Resumo: Puerpério de Lailda.

Avaliação do Puerpério Normal.

 O período pós-parto, também conhecido como puerpério, inicia-se após o
nascimento do concepto e a saída da placenta.
 O final do puerpério não é tão bem definido, sendo muitas vezes descrito
como seis a oito semanas após o parto, período em que as modificações
anatômicas e fisiológicas do organismo materno, em especial do seu
aparelho reprodutor, são marcadamente notadas:
o Dextrodesvio.
o Consistência firme e gradual involução uterina.
o Regeneração endometrial.
o Alongamento do colo uterino com retomada gradativa de imperviedade.
o Crise vaginal pós-parto (descamação atrófica de seu epitélio)
acompanhada por processo de ressurgimento de pregueamento e tônus de
suas paredes.
 Didaticamente, o puerpério se divide em três etapas:
o Do 1º ao 10º dia – puerpério
o Do 10º ao 45º dia – puerpério tardio
o Além do 45º dia – puerpério remoto

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
 Temperatura: fenômenos fisiológicos como ingurgitamento mamário
(relacionado à apojadura) e proliferação com ascensão de bactérias
vaginais à cavidade uterina justificam discreta elevação de temperatura por
volta do 3º dia, cuja duração não excede 48 h.
 Dor abdominal: tipo cólica, exacerbada durante as mamadas, de maior
intensidade durante a 1ª semana. Decorre de contrações uterinas por ação
local da ocitocina, liberada na hipófise posterior pelo reflexo de sucção
mamilar.
 Lóquios: secreção vaginal pós-parto composta por sangue, fragmentos
deciduais, bactérias, exsudatos e transudatos vaginais. Apresenta odor forte
e característico, com volume e aspecto influenciados por gradual redução
do conteúdo hemático.
 Aparelho urinário: edema e lesões traumáticas do trígono vesical e uretra
podem acarretar retenção urinária. A esta, soma-se a maior capacidade
vesical e eventual cateterismo para justificar predisposição à ocorrência de
ITU.
 Aparelho digestivo: comum o retardo na primeira evacuação, pelo
relaxamento da musculatura abdominal e perineal, assim como pelo
desconforto em caso de episiorrafia e hemorróidas.
 Alterações psíquicas: breves crises de choro por instabilidade emocional,
com marcantes mudanças de humor (disforia pós-parto ou blues puerperal)
incidem em mais de 50% das pacientes nas duas primeiras semanas do
puerpério.
 Mamas: o colostro já pode estar presente desde a 2ª metade da gravidez,
ou no mais tardar, surge nos primeiros dias pós-parto. Apojadura com
ingurgitamento mamário por volta do 3º dia pós-parto.

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS:
 Ascensão dos níveis de hemoglobina e hematócrito em relação à
gestação.
 Manutenção, por até uma semana, da leucocitose do trabalho de parto,
em especial à custa de granulócitos. Não há desvio para esquerda.
Linfopenia relativa e eosinopenia absoluta são comuns.
 Maior prevalência de complicações tromboembólicas é atribuída à
associação de fatores clínicos (em especial limitação de mobilização) e
alterações na coagulação sanguínea (elevação de fibrinogênio e plaquetas
com manutenção do nível elevado de fator VIII em relação ao final da
gravidez).

CONDUTAS NO PUERPÉRIO FISIOLÓGICO:

 Exame físico:
o verificação de sinais vitais (PA, frequência cardíaca, temperatura),
avaliação de coloração da pele e mucosas.
o exame das mamas.
o palpação abdominal (importante que não ocorra manipulação voluntariosa
do útero visando manutenção intra-cavitária dos coágulos imprescindíveis a
trombotamponagem) e avaliação de peristalse.
o perdas vaginais: de relevância clínica destacam-se as variações na
duração dos lóquios (não deve exceder o final da 2ª semana), constatação
de redução diária de seu volume e eventual evolução patológica para
padrão fétido de odor.
o inspeção perineal (se pós-parto vaginal).
o membros inferiores: descartar empastamento de panturrilhas.
 Orientações:
o Deambulação: deve ser estimulada desde as primeiras horas do pós-parto
e permitida, com supervisão (devido a ocorrência de lipotímias), desde que
cessados os efeitos da anestesia. O desconforto causado pela flacidez
abdominal nos primeiros dias de puerpério pode ser minimizado com o uso
de faixas ou cintas apropriadas.
o Alimentação: pode ser liberada logo após o parto transpélvico. Não há
restrições alimentares. A dieta deve conter elevado teor de proteínas e
calorias. Importante incentivar a ingesta hídrica. Após cesariana, ver
capítulo específico.
o Higiene: a vulva e o períneo devem ser lavados com água e sabão após
cada micção e evacuação; orientar a higiene sempre na direção do ânus e
evitar o uso de papel higiênico
o Episiorrafia: desnecessária a prescrição rotineira de antissépticos e
pomadas cicatrizantes; compressas de gelo na região perineal podem
reduzir o edema e o desconforto da episiorrafia nas primeiras horas.
o Aleitamento: manutenção das mamas limpas e elevadas, através de sutiã
apropriado; ingurgitamento mamário por ocasião da apojadura deve ser
abordado com esvaziamento manual, compressa gelada após
amamentação e, eventualmente, uso de ocitócico, spray nasal antes da
mamada. Em caso de ingurgitamento mamário na ocasião da apojadura: 
Retirar o excesso de leite, após amamentação, por esvaziamento manual. 
Bombas de sucção devem ser evitadas.  Compressa de gelo após
amamentação por, no máximo, 10 minutos.
o Alta obstétrica: salvo intercorrências, pode ser autorizada após 48 horas.
Em se tratando de parto vaginal, admite-se antecipá-la quando, além de
evolução puerperal fisiológica em parto eutócico, constata-se ausência de
comorbidade materna.
o Atividade sexual: liberada após 4 semanas do parto, respeitado o conforto
e desejo da paciente.
o Revisão: consulta obstétrica deverá ser rotineiramente agendada para 30
a 40 dias após o parto, ocasião em que, demais do exame ginecológico,
reassegura-se manutenção da amamentação e procede-se orientação
individualizada quanto à contracepção.
 Exames laboratoriais:
o Checagem sistemática da tipagem sanguínea materna, titulações de sífilis
e HIV.
o Em caso de puérpera Rh negativo não sensibilizada (PAI negativa) torna-
se obrigatória a verificação da tipagem sanguínea do recém-nato, além do
Coombs direto.
o Em caso de paciente HIV positivo, suspensão da amamentação com
comunicação imediata à pediatria.
o VDRL sugestivo de sífilis (sempre após análise comparativa com titulação
pré-natal), contactar a pediatria.
 Medicamentos:
o Não faz parte da rotina a prescrição de ocitocina no pós-parto
transvaginal, após a saída do CO.
o Sua utilização profilática na dose de 5 a 10 UI EV (fracionadas e diluídas
nas etapas de cristalóides) no pós-operatório de cesariana se justifica por
reduzir a incidência de hemorragia puerperal, por atonia uterina.
o Sulfato ferroso 300 mg/dia VO deve ser mantido pelo menos até o 3º mês
de puerpério.

Fisiologia da Lactação
Lactação: fase final do ciclo reprodutivo completo dos mamíferos.
Pode ser dividido em 3 estágios:
1) mamogenese: crescimento e desenvolvimento da glândula mamária.
2) lactogenese e lactopoese, respectivamente, síntese deleite pelas células
alveolares seguida de secreção no lume e manutenção da lactação já
estabelecida.
3) galactocinese: ejeção do leite, passagem do leite do lume alveolar para o
sistema de ductos até ductos maiores e ampola culminando com a liberação
de leite para o bebe.

Mamogênese: Ao nascimento a mama possui ductos com poucos ou

nenhum alvéolo e assim permanece até a puberdade quando se inicia o
desenvolvimento por ação de vários hormônios. A aureola aumenta de
tamanho e torna-se pigmentada; o aumento de estrogênio influencia no
desenvolvimento da mama, com deposição de gordura e crescimento do
sistema de ductos e alvéolos; o início dos ciclos menstruais leva a uma
exposição contínua aos estrógenos e progesterona promovendo aumento
adicional da arborização e do comprimento dos ductos além de acelerar o
desenvolvimento dos alvéolos. Insulina, Cortisol e GH são também
importantes para o crescimento dos ductos.
Durante a gestação: a mama cresce sob influência de estrogênios,
progesterona, glicocorticoides, prolactina, HPL (placenta), GH, IGF-1 e
Insulina. Há aumento do tecido adiposo, da vascularização e da rede de
células mioepiteliais. A prolactina tem ação crucial pois atua no
desenvolvimento dos ductos junto com o estrogênio mas também doas
alvéolos. (as células dos alvéolos apresentam vacúolos indicando atividade
secretora mas a produção não ocorre antes do parto devido a concentração
alta de estrogênio e progesterona que impede a ação da prolactina nas
células alveolares).
Lactogênese e Lactopoese: Com a eliminação da placenta, as
concentrações de estrogênio e progesterona caem abruptamente
permitindo assim o início da lactação.
Composição do leite: Colostro> primeiros dias, amarelado e espesso,
menos vitaminas hidrossolúveis, gordura e açúcar e mais proteínas e
vitaminas lipossolúveis e imunoglobulinas que o leite. Leite Materno> agua,
açúcar, gordura, aminoácidos, proteínas, minerais e vitaminas.

Rotas de Secreção:
A) Via Secretória (exocitose): proteínas, açucares, imunoglobulinas, cálcio,
fosfato e citrato.
- proteínas do leite sintetizadas no R.E Rugoso > Aparelho de Golgi >
empacotadas em vesículas e secretadas no lume do alvéolo.
- Aparelho de Golgi> lactose sintetase> Síntese de Lactose> empacotadas
em vesículas e secretadas no lume do alvéolo.
- Açúcar é osmoticamente ativo, a agua entra nas vesículas por osmose.
- Membrana basal das células alveolares > endocitose mediada por
receptor> imunoglobulinas da mãe (IGA) forma o complexo IGA- receptor >
internalizado em vesículas> secretado por exocitose.

B) Via dos Lipídeos

- ácidos graxos de cadeia longa são mais abundantes no leite, originam-se
da dieta ou depósito de gordura.
- ácidos graxos de cadeia curta são sintetizados no R.E liso.
- ácidos graxos se apresentam em gotículas que empurram a membrana
apical que distende e perde as microvilosidades, a gotícula então é
envolvida pela membrana até pinçar o citoplasma e ser liberada para o
lúmem.

C) Transporte transcelular de Água e Sal

- agua se move por gradiente osmótico e os íons a seguem por gradiente
eletroquímico.

D) Via Paracelular
- A sucção faz com que as junções (tight junctions) se tornem mais frouxas
e permitam a passagem de agua, sais, leucócitos e imunoblastos.

Lactopoese: depende do estímulo frequente da sucção; a sucção mantem

durante 8-12 semanas; com o passar do tempo diminui a secreção basal,
sucção já não provoca o aumento da mesma magnitude e a produção cai
gradativamente.

Galactocinese: sucção> liberação de ocitocina pela neurohipófise> dilatação

dos ductos mamários e ejeção do leite. A secreção de ocitocina é inibida
pela adrenalina, por isso, estresse ou ansiedade causam diminuição
temporária do volume de leite.

Anatomia da Mama
 As mamas são órgãos pares, situadas na parede anterior do tórax,
sobre os músculos Grande Peitoral. Externamente, cada mama, na
sua região central, apresenta uma aréola e uma papila. Na papila
mamária exteriorizam-se 15 a 20 orifícios ductais, que correspondem
às vias de drenagem das unidades funcionantes, que são os lobos
mamários.

A mama é dividida em 15 a 20 lobos mamários independentes, separados

por tecido fibroso,
de forma que cada um tem a sua via de drenagem, que converge para a
papila, através do sistema ductal.

ÁCINO – porção terminal da “árvore” mamária, onde estão

as células secretoras que
produzem o leite.
LÓBULO MAMÁRIO – conjunto de ácinos.
LOBO MAMÁRIO - unidade de funcionamento formada por
um conjunto de lóbulos
(15-20) que se liga à papila por meio de um ducto lactífero.
DUCTO LACTÍFERO – sistema de canais (15-20) que
conduz o leite até a papila, o qual
se exterioriza através do orifício ductal
• PAPILA – protuberância composta de fibras musculares elásticas onde
desembocam os
ductos lactíferos.
ARÉOLA – estrutura central da mama onde se projeta a
papila.
TECIDO ADIPOSO – todo o restante da mama é preenchido
por tecido adiposo ou gorduroso, cuja quantidade varia com
as características físicas, estado nutricional e idade da
mulher.
LIGAMENTOS DE COOPER - responsáveis pela retração
cutânea nos casos de câncer de mama, são expansões
fibrosas que se projetam na glândula mamária.

Orientação de técnicas de amamentação

Boa posição: o pescoço do bebê deve estar ereto ou um pouco para trás,
sem estar distendido; o corpo da criança deve estar voltado para o corpo da
mãe; a barriga do bebe deve estar encostada na barriga da mãe; Todo o
corpo do bebe deve receber sustentação.
Boa pega: O queixo do bebe deve estar tocando o seio; Lábio inferior virado
para fora; boca bem aberta; Há mais aréola visível acima da boca do que
abaixo.
Disforia pós-parto/ baby blues

A puerperal blues costuma acometer as mulheres nos primeiros dias após o

nascimento do bebê, atingindo um pico no quarto ou quinto dia após o parto
e remitindo de maneira espontânea, no máximo, em duas semanas.
Inclui choro fácil, labilidade do humor, irritabilidade e comportamento hostil
para com familiares e acompanhantes.
Esses quadros normalmente não necessitam de intervenção farmacológica,
e a abordagem é feita no sentido de manter suporte emocional,
compreensão e auxílio nos cuidados com o bebê. Evidências sugerem que
a depressão pós-parto pode ser parte ou continuação da depressão iniciada
na gestação.

Psicopatologia do humor e da afetividade

Afetividade é um termo genérico, que compreende várias modalidades de

vivências afetivas como o humor, as emoções e os sentimentos. Sem
afetividade, a vida mental torna-se vazia, sem sabor.
Distingue-se cinco tipos básicos de vivências afetivas:
- Humor ou estado de ânimo;
- Emoções;
- Sentimentos;
- Afetos;
- Paixões.

Humor ou estado de ânimo: tônus afetivo do indivíduo, o estado emocional

basal e difuso em que se encontra a pessoa em determinado momento.

Alterações patológicas da afetividade:

Distimia: alteração básica do humor, tanto no sentido da inibição, quanto no
sentido de exaltação.
Humor triste ou ideação suicida: relacionado com humor depressivo,
acompanhado de desesperança e muita angústia onde ocorrem ideias
relacionadas a morte.
Disforia: distimia que se acompanha de uma tonalidade afetiva
desagradável, mal-humorada.

Alterações do humor (timopatias), existem dois pólos:

- Depressivo ou Hipotímico: toda e qualquer síndrome depressiva.
- Maníaco ou Hipertímico: humor patologicamente alterado no sentido da
exaltação e da alegria.
Elação: sensação de grandeza patológica sentida pelo individuo;
Puerilidade: caracterizado pelo seu aspecto infantil, onde o indivíduo ri ou
chora por motivos banais, além da vida afetiva ser superficial e ausente de
afetos profundos.
Moria: semelhante a puerilidade, mas não por origem psicogênica e sim
orgânica, provocada por lesões extensas nos lobos frontais, em deficientes
mentais e em quadros demenciais acentuados.
Estado de Êxtase: sensação do seu eu com o todo; um compartilhamento
íntimo do estado afetivo com o mundo exterior.
Irritabilidade patológica: quando tudo é vivenciado com muita irritação, ou
seja, o doente reage prontamente de forma disfórica a qualquer estímulo
por menos que seja o mesmo.