REVEJA

publicado: 13 de julho de 2017

doi: 10,3389 / fnagi.2017.00221

Demência na América Latina: evidências

epidemiológicas e Implicações para
Políticas Públicas
Nilton Custodio 1 *, Ana Wheelock 2,3, Daniela Thumala 2,4 e Andrea Slachevsky 2,5,6,7,8 *

1 Unidad de diagnóstico de deterioro cognitivo y prevención de demencia, Departamento de Neurologia, Instituto Peruano de Neurociências, Lima, Peru, 2 Centro Gerosciences

para a saúde do cérebro e Metabolismo (GERO), Santiago, Chile, 3 Departamento de Cirurgia e Câncer, Instituto Nacional de Saúde Imperial Investigação Paciente Segurança

Translational Research Center, Imperial College London, London, Reino Unido, 4 Departamento de Psicologia da Faculdade de Ciências Sociais, Universidad de Chile,

Santiago, Chile, 5 Departamento de Fisiopatologia, ICBM, e Leste Departamento de Neurociências da Faculdade de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile, 6 Neurologia

Cognitiva e Demência Unidade, Departamento de Neurologia, Hospital del Salvador, Santiago, Chile, 7 Centro de Pesquisas Avançadas em Educação (CIAE), Universidad de

Chile, Santiago, Chile, 8 Servicio de Neurologia, Departamento de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

O envelhecimento da população está entre as transformações globais mais importantes. Hoje, 12% da população mundial é de 60 anos ou mais de idade

e, em meados deste século este segmento irá representar 21,5%. O aumento da população de pessoas com idades entre 80 anos ou mais, também

referido como o “mais antigo de idade” ou “muito idosos”, será ainda mais acentuada, passando de 1,7% da população para 4,5% no mesmo período. Em

comparação com países europeus e da América do Norte, América Latina (LA) está experimentando esta mudança demográfica sem precedentes em um

fi signi cativamente ritmo mais rápido. Devido às transições demográficas e de saúde, o número de pessoas com demência aumentará de 7,8 milhões em

2013 para mais de 27 milhões em 2050. Hoje em dia, a prevalência global da demência em LA atingiu 7,1%, com a Doença de Alzheimer (DA), sendo o

mais tipo frequente. Este nível é semelhante aos encontrados em países desenvolvidos; no entanto, a taxa de demência é duas vezes maior que a do

grupo etário 65-69 anos em países desenvolvidos. Além disso, a prevalência e incidência de demência é maior entre as pessoas analfabetas. taxas de

mortalidade por demência têm aumentado consideravelmente. A carga e os custos da doença são elevados e devem ser cobertos pelas famílias dos

pacientes. A prevenção da demência e do desenvolvimento de políticas de longo prazo de cuidados e planos para pessoas com demência em LA, que

Editado por: levam em conta as diferenças e semelhanças regionais, devem ser prioridades urgentes. taxas de mortalidade por demência têm aumentado
Patricia Cogram,
consideravelmente. A carga e os custos da doença são elevados e devem ser cobertos pelas famílias dos pacientes. A prevenção da demência e do
Fraunhofer Research, Chile
desenvolvimento de políticas de longo prazo de cuidados e planos para pessoas com demência em LA, que levam em conta as diferenças e semelhanças
Revisados ​pela:
Paulo Caramelli, regionais, devem ser prioridades urgentes. taxas de mortalidade por demência têm aumentado consideravelmente. A carga e os custos da doença são
Universidade Federal de Minas
elevados e devem ser cobertos pelas famílias dos pacientes. A prevenção da demência e do desenvolvimento de políticas de longo prazo de cuidados e
Gerais, Brasil
Gladys Elena Maestre, planos para pessoas com demência em LA, que levam em conta as diferenças e semelhanças regionais, devem ser prioridades urgentes.
Universidade do Texas Rio Grande Valley,
Estados Unidos

* Correspondência: Palavras-chave: América Latina, demência, epidemiologia, políticas públicas, Alzheimer, demência plano, sobrecarga do cuidador, o custo de demência

Nilton Custodio
ncustodio@ipn.pe Andrea
Slachevsky
andrea.slachevsky@uchile.cl INTRODUÇÃO

O envelhecimento da população está entre as transformações globais mais importantes. Hoje, 12% da população mundial é de 60
Recebido: 23 nov 2016
Aceitaram: 23 de junho de 2017 anos ou mais de idade e, em meados deste século este segmento irá representar
Publicados: 13 de julho de 2017 21,5%. O aumento da população de idade superior a 80 anos, também referida como a '' idosos '' ou a '' muito idosos '', vai ser

Citação: ainda mais pronunciada, passando de 1,7% da população de 4,5% no mesmo período ( Nações Unidas de 2015 ). Em
Custódio N, Wheelock A, D e Thumala Slachevsky comparação com os países da Europa e América do Norte, América Latina (AL) está experimentando esta mudança demográfica
A (2017) Dementia in sem precedentes a uma taxa significativamente mais rápida ( Bongaarts de 2009 ). Devido às transições demográficas e de saúde,
América Latina: Epidemiológica
o número de pessoas com demência em Los Angeles aumentará de 7,8 milhões em 2013 para mais de 27 milhões em 2050 ( Bupa
Evidências e Implicações
e Doença de Alzheimer Internacional, de 2013; Baez e Ibáñez de 2016 ). O objetivo desta revisão é fornecer uma visão geral do
de Políticas Públicas.

Frente. Envelhecimento Neurosci. 9: 221. estado epidemiológico dos assuntos e uma avaliação crítica da
doi: 10,3389 / fnagi.2017.00221

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políticas públicas que estão sendo projetados / implementadas vs. aqueles que são (56,2%). Esta prevalência aumenta com a idade e foi principalmente observada em
necessários para enfrentar os desafios relacionados com a demência atuais. participantes do sexo feminino ( Custódio et al., 2008 ). A AD é a causa mais frequente
de demência em LA, representando
56,3% dos casos, seguido de AD com doença vascular cerebral (CVD), que
atinge 15,5%, e demência vascular (DV), o que corresponde a 8,7%. Estes
A prevalência de demência NA AMÉRICA LATINA
resultados são consistentes com aqueles relatados na pesquisa anterior ( Herrera
et al., 2002; Nitrini et al., 2004; Ramos-Cerqueira et al., 2005 ). No entanto, o
fato de que a ressonância magnética não foi utilizado pode ter distorcido a
Como um resultado da transição demográfica em LA, o número total de indivíduos
verdadeira proporção de indivíduos com AD + CVD e VD ( Grinberg et al.,
com mais de 60 anos de idade vai aumentar, atingindo aproximadamente 57 milhões
2007; França-Resende et al., 2016 ).
em 2025 ( CEPAL de 2014 ). Por outro lado, os baixos níveis socioeconômicos e
educacionais na região são elementos adicionais que representam o maior aumento
na prevalência de demência. Por estas razões, demências estão começando a ser
Poucos estudos realizados em nossa região se concentraram em outras causas
considerado como uma prioridade de saúde pública. revisões sistemáticas de estudos
degenerativas de demência, como a demência frontotemporal (FTD). estudos de
sobre a prevalência de demência realizados em países desenvolvidos têm revelado
base comunitária realizado em Los Angeles com indivíduos idosos ≥ 55 anos
uma tendência ligeiramente decrescente para os EUA e Europa, mas uma tendência
descobriram que a prevalência de FTD varia de 12 a 18 casos por 1.000 pessoas, e
altista para a Ásia ( Winblad et al., 2016 ), A análise de oito estudos populacionais
que é mais elevada entre os brasileiros (2,6% -2,8%; Herrera et al., 2002; Lopes de
realizados no Brasil, Cuba, Chile, Peru e Venezuela mostrou que a prevalência global
2006 ) Do que entre os peruanos (1,90%; Custódio et al., 2008 ) E venezuelanos
é de 7,1% (intervalo de confiança, IC 95%: 6,8-7,4;
(1,53%; Maestre et al., 2002 ; Mesa 2). Os valores reportados são intermediários em
relação aos estudos globais ( Custódio et al., 2013 ). Em geral, a prevalência exata
da FTD é desconhecida. A prevalência estimada em estudos com pacientes
Nitrini et al., 2009 ). Os estudos revelam que a prevalência da demência aumenta com
ambulatoriais e centros de memória europeus varia de 0,002% a 0,031%; de
a idade, duplicando a cada 5 anos from65 anos de idade em diante. Levanta-se a
0,078% a 1,56%, e de 0,054% para 0,135%, entre 45 anos e 64 anos, 65 anos e 74
partir de 2,40% (95% CI: 2,11-2,72) no grupo de 60-64 a 33,07% (95% CI:
anos, e em ≥ 75 anos, respectivamente ( Rosso et al., 2003; Gilberti et al., 2012 ). No
29,98-36,20) no grupo de 90-94 ( Nitrini et al., 2009 ). No entanto, existe uma variação
entanto, estudos recentes baseados na comunidade sugerem que FTD pode ser
significativa na estimativa de prevalência de demência, variando de 2% em um estudo
mais comum do que o estimado anteriormente ( Bernardi et al., 2012 ). de Borroni ( Borroni
brasileira ( Ramos-Cerqueira et al., 2005 ) A 13% em um estudo venezuelana ( Maestre
et al., 2010 ) Em Brescia, Itália, relatou uma prevalência mais elevada do que a
et al., 2002 ). Estes estudos sugerem prevalência semelhantes aos reportados para
literatura, chegando a 17,6 casos por
regiões desenvolvidas, cujas taxas variam de 4,2% no Canadá, para 14,5% em
Espanha ( Winblad et al., 2016 ). Devemos destacar o fato de que pelo menos três
estudos, os realizados em Catanduva-São Paulo ( Herrera et al., 2002; Nitrini et al.,
2004 ) E Lima ( Custódio et al., 2008 ), Utilizaram os mesmos testes de rastreio para o
100.000 pessoas. Este estudo nos encoraja a prestar atenção ao FTD em pessoas
diagnóstico de demência, enquanto o estudo da Llibre em Cuba ( Llibre et al., 1999 )
com mais de 75 anos de idade, nos quais a prevalência atingiu 54 / 100.000
Utilizaram uma entrevista estruturada uniforme ( Tabela 1).
habitantes. A pesquisa examinou sugere que a prevalência da FTD em LA pode ser
menor do que a relatada em países desenvolvidos.

Com relação aos tipos de demência encontrada na cidade brasileira de

Catanduva, 25% dos participantes foram avaliados em suas casas urbanas em ≥ 65 A incidência de demência EM LA
anos de idade. Especialistas examinaram aqueles com suspeita de demência. A
No estudo realizado em Catanduva, São Paulo ( Nitrini et al., 2004 ), 1119 indivíduos
taxa de 7,1% de demência foi encontrada, com 55,1% dos casos (AD) Doença de
com idade ≥ 65 anos foram reavaliados, em média, 3,25 anos após a sua primeira
Alzheimer ( Herrera et al., 2002 ). Um protocolo semelhante foi usada em Lima com
avaliação, um processo que revelou 50 casos de demência (28 casos de DA). A
uma amostra de 1532 indivíduos. 105 casos de demência foram encontrados, com
taxa de incidência de demência foi de 13,8 por 1000 pessoas / ano para os
AD sendo o diagnóstico mais frequente
indivíduos
≥ 65 anos, enquanto que a de AD foi de 7,7. Isto é comparável aos níveis relatados
por pesquisadores que trabalham na Europa, América do Norte e Ásia ( Satizabal et
TABELA 1 | Prevalência de demência: estudos de base comunitária 1994-2000 ( Lopes et ai., 2007 ).
al., 2016 ). A taxa de incidência de demência dobrou a cada 5 anos; no entanto,
verificou-se a ser menor no último período de 5 anos estudados ( Tabela 3). Isto pode
Era Número de Prevalência de demência Aumento médio em
ser devido ao número de indivíduos no grupo de idade superior a 90 anos ( n = 16),
estudos (%) (Cl ** 95%) predomínio
onde foram encontradas apenas dois novos casos de demência. Este fenómeno
65-69 17 1,2 (0,8-1,5) -
também foi observado em outros estudos ( Satizabal et al., 2016 ). Em contraste com
70-74 19 3,7 (2,6-4,7) 3,0
investigação anterior, o estudo realizado em Catanduva ( Nitrini et al., 2004 ) Não
75-79 21 7,9 (6,2-9,5) 2.1
80-84 20 16,4 (13,8-18,9) 2,0 demonstraram diferenças significativas ligadas ao género; No entanto, participantes
85-89 16 24,6 (20,5-28,6) 1.5 do sexo feminino mostrou uma alta incidência de demência, especialmente AD, em
90-94 6 39,9 (34,4-45,3) 1,6 grupos muito idosos (mais de 85 anos de idade). A incidência
> 95 6 54,8 (45,6-63,9) 1.3

** CI, con fi ança intervalo.

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TABELA 2 | A prevalência de demência fronto-temporal em quatro estudos realizados na América Latina (LA; adaptado a partir de Custódio et al., 2013 ).

País Localização Grupo de idade predomínio Causas de

demência

demência global FTD b VENCIMENTO c FTD VENCIMENTO

(95% IC a) (%) (%)

Brasil ( Herrera et al., 2002; Nitrini et al., 2004 ) Catanduva, São Paulo ≥ 65 7,1% (6,0-8,5) 0,18% 0,90% 2.60 12.70
Ribeirão Preto, São Paulo ≥ 60 6,0% (4,6-7,3) 0,7% 0,43% 2.80 7,20
≥ 65 7,2% (5,7-8,6) - - - -
Venezuela ( Maestre et al., 2002 ) Santa Lucia, Maracaibo ≥ 55 8,04% (7,01-9,19) 0,12% 0,45% 1,53 5,61
≥ 65 13,27% † - - - -
Peru ( Custódio et al., 2008 ) Cercado de Lima, Lima ≥ 65 6,85% (5,53-8,08) ‡ 0,13% 0,87% 1.90 12.70

uma CI, con fi ança intervalo; b FTD, demência fronto-temporal; c DEVIDO, demência de etiologia desconhecida; † dados calculados pelo autor; ‡ con fi ança dados de intervalo fornecida pelo autor. Apenas raw, os dados não ajustados são apresentados.

de demência foi maior nos machos do que nas fêmeas no grupo ≤ 85 anos,
embora esta diferença não foi estatisticamente significativa. O estudo realizado
pela demência Grupo 10/66 Pesquisas com indivíduos ≥ 60 anos de idade que
vivem em áreas urbanas de Cuba, República Dominicana e Venezuela e em áreas
urbanas e rurais do Peru, México e China ( Príncipe et al., 2013 ) Relataram uma
maior taxa de incidência de demência em mulheres que em homens e revelou que
aumentou exponencialmente com a idade. Após padronização da coorte incidente
EURODEM para a idade (análise de quatro estudos prospectivos realizados na
Dinamarca, França, Países Baixos e Reino Unido), a taxa de incidência de
demência de acordo com 10/66 critérios variou de 20 a 30 por 1000 pessoas / ano,
o que é ligeiramente maior do que a de 18,4 por 1000 pessoas / ano, calculado de
acordo com os critérios DSM-III-R relatado pelo EURODEM. Por outro lado, as
taxas de incidência de demência de acordo com critérios foram aproximadamente
10/66
1,5-2,5 vezes mais elevados do que os obtidos com os critérios DSM-IV de
demcia.
Fatores de risco associados DEMÊNCIA
resultados confirmam que as taxas de prevalência de demência aumentam
exponencialmente com a idade ( Príncipe et al, 2016.; Winblad et al., 2016 ). Em termos
de género, estudos realizados em LA mostram taxas mais elevadas para ambos os
homens e as mulheres do grupo 65-69 anos e para as mulheres no grupo de 70-74
anos, em comparação com os resultados relatados por estudos europeus ( Lobo et al.,
2000; Nitrini et al., 2004; Winblad et al., 2016 ; Tabela 4). Os estudos realizados em LA
relataram taxas ligeiramente mais elevadas para os participantes do sexo feminino em
todas as faixas etárias ( Nitrini et al., 2004 ). Taxas semelhantes foram relatados em
estudos realizados na Europa ( Lobo et al., 2000; Winblad et al., 2016 ), LA, Índia e
China ( Príncipe et al., 2013 ). É interessante notar que, em LA, a prevalência no grupo
de 65-69 é maior do que nos países desenvolvidos ( Tabela 4). Uma série de razões
pode estar contribuindo para a maior prevalência observada em indivíduos
relativamente jovens nos países em desenvolvimento, especialmente seu acesso
limitado aos cuidados primários e seu baixo nível de escolaridade. A falta de cuidados
primários de saúde pode predispor essas pessoas a sofrer de demência causada por
doenças controláveis ​ou curáveis, como a hipertensão ou sífilis. baixos níveis
educacionais têm sido consistentemente associada a taxas de demência altos; Neste
sentido, pode-se argumentar que baixos níveis educacionais estão ligadas a
manifestações precoces de declínio cognitivo, enquanto que os indivíduos com níveis
educacionais mais elevados tendem a ter uma reserva cognitiva que retarda o
aparecimento de sinais clínicos de demência ( Fratiglioni e Wang, 2007; Viril et al., 2007 ).

A influência da idade e sexo na prevalência de demência

em LA
De acordo com estudos realizados em LA, a prevalência de demência aumenta
com a idade: a partir de 2,40% (95% CI: 2,11-2,72) no grupo de 65-69 a 20,20%
(95% CI: 18,62-21,78) na 85-89 grupo de 33,07% (95% CI: 29,98-36,20) entre os
A Influência da Educação sobre Demência
participantes com idades compreendidas entre 90-94 anos ( Nitrini et al., 2004 ).
Uma relação inversa tem sido demonstrado que existe entre o nível educacional
Estes
e demência. A prevalência de demência em Lima atingiu 3,7% em indivíduos
com mais de 8 anos de educação, mas era muito mais elevada (15,2%) em

TABELA 3 | Taxa de incidência de demência por faixa etária e sexo por 1000 habitantes / ano
participantes analfabetos ( Custódio et al., 2008 ). Através de uma análise
(adaptado de Nitrini et al., 2004 ). univariada, o estudo realizado em Catanduva também revelou uma maior
incidência de demência entre os participantes analfabetos; no entanto, uma
Era N Mulheres Homens Total
(CI ** 95%) (IC 95%) (IC 95%) análise multivariada mostrou que a relação foi mais significativa quando o
controlo para a idade e sexo feminino ( Nitrini et al., 2004 ). No Chile, dois estudos
65-69 2 2,4 (0,52-0,725) 3,9 (,845-11,60) 3,0 (0,4-10,7)
relataram maior prevalência de disfunção cognitiva e demência em contextos
70-74 9 4,0 (1.74-7.77) 9,3 (5,72-15,05) 6,4 (3,0-12,1)
75-79 14 13,7 (9,36-23,87) 20,5 (14,04-32,92) 16,4 (9,1-27,1) rurais e em pessoas com níveis baixos de ensino: disfunção cognitiva foi 5,6
80-84 10 19,2 (3,87-32,05) 35,8 (21,12-58,66) 25,0 (12,2-44,4) vezes superior entre os adultos com baixos níveis de educação (17,2%) em
85-89 13 68,4 (5,13-98,60) 24,3 (11,64-45,83) 48,2 (26,5-77,8)
comparação com aqueles com níveis elevados de ensino
≥ 90 *** 2 44,0 (9,46-113,46) 34,2 (7,38-91,74) 38,5 (4,8-118,0)

** CI, con fi ança intervalo, *** Apenas um paciente (97) foi mais de 94 anos de idade.

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Custódio et al. Epidemiologia da demência na América Latina

TABELA 4 | Comparação de prevalência da demência associada com os dados considerando gênero fornecido por sete estudos LA e estudos europeus (adaptado de Nitrini et al., 2009 ).

estudos latino-americanos Estudos europeus

Mulheres Homens Mulheres Homens

Era Demência participantes Significar (%) Demência participantes Significar (%) Significar Significar

N N (95% IC **) N N (IC 95%) (%) (%)

65-69 149 5620 2.65 79 3479 2,27 1.0 1,6

(2,25-3,10) (1,80-2,81)
70-74 196 4781 4.10 65 2317 2,81 3.1 2,9
(3,55-4,69) (2,17-3,57)
75-79 293 3802 7,71 112 1888 5,93 6 5.6
(6,89-8,59) (4,90-7,09)
80-84 * 291 2326 12,51 162 1489 10,88 12,6 11,0
(11,17-13,94) (9,34-2,55)
85-89 281 1244 22,59 182 960 18.96 20,2 12.8
(20,30-24,97) (16,49-21,55)
90+ 189 500 37.80 105 390 26.92 30,8 22.1
(33,56-42,28) (22,54-31,67)

** CI, con fi ança intervalo.

(3%; Gonzalez et al., 2009; ENS, 2010; Fuentes e Albala de 2014 ).
A revisão sistemática publicada pelo Sharp e Gatz (2011) ,
que envolveu 71 estudos realizados nos últimos 25 anos, sugere que a ligação
da educação com demência pode ser mais complexa. Isto pode ser devido ao
fato de que as diferenças em termos de metodologias e amostras utilizadas
tornam difícil comparar estudos; no entanto, a análise do fator educacional
poderia ter um impacto diferenciado em diferentes culturas e coortes. Os
mecanismos que têm sido avançadas para explicar a relação
educação-demência incluem reserva cerebral e reserva cognitiva ( Stern de
2009 ), Que parece ser robusto. Da mesma forma, não há consenso entre os
pesquisadores de que a educação é um fator protetor contra a demência ( Caamaño-
As pessoas que vivem com demência têm um risco de morte 2-4 vezes maior do que
Isorna et al., 2006; Baumgart et al., 2015 ). Dentro do contexto da hipótese de
reserva cognitiva, se dois indivíduos com o mesmo volume do cérebro sofrem
de demência, acredita aquele com a maior reserva cognitiva para ser melhor
equipado para tolerar a carga patológica cerebral por mais tempo, atrasando
assim as primeiras manifestações clínicas da a doença ( Qiu et al., 2001 ). Além
disso, as taxas de sobrevivência de pacientes com níveis de demência e de
ensino superior são baixos em comparação com os de pacientes com baixos
níveis de educação ( Qiu et al., 2001 ). explicação teórica de Stern ( Stern de
2012 ) É que, quando os indivíduos com elevados reserva cognitiva atingir o
ponto em que a função cognitiva é afectada, eles têm uma carga patológica
cerebral aproximando a sua capacidade total, e em que ponto manifestações
clínicas são corado e evoluir rapidamente, que se assemelha a demência
rapidamente progressiva. Por outro lado, é interessante traçar a influência de
fatores de risco não-modificáveis, como alelo ε 4 do seu considerando o nível de
educação efeito apolipoproteína E (APOE) e. A este respeito, não há dúvidas
sobre o papel da APOE ε 4 como um factor de risco para a AD; no entanto, a
educação pode ser relevante para equilibrar o efeito da APOE ε sobre as
manifestações clínicas da demência. Poucos estudos têm sido realizados sobre
a última questão. Uma análise dos dados gerados por três estudos realizados
na Europa do Norte (Suécia e Finlândia) com 3436 participantes
mais de 65 anos de idade sugere que os factores genéticos (APOE ε 4) e factores
ambientais (formação) pode actuar independentemente como factores de risco para
a demência; Além disso, eles podem interagir: níveis de educação elevados poderia
equilibrar os efeitos negativos da APOE ε 4 sobre a ocorrência de demência ( Wang
et al., 2012 ). Não há informações sobre a influência da educação e Apo-E na AD.
MORTALIDADE relacionada com demência
a de pessoas da mesma idade sem demência ( Ientile et al., 2013 ). Em países de
renda média, o risco de mortalidade é
1.56-5.69 vezes mais elevados do que em indivíduos sem demência ( Nitrini et al.,
2005 ). Sobrevivência após um diagnóstico de demência varia de 3 anos a 12 anos,
dependendo dos critérios diagnósticos, idade, gravidade no momento do diagnóstico e
local de diagnóstico ( Brodaty et al, 2012.; Kua et al., 2014 ). Fitzpatrick et al. (2005) relataram
uma taxa de sobrevivência média de 7,1 anos (CI 95%: 6,7-7,5 anos) para a AD e 3,9
anos (3,5-4,2 anos) para VD. Helzner et ai. (2008) , Usando uma coorte de multi-étnica
de 323 indivíduos nos EUA, descrito que o AD reduzida expectativa de vida por 3 anos
em indivíduos diagnosticados entre 70 anos e 75 anos de idade, e por 1-2 anos
quando o diagnóstico foi feito numa idade posterior. Em casos de demência
avançados, a sobrevida média foi de 1,3 anos, com uma taxa de mortalidade de 25%
em 6 meses. Similarmente, Mitchell et al. (2009) , Com uma coorte de 323 pacientes do
lar de idosos com demência avançada, relatam um tempo de sobrevida média de 1
ano e 3 meses e um risco de mortalidade de 24,7% em 6 meses. Aos 18 meses de
evolução, mais do que 54,8% dos pacientes tinham morrido. demência grave muitas
vezes provoca complicações tais como a imobilidade, distúrbios de deglutição e
desnutrição, aumentando assim o risco de desenvolvimento de doenças intercorrentes
que pode causar a morte. Tem sido relatado que, nos últimos 3 meses de
sobrevivência, 37,3% dos pacientes sofria de pneumonia, 32,2% teve uma febre, e

90,4% apresentado distúrbios de deglutição. Pneumonia foi identificada como a

complicação mais frequentemente levando à morte

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Custódio et al.
( Mitchell et al., 2009 ; para uma revisão, ver Slachevsky et al., 2016 ).
Observou-se um aumento de mais de três vezes da mortalidade relacionada com
demência entre 1990 e 2010; assim, o número de mortes subiu de 141200 (IC 95%
110,800-208,500) a 485700 (IC 95% 307,800-590,500), o que representa um aumento
de 244%. A taxa de mortalidade ajustada à idade aumentou de 3,6 (IC 95% 2,8-5,4)
para
7,1 (IC 95% 4,5-8,6) por 100.000 habitantes, o que constitui um aumento de
95,4%. Globalmente, a AD e outras demências são a causa de morte 50 ( Príncipe
et al., 2016 ). Na parte andina de LA, eles são a causa 68ª ea 53th na América do
Sul, com grandes disparidades intra-regional ( Lozano et al, 2012.; Príncipe et al.,
2016 ). No Chile, em 2012, com 3852 mortes (3,89% do número total de mortes),
demências constituem a sexta causa de morte específica ( , Lozano et al. 2012 ).
Um estudo global em peso da doença realizado em 2010 mostraram que o
número de mortes atribuídas aos demências aumentou 526%, o que significa
que eles são a causa da morte, com o maior aumento em percentagem ( , Lozano
et al. 2012 ). No Chile, a variabilidade regional tem sido relatada com relação à
mortalidade relacionada com demência. Duas regiões exibir taxas mais
elevadas: a Região Metropolitana, no centro do país, e Antofagasta, no norte ( Russ são principalmente cuidada por famílias, e em menor medida pelas
et al., 2016 ). Tem sido sugerido que esta diferença pode ser devido às altas
taxas de urbanização dessas regiões e / ou à poluição ( Russ et al., 2016 ). No
entanto, dados de mortalidade relacionados dementia- devem ser interpretados
com cautela. Isso ocorre porque muitas pessoas que vivem com demência não
são formalmente diagnosticados ( Lang et ai., 2017 ) e alguns médicos têm
recebido treinamento demência, assim, eles podem underreport demência como
uma causa de morte ( O'Neill et al, 2013.; Olavarría et al, 2016.; Russ et al., 2016 ). familiares que viviam principalmente em Santiago, a capital. Havia mais do
Desde um diagnóstico formal é necessária para que possa ser gravado em uma
certidão de óbito, é possível que a demência subdiagnóstico está afetando a
precisão dos dados sobre a mortalidade relacionada com demência ( Russ et al.,
2016 ).
O impacto da doença demências Burden
O índice DALY (ajustados por incapacidade anos de vida) é usado para medir e
comparar o peso das doenças na população. Ela representa a soma dos anos
perdidos por morte prematura e os anos perdidos como resultado de deficiência ( Associação
de Alzheimer de 2014 ). A Organização Mundial de Saúde estimou que
demências contribuem com 11,2% dos anos de vida com incapacidade em
pessoas com mais de 60 anos de idade, que é maior do que o tempo adicionado
pelo, doenças cardiovasculares e câncer ( Ballard et ai., 2011 ). Um estudo global
da carga da doença realizado em 2010 mostraram que as AVAIs devido a AD e
outras demências subiu de 5.695.000 (4,516,000-6,982,000) em 1990 a
11.349.000 (9,147,000-1,3741,000) em 2010, o que representa um aumento de
99,3%. Os AVAIs por 100000 pessoas aumentou de 107 (85-132) em 1990-165
(133-199) em 2010, o que representa um aumento de 53,3%. Globalmente,
demências são a doença de 49 em termos de AVAIs. Na América Central, que
ocupam o local 50º, o 62º em Andean LA e 26 na América do Sul ( Murray et al.,
2012 ). No Chile, são as doenças que mais crescem
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Epidemiologia da demência na América Latina
em termos de DALY causalidade: 200% entre 1990 e 2010 ( Murray et al., 2012 ).
Da mesma forma, demências são o crescimento mais rápido de doenças em
termos de causas de morte prematura, subindo do 49º lugar em 1990 para o 17º
em 2010 ( , Lozano et al. 2012 ).
Burden of Caring
A alta proporção de pessoas com demência precisam de cuidado que vão
desde a prestação de atividades de vida diária instrumentais para cuidados
pessoais completo e supervisão do relógio rodada ( Sorensen et al., 2006 ).
Portanto, a demência afeta não só o paciente, mas também a pessoa que os
suporta, que efetivamente dobra o número de pessoas envolvidas ( Ferrario
et al., 2003; Georges et al., 2008 ). Os cuidadores são ou formal, ou seja,
pessoas que são pagas para cuidar de um paciente com demência, tais
como profissionais de saúde, ou informais, ou seja, indivíduos que prestam
cuidados e / ou apoio a um membro da família, amigo ou vizinho que é
cronicamente doente, frágil, ou que tem uma deficiência física ou mental ( Slachevsky
et al., 2013 ). Em sociedades latino-americanas, os pacientes com demência
instituições públicas. Ou seja, cuidado e atenção são fornecidos por pessoas
que estão fisicamente e emocionalmente perto deles e que têm a maior
responsabilidade nos cuidados do doente da pessoa, apesar de não ter
formação prévia e receber nenhum pagamento. Vários estudos analisaram
os cuidadores informais, duas das quais incluídas amostras com mais de
200 indivíduos. No Chile, o estudo CUIDEME envolveu 292 cuidadores
sexo feminino (80%) de cuidadores do sexo masculino. A maioria dos
themwere filhas e esposas dos pacientes. fardo grave foi relatada em 63%
de cuidadores, e 47% exibiram morbidez psiquiátrica. Fardo foi associada
com desconforto psiquiátrica cuidador, disfunção familiar, Slachevsky et al.,
2013 ). Em Cuba, em um estudo descritivo com 237 cuidadores, uma
pesquisa foi administrada aos cuidadores informais de idosos com ictus e
demência, que residiam no bairro de Abel Santamaría de Santiago de Cuba.
A análise demonstrou que 71,7% eram do sexo masculino de cuidadores
fêmea e 28,3%. A idade média foi de 49.83 anos, eo tempo médio dedicado
à tarefa foi 42,86 meses. 49,4% dos cuidadores eram crianças ou sócios das
pessoas com demência estudados.
53,2% eram cuidadores em tempo integral, enquanto 46,7% trabalhavam a tempo parcial
( Turtós Carbonell et al., 2016 ). Em Bogotá, Colômbia, em um estudo descritivo, realizado
com 52 cuidadores informais de pacientes com Alzheimer, 82,7% dos quais eram do
sexo feminino, 57,7% da população não tinha conhecimento de quaisquer redes de
apoio.
36,5% de cuidadores foram 51-60 anos de idade e 25,0% estavam entre 41 anos e 50
anos de idade. 23,1% tinham menos de 40 anos de idade, 9,6% eram 61-70 anos de
idade, e apenas 5,8% eram sobre
70. 55,8% dos cuidadores eram filhos de pacientes e
30,8% eram seus cônjuges. 55,8% dos cuidadores relataram cuidar de uma
pessoa com AD por 36 meses e 34,6% o fizeram entre 13 meses e 36 meses.
36,5% de cuidadores foram donas de casa, 26,9% foram reformados, 25%
estavam na obra, e 5,8% foram desemprego. depressão cuidador, avaliada
com
5 Julho 2017 | Volume 9 | artigo 221
Custódio et al.
o Estado-Trait Depression Inventory, ocorre devido ao cuidar de uma pessoa que
está doente ( Cerquera Córdova et al., 2012 ). No Peru, em três centros de pesquisa
localizados em Lima, 92 cuidadores informais foram entrevistados para analisar a
sua sobrecarga do cuidador com a entrevista Zarit Burden (ZBI) eo Inventário de
Depressão de Beck (BDI-II). Nessa amostra, 75% dos participantes eram mais de
55,5 anos de idade. A maior parte eram do sexo feminino (81,5%) e cônjuges do
paciente (60,87%). Além disso, mais de 75% deles tinha sido um cuidador durante
pelo menos 1 ano, 90,2% consideram que seu tempo de lazer tinha sido reduzida, e
83,7% sentiram que a sua saúde havia se deteriorado. Este estudo demonstrou que
os cuidadores exibir elevados níveis de carga. Além disso, uma análise multivariada
revelou que apenas a BDI-II era um sólido preditor de ZBI ( Custódio et al., 2014 ). No
Brasil, no Centro de AD da Universidade Federal do Rio de Janeiro, 145 cuidadores
foram entrevistados para analisar três dimensões da sobrecarga do cuidador:
exaustão emocional (EE), despersonalização (DP) e redução da realização pessoal
(RPA). Além disso, os pesquisadores estudaram as características demográficas dos
cuidadores e clínicas dos pacientes. Altos níveis de EE estavam presentes em
42,1% da amostra, enquanto que o DP foi encontrado em 22,8%. RPA estava
presente em 38,6% de cuidadores participantes. depressão cuidador e delírios do
paciente foram os preditores mais significativos da EE ( , Truzzi et al. 2012 ). Da
mesma forma, em uma amostra de pessoas que vivem em São Paulo, 165
cuidadores de pacientes com demência (61 com AD, 25 com algum
comprometimento cognitivo, mas não de demência, e 79 controles saudáveis) foram
entrevistados para avaliar a sobrecarga do cuidador de acordo com o ZBI e
estabelecer correlações com os resultados de inventário neuropsiquiátrico dos
pacientes (NPI). Este estudo demonstrou que os sintomas neuropsiquiátricos estão
significativamente associados com o stress cuidador ( Cunha Folquitto et al., 2013 ).
Custo Econômico da Demência
Em 2010, o custo mundial estimado total de demência foi de US $
817,9 bilhões, cerca de um por cento do produto interno bruto (PIB) global. Este custo
tem três componentes: (i) os custos diretos que incluem despesas médicas (visitas,
testes, medicamentos); (Ii) custos sociais associados à prestação de cuidados formais
pagos por profissionais de saúde ou institucionalização; e (iii) os custos indirectos
associados com os membros informais cuidadores familiares, amigos ou vizinhos-que
não são remunerados, mas renunciar empregos pagos e, assim, sofrer uma perda de
produtividade. O nível ea composição do custo de demência varia amplamente entre
os países. Em países de alta renda, o custo é de 1,2 por cento do PIB e é
principalmente formal. Em contraste, nos países de baixa renda é apenas 0,24 por
cento do PIB ea maioria dos custos são informais ( Organização Mundial da Saúde e
Doença de Alzheimer Internacional, de 2012; OMS de 2015 ). Em contraste com os
países de alta renda, os custos dos cuidados informais predominam em países de
baixa e média-baixa renda. Os custos de cuidados comunitários por cuidadores
sociais pagos e cuidadores são praticamente inexistentes ( Wimo et al., 2017 ). Apenas
um punhado de estudos têm-se centrado sobre o custo ea heterogeneidade dos
instrumentos utilizados para avaliar os custos envolvidos. Allegri et al. (2007) , Usando
uma amostra de 80 comunitária pacientes com demência e 25 pacientes
institucionalizados habitação, relataram que os custos directos aumentada de acordo
com o grau de
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Epidemiologia da demência na América Latina
deterioração cognitiva (US $ 3420,40 em casos leves e US $
9.657,60 em casos graves) e institucionalização (US $ 3189,20 para pacientes ambulatoriais
vs. US $ 14,447.68 para pacientes institucionalizados). Os custos também diferem
dependendo do tipo de demência (US $ 5112 para VD, R $ 4625 para AD e US $ 4.924 para
FTD). No Peru, Custódio et al. (2015) , Utilizando uma amostra de 136 pacientes externos que
receberam cuidados de clínica privada, relatou um custo médio de US $ 1500 por trimestre
para a AD, R $ 1860 para FTD e US $ 1291 para VD. Estes custos são significativamente
maiores do que os de pacientes sem demência (US $ 230). Famílias são relatados para gastar
uma grande parte de sua renda sobre o atendimento de pessoas com demência. No Brasil, Veras
et al. (2008) relataram que os custos directos representam, aproximadamente, 66% de
rendimento família, variando de 75% em estágios suaves a 62% em etapas graves, uma figura
que atinge 81% no caso de co-morbidades, tal como a hipertensão arterial e a diabetes. Liu
(2013) (Dados não publicados citado em Príncipe et al., 2015 ) Relatou um custo mais elevado
de atendimento público (US $ 6750) em comparação com o cuidado privado (US $ 1887), com
ambos os valores serem calculados usando dólares internacionais. No Chile,
Hojman et al. (2017) , Utilizando uma amostra de 330 cuidadores primários informais,
relatou um custo mensal médio por doente de US $
943. custos médicos directos representam 21%, os custos sociais diretos representam
5%, e os custos indiretos constituem 74% do valor total. O custo médio mensal é
inversamente proporcional à SES. O custo mensal em alta SES é US $ 690 e US $ 1023
para baixo SES. Neste estudo, entre um terço e metade da variância explicada pela SES
não é devido ao gradiente de gravidade, o que sugere que a SES é um factor
determinante no custo de demência, independentemente da gravidade.
Em contraste com os países de alta renda, LA é caracterizado pela predominância
dos custos dos cuidados informais ( Wimo et al., 2010 ). Os custos médicos
representam uma percentagem relativamente pequena dos custos totais de
demências. Os custos associados aos cuidados prestados pelos cuidadores sociais
pagos e cuidadores são praticamente inexistentes, o que pode ser devido à falta de
serviços de saúde desenvolvidos que canmeet as necessidades de pacientes com
doenças crônicas não-transmissíveis, como a demência ( Hojman et al., 2017 ).
É importante ressaltar que os estudos mencionados acima têm grandes
limitações, incluindo o fato de que eles empregaram amostragem por conveniência e
só incluiu pacientes diagnosticados com demência e que estavam sendo
medicamente monitorado. Por esta razão, estes resultados devem ser extrapolados
com cautela, considerando que a maioria das pessoas com demência não recebem
cuidados médicos.
POLÍTICAS DEMÊNCIA NACIONAIS
Em Los Angeles, os sistemas de saúde desatualizados não conseguiram fornecer as
ações complexas e multidisciplinares necessários por pessoas com doenças
crônicas, como a demência ( Bossert e Leisewitz de 2016 ). Seguindo as
recomendações da OMS, a Organização Pan-Americana da Saúde e ONGs como a
AD Internacional ( Organização Mundial da Saúde e Doença de Alzheimer
Internacional de 2012 ), Vários países da América Latina começaram a desenvolver
estratégias nacionais para enfrentar a crise demência. No entanto, ainda há muito
trabalho a ser feito.
Um dos países que lideram estes esforços na região é a Costa Rica, que
lançou em 2014 um Plano Nacional para AD e
6 Julho 2017 | Volume 9 | artigo 221
Custódio et al.
FIGURA 1 | modelo biopsicossocial de demência cuidados no Plano Nacional de Demência do Chile (adaptado de Ministerio de Salud de 2015 ) (Preparado por AS).
Doenças relacionadas ( Conapam de 2014 ). objetivos originais do plano
foram transformados em sete princípios transversais que estão guiando a
sua implementação: (1) os direitos humanos de pessoas com demência; (2)
empoderamento e participação das pessoas com demência e seus
cuidadores; (3) práticas baseadas em evidências para a redução de riscos e
demência cuidados combinado com investigação nos sectores público e
privado; (4) a colaboração multisectorial sobre a resposta de saúde pública à
demência; (5) a saúde, a cobertura social e comunitária para a demência; (6)
a igualdade na resposta da saúde pública em relação à demência; e (7) o
cuidado, prevenção, promoção e tratamento de reabilitação e
desenvolvimento dos cuidados de demência. Em 3 anos, Costa Rica
implementou uma série de iniciativas, incluindo a comunidade e centros de
memória clínicos, programas, instalações e treinamento para os cuidadores,
Em 2016, a Argentina lançou o Plano Estratégico Nacional para um cérebro
saudável, AD e outras demências ( PAMI de 2016 ). O plano abrange cinco áreas
principais: melhorar a conscientização, capacitação de profissionais, cuidadores e
familiares, melhorando o acesso ao diagnóstico e tratamento, reduzindo o risco e
incentivar a investigação. A sua implementação está em andamento.
Em 2015, o governo chileno implementou um
de especialistas em neurologia trabalho intersetorial composta grupo,
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Epidemiologia da demência na América Latina
geriatria, saúde mental, políticas públicas e da sociedade civil, para propor um
Plano Nacional para a demência ( Ministerio de Salud de 2015 ). O plano foi
submetido a consulta pública e ainda não foi lançado oficialmente ( Gajardo e
Abuseleme de 2016 ). No entanto, o plano está sendo implementado e
financiamento foi concedido para Clínicas de memória em unidades de saúde
secundários, para um programa piloto para a demência em instalações de
cuidados primários e para a formação demência cuidados para os profissionais de
saúde ( Figura 1).
Além disso, desde 2013, o governo do Chile tem financiado instalações de cuidados
diários para pacientes com demência, que são um componente importante do plano de
demência.
Outros países, no entanto, estão ficando para trás. Bolívia, por exemplo,
aprovou leis específicas para as pessoas com demência, mas há compromissos
financeiros têm beenmade. Em 2013, no México Institutos Nacionais de
Geriatria, Neurologia e Psiquiatria desenvolveu uma proposta de Plano Nacional
de demência. O seu principal objectivo era promover o bem-estar das pessoas
afectadas pela AD e deles cuidadores e famílias por meio do fortalecimento do
sistema de saúde mexicano e o apoio de outras instituições responsáveis ​( Gutiérrez-Robledo
e Arrieta-Cruz de 2015 ). No entanto, este plano ainda tem de ser aprovado pelo
governo.
Face aos desafios colocados pelo aumento do número de pessoas que vivem com
demência, os atuais esforços dos países em LA para
7 Julho 2017 | Volume 9 | artigo 221
Custódio et al.
enfrentar a crise de demência iminente são simplesmente insuficientes. Os
governos devem trabalhar com urgência para preencher a lacuna entre a
necessidade de prevenção, tratamento e cuidados de demência e a provisão
desses serviços ( Organização Mundial da Saúde e Doença de Alzheimer
Internacional de 2012 ). As políticas nacionais de demência também precisa
considerar como chave de fatores contextuais, como a pobreza, a desigualdade e
recursos limitados, o impacto da saúde da população e acesso aos serviços de
saúde ( Marmot, 2005; Baez e Ibáñez, 2016; Bossert e Leisewitz, 2016; Hojman et
al., 2017 ).
No que diz respeito à prevenção, políticas devem enfrentar os desafios colocados
por uma maior prevalência de demência em grupos com menos educação, pelo
aumento da incidência de doenças cardiovasculares, que por sua vez, estão associados
a um maior risco de demência, e por barreiras económicas e geográficas para aceder
aos serviços de saúde ( Glassman et al., 2010; Garcia-Subirats et al., 2014 ). os esforços
de prevenção de demência também deve ser compartilhada por outros departamentos
governamentais. Por exemplo, evidências recentes sugerem que a melhoria das
condições de vida e níveis mais elevados de conta a educação formal para um risco
reduzido de demência mais tarde na vida ( Wu et al., 2017 ). Assim, o aumento do acesso
à educação formal poderia contribuir para reduzir a prevalência de demência em LA ( Meng demência continua a desafiar ambos desenvolvidos e economias em desenvolvimento e
e D'arcy de 2012 ).
Um desafio crucial é que o acesso aos serviços de apoio adequados para
pessoas com demência é dificultado pelo baixo nível de detecção de demência em
LA ( Lang et ai., 2017 ). Isto é principalmente devido ao estigma social associado
com demência e falta de consciência demência tanto entre gerais o público e
profissionais de saúde. Portanto, os esforços também devem se concentrar em
abordar estas barreiras ( Romero e Ge, 2007; Maestre, 2012; Olavarría et al., 2016 ).
Um obstáculo relacionado com diagnóstico de demência é a falta de
instrumentos validados e padronizados para avaliar a funcionalidade e cognição em
populações analfabetas e com baixa escolaridade e populações com fundo cultural
diversificada, tais como população indígena vs. população da cidade ( Maestre,
2012; Parra de 2014 ).
Uma questão importante é quando, no curso da síndrome demencial, é
aconselhável fazer um diagnóstico. Existe atualmente um intenso debate sobre as
vantagens e desvantagens de diagnóstico precoce vs. diagnóstico-sendo este último
oportuna definida como o acesso a um diagnóstico preciso em um momento no
processo da doença quando pode ser de maior benefício para o paciente ( Le
Couteur et al., 2013 ). De uma perspectiva de saúde pública, a evidência disponível
sugere que não há nenhum benefício para rastreio de comprometimento cognitivo a
nível da população, e que tanto rastreio e diagnóstico precoce pode realmente
causar danos ( Boustani et al., 2003; Le Couteur et al., 2013 ). Na ausência de uma
cura para a DA e outras demências neurodegenerativas, diagnóstico atempado é,
portanto, recomendada ( Brooker et al., 2014 ). No entanto, o conceito de diagnóstico
atempado é mal definida no campo da demência. Para alguns estudiosos, que
corresponde a um diagnóstico na presença de neuropatologia, alterações cognitivas
precoces e possível deficiência e incapacidade subjetiva, ou seja, numa fase que se
sobrepõe com o diagnóstico precoce ( Dubois et al., 2016 ). Para outros, o diagnóstico
atempado corresponde a qualquer um diagnóstico estabelecido no início do declínio
cognitivo e incapacidade, respondendo a
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Epidemiologia da demência na América Latina
paciente e preocupações dos cuidadores, ou um diagnóstico estabelecido na
presença de evidência significativa de declínio cognitivo e deficiência ( Príncipe et al,
2011.; Brooker et al., 2014 ). Em Los Angeles, os benefícios e as desvantagens
associadas com o diagnóstico de demência em diferentes estágios deve ser
avaliada e uma definição clara do diagnóstico oportuno no contexto LA deve ser
procurado. Argumentamos que, dada a elevada taxa de demência sem serem
detectados, os equívocos que prevalecem sobre o envelhecimento, a baixa
consciência de demência no público e profissionais de saúde em geral, treinamento
inadequado na demência entre os profissionais de saúde, e pouco acesso a
serviços especializados, o benefício da detecção de casos para '' em risco '' grupos
necessita de ser discutida ( Baez e Ibáñez, 2016; Manes, 2016; Lang et ai., 2017 ).
Relativa ao tratamento e cuidados, a maioria dos países da América Latina têm
sistemas de saúde desatualizados que não são actualmente capazes de oferecer os
programas de recursos intensivos e multidisciplinares que as pessoas com demência e
seus cuidadores necessitam ( Bossert e Leisewitz de 2016 ). A capacidade de
desenvolver serviços integrados de saúde e assistência social para pacientes com
certamente será fundamental para o sucesso de políticas públicas que tentam lidar com
a crescente onda de demência. Enquanto isso, a sensibilização do público sobre a
demência e assegurar que aqueles que vivem com estas doenças são tratados com
respeito e dignidade deve ser uma prioridade ( Gajardo e Abuseleme, 2016; Slachevsky
e Gajardo, no prelo ).
CONCLUSÕES
O aumento da prevalência de demência e do impacto económico e social resultante,
são preocupações crescentes em LA. No entanto, apenas um punhado de estudos
epidemiológicos que examinaram a prevalência de risco e tipos de demência, e os
fatores de proteção, têm sido realizados na região. Além disso, há escassez de
informações sobre as condições sócio-sanitárias das pessoas com demência, seu
ambiente e os custos associados. Entre outras questões, não há dados que avaliem
o impacto do diagnóstico e acesso a serviços de apoio sócio-sanitárias sobre a
evolução da doença. De uma perspectiva de saúde pública, o aumento vasto e
rápido do número de pessoas com demência devido a alterações demográficas e de
saúde, garante a priorização de políticas tanto de prevenção de demência
estratégias de longo prazo para fornecer cuidados para as pessoas que vivem com
demência ( Sousa et al., 2010 ). Finalmente, deve-se notar que, embora LA pode ser
considerado como um todo, os seus níveis de desenvolvimento são heterogêneos.
Os fatores de risco associados à demência, bem como seu impacto social varia
entre os países e dentro de cada país. Portanto, pesquisa e políticas públicas neste
campo requerem consideração das semelhanças que caracterizam a região de Los
Angeles, bem como as suas diferenças e particularidades.
CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR
Todos os autores desenvolveram o conceito do estudo, elaborou o manuscrito e
aprovou a sua versão final.
8 Julho 2017 | Volume 9 | artigo 221
Custódio et al.
AGRADECIMENTOS
AS é suportada pela Comissão Nacional de Investigação Científica y
Tecnológica (CONICYT) / FONDECYT / 11404223, CONICYT / FONDAP /
15150012 e associativa Programa de Investigação de CONICYT sob Fundos
basais Grant para Centros
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Conflito de Declaração de Interesse: Os autores declaram que a pesquisa foi conduzida na ausência de
quaisquer relações comerciais ou financeiras que possam ser interpretadas como um potencial conflito de
interesses.
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11 Julho 2017 | Volume 9 | artigo 221