REPUBLIC OF THE PHILIPPINES )

LUNGSOD NG SAN PABLO )

LALAWIGAN NG LAGUNA ) S.C.

AFFIDAVIT OF LOSS

AKO, ______________________, ___________ taong gulang, single/married,

Pilipino at kasalukuyang naninirahan sa __________________________________,
San Pablo City, Laguna, matapos makapanumpa sang-ayon sa batas ay malaya at
kusang-loob na nagsasalaysay:

1. Ako ay pinagkalooban ng Persons with Disability (PWD) ID ng

Department of Social Welfare and Development.

2. Sa hindi inaasahang pagkakataon, noong ___________________ ay

nawala ang nasabing PWD ID.

3. Ginawa ko ang lahat upang mahanap ang nasabing libro subalit ito
ay hindi ko na natagpuan pa.

4. Isinagawa ko ang salaysay na ito upang patunayan ang mga

nabanggit sa itaas at para sa ibang legal na layunin at hangarin.

Affiant further sayeth naught.

BILANG PATUNAY, malaya at kusang-loob kong nilagdaan ang salaysay

na ito ngayong ________________________ dito sa Lungsod ng San Pablo,
Lalawigan ng Laguna.

________________________________
Affiant

SUBSCRIBED AND SWORN TO before me on the date and place

aforementioned.