Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud

Dirección de Salud Mental

TALLER DE REHABILITACION PSICOSOCIAL

DEL TRATAMIENTO AL TRATO
Y DE LA REHABILITACIÓN A
LA EMANCIPACIÓN EN COMUNIDAD
Miguel A. Castejón Bellmunt
Piura, 17, 18 y 19 de Junio 2019
1.- Quién es realmente el usuario con TMG ?
2.- Qué se espera de nosotros los profesionales?
3.- Riesgos de nuestra atención (iatrogenia) y cómo
evitarlos.
4.- Cómo organizarnos para la tarea? Metodología al
servicio de la persona
5.- Qué es la comunidad y cómo trabajar con ella?
1.- Quién es realmente el usuario de nuestros servicios ?
• Una persona antes que un paciente
• Tiene una historia, una biografía…en un contexto.
• “¿Qué te pasa y qué te pasó?, antes que “¿qué tienes”?
• Sus síntomas son “respuestas” (reacciones) ante el sufrimiento, no es el sufrimiento.
No son déficits. Son DEFENSAS ante la angustia.
• El síntoma nos conduce exclusivamente al diagnóstico y al tratamiento.
• La historia, el contexto, lo cultural,… nos orienta al trato.
• No todo sufrimiento tiene tratamiento, pero siempre tiene trato.
• Centrarnos exclusivamente en los síntomas para eliminarlos no garantiza nada; al
contrario:
• Perdemos de vista al sujeto que queda reducido a sus síntomas vistos como
déficits.
• Dejamos de ayudar porque pensamos que ya lo hemos hecho reduciendo sus
síntomas.
• Dejamos al paciente sin “sus defensas”.
• Dejamos de atender las necesidades cotidianas. “Dejar de delirar o de comer” ?
2.- Qué se espera de nosotros, los técnicos y profesionales?
• Debemos rescatar a la persona del estigma, de la cronicidad,
de la dependencia.
• Personas antes que profesionales. Vulnerables y “en falta”.
• Formulando su vida de manera que “nos llegue” afectivamente.
• Evitando el objetivo de cambiarle.
• Trabajando para que gobierne su vida lo más que pueda, no para
curarle. Esto significa…
• Que tenga autonomía en su vida diaria.
• Que se empodere respecto a su relación con los demás.
• Que se emancipe de nosotros, que sea independiente (rebeldía).
• Entendiendo nuestros tratamientos (fármacos, psicoterapias,…) como
mediadores (facilitadores para ayudar a que pueda acabar de
controlar su vida) y no como remedios para eliminar los déficits.
• Analizando las necesidades detrás de las demandas.
Empoderamiento y emancipación

PACIENTE NO EXISTE
LA AUTONOMIA
O
PROFESIONAL INDEPENDENCIA
ABSOLUTA

CONTROL
PODER
TOMA DE DECISIONES
 Determinantes sociales
Políticas sociales y desarrollo del sistema de salud
Redes de apoyo en la comunidad

VULNERABILIDAD COLECTIVA
Desencadenantes de
Protección antes los
problemas de salud
riesgos y ante las
expresando las
vulnerabilidades
vulnerabilidades
biológicas
biológicas individuales

Un resultado u otro
ENFERMEDAD O SALUD
 Vulnerabilidad colectiva

ENFERMEDAD =

RECURSOS y SISTEMA
RECURSOS
COMPETENCIAS DE
PERSONALES COMUNITARIOS
SALUD

Organización social, política y

cultural determinada
3.- Los riesgos de nuestra atención. Iatrogenia
• La importancia de las expectativas
• Las expectativas negativas generadas por el estigma
• Violento y peligroso. Hay que aislarle o tener cuidado
• Incurable. No se puede hacer casi nada. “Poco es mucho“
• Enfermo del cerebro. La medicación es imprescindible.
• Incomprensibles. No merece la pena hablar y menos escuchar.
• El asistencialismo
• Qué es.
• Una respuesta a una demanda, sin haber analizado la necesidad que
hay detrás. Aumenta si hay ansiedad en el equipo y falta de teoría.
• Reduce las potencialidades de la persona
• Genera cronicidad y dependencia.
• Confirma y potencia el estigma.
¿ Cómo evitar el asistencialismo ? (basado en : Leonel Dozza, Acompañamiento terapéutico)
• Cambiar “poco a poco”.
• Reflexionar y consensuar en equipo previamente.
• Cuestionar “el dogma”: “no puede, no quiere, no sabe,…”
• Analizar las fantasías “catastróficas”.
• Desmontar las normas que impiden la autonomía: imaginarias o reales ?
• Explicar (individualmente y de forma colectiva) el cambio.
• Reorientar la demanda de los terceros (a partir de la estructura familiar
relacional habitual: “MEGA FUNCION MATERNA”)
• Implicar al demandante en la resolución de su demanda y/o necesidad.
• Convertir la demanda en objetivo (proyecto de trabajo, de vida).
• Apoyos asistenciales: necesarios y puntuales: apoyar /retirar
• Clínica del absurdo y el humor (¡¡¡) como estrategias ?
• Desmontar / analizar el vínculo que tenemos: ¿es asistencialista?
• Descubrir la necesidad detrás de la demanda. Analizar la demanda.
Ejercicio con casos reales.

Usarlos para descubrir entre todos cómo intervenir sin caer en el

asistencialismo
3.- Cómo organizarnos para la tarea? • INFORMATIVAS
• El equipo de trabajo. • DEBATE
• TOMA DECISIONES
• Horizontalidad y reuniones eficientes de trabajo
• ANALISIS ANSIEDADES
• El servicio
• Sin esperas. Proactividad. Puerta abierta en todas partes. Conocer
la historia de la persona y del entorno. Analizar la demanda para
acceder a la necesidad. Énfasis en la relación informal. Respeto a
los derechos. Registro escrito de las intervenciones
• El encuentro. Vínculo con el paciente: La herramienta más poderosa.
• La evaluación: Una formulación de la persona.
• La planificación de la intervención y monitorizar juntos los avances.
• Trabajo individual y grupal. Logros e impactos
• Trabajar en comunidad y con la comunidad.
• El alta
El encuentro
• Sin barreras
• De persona a persona
• En el lugar más adecuado. Intimidad
• La postura
• Suspensión del juicio
• Expresión no verbal: expresión emocional
• Habilidades para facilitar la narración:
• Facilitadores no verbales y de intervención verbal mínima
• Parafrasear
• Reflejar empáticamente: “te veo …. (emoción), cuando … (el tema)”
• Recapitular
• Hacer preguntas abiertas. Clarificar
• Hacer preguntas cerradas.
• Silencio
La evaluación
• Entrevista semiestructurada.
• Puede ser grupal o individual
• Siempre coordinada en equipo.
• Busquemos objetivos de IMPACTO
• Aprovechemos las demandas para proponer objetivos
• Programemos LOGROS intermedios
• Consensuemos competencias implicadas
• Aceptemos actividades del gusto de la persona
• TAREA DEL PROFESIONAL:
• Entrenar cualquier competencia necesaria
para alcanzar el LOGRO a partir de una actividad
del gusto de la persona
La planificación
• Incluye metas y formas de alcanzarlas.
• Establece criterios para evaluar las metas
• Firmado por ambas partes.
• Abierto a cambios, flexible.
Esquema de las intervenciones en grupo - I
1.- ABRIR UNA CARPETA CON CADA INTERVENCIÓN. En la hª clínica de la persona
2.- INTRODUCCIÓN. El relato del grupo, su origen…
3.- OBJETIVO GENERAL DEL GRUPO: Lo que todos comparten. Selección de usuarios
4.- OBJETIVOS ESPCÍFICOS: Los pasos a dar para alcanzar el Objetivo General
5.- OBJETIVO INDIVIDUAL PARA CADA PARTICIPANTE: Lo que favorecerá el IMPACTO
para el asistente. Surge del PAI
6.- METODOLOGÍA: número de usuarios, frecuencia de sesiones, estructura (+/-),
cómo, cuándo, dónde (dentro /fuera), quién (mejor 2 profesionales), actividad
seleccionada (mejor actividades naturales)…
7.- EVALUACIÓN: Qué indicadores informarán de los logros,
8.- Hojas de Registro
 Atención individual. Papel del profesional
• Atento a recaídas, detectando síntomas no psicóticos o de baja intensidad
(ansiedad, problemas para dormir, …)
• Trabajar las consecuencias de las 1ª crisis y sus recaídas. Afrontar (¡¡!!) los
acontecimientos estresantes del pasado. Trabajar el miedo a la recaída.
• Ayudar a que el usuario se autoevalúe y elabore su experiencia: facilitar la
narración más favorable posible de su historia. Salir de la rabia y la desesperanza.
Atención a la fragmentación del discurso.
• Identificar esquemas subyacentes desadaptativos: teorías equivocadas, de
desconfianza, de grandiosidad, de perjuicio,...
• Detectar potencialidades.
• Reforzar todo lo posible las conductas más funcionales.
• Ayudarle a mejorar su red social.
• Evitar posiciones de autoridad si no es estrictamente necesario.
• Alarmarse lo justo con los síntomas
 Esquema de las intervenciones en grupo
• SESIONES DE PREPARACIÓN
• Valoración de la sesión anterior: ejecución y emoción, feedback,
autoevaluación, autorefuerzo (P)…
• Elección de la próxima actividad
• Reparto de tareas entre asistentes
• Ensayos
• Programación de reforzadores (P)
• Aseguramiento de condiciones para la realización

• SESIONES DE REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD

• Asegurar la realización de las diferentes tareas sobre la actividad
• Facilitar acceso a los objetivos individuales
• Facilitación acceso a reforzadores (P)
• Refuerzo grupal

• SESIONES POST GRUPO (P)

• Cumplimentan registros, emoción,..
 Papel del profesional en los grupos
Evitar Tratar de…
CONFRONTAR DEMASIADO VALIDAR LAS EXPERIENCIAS
INTERPRETAR BUSCAR OTRAS OPORTUNIDADES PARA PLANTEARLE LA
HIPOTESIS
HOSTILIDAD SIEMPRE DEBEMOS SER APOYADORES
JUZGAR Y CULPABILIZAR SI EL GRUPO LO HACE, ESTAR ATENTO AL ESTADO DE ÁNIMO
EN QUEDA LA PERSONA JUZGADA

TENER DEMASIADO PROTAGONISMO FACILITAR QUE LAS IDEAS Y LA PARTICIPACION SEA

RIGIDEZ
CAMBIAR ESTRUCTURA DEL GRUPO (sin motivo)
INTERACTIVA SI ES POSIBLE SIN PASAR POR EL
COORDINADOR. Devolver al grupo lo que nos llega
Intentar crear un “nosotros”
DEBEMOS SER FIRMES EN EL ENCUADRE DE AYUDA (TE
APOYO PERO DEBES HACERLO TU) LO QUE PERMITE
OFRECER APOYOS PUNTUALES Y EXCEPCIONES
DEBE SER UNA U OTRA EN FUNCION DE LA ESTABILIDAD
EMOCIONAL QUE REQUIEREN LOS ASISTENTES DEL GRUPO
Estructura o metodología en los grupos . Rol del profesional

Proyecto – Todos hacia un proyecto común y real en la comunidad real

Taller –
Impartido por expertos
en el dispositivo

Grupo –
Todos pueden ser expertos
Puede hacerse en comunidad
Fomentar la creación de espacios fuera de la
institución con alta participación de los
usuarios y con reciprocidad orientados a
objetivos comunes en los que las tareas,
responsabilidades y demandas son abordadas
por los propios usuarios con apoyos
puntuales de profesionales.
4.- Qué es la comunidad? Dónde está ?
• No solo es un lugar físico. Suele ser nuestro BARRIO. El territorio
mas cercano a donde vivimos. Pero requiere de un tipo de
relación entre las personas.
• Donde hay reciprocidad, nos sentimos apoyados y seguros.
• Donde hay un “nosotros”, podemos ser reconocidos y valorados.
• Fuera de las instituciones pueden aparecen respuestas naturales
al sufrimiento humano.
• Donde se puede hablar libremente se construyen contextos
saludables porque sentimos validadas nuestras experiencias por
inusuales que sean.
SALUTOGÉNESIS
• Entre los años 60 y 70, Antonovsky propuso el término Salutogénesis,
cuyo significado es génesis de la salud. La Salutogénesis como modelo
fue establecida en la Primera Conferencia Internacional sobre
Promoción de la Salud, celebrada en Ottawa (Canadá) y se definió
como el proceso que permite a las personas incrementar el control
sobre su salud para mejorarla; sin embargo, en 1992 se divulga de
forma oficial este enfoque.

ANÁLISIS DEL MODELO SALUTOGÉNICO EN ESPAÑA: APLICACIÓN EN SALUD PÚBLICA E IMPLICACIONES PARA
EL MODELO DE ACTIVOS EN SALUD . Rivera de los Santos y otros.Rev. Esp. Salud Pública 2011
http://www.redalyc.org/pdf/170/17020112002.pdf
 NI SANO NI ENFERMO
• el énfasis no debe hacerse en el hecho de que una persona está sana
o enferma, sino en qué lugar del proceso se coloca entre la salud
perfecta y el completo estado de enfermedad y en cuáles son las
posibilidades que él y su comunidad de referencia y su sistema de
salud tienen para mejorarla.

Salud total Enfermedad total

Postulados de la salutogénesis
• 1) rechazo del reduccionismo en el cual se enfatiza la importancia de la
persona para explicar su salud y se enfatiza la multicausalidad de los
problemas relacionados con la salud
• 2) evita el dualismo cuerpo-mente; se mantiene las interconexiones entre
los distintos niveles individuo, contexto próximo, sociedad
• 3) inclusión del concepto de autorregulación, cada sistema se orienta hacia
el alcance de equilibrio funcional y el individuo tiene en esto un papel
activo, se destaca la prevalencia de factores positivos
• 4) salud y enfermedad pertenecen a un mismo proceso, son puntos de un
mismo continuo concediendo gran importancia la prevención y promoción
• 5) se concibe la salud como un aspecto social y político, la solución a los
problemas de salud pasa por la participación activa solidaria de la
comunidad.
Los componentes claves del modelo
salutogénico
• la orientación hacia la resolución de los
problemas,
• la capacidad para identificar y utilizar los
recursos disponibles
EMPEZANDO A
TRABAJAR
Formación en activos para la salud

ACTIVO PARA LA SALUD

“cualquier factor (o recurso) que mejora la capacidad de los
individuos y las comunidades para mantener y conservar la
salud y el bienestar” (Morgan y Ziglio).

¿Qué es lo que
¿Qué es lo que

Cesión de Dra. Jara Cubillo

nos hace sanos?
nos hace fuertes?
¿Qué es lo que hace a
esto un buen lugar
para vivir?
¿Qué hace la
comunidad para ¿Qué factores nos
mejorar su salud? hacen más capaces
de lidiar en tiempos
de estrés?
¿CÓMO IDENTIFICAMOS LOS ACTIVOS EN
SALUD?
Observar

Escuchar

Cesión de Dra. Jara Cubillo

Dialogar

Investigación cualitativa
¿MAPEAMOS?

Cesión de Dra. Jara Cubillo

¿CÓMO LO HACEMOS?
Fotografiando
¿Cómo? Paseando

Entrevista a
informadores clave

Bases de
datos/Web/redes
sociales 2.0
Tomando un café
Sobre un mapa

Cesión de Dra. Jara Cubillo

Cesión de Dra. Jara Cubillo
 FOTOVOZ

MAPA EMOCIONAL

Cesión de Dra. Jara Cubillo

 GUÍA DE
RECURSOS

¿ POR QUÉ ES BUENO

PARA LA SALUD?
 http://mapeandoporcarabanchelalto.blogspot.com.es/
BLOG
Curso de Blogger

Cesión de Dra. Jara Cubillo

Cesión de Dra. Jara Cubillo
Cesión de Dra. Jara Cubillo
EN LA
COMUNIDAD

Decreto Supremo 033-2015-SA

 CRPS

CSM

RESIDENCIA

"un inventario dinámico de las fortalezas y capacidades de las

personas que forman una comunidad, antes de intervenir“…
… que incluye recursos especializados profesionales al mismo
nivel que otros activos para la salud mental
Kretzmann J, McKnight J. Building communities from the inside out: a path to finding
and mobilising a community’s assets. Illinois: ABCD Institute; 1993.
INCORPORAR EL MODELO DE ACTIVOS EN SALUD
A NUESTRA PRÁCTICA DIARIA

A NIVEL A NIVEL A NIVEL

INDIVIDUAL GRUPAL COMUNITARIO

Cesión de Dra. Jara Cubillo

 A NIVEL INDIVIDUAL

Cesión de Dra. Jara Cubillo

PRESCRIPCIÓN SOCIAL
El ganchillo y el punto tienen efectos positivos de tipo
psicológico y emocional que pueden contribuir al bienestar y a
la mejora de la calidad de vida.
The Benefits of Knitting for Personal and Social Wellbeing in Adulthood: Findings from an International Survey British
Journal of Occupational Therapy

La parte social es una de las claves, y es la que diferencia la

prescripción de ejercicio (sin más) o la prescripción de un club
de paseo
Is there evidence that walking groups have health benefits? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med

Ganchillo basado en la evidencia: la prescripción social .Salud con cosas. Miguel Ángel Mañez
Dentro de la consulta
• Conocer las herramientas

• Dar información por escrito

• Conocer los espacios

• Conocer a la gente

• Toma de decisiones compartida

A NIVEL GRUPAL
 A NIVEL COMUNITARIO
• CONECTAR CON LA VIDA, LOS PROBLEMAS Y LAS FORTALEZAS DE LAS COMUNIDADES EN LAS QUE TRABAJÁIS
• SI LAS COMUNIDADES TIENEN PROBLEMAS… IDENTIFICARLOS, DEFINIRLOS Y AFRONTARLOS JUNTOS.
• ESTAREMOS FORTALECIENDO LOS RECURSOS DE SUS MIEMBROS Y PREVINIENDO SUFRIMIENTOS
• ABORDEMOS LOS PROBLEMAS INDIVIDUALES EN EL MARCO DE ESE TRABAJO JUNTO A LA COMUNIDAD.
• CONSTRUYAMOS ESPACIOS DE SALUD EN LA MEDIDA EN QUE AYUDAN A ENFRENTAR LOS PROBLEMAS EN UN
MARCO DE RECIPROCIDAD Y SOLIDARIDAD..
• SEAMOS CREATIVOS, GENEREMOS OPORTUNIDADES para resolver las necesidades de las comunidades y sobre
ellas trabajemos la rehabilitación (superación, empoderamiento, emancipación,…) de las personas:
• ROPERO SOLIDARIO
• COCINAS POPULARES
• BIBLIOTECAS COMPARTIDAS
• CINES DE VERANO
• COOPERATIVAS DE TRABAJO (FORMAL E INFORMAL)
• ETC
ALGUNAS CLAVES PARA LOS PROFESIONALES
DEL MODELO COMUNITARIO
1. TERRITORIO Y POBLACION definido. Aproximadamente 100.000 habitantes por
cada CSMC. Es el punto de partida, la meta y la forma de intervención.
2. EQUIPO Multidisciplinar. Horizontalidad trabaja para desarrollar un método con
espacios formales de participacion ciudadana.
3. Se trabaja dentro de una RED articulada formada por APS, los HOSPITALES
GENERALES, los SERVICIOS ESPECIALIZADOS y las ORGANIZACIONES
COMUNITARIAS. Las Coordinaciones son siempre formales y todo se configura
según una relación colaborativa.
4. Las NECESIDADES PERCIBIDAS POR LAS PERSONAS son el CENTRO DE LA RED.
5. Se trabaja en la Comunidad y CON RECURSOS DE LA COMUNIDAD. Visitas
domiciliarias. TRABAJO con las FAMILIAS. Lideres, promotores… los usuarios.
DETECCION DE ACTIVOS
6. No se trabaja en el equipo con diagnósticos sino con FORMULACIONES. Cada
paciente tiene un PLAN de tratamiento, y los más severos o complejos un Plan
de Continuidad de Cuidados
7. El TRATO es más importante que el tratamiento. No hay cuidados sin DERECHOS
hacia el paciente como persona y ciudadano. El modelo se basa en lo
DIALÓGICO. Nadie tiene la razón, todo se construye y se decide entre todos.
8. Se trabaja con modelos de SALUD Y DE RECUPERACIÓN basados en la
ESPERANZA Y EN UN CNCEPTO DE SALUD COMO DIMENSION. Optimismo
terapéutico dedicando más esfuerzo a los pacientes que más lo necesitan y a
quienes están alejados: Atención Prioritaria a los pacientes con TMS.
9. Se espera la COMPLEJIDAD porque se evita el reduccionismo del sufrimiento de
la persona a sus síntomas. Se trabaja con lo subjetivo a nivel individual (loque yo
siento es…” ) y colectivo (el parque es mi mejor terapia”)
Gracias
www.fundacionmanantial.org
mcastejon@fundacionmanantial.org