2.

1 Patofisiologi
Histopatologis dari tofus menunjukkan granuloma dikelilingi oleh butir

kristal monosodium urat (MSU). Reaksi inflamasi keliling kristal oleh terdiri utama

dari sel mononuklear dan sel giant, erosi kartilago dan korteks tulang terjadi

disekitar tofus. Kapsul fibrosa biasanya prominen disekeliling tofi, kristal dalam

tofus berbentuk jarum (needle shape) dan sering membentuk kelompok kecil secara

radier.

Komponen lain yang penting dalam tofi adalah lipid glikosaminoglikan dan

plasma protein. Pada artritis gout akut cairan sendi juga mengandung kristal

monosodium urat monohidrat pada 95% kasus. Pada cairan aspirasi yang diambil

segera pada saat inflamasi akan ditemukan banyak kristal didalam leukosit. Hal ini

disebabkan karena terjadi proses fagositosis.

2.3 Patogenesis Artritis Gout

Awitan serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat

serum, meninggi ataupun menurun. Pada kadar urat serum yang stabil, jarang

mendapat serangan. Pengobatan dini dengan alupurinol yang menurunkan kadar

urat serum dapat mempresipitasi serangan gut akut. Pemakai alkohol berat oleh

pasien gout dapat terjadi fluktuasi konsentrasi serum urat.

Penurunan serum urat dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium

urat dari depositnya dalam tofi (Cristals shedding). Pada beberapa pasien gout atau

dengan hiperurisemia asimtomatik kristal urat ditemukan pada sendi

metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan

akut. Dengan demikian gout seperti psedogout dapat timbul pada pasien keadaan

asimtomatik. Pada penelitian 21% pasien gout dengan asam urat normal. Terdapat
peranan temperatur, PH dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout akut.

Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperatur lebih rendah pada sendi perifer

seperti kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal MSU diendapkan pada

kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan kristal MSU pada

metatarsofalangeal-1 (MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang

berulang-ulang pada daerah tersebut.

Keradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada artritis gout

utamanya gout akut. Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh nonspesifik

untuk menghindarikerusakan jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses

inflamasi adalah :

 Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab

 Mencegah perluasaan dari agen penyebab ke jaringan yang lebih luas.

Keradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab

yaitu kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme keradangan ini belum

diketahui secara pasti. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan seluler.

Pengeluaran berbagai mediator keradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur,

antara lain aktivitas komplemen (C) dan seluler.

Aktivasi Komplemen

Kristal urat dapat mengaktifkan sistem komplemen melalui jalur klasik dan

jalur alternatif. Melalui jalur klasik, terjadi aktivasi komplemen C1 tanpa peran

imunoglobulin. Pada kadar MSU meninggi, aktivasi sistem komplemen melalui

jalur alternatif apabila jalur klasik terhambat. Aktivasi C1q melalui jalur klasik

menyebabkan aktivasi kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan Hagemen

faktor (faktor XII) yang penting dalam reaksi kaskade koagulasi. Ikatan partikel
dengan C3 aktif (C3a) merupakan proses opsonisasi. Proses opsonisasi partikel

mempunyai peranan penting agar partikel tersebut mudah dikenal, yang kemudian

difagositosis dan dihancurkan oleh netrofil, monosit atau makrofag. Aktivasi

komplemen C5 (C5a) menyebabkan peningkatan aktivitas proses khemotaksis sel

neutrofil, vasodilatasi serta pengeluaran sitokin Il-1 dan TNF, aktivitas C3a dan

C5a menyebabkan pembentukan membrane attack complex (MAC). Membrane

attack complex merupakan komponenn akhir proses aktivasi komplemen yang

berperan dalam ion Channel yang sitotoksis pada sel patogen maupun sel host. Hal

ini membuktikan bahwa melalui jalur aktivasi komplemen cascade, kristal urat

menyebabkan proses keradangan melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel radang

netrofil dan malrofag.

Aspek Seluler Artritis Gout

Berbagai sel dapat berperan dalam proses keradangan antara lain sel

makrofag, neutrofil sel sinovial dan sel radang lainnya. Makrofag pada sinovium

merupakan sel utama dalam proses keradangan yang dapat menghasilkan berbagai

mediator kimiawi diantara lain IL-1, TNF, IL-6 dan GM-CSF (Granulocyte-

Macrophage Colony-Stimulating Factor). Mediator ini menyebabkan kerusakan

jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang. Kristal urat mengaktivasi sel radang

dengan berbagai cara sehingga menimbulkan respons fungsional sel dan gene

expression. Respon feungsional sel radang tersebut antara lain berupa degranulasi,

aktivasi NADPH oksida gene expression sel radang melalui jalur signal

transduction pathway dan berakhir dengan aktivasi pengeluaran berbagai sitokin

dan mediator kimia lain.

2.3 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik gout terdiri dari artritis gout akut, interkritikal gout dan gout

menahun dengan tofi. Ketiga stadium ini merupakan stadium yang klasik dan

didapat deposisi yang progresif kristal urat.

1. Artritis Gout Akut

Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yag timbul sangat cepat dalam

waktu singkat. Pasien tidur tanpa gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit

yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler keluhan utama

berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam,

menggigil dan merasa lelah. Lokalisasi yang paling sering pada MTP-1 yang

biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi

lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku. Serangan akut ini dilukiskan oleh

sydenham sebagai: sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak

diobati, rekuren yang multipel, interval antar serangan singkat dan dapat mengenai

beberapa sendi. Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang

dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam

beberapa hari sampai beberapa minggu.Faktor pencetus serangan akut antara lain

berupa trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi,

pemakaian obatdiuretik atau penurunan dan peningkatan asam urat. Penurunan

asam urat darah secara mendadak dengan alupurunol atau obat urikosurik dapat

menimbulkan kekambuhan.
 2. Stadium Interkritikal

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik

asimtomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut,

namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa

proses keradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat

dapat terjadi satu atau beberapakali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa

serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baikdan pengaturan asam urat yang

tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai

beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang tidak baik, maka keadaan

ikterik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.

3. Stadium Artritis Gout Menahun

Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendir

i (Self medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada

dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat

poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, yang kadang-

kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan

ekstrepsi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokalisasi tofi yang paling sering

pada cuping telinga. MTP-1, Olekranon, Tendon Achilles dan jari tangan. Pada

stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal.
Gambaran Radiologi pada penyakit Gout Arthritis :