TEMA 9.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y METABÓLICOS DEL EMBARAZO

EMBARAZO DEFINICION:
 El embarazo se define como el periodo de tiempo comprendido desde la fecundación del óvulo hasta el parto, su
duración es de 280 días, (de 37 a 40 semanas).
 El embarazo NO es una enfermedad pero es necesario cambios para adaptarse al aloingerto fetal
 Durante el embarazo, la madre experimenta una serie de modificaciones fisiológicas y anatómicas, provocadas y
reguladas por cambios hormonales que abarcan todos los órganos y sistemas.
 El objetivo es cubrir las necesidades de espacio, desarrollo del huevo, y permitir el crecimiento fetal y preparar a la
madre para el parto y la lactancia.

MODIFICACIONES CORPORALES
A. AUMENTO DE PESO
 Es una de las modificaciones que más angustia a las mujeres. Lo normal es que el aumento de peso esté entre los 9 y
12 Kg (11 Kg promedio), con un promedio aproximado de 850gr a 1Kg mensual.
 Tanto el déficit como el exceso de peso tienen repercusiones sobre patologías del embarazo. El aumento desmedido de
peso por falta de control prenatal incide en la aparición de HTA y Diabetes gestacional (Diabetes clínica que aparece con
el embarazo y desaparece 2-3 semanas después del parto, con mayor probabilidad de generar DM tipo 2
posteriormente).
 Una mujer al empezar la gestación incrementa su peso en base a unas curvas específicas que cuantifican el peso en
medidas percentilares: Por debajo del percentil 10 se considera patológico porque tiene incidencia sobre la disminución
del crecimiento intrauterino.
 Causas del aumento de peso corporal:
1. Feto y placenta: El feto va a pesar entre 3-4 Kg, mientras que la placenta 0,5 Kg y el líquido amniótico casi 1Kg.
2. Útero y Mamas:
o Útero va a cambiar a expensas de hipertrofia e hiperplasia de las células endometriales. Pesará 1Kg.
o Las mamas aumentan su volumen, va a haber distensión de la red venosa, aumenta el flujo con el desarrollo
glandular. En ausencia de embarazo la mama está en completo reposo (nodulillos y conductillos cerrados), cuando
empieza el embarazo inmediatamente se distienden, por lo que uno de los principales signos patognomónicos de
que la mujer está embarazada es la turgencia de las mamas (similar a lo que sucede en algunas mujeres en la
segunda fase del ciclo por acción de la progesterona). Cuando la mujer llega a consulta con amenorrea, se le debe
interrogar si le duelen los senos. Pesarán 0,5 Kg.
3. Aumento del Líquido Extracelular: El embarazo prepara a la mujer ante la posibilidad de unos de los problemas más
graves de puede tener en el desarrollo de su embarazo: “la hemorragia”, por eso, la principal causa de muerte
materna sigue siendo la hemorragia, debido por ejemplo a un aborto hemorrágico, embarazo ectópico, patologías de
placenta, etc. Para eso la mujer aumenta su volumen extracelular.

B. Retención de líquidos: Promedio de 6.5 Litros. Está causada preponderantemente por 3,5 L FETO + 3 L aumento de
la Volemia+Utero+mamas

C. Aumento de la circulación del útero: estableciendo un circuito de baja resistencia que tiene mucho volumen.
Aproximadamente 500ml/min de 4500ml pasan por ese circuito.

D. Edema: Es normal en la mujer embarazada, sobre todo en miembros inferiores y en horario vespertino. A partir del
segundo trimestre la compresión del útero sobre la vena cava va a disminuir la presión venosa, ocurriendo una regresión
de la sangre. Es un edema con formación de fóveas en tobillos y piernas con mayor frecuencia al termino del día, puede
alcanzar hasta 1 litro por la presión venosa debajo del útero .La disminución de la Presión coloidosmotica favorece el
edema al final del embarazo. El edema es mayor con la bipedestación prolongada o en las mujeres que deben estar
mucho tiempo sentadas cuya compresión es mayor, ej secretarias. DDx  Edema patológico, que
también se encuentra en miembros superiores, manos o cara, ejemplo, en la pre-eclampsia

E. Piel: Aumento de la pigmentación, y se va a ver como expresión la línea parda abdominal (línea alba) y
el cloasma gravídico (aumento de la pigmentación pardo-amarillenta en la cara, principalmente en las
regiones malares y frente, de forma simétrica, progresiva). El aumento de la pigmentación se da
por un aumento de la hormona estimulante de los melanocitos (MSH), debido al aumento de
estrógenos (estrógenos  MSH  Pigmentación).
 Estrías: Ruptura de las fibras de colágeno por distensión excesiva de la
pared abdominal. No hay nada que contrarreste las estrías, sino un adecuado
 manejo del crecimiento y peso. Al producirse la ruptura, las estrías son de color rojo, luego se vuelven nacaradas y por
último blancas.
 Hiperhidrosis: Debido el aumento del metabolismo, y por consiguiente en alta producción se tiene
que producir algún desecho. Hay también hipersecreción de las glándulas sebáceas que aumenta
el riesgo de acné.
 Dermografismo: Arañas vasculares que se presentan en la palma de las manos y algunas otras
partes del cuerpo que tienen que ver con la producción de estrógenos.

F. Pared abdominal:
 Aumento del espesor por acúmulo de grasa que funcionará como reserva y aporte de energía a
través de la gluconeogénesis.
 El vientre tiende a ser péndulo, se va hacia adelante por diástasis de los rectos (diástasis=
lateralización).
 Hundimiento del ombligo por depresión del uraco y posteriormente se aplana completamente la
cicatriz umbilical por la presión que ejerce el útero.

G. Aparato reproductor:
 Útero:
1. Sin embarazo: pesa 70gr y tiene una capacidad de 10cc. Embarazo a término: pesa 1100gr, capacidad de 4000-
5000cc.
2. Se van a distender las fibras musculares, con aumento del tejido elástico y fibroso por un proceso de hiperplasia e
hipertrofia de las células. Ese crecimiento se da sobre todo el en fondo uterino que es la zona más gruesa del
músculo.
3. En los primeros momentos del embarazo, el espesor de la pared uterina suele ser de 2-2,5 cm, adelgazándose de
forma progresiva hasta llegar aproximadamente al 1,5cm.
4. Estos cambios se dan por estímulo del estrógeno. La progesterona tiene un papel importante en la actividad uterina,
es un sedante uterino, disminuye la actividad contráctil, ayuda a que se relaje. La progesterona (producida en el
cuerpo lúteo) es la que mantiene el embarazo y hace la función de placenta desde la semana 5 hasta la semana 12.
5. A la semana 12 tiene forma esférica, está dentro de la cavidad abdominal y crece de forma longitudinal
principalmente. Libro: Su forma va cambiando gradualmente, pasando de tener forma de pera (en la mujer no grávida), a tener forma esférica
y finalmente forma ovoidea. Deja de ser un órgano pélvico para ocupar la cavidad abdominal.
6. Su crecimiento desplaza los intestinos hacia los lados y hacia arriba.
7. El feto siempre se adopta hacia el lado derecho debajo del hígado tendencia a DEXTROROTACION
8. Hay tensión de los ligamentos ancho y redondo.
9. Contracciones de Baxtron Hicks:
o Contracciones de muy baja intensidad, de 5-25 mmHg, frecuencia de 1 por hora, de muy corta duración.
o Se dan por el efecto bomba del útero sobre la circulación uteroplacentaria. Al final del embarazo se presentan con
mayor frecuencia (cada 10-12min).
o Son indoloras, pero si llegan a ser dolorosas producen el cuadro de falso trabajo de parto, responsable de muchas
urgencias e ingresos inadecuados.
o Contracciones de trabajo de parto  3 contracciones con duración de más de 30seg con intervalo de 3min.
 Cuello:
1. A la palpación se encuentra reblandecido Signo de Hegar.
2. Al espéculo tiene una coloración rojo violáceo por aumento de la vascularización  Signo de Chadwick.
3. Hipertrofia del tejido glandular de las células cúbicas del cuello, se va a producir mucho moco que constituye el
“Tapón mucoso” cerrando y espesando la cavidad uterina de manera que no haya salida ni entrada de elementos, a
menos que la proliferación bacteriana sea importante y produzca una contaminación ascendente. Ese moco puede
producir leucorrea, al caer en la vagina y hacer un proceso de licuefacción. DDx con la vaginosis, elemento
condicionante de amenaza de parto prematuro y ruptura prematura de membranas.
4. El cuello tiende a “abrirse” y exponer la unión escamocolumnar.
 Ovario:
1. Luteoma del embarazo: Quiste benigno de ovario compuesto por células luteínicas, de aproximadamente 2.5-3.5cm,
producido por la función desempeñada por el cuerpo lúteo que alcanza su fase máxima entre las 9 y 12 semanas.
Debe desaparecer a las 12 semanas. Su función es mantener el embarazo mientras se completa la formación de la
placenta. Libro: El cuerpo lúteo suele aparecer en uno de los ovarios durante las primeras semanas del embarazo. Su aparición es fundamental
para el mantenimiento de la gestación hasta la 7ª semana, pues su función principal es la producción de progesterona. Posteriormente, esta
función la comparte junto con la placenta, y cuando el cuerpo lúteo regresa (desde la 10ª semana), es la placenta la principal fuente hormonal.
 Vagina y periné:
1. Aumento de la vascularización.
2. Hiperemia vulvar.
 3. Aumenta la acidez vaginal  Disminuye la posibilidad de infección bacteriana.
4. Signo de Chadwick Vagina púrpura producto de la hipervascularización.

H. Riego sanguíneo úteroplacentario:

 Aumento del volumen minuto, que alcanza cifras hasta de 400-650ml/min (a termino) (1/4 del gasto cardíaco),
garantizando una adecuada irrigación del espacio intervelloso, donde se va a producir el intercambio de nutrientes y
desechos.
 Durante la gestación se produce la alimentación sanguínea materna, que lleva a cabo las funciones nutritivas,
ventilatorias, hepáticas, inmunológicas y endocrinas para el feto.
 No hay un mecanismo autoregulador debido a que no hay relación entre las terminaciones nerviosas y las arterias
espiraladas porque: En el embarazo normal, existe una invasión en las arterias espiraladas por células trofoblásticas
migratorias, perdiendo su estructura músculo elástica. En la 1era migración (10-12sem) el trofoblasto invade la capa
muscular y elástica del tercio proximal de las arterias espiraladas. En la 2da (16-20sem) el trofoblasto invade y
reemplaza la capa muscular y elástica de la porción distal de las dichas arterias.
 Esta migración provoca un aumento en la síntesis de óxido nítrico y prostaglandinas. Este incremento junto a la
destrucción de la capa muscular arterial permite la vasodilatación uteroplacentaria, un circuito de baja resistencia,
baja presión y elevado flujo sanguíneo. Si esto está alterado, se tendrán alteraciones del crecimiento.
 Según la teoría de la placentación, la migración trofoblástica anteriormente explicada no ocurre, condicionando el
establecimiento de la preeclampsia.
 El gasto cardíaco aumenta un 10% (500ml/min) progresivamente, con un pico de aumento entre las 18-20 semanas.
Esto es importante en las pacientes con cardiopatía de base compensada, porque en esta etapa pueden
descompensarse.
 Tendencia a decrecer la presión arterial sobre todo entre las 18-20 semanas.
Nota: La lipotimia en la embarazada es asociada generalmente a hipoglicemia, pero la mayoría de los casos es por procesos
hipotensivos. Libro: La hipotensión se produce por la reducción del volumen sanguíneo que llega al corazón, secundario a la compresión de la vena cava
por el útero en posición de decúbito supino. Como consecuencia de esto, se produce una caída de la tensión arterial del 30%, seguida de taquicardia y
disminución del gasto cardiaco. Como medida de prevención se recomienda, sobre todo, al final de la gestación, evitar el decúbito supino y adoptar el
decúbito lateral con las piernas ligeramente flexionadas.

I. Mamas:
 Hipersensibilidad debido a la ingurgitación vascular.
 Aumentan su volumen sobre todo después del segundo trimestre.
 Empieza la secreción de calostro (en algunas mujeres) alrededor del segundo trimestre. Nota: La
única secreción normal que puede haber a través del pezón es cuando la mujer está embarazada y en
lactancia. En otros casos no puede haber secreción por el pezón porque sería patológico.
 Red venosa de Haller, formada por las venas que siguen el mismo recorrido que las
arterias alrededor del pezón.
 Se desarrollan los sistemas ductales, alveolares y nodulillos.
 Los pezones y las areolas aumentan de tamaño y pigmentación (por efecto de la MSH)
 Hipertrofia de las glándulas de Montgomery (Tubérculos de Montgomery).
 Se pueden producir estrías por crecimiento excesivo.

J. Cambios hematológicos:
 El volumen sanguíneo aumenta un 40-45%. La volemia aumenta a expensas del volumen plasmático (75%) y de la
masa eritrocitaria (25%), lo que supone un aumento aproximado de 450 ml de esta última.
 Hay una mayor eritropoyesis: se incrementa la masa eritrocitaria debido al incremento de la eritropoyetina. GR
incrementan 450.000 en la gestación.
 Debe aportarse Hierro como complemento: 4-6 mg/día, para garantizar el desarrollo de nuevos eritrocitos.
 Aumento de los factores de coagulación (hipercoagulabilidad): Factores I, II, V, VII, IX, X, XI.
 Las plaquetas generalmente se mantienen normales, aunque pueden aumentar un 20-30%. Libro: El número de plaquetas
disminuye levemente, encontrando en pocas ocasiones valores por debajo de las 150.000/ml.
 Aumento del fibrinógeno 50%

K. Sistema cardiovascular:
 La presión sanguínea disminuye 10mmHg en la sistólica y 20mmHg en la diastólica, por acción del estrógeno,
progesterona y prostaglandinas vasodilatadoras (en contradicción a la Ley de Frank-Starling que señala que a mayor
volumen mayor presión).
 El corazón cambia de posición por aumento de la presión abdominal, el diafragma disminuye su capacidad de
movimiento y por eso también la mujer tiende a hiperventilar.
 Aumenta el volumen cardíaco y, a su vez, aumenta la frecuencia cardíaca un 20%. Aumento del gasto cardíaco.
  Se pueden presentar soplos sistólicos normales. Deben desaparecer al final del embarazo.
 Cambios en el ECG: Ondas T aplanadas, QRS disminuye su amplitud, depresión ST. Debido al cambio de posición,
pueden presentarse extrasístoles y taquicardias sinusales leves. En algunos casos, se deben utilizar betabloqueantes en
pacientes con taquicardia sinusal.
 Valorar a la paciente para identificar si los soplos y cambios electrocardiográficos son normales.
L. Aparato respiratorio:
 Modificaciones cavidad torácica El diafragma se eleva, aumenta su excursión, aumenta el diámetro transverso de
tórax.
 El seno costodiafragmático va a aumentar.
 Aumento del volumen corriente en un 40%, aumento de la capacidad vital, pero disminuye el volumen residual por
disminución en la capacidad de expansión.
 Libro: La capacidad residual funcional (CRF) aumenta hasta el 6º mes de gestación experimentando luego un descenso. Este parámetro es la suma del
volumen de reserva respiratoria y del volumen residual, por lo que estos también se encuentran disminuidos un 20% al final de la gestación. Aumento
de los volúmenes de reserva inspiratoria y corriente, por lo que se puede resumir que la capacidad pulmonar total no cambia o está muy poco
disminuida.
 Aumenta Ventilación minuto y la captación de oxigeno  40 %
 Hiperventilación reactiva por hipoexpansibilidad a expensas del aumento de la presión intraabdominal.
M. Aparato digestivo:
 Tendencia a la gingivitis: Sangramiento durante el cepillado, encía enrojecida. Tto con cremas y masaje de encías.
Libro: Aparece como consecuencia del aumento de la vascularización y la hipertrofia de las papilas interdentales.
 Ptialismo (hipersalivación): Tiene que ver con el aumento de los estrógenos. La hipersalivación va a crear un
desbalance entre la acidez y alcalinidad de la boca con mayor riesgo de producción de caries. Hay que hacer énfasis en
la mujer embarazada en la higiene bucal continua y adecuada.
 Pirosis: Porque la progesterona y los estrógenos tienen un efecto de relajación de la musculatura lisa, entonces el
vaciamiento gástrico disminuye (vaciamiento lento) y tiende a producir regurgitación ácida y gases.
 Náuseas y vómitos: Etiología desconocida. Estos síntomas suelen ser matutinos, mejorando a lo largo del día. El
tratamiento de las náuseas y vómitos va dirigido a evitar periodos prolongados de ayuno y comidas abundantes o de
difícil digestión, recomendándose comidas fraccionadas: seis pequeñas ingestiones al día. La hiperémesis gravídica se
manifiesta con vómitos incoercibles y alteraciones de la nutrición, como trastornos del equilibrio hidroelectrolítico,
pérdida de casi el 5% de peso, cetosis y cetonuria. A la exploración se pueden observar signos de deshidratación. Es
necesaria la hospitalización.
 Aumento del apetito.
 Aumenta la reabsorción de agua y sodio produciendo una mayor tendencia al estreñimiento. Tto: dieta con abundante
agua y fibra. Libro: Generalmente se debe a una disminución de la motilidad gastrointestinal ocasionada por el incremento de la progesterona, lo
cual motiva un enlentecimiento del vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal. A todo ello, se le suma el aumento de la reabsorción del agua por la
mucosa del colon, la compresión del útero sobre el sigma y el recto y el sedentarismo, típico de las gestantes. Además, todo esto se ve favorecido por
la ingesta de los preparados de hierro y calcio frecuentemente prescritos en la gestación, y que aumentan el estreñimiento.
 Hemorroides (várices del plexo hemorroidal) por aumento de la presión venosa, que aumentan con la posición sentada
y el estreñimiento.
 El hígado por acción de los estrógenos aumento la producción de proteínas, pero va a haber hipoactividad vesicular,
ocasionando dos patologías principalmente: La colestasis intrahepática (caracterizada por prurito intenso en todo el
cuerpo durante todo el día), y Litiasis vesicular.
 La apendicitis aguda es difícil de diagnosticar por la dificultad en la palpación y el ascenso del intestino, por lo que
posiblemente la mujer no tendrá la sintomatología clásica del cuadro, incluso puede confundirse con una infección
urinaria. Se debe diagnosticar a tiempo, porque llegar a una apendicitis perforada aumenta el riesgo de parto
prematuro.
N. Aparato urinario:
 Importante porque genera mucha patología. Debe evaluarse rutinariamente.
 La mujer tiende a presentar polaquiuria (aumento de la frecuencia de las micciones) por la compresión del feto sobre la
vejiga y el incremento de la presión intraabdominal.
 Si hay un aumento del volumen renal, los riñones aumentan de tamaño y hay dilatación de pelvis renal, cálices y
uréteres.
 Aumento del flujo plasmático renal y aumento del filtrado glomerular.
 Aumenta la reabsorción de sodio, agua y potasio.
 Aumenta la excreción de glucosa y aminoácidos esenciales.
 Leve albuminuria (microalbuminuria), que cuando excede de 0,3 gr/dl es anormal.
 La relajación de los uréteres y la compresión uterina sobre los mismos van a condicionar la posibilidad de infección
urinaria. Hay infecciones urinarias completamente asintomáticas, por tanto, cuando se observe una exageración de la
polaquiuria se debe hacer un examen de orina.

O. Sistema musculo esquelético:

  Dolores constantes de espalda debido a una hiperlordosis progresiva como manera de compensar del eje del cuerpo.
 Aumenta la movilidad de las articulaciones, sobre todo la sacroilíaca, y la sacroccocígea (en el parto), porque en la
mujer embarazada aumenta la elastina y el líquido (dentro de éste el líquido sinovial), entonces las articulaciones van a
estar muy flexibles.
 Con frecuencia se observa: Pubalgia también por aumento del líquido sinovial. Tto: hielo y AINES en crema. Sacroileítis
producida por la posición de lordosis.
 Contracturas musculares por la misma lordosis. Libro: afectan generalmente a la pantorrilla y músculos peroneales. consecuencia de la
compresión de los nervios de las extremidades inferiores por el útero grávido, la insuficiencia circulatoria periférica y el bajo nivel de calcio circulante o
alto de fosfatos.
 Realizar ejercicios como yoga, gimnasia, caminata, etc, porque el embarazo no debe ser sedentario.

CAMBIOS PSICOLÓGICOS Y ADAPTACIÓN AL EMBARAZO

A. Incertidumbre: Muy pocas mujeres planifican un embarazo. Quedar embarazada sin planificarlo da miedo, y ese miedo
permanece en la psiquis de la mujer durante todo el embarazo, porque hasta no tener el bebé en sus brazos y saber que
está sano, no se encuentra conforme. También puede haber rechazo, condicionando una autodestrucción.
B. Aumenta la susceptibilidad: Por los cambios hormonales está melancólica, irritable, inestable, tiende a ser depresiva,
por lo que hay que tener mucho cuidado y vigilancia. Por lo tanto, necesita de cariño y comprensión.
C. Antojos: La mayoría de las mujeres tienen antojos. No se sabe la causa.

CAMBIOS METABÓLICOS
A. Metabolismo proteico positivo (Balance nitrogenado positivo): Se están produciendo muchas proteínas para que
permitan la formación del feto y la placenta. Ambos (feto y placenta) representan el 50% de las proteínas del embarazo
(500-700gr de proteína). El otro 50% lo van a constituir: El útero (proteína contráctil), las mamas, la sangre (aumento de
hemoglobina y proteínas plasmáticas)= (500 gr)
B. Metabolismo de los glúcidos:
 Embarazo potencialmente diabetógeno: El embarazo es un estado diabetógeno porque van a aumentar todas
las hormonas y la única hormona antidiabetógena es la insulina. Sin embargo, no es patológico, porque este incremento
en la producción hormonal va a garantizar un adecuado suministro de glucosa al feto, que es el aporte básico de
energía que tiene. La glucosa es la molécula más eficiente en producción de energía.
 Hipoglicemia en ayunas: Porque normalmente va a aumentar la insulina en la mañana de acuerdo con el ciclo
circadiano. Por tanto, no es extraño tener un resultado de glicemia en ayunas bajo. El médico debe educar a la
paciente.
 Tendencia a no saciarse con nada. Sin embargo, hay que tratar de educarla para que tenga conciencia de la situación,
porque ella tiene una “fábrica” que está trabajando a millón y exige nutrientes, pero deben ser nutrientes de calidad,
ejemplo: frutas, vegetales, etc.
 Resistencia a la insulina en la madre: La insulina funciona a un 50-70% de su capacidad, por lo tanto hay un 30-
50% menos y el riesgo de hiperglicemia es mayor. El hiperinsulinismo va a producir que haya supresión del glucagón
(hiperglicemiante). Mediante una alimentación adecuada se puede restablecer la insulina y lograr que el glucagón tenga
una adecuada función.
C. Metabolismo de los lípidos:
 En ayunas se aumenta de forma moderada el colesterol, ácidos grasos y triglicéridos. No hay que colocar tratamiento,
porque con la lactancia y el parto se consumen muchos lípidos, por lo que vuelven a disminuir y se regulan los valores.
 Ante un déficit de glucosa, se produce una respuesta de segundo nivel para obtener energía a través de las grasas
(lipólisis). Los lípidos se almacenan en forma de grasa parda.
 Aumenta la lectina para regular la grasa corporal y el gasto de lípidos. “La lectina es la droga del futuro contra la
obesidad”.
D. Metabolismo de electrolitos y minerales:
 Retención de sodio: Aproximadamente 1000 meq/l en todo el embarazo.
 Retención de potasio: Aproximadamente 300 meq/l.
 Si bien aumentamos el volumen minuto, también se aumenta la filtración glomerular, pierdo sodio pero la reabsorción
tubular está aumentada.
 Hipercalcemia
 El cobre aumenta (estrógenos).
 Magnesio y fosfatos se mantienen normales.
 Equilibrio ácido base: En la mujer embarazada tiene una razón mecánica, esa razón produce una hiperventilación, es
decir, una tendencia a tener mayor frecuencia respiratoria, por lo tanto boto CO2 produciendo una alcalosis respiratoria.
Libro: La hiperventilación secundaria al aumento del consumo de CO y a la mayor sensibilidad del centro respiratorio al mismo produce una
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disminución en la presión parcial de CO arterial. Esta alcalosis respiratoria queda compensada por el aumento en la secreción de bicarbonato a nivel
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renal, con lo que el pH arterial se mantiene entre 7,38-7,45.

 Aumenta la afinidad de la Hb materna al oxígeno.