El  Espinal,  den-  sity  is  329.98  (inhabitants/km2),  a  significant 
number  compared  to  other  regions  such  as:  Chaparral  21  (inhabitants/km2),  Natagaima  26  (inhabitants/km2),  Purificacion  66 
(inhabitants/km2). 
Please cite this article in press as: Hernández LM, et al. Epidemiology and geo-referencing of the dengue fever in a hospital of 
second level in Colombia, 2010–2014. J Infect Public Health (2017), https://doi.org/10.1016/j.jiph.2017.12.005 
Worth  to  mention  the  possible  bias  that  represents  that  sample  population  are  the  cases  that  consults  to  the  San  Rafael 
Hospital  in  el  Espinal,  that  make  spreading  the  distribution  in  greater  proportion  to  the area surrounding the hospital, located in 
the  northeastern  part  of  the  urban  area  of  the  city  at  4th  Street  #  6-29.  However,  it  is  important  to emphasize that it is the main 
public  level  II  hos-  pital  of  reference  in  the  region-Central-East  of  the  Department  of  Tolima,  receiving  references  from 
municipalities  such  as  the  own  Espinal,  Coello,  Flanders,  Guamo,  San  Luis,  Suarez,  Carmen  de  Api-  calá,  Melgar,  Cunday, 
Villarica  and  Icononzo,  therefore  the  sample  taken  from  the  consultations  carried  out  by  the  hospital  is  very representative and 
with low bias regarding the case localization. 
Currently,  the  geographical  representation  of  dengue  is  a  tool  that  is  gaining  strength at the national and international levels. 
In  Latin  America,  especially  in Mexico, Cuba, Colombia and Brazil [34] have reported various studies that have used the GIS. In 
the  State  of  Oaxaca,  Mexico  in  the  year  2012,  determined  the  areas  of  greater  intensity  in  outbreaks of cases and thus establish 
actions  at  the  level  of  jurisdiction.  In  la  Guajira,  Colombia  [35]  in  2013  arose  a  unfa-  vorable  trend  to  the  West  of  the 
Department,  especially in urban areas, where maximum grouping areas coincide with the surfaces of area of increased risk for the 
disease.  In  recent  years,  the bene- fits of geographical representation with the use of cartograms was potentializing in the country 
and it is hoped that this work can con- tinue to contribute to the spatial analysis of infectious diseases in the region. 
Within  the  limitations  of  the  study  is  presented  the  lack  of a factor of statistical association of risk that explains the tendency 
of  some  variables  and  the geographical distribution of the cases presented, as that was not the objective of the study. It required a 
greater coverage of data for the complete analysis of the behavior of the disease in the municipality covering all the institutions of 
health  that  reported  cases  to the SIVIGILA along with others insti- tutions of other disciplines to perform wider characterizations 
that  include,  for  example:  weather  features  of  the  area.  It  is important to note that the data obtained during this study come from 
the  most  important  hospital  of  the  municipality,  however  by  not  encompass  all  institutions  providing  health  services  of  the 
municipality  it  is  not  possible  to  establish  a  representation  of  cases  of  dengue  in  El  Espinal  in  comparison  with  the  rest  of  the 
country,  although  this  is  a  first  approach  to  the  pathology  at  municipal  level  is  makes  indispensable  continue  the  investigative 
process  that  allow char- acterize fully the municipality and with it the Department of the Tolima. Also, is highlight as a limitation 
the  lack  of  extensive  infor-  mation  from  laboratory  tests  realized  to  patients  to  determine  more  accurately  the  severity  of  the 
disease. 
 Finally,  can  conclude  that  the  activities  of  health  public  must  be  more  frequently  in  the  periods  3–4  and  12–13,  as  well  as 
imple-  ment  strategies  specific to the control of the vector in areas as the commune 1, that represents the site with greater number 
of  cases  during  them  5  years  studied;  this  to treat to decrease the incidence of dengue in this population. Is recommended follow 
the  process  of  research  of  this  disease  in  the  municipality  and  in  the  Department  of  the  Tolima  by  the  wide  distribution  of  the 
dengue,  to  give  conti-  nuity  to  studies  of  risk  Association  and  to  strategies  of  intervention  that allow to follow the way towards 
the control of the diseases transmitted by vectors. 
Conflict of interest 
The authors express that there is no conflict of interest in the manuscript. 
Financing 
Researchers’ ownresources. 
 
ARTICLE G Model JIPH-850; No. of Pages 8 IN PRESS 8 L.M. Hernández et al. / Journal of Infection and Public Health xxx 
(2017) xxx–xxx 
Acknowledgements 
To the San Rafael Hospital from El Espinal by authorizing the use of the database reported to the SIVIGILA and thus promote 
research of pathology in its coverage area. 
To the microbiologist Julia Esther Gallego Santos, teaching pro- fessor in the area of infectious diseases from the Universidad del 
Tolima, by the constant support and assistance and for providing us with the knowledge necessary for the realization of the 
project. The doctor and epidemiologist Diego Fernando Escobar García, teacher of the medicine program of the University of 
Tolima, for providing us with the tools and knowledge needed for the statistical analysis of the data. 
References 
[1] Organization WH. Dengue guias para el diagnoıstico, tratamiento prevencioın 
y control: nueva edicioın; 2009. [2] A ̃nez Germán, Balza René, Valero Nereida, Larreal Yraima, Sección de Virología, 
Instituto de Investigaciones Clínicas Dr. Américo Negrette, Facultad de Medic- ina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Estado 
Zulia, Venezuela. (https://scielosp. org/scielo.php?script=sci arttext&pid=S1020-49892006000500004). [3] Guzman A, Istúriz 
RE. Update on the global spread of dengue. Int J Antimicrob 
Agents 2010;36:S40–2. [4] Organization WH. Global strategy for dengue prevention and control 
2012–2020; 2012. [5] Organization WH. Dengue y dengue grave; 2015. [6] Rúa-Uribe G, Suárez-Acosta C, Rojo RA. 
Implicaciones epidemiológicas de Aedes albopictus (Skuse) en Colombia. Rev Fac Nac Salud Pública 2012;30(3):328–37. [7] 
Instituto Nacional de Salud M.d.l.P.S., Organización Panamericana de la Salud, Protocolo para la vigilancia en salud pública del 
dengue. Plan Nacional de Salud pública. 2011. [8] Salud I.N.d., Boletín epidemiológico semanal: semana epidemiológica número 
52 
de 2015. Direccion de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Publica, 2015. [9] Espinal AM. Nuestro municipio: Información 
general; 2015 http://www. 
elespinal-tolima.gov.co/index.shtml. [10] Periago MR, Guzmán MG. Dengue y dengue hemorrágico en las Américas. Rev 
Panam Salud Publica 2007;21(4):187–91. [11] Vine MF, Degnan D, Hanchette C. Geographic information systems: their use 
in environmental epidemiologic research. Environ Health Perspect 1997;105(6):598. [12] Loyola Enrique, Castillo-Salgado 
Carlos, Nájera-Aguilar Patricia, Vidaurre Manuel, Mujica Oscar J, Martínez-Piedra Ramón. Los sistemas de información 
geográfica como herramienta para monitorear las desigualdades de salud. Rev Panam Salud Publica 2002;12(6):415–28. [13] 
Salud O.P.d.l.S.y.O.M.d.l., Prevención y control del dengue en Las Américas, 156 
[17] Salud I.N.d., Boletín epidemiológico semanal: semana epidemiológica número 21 
de 2015. 2015. [18] San Martín José Luis, Brathwaite Olivia, Zambrano Betzana, Solórzano José Orlando, Bouckenooghe 
Alain, Dayan Gustavo H, et al. The epidemiology of dengue in the Americas over the last three decades: a worrisome reality. Am 
J Trop Med Hyg 2010;82(1):128–35. [19] Felipe A., Aguirre C., Software para toma y procesamiento de datos de campo en 
programas de control de dengue. Aspectos de dise ̃no. 2012. [20] Organización Panamericana de la Salud, O.M.d.l.S., 
Descripción de la situación 
epidemiológica actual del dengue en las Américas. 2015. [21] Hernández Mauricio, Arboleda Diana, Arce Stephania, 
Benavides Allan, Tejada Paola Andrea, Ramírez Sindy Vanessa, et al. Methodology to develop endemic channels and 
notification trends for dengue in Valle del Cauca, Colombia, 2009–2013. Biomédica 2016;36:98–107. [22] Matta L, Barbosa 
MM, Morales-Plaza CD. Caracterización clínica de pacientes que consultaron por dengue en un hospital de tercer nivel en Cali, 
Colombia, 2013. Biomédica 2016;36(1):133–9. [23] Karoli Ritu, Fatima Jalees, Siddiqi Zeba, Kazmi Khursheed I, Sultania Amit 
R. Clinical profile of dengue infection at a teaching hospital in North India. J Infect Dev Ctries 2011;6(07):551–4. [24] Arroyave 
Esteban, Londo ̃no Andrés Felipe, Quintero Juan Carlos, Agudelo-Flórez Piedad, Arboleda Margarita, Díaz Francisco J, et al. 
Etiología y caracterización epidemiológica del síndrome febril no palúdico en tres municipios del Urabá antioque ̃no, Colombia. 
Biomédica 2013;33:99–107. [25] Arenas-Monreal L. Luz Arenas-Monreal, MC, M en SP, D en Antrop,(Maricela Pi ̃na- Pozas, 
D en Bibliotecnología, Héctor Gómez-Dantés, MC, M en C. salud pública de méxico, 2014;56(6): 
http://www.medigraphic.com/pdfs/salpubmex/sal-2015/ sal151i.pdf. [26] Restrepo Berta Nelly, Piedrahita Leidy Diana, Agudelo 
Ivony Yireth, Marín Katherine, Ramírez Ruth. Infección por dengue: una causa frecuente de síndrome febril en pacientes de 
Quibdó, Chocó, Colombia. Biomedica 2015;35(1):131–7. [27] Sahana K, Sujatha R. Clinical profile of dengue among children 
according to revised WHO classification: analysis ofa 2012 outbreak from southern India. Indian J Pediatr 2015;82(2):109–13. 
[28] González AL, Martínez RA, Villar LÁ. Evolución clínica de pacientes hospital- izados por dengue en una institución de 
salud de Bucaramanga, Colombia. Biomédica 2008;28:531–43. [29] Cavalcanti Luciano Pamplona de Góes, Coelho Ivo Castelo 
Branco, Vilar Dina Cortez Lima Feitosa, Holanda Susana Glória Silveira, Escóssia Kiliana Nogueira Farias da, Souza-Santos 
Reinaldo. Clinical and epidemiological characterization of dengue hemorrhagic fever cases in northeastern, Brazil. Rev Soc Bras 
Med Trop 2010;43:355–8. [30] Londo ̃no LA, Restrepo C, Marulanda E. Distribución espacial del dengue basado en 
herramientas del Sistema de Información Geográfica, Valle de Aburrá, Colombia. Fac Nac Salud Pública 2014;32(1). [31] 
Guzmán D., Ruíz J., Cadena M., Regionalización de Colombia según la esta- cionalidad de la precipitación media mensual, a 
través análisis de componentes principales (acp). Grupo de Modelamiento de Tiempo, Clima y Escenarios de 
a 
sesión del Comité Ejecutivo. 2015. [14] Mundial A.M., Declaración de Helsinki de la AMM — Principios éticos para las 
investigaciones médicas en seres humanos. 2015. [15] Salud C.d.O.I.d.l.C.M.C.e.c.c.l.O.M.d.l., Pautas Éticas 
Iinternacionales para la Inves- 
tigacion Biomedica en Seres Humanos. 2002. [16] Padilla JC, Rojas DP, Gómez RS. Dengue en Colombia: epidemiología de 
la reemergencia a la hiperendemia. Guías de Impresión LTDA; 2012 https:// 
www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/INV/ Dengue%20en%20Colombia.pdf. 
Cambio Climático, Subdirección de Meteorología—IDEAM, 2014. [32] Barrera R, Delgado N, Jiménez M, Villalobos I, 
Romero I., Estratificación de una ciudad hiperendémica en dengue hemorrágico. 2000; https://www.scielosp.org/ 
pdf/rpsp/v8n4/3548.pdf. [33] Valerio MS. Distribución geográfica del dengue en Veracruz, 2004-2005. 
Imbiomed 2007;3(5):11–6. [34] !!! Invalid Citation !!! [31, 34–36]. [35] Pérez Martínez Teresita Tamara, Rojas Luisa Í 
̃niguez, Valdés Lizet Sánchez, Noa Ricardo Remond. Vulnerabilidad espacial al dengue: Una aplicación de los sis- temas de 
información geográfica en el municipio Playa de Ciudad de La Habana. Rev Cub Salud Publica 2003;29(4). p. 0–0. 
Please cite this article in press as: Hernández LM, et al. Epidemiology and geo-referencing of the dengue fever in a hospital of 
second level in Colombia, 2010–2014. J Infect Public Health (2017), https://doi.org/10.1016/j.jiph.2017.12.005