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CASCAVEL
2005
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CASCAVEL
2005
BANCA AVALIADORA
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AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Marco Spinelli e Joselma M. Trigo Spinelli, meus irmãos Ricardo e
Fernando, pelo amor, paciência e compreensão pelos meus longos períodos de irratabilidade e
ausência de casa.
Ao meu orientador Prof Mário José Rezende, pelo envolvimento, sugestões, críticas
e incentivo no decorrer da pesquisa e ao Prof Mestre José Mohamud Vilagra por ter me
À todos os amigos sinceros que conheci durante a vida e no decorrer destes 5 anos de
faculdade, onde pudemos aprofundar nossas amizades, principalmente a Aline Coradi, Josiane
À todos aqueles que conheci durante os anos que se passaram e de alguma forma
docente.
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RESUMO
ABSTRACT
The inflammation of the supplies-espinal tendon or this insertion associated with deposits of
you calcium salts a characterizes the calcific tendonitis from the supraspinatus. This
calcification can occur by alterations biochemists in the muscle and also to a proper
compression, however its causes well are not clarified, they can be, for the use drawn out and
repetitive of the muscles to shoulder with the arm in the level to shoulder or above, rotation
external repetitive of the superior part of the arm and incomplete recovery after rupture of the
supplies-espinal tendon. Pain acute and very intense, that restricts the active and passive
movement and evidence radiological of calcification makes the diagnosis a calcific tendonitis.
The attention from clinical presentation and the characteristics radiograpic, morphologic and
macrocospic of the calcium deposit facilitates the differentiation enters the reabstention and
formation phase, that it is primordial importance in the behavior to this pathology. The
objective as study is to show the effectiveness of the physiotherapy treatment through the
manual therapy in the reabstention of the supply-prickly and e improves the clinical signals in
a patient of feminine sex, carrier a calcific tendonitis in supraspinatus muscle tendon from the
left shoulder, through medical diagnosis and radiological examination. The treatment
constituted of 50 minutes two times per week only with techniques of manual therapy. They
had been carried through capsules and humeral traction, cervical stretching and pompages,
spike, clavicle and the glenoumeral joint mobilization, cervical miofascial release, spike and
trapeze, allonge to the scalene, trapeze, elevator spike, great dorsal, pectoral greater, minor,
and sternocleidomastoid, and thoracic, neural and dorsal vertebrae mobilization. After 13
sessions the results had allowed to conclude that the patient presented an improvement of
10% in relation the pain and how much to the range of movement, the extension had a 60%
improvement, in the abduction best was of 14%, the external rotation improved 37%, internal
rotation 50%, however the flexion was the one that less had improvement only 4%, can be
observed that to the measure that it lowered pain the range of movement increased. Studies
with new methodology proposal, applying other forms of evaluation the calcification as the
extremeone or magnetic resonance would be more efficient to verify the real reabstention of
the calcification, besides approaching bigger sample of patients as well as the use of other
physiotherapy resources as the eletrotherapy and watertherapy.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
atendimentos....................................................................................................65
intervalos .........................................................................................................66
12 intervalos ....................................................................................................67
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .....................................................................................................................10
1.1 ANATOMOBIOMECÂNICA...........................................................................................12
1.5.1 Luxações.........................................................................................................................25
1.6.2 Definições.......................................................................................................................33
1.6.5 Epidemiologia.................................................................................................................37
2. METODOLOGIA..............................................................................................................57
2.4 PROCEDIMENTOS..........................................................................................................59
3. RESULTADOS ..................................................................................................................63
4. DISCUSSÃO ......................................................................................................................69
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................76
INTRODUÇÃO
conhecido, fato que despertou interesse na realização da pesquisa, porém este também
preciso da mão distalmente, permitindo tanto movimentos grosseiros como finos. Contudo, o
alto grau de mobilidade requer algum comprometimento de estabilidade, o que por sua vez,
Lech & Severo (2003) citam que a tendinite calcária do supra espinhoso, ocorre mais
comumente acima dos 40 anos e com mais freqüência em mulheres 75% dos casos, sendo o
acometido, podendo gerar síndrome do impacto, artrite, ombro congelado, bursite, dentre
comprovada.
22
da tendinite calcaria será exposta afim de que seja de fácil entendimento, assim como os
inclinômetro Baseline e a escala visual análoga de dor, além de uma coleta da história clínica
do paciente.
aplicadas nas articulações e nos tecidos moles que constituem o ombro na reabsorção da
1. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
1.1 ANATOMOBIOMECÂNICA
cabeça do úmero com a cavidade glenóide e é a articulação mais móvel do corpo conseguindo
porém para grande maioria como Kapandji (2001) e Magee (2002) é somente um ligamento e
bicipital). A articulação do ombro faz parte da classe diartrose. A articulação esta rodeada,
pelo ligamento capsular que é reforçado na parte anterior por um feixe de fibras que conectam
o úmero com o processo coracóide. A articulação também fica protegida pelo acrômio, que se
projeta sobre ela pelo processo coracóide, anteriormente, e pelos ligamentos glenoumerais,
três ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro superior:
A escápula conecta a clavícula ao úmero e é amplamente móvel. Esse osso tem uma
face costal, fossa subescapular, e uma face posterior, da qual se projeta a espinha da escápula.
A espinha continua lateralmente em um processo achatado denominado acrômio, que
apresenta a cavidade glenóide para articulação com a cabeça do úmero (MOORE, 2001).
O úmero é o maior osso do membro superior. Sua cabeça lisa e esférica articula-se
com a cavidade glenóide da escápula. Próximos da cabeça estão os tubérculos maior e menor,
que servem para a inserção dos músculos que circundam e movimentam a articulação do
um grande arco de movimento nos três planos. Porém, não é apenas a somatória de seus
movimentos que é importante para o bom desempenho final, mas também a maneira
coordenada que eles ocorrem. Essa harmonia tem como principais objetivos, a diminuição do
específicos, sendo limitados por suas estruturas ósseas, ligamentares, capsulares, tendões e
articulação de maior mobilidade (GHORAYEB et al., 1999; HALL, 2000). Esta coordenação
sinovial, tipo esferoidal, composta por duas estruturas ósseas que se articulam em suas faces
proximal do úmero (GHORAYEB et al., 1999; HALL, 2000; MOORE et al., 2001;
cabeça do úmero (GHORAYEB et al., 1999; HALL, 2000). Com o intuito de amenizar esta
redondo menor se fundem à cápsula articular (HALL, 2000; HIRSCHFELD & WINKEL,
articulação acromioclavicular, que são: manter a relação entre a clavícula e a escápula nos
estágios iniciais da elevação do membro superior; e permitir que a escápula realize uma
gerando tensões contrárias (agonistas e antagonistas) evitando desta forma possível luxação
possui nenhuma das características habituais, de uma articulação, como uma cápsula articular.
Entretanto, trata-se de uma articulação fisiológica que flutua livremente sem quaisquer
pode afetar a coordenação rítmica, acarretando prejuízos a toda cintura escapular (MORELLI
abdução do ombro esse teto osteoligamentar diminui o espaço subacromial, ficando os tecidos
1.2 MÚSCULOS
divididos em três grupos: músculos que conectam a cintura escapular com o tronco, o pescoço
e o crânio (serrátil anterior, trapézio, rombóides maior e menor, peitoral menor e elevador da
músculos que conectam o tronco e o úmero, tendo pouca ou nenhuma fixação na escápula
tanto para a flexão como para a abdução do úmero. Seu papel, de acordo com Norkin e
praticamente constante através de toda ADM e é maior do que o do deltóide para os primeiros
abduzir o braço pôr toda ou quase toda ADM da articulação glenoumeral, mas o movimento
será fraco. Com um bloqueio do nervo supra-escapular que paralisa os músculos supra-
espinhoso e infra-espinhoso, a força de elevação no plano da escápula será reduzida em 35%
perda de força de abdução é evidente, mas a maioria das suas funções podem ser realizadas
pela musculatura restante. Mais comumente, lesões dos músculos da bainha rotatória ocorrem
úmero (HALL, 2000; MOORE et al., 2001; WEINECK, 1990). (FIGURA 3).
(WEINECK, 1990). Este músculo tem sua inserção proximal na face inferior da clavícula no
terço lateral, acrômio e espinha da escápula, sendo sua inserção distal na tuberosidade do
Quando o músculo deltóide se contrai, ele desloca para cima a cabeça umeral,
causando pinçamento e tornando sua contração menos eficiente para a elevação do braço, a
menos que a cabeça umeral seja estabilizada pelo manguito rotador e cabeça longa do bíceps
(NEER, 1995).
protuberância occiptal externa, ligamento nucal, apófises espinhosas do áxis até a 4ª vértebra
cervical, dirigindo suas fibras para inserirem-se sobre o terço lateral da borda posterior da
clavícula. O feixe médio origina-se da porção inferior do ligamento nucal, apófises espinhosas
sobre a margem medial do acrômio e lábio superior da espinha da escápula. O feixe inferior
provém das apófises espinhosas das vértebras torácicas inferiores (de T5 a T10), para inserir-
se obliquamente para cima sobre a parte interna da espinha da escápula (SOUZA, 2001).
O músculo trapézio, com a origem fixada tem ação de adução da escápula, efetuada
principalmente pelas fibras médias; rotação da escápula, de modo que a cavidade glenoidal
olhe para cima, efetuada principalmente pelas fibras superiores e inferiores, além disso, as
fibras superiores elevam e as fibras inferiores deprimem a escápula. Com a inserção fixada, e
cabeça e as articulações das vértebras cervicais de tal modo que a face se volta para o lado
oposto; atuando bilateralmente, o trapézio também age como músculo acessório da respiração
(KENDALL, 1995).
face média no tubérculo maior do úmero, atuando na rotação lateral e adução da articulação
Com origem na borda lateral da região posterior da escápula até o tubérculo maior do
úmero, o redondo menor, roda lateralmente o braço e auxilia na adução (MOORE, 2001). Em
insere no tubérculo menor do úmero (WERNECK et al., 2000).O músculo redondo maior
aduz e roda medialmente o braço. Também pode ajudar a estendê-lo a partir da posição de
abdução do ombro; ou seja, ele mantém a cabeça do úmero no seu encaixe (MOORE et al.,
2001).
do músculo bíceps braquial) e se insere nos perímetros ventral e medial do meio do úmero
possuem suas fixações distais no úmero. Entretanto, as duas cabeças do bíceps e a cabeça
longa do tríceps cruzam a articulação do ombro e, portanto, atuam sobre ela. Músculo de vital
(BROWN et al., 2001; WEINECK, 1990). O sulco intertubercular do úmero que abriga o
tendão do músculo bíceps braquial cabeça longa pode apresentar alterações degenerativas que
deltóide e o supra-espinhoso estão paralisados (SMITH et al., 1997). Quando ele se contrai, o
(KAPANDJI, 2000).
Ação: Músculos:
Adução
Peitoral maior (clavicular e esternal) / Coracobraquial
Horizontal
que permite a máxima eficiência funcional com o mínimo de agressões sobre as estruturas
abdução foi individualmente variável, mas depois de 30º de abdução, ocorreu uma razão de
2:1 para cada 15º de movimento entre 30 e 170º de abdução, 10º ocorreram na articulação
Outras investigações observaram que os movimentos não são tão lineares quanto
implica a razão de 2:1, e que há variação nos padrões. O padrão mais comum, encontrado por
Bagg & Forrest (apud SMITH et al., 1997) mostrou maior movimentação glenoumeral ao
escapulotorácico varia de acordo com diferentes autores, mas a razão encontrada foi 1,25:1, o
mesmo valor obtido por Poppen e Walker (apud SMITH, WEISS & LEHMKUHL, 1997) e
esses pesquisadores usaram o plano da escápula para o movimento de abdução, enquanto
entre duas articulações permite ADM maior com menos comprometimento da estabilidade
que ocorreria com apenas uma articulação; (2) manter a fossa glenóide numa posição ótima
para acomodar a cabeça do úmero permite maior congruência articular e reduz a força de
arrasto; (3) permite que os músculos ajam no úmero mantenham uma boa relação
LEVANGIE, [s.d]).
superior.
1.4 AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO OMBRO
de 167º variando 5,7º para mais ou menos e a extensão de ombro 62º variando 9,5º para mais
ou menos.
69º variando mais ou menos 5,6º, e o movimento de rotação interna ou lateral do ombro no
precedida apenas pela dor referida na coluna vertebral. As principais patologias que afetam o
ombro são: bursite, síndrome do impacto, tendinite do supra-espinhoso, luxações e ombro
Frontera et. al (2001), atenta para o fato de que todas as doenças articulares possuem
fatores intrínsecos como: a rigidez, a dor, a deformidade articular, a contratura dos tecidos
Hall (2000), menciona que grande parte das lesões do ombro no esporte são
1.5.1 Luxações
tecidos circundantes e capsular, devido ao estiramento destes além de seus limites elásticos.
abdução, rotação externa e/ou extensão. Vale salientar que em sua maioria as luxações
ocorrem por fatores traumáticos, e uma minoria atraumática devido a pouca estabilidade já
mencionada desta articulação (HALL, 2000; IVERSEN et al., 1985; MELLION, 1997). Vale
salientar que concomitante a luxação pode haver lesão do nervo axilar, rupturas do manguito
rotador, lesão vascular, ruptura do lábio glenoidal e fratura (BROWN et al., 2001). Os
mesmos são verificados por exames físicos, radiológicos e neurológicos (MELLION, 1997).
Lutas, futebol americano, ciclismo são exemplos de alguns esportes propensos a este tipo de
finalidade de findar a algia, espasmos e contraturas musculares podendo ser necessário sua
imobilização. Após este momento, inicia-se a capacitação da ADM de forma indolor, evitando
et al., 1985).
subacromial (arco ”mole”) são continuamente comprimidos pela porção anterior e inferior
(BARBIERI et al., 1995). É assim designada por se tratar de um impacto que ocorre entre a
movimentos de elevação do braço, resultando de microtraumas repetidos aos tecidos que estão
a microtraumatismos repetidos que podem resultar numa lesão estrutural. Muitas vezes, a
Lech (1995), relatou que lesões por excesso de uso (overuse injuries) ou por esforço
repetitivo com o membro superior acima da cabeça têm sido cada vez mais reconhecidas
espinhoso.
Nicoletti et al. (1998), relatam que a patogênese das lesões do manguito rotador é
predispõe a síndrome do impacto é a posição em que o ombro realiza a maioria das atividades,
sobre o membro afetado ou que teve luxação traumática como história pregressa (LECH &
SEVERO, 1998). Os esportes de arremesso, o tênis e a natação são alguns dos esportes
manguito, é fenômeno conhecido de longa data, uma vez que a elevação do membro superior
por acrômios muito curvos), ou se é secundária a outras alterações, como, por exemplo, o
insuficientes para estabilizar a cabeça umeral e susceptível às forças que produzem lesões
Para Matsen & Arntz (apud SOUZA, 2001), a patologia do manguito rotador é um
processo cíclico perpetuante, porém a análise de todo o processo patológico deve considerar
osteofitária.
Acrômio Consolidação viciosa;
parciais.
consolidação viciosa
Bigliani, Morrison & April (apud BARBIERI, MAZER & CALIL, 1995) estudaram
a forma do acrômio em cadáveres e identificaram três tipos: o tipo I, com a forma retilínea ou
chata; o tipo II, encurvado; e o tipo III, em gancho. Um terço dos casos apresentavam rupturas
completas do manguito, 73% das quais associadas com o acrômio do tipo III. Desse modo,
manguito rotador.
FIGURA 4 – Formas do acrômio
Fonte: WILK et al. (2000).
Bartel et al. (apud LECH, 1995), realizaram um estudo semelhante e concluíram que
74% dos acrômios eram retos e apenas 26% curvos. O tipo ganchoso não seria uma forma
anatômica, mas uma formação de osteófitos determinados pelas trações exercidas pelo
ligamento coracoacromial.
consideração a classificação descrita por Bigliani, Morrison & April, para os tipos de acrômio
(tipo I, II e III), que relatam o tipo III responsável pelo pinçamento do manguito rotador, este
fato não pareceu totalmente verídico por Nicoletti et al. (1998), que realizaram um estudo e
constataram que 82% dos pacientes apresentavam lesão parcial ou tendinite dos músculos do
manguito rotador sem haver pinçamento subacromial, ou seja, para eles a segunda hipótese
pinçamento. Segundo Ogata (apud NICOLETTI & MANSO, 1995), esses achados reforçam
coracoacromial para passagem de certas partes do manguito rotador. A colisão pode envolver
(1991), a colisão pode ser produzida se o volume da musculatura for aumentado por
aumento do atrito dos tendões nas estruturas ósseas adjacentes, sendo mais comum em atletas
com atividade de arremesso e nadadores (FERREIRA Fº et al., 1992). Segundo Brasil et al.
denominador comum dessas lesões, uma vez que tendões normais raramente se rompem.
Além disso, as rupturas do manguito rotador são vistas quase que somente em pacientes de
30%; entre os 71 e 80 anos são de quase 60%, e acima de 80 anos, quase 70% (SANTOS et
al., 1995).
Neer (flexão forçada do braço) e o teste de Hawkin (rotação forçada do braço fletido a 90º)
observada pela incapacidade na execução inicial da abdução do ombro, assim como algia
et al., 1985). Logo a identificação e tratamento desta síndrome são de vital importância para
que se evite o indesejável. O Teste de Speed é utilizado para tal finalidade (cotovelo estendido
e antebraço supinado, flexiona-se o cotovelo até 60º contra resistência), caso surja algias esta
indica a lesão (HIRSCHFELD et al., 1990; MELLION, 1997). Hirschfeld (1990), incita outra
manobra por afirmar ser a anterior pouco precisa: ombro e cotovelo em extensão, antebraço
1.6.1 Histórico
Painter foi o primeiro a descrever esta patologia em 1907. Codman afirmou que os
depósitos de cálcio não estão localizados na bursa, mas nos tendões abaixo dela. MacLaughlin
descrevia essa entidade como um furúnculo, e Neer disse que a ressecção dos depósitos de
cálcio era o tipo de cirurgia de ombro mais comumente realizada no passado, porém hoje
SEVERO, 2003).
1.6.2 Definição
Segundo Downie (1995), a tendinite calcária, é o depósito de sais de cálcio que pode
ocorrer em um tendão, aponeurose e inserção muscular, sendo que sua ocorrência maior se dá
cálcio nesta região, teremos uma calcificação tendinosa resultando na tendinite calcária,
amplitude de movimento. Vários estudos mostram que esta patologia é comum e de causa
desconhecida, não havendo correlação entre trauma ou atividades que envolvam esforços
mediada por calcificação celular do tecido vivo. Segundo Moore & Dalley (2001), o músculo
supra-espinhoso faz parte dos chamados músculos do manguito rotador que protegem a
articulação do ombro, este músculo esta suscetível à degeneração e tendinite, em parte devido
referida como zona crítica de Codman. Sua inervação se da pelo nervo supra-escapular e há
uma certa controvérsia a respeito de sua saída nervosa sendo apenas unânime a raiz do nível
segmentar C5.
1.6.3 Fisiopatologia
não esta completamente esclarecida, mas por ser uma área de hipovascularização e
alterações bioquímicas no músculo e também pela própria compressão. (LECH & SEVERO,
2003).
De acordo com Neer (1972), apud Sizínio et al. (2003), o atrito e a degeneração do
manguito rotador, ocorre durante a elevação do membro superior geralmente em flexão e não
em abdução. O impacto ocorre contra a porção Ântero-inferior do acrômio, o ligamento
ombro pela própria biomecânica da articulação e ainda que com o avanço da idade do
indivíduo a articulação não atua com eficácia, com o mesmo grau de eficiência de antes, e
podem ocorrer degenerações resultantes do constante trauma. Com estes traumas constantes,
levar a calcificação da inserção deste músculo. Ele também acredita que o baixo suprimento
sente dores muito fortes. Esta é uma situação de urgência, que requer a atuação rápida e
segura do ortopedista.
analgésicos comuns, mais recidiva tão logo o controle medicamentoso seja interrompido e
1.6.4 Patologia
Neer (1983), afirma que o impacto no espaço subacromial não é a causa da formação
de tendinite calcária na maioria das vezes. Ele teoriza a patologia com quatro tipos diferentes
de dor,
LECH & SEVERO (2003) cita que a tendinite calcária do SE, ocorre mais
comumente acima dos 40 anos. Em 60% dos casos são assintomáticos, 75% ocorre em
mulheres, o lado direito é sempre mais afetados, os casos bilaterais ocorrem em 25% dos
casos.
(CAILLIET, 2000).
A tendinite calcificante pode se manifestar com uma dor crônica no ombro, que se
agrava com os movimentos de flexão para frente, abdução ou rotação externa, com ou sem
elevação acima da cabeça. Essa dor crônica e seu agravamento dificultam muitas atividades
De acordo com Weintein e Buckwalter (1994), existe o arco doloroso (abdução até
60º sem dor, de 60º até 120º com dor e acima de 120º sem dor).
depósito de cálcio e a presença ou intensidade dos sintomas. O paciente não pode mover o
braço, nem dormir, pois não consegue encontrar uma posição confortável, tampouco suportar
qualquer pressão local, precisando evitar todos os movimentos do braço. Ao exame físico,
de capsulite adesiva, além de levar a uma tenacidade da região afetada e insônia (PSAKI &
CARROL, 1955).
Na grande maioria dos casos a dor não esta presente nas fases iniciais da doença e
pode mesmo nunca vir a ser uma queixa do paciente. Os testes irritativos são positivos devido
De acordo com Psaki e Carrol (1955), o diagnóstico pode ser feito através da
referente dor na região de inserção do supra-espinhoso, seguindo sua palpação, e ainda para
com alterações dos tendões e dos mecanismos de deslizamento. (LECH & SEVERO, 2003;
abduzir o braço a 90 graus com o braço em abdução e flexão para frente. Instruir o paciente
para abduzir o braço contra resistência. Este teste tenciona o deltóide e o supra-espinhoso.
supra-espinhoso.
- Teste de coçar de Apley: Com o paciente sentado, instruí-lo para colocar a mão
no lado do ombro afetado atrás da cabeça e tocar o ângulo superior da escápula oposta. A
seguir, instruir o paciente para colocar a mão atrás das costas e tentar tocar o ângulo inferior
tendinite degenerativa.
ombro para frente a 90 graus, a seguir forçar o ombro em uma rotação interna sem resistência
espinhoso.
teste será considerado alterado no membro que oferecer menor força. Um resultado falso
lateral do acrômio são essenciais. Greenspan (2001) e Lech & Severo (2003), citam dois tipos
Tipo I – na fase aguda ou reabsorvida, em que não há delimitação precisa dos bordos
do depósito;
De acordo com LECH & SEVERO (2003), o tratamento conservador pode ser
Fase aguda: O membro deve ser mantido em repouso com o uso de tipóia e o uso
continuado de gelo é de grande auxilio. A fisioterapia é utilizada assim que o quadro de dor
passiva, em uma fase inicial, e de reforço muscular, em uma fase posterior. (LECH &
SEVERO)
tratamento conservador será suficiente para o alivio sintomático e para o retorno da função em
Neer (1983), afirma que a ressecção dos depósitos de cálcio era o tipo de cirurgia de
ombro mais comumente realizado no passado, tornando-se rara a indicação cirúrgica devido à
Varias técnicas podem ser empregadas, com diferentes resultados, sendo a por via
por via aberta, com ressecção do depósito de cálcio apenas, sem interferir lesar o arco
acromial, quando se constata que não existe o aspecto de compressão subacromial associado e
2003).
A terapia manual, definida por Lederman (2001), consiste em utilizar as mãos para
curar e pode ser definida como uso da manipulação com propósitos terapêuticos.
Para alívio da dor, podemos aplicar técnicas de mobilização dos tecidos moles e
trações de grau I e II são mais comuns de se usar para alívio da dor, já as mobilizações
Segundo Edmond (2000), as técnicas que utilizam tração são classificadas em três
graus:
De modo geral, os graus 1 e 2 são utilizados para redução da dor e grau 3 para
As únicas contra-indicações ao uso da terapia manual para tecidos moles nesse caso
são manobras que irritem o local onde esta a inflamação. Técnicas de fricção ou que tenham
um exagero na aplicação devem ser evitadas (GROSENBACH & PAHOLSKY & FRITZ,
2002).
1.7.1 Mobilização
variações. O estiramento rápido e tônico do fuso é registrado por aferentes do tipo Ia. O
mecânica do sistema nervoso ficou bem estabelecido. Breig observou a transmissão de tensão
Autores como Maitland e Elvey desenvolveram testes clínicos que colocavam tensão no trato
neural. Esses testes ficaram conhecidos como testes de tensão neural. Em 1991, o australiano
David Butler, reunindo essas contribuições e adicionando sua experiência clínica, publicou
“Mobilization of the Nervous System” com ênfase à terapêutica. Muitos outros pesquisadores
(MARINZECK, [s.d]).
Como podemos observar, a Mobilização Neural não tem um “criador”, mas é fruto
Nos últimos dez anos, muitos fisioterapeutas com formação orientada à ortopedia,
articular, onde tratam apenas músculos, articulações ou outras estruturas sem lembrar que
estão conectadas ao sistema nervoso. Para os fisioterapeutas, ele sempre foi apenas
sistema nervoso tem uma mecânica tão complexa e carrega uma responsabilidade funcional
tão importante, senão mais, que as estruturas por ele inervadas (BUTLER, 2003).
considerados como uma unidade, já que formam um tecido contínuo. Esse sistema é contínuo
mesmos e existe o fluxo axoplasmático de substâncias dentro dos axônios. Não há outra
estrutura no corpo humano com tal conectividade. Estresses impostos no sistema nervoso
periférico durante movimentos são transmitidos para o sistema nervoso central. De forma
De acordo com esse mesmo autor, o sistema nervoso se adapta aos movimentos
realiza sua função principal: a de transmissão de impulsos. A sua função depende do seu
estado mecânico e seu estado mecânico reflete e depende de sua função. Para a união desses
neural com uma neurodinâmica normal implica que o mesmo apresenta suas propriedades
diferentes sistemas de transporte axonal dentro de um simples axônio, dos quais 3 fluxos
transporte lento e um rápido (fluxo anterógrado), dos tecidos-alvo para os corpos celulares
existe um fluxo retrógrado do axoplasma. Este fluxo bidirecional é evidente, pois um nervo
irá aumentar tanto distalmente quanto proximalmente a partir de uma pressão circunferencial
determinada em grande parte pela escolha das técnicas de massagem (alisamento, fricção,
amassamento, percussão e vibração), pelo terapeuta, e por sua habilidade em ajustar a
Alivio da dor;
da ansiedade e tensão (estresse), estimulação da atividade física; alívio da dor, sensação geral
Segundo Kalterborn (2001), baseia-se na relação entre as rotações normais dos ossos
deslizamento). Essa abordagem é útil quando uma dor intensa limita o movimento ou para
terapeuta iniciante sem experiência para sentir o movimento de deslizamento nos testes
diretos.
Os tratamentos de mobilizações mais efetivos são, os que alongam uma articulação
na direção do deslizamento com maior restrição. O terapeuta move um osso com uma
superfície articular convexa oposta à direção do movimento ósseo limitado e uma superfície
a fáscia para então realizar a correção da lesão. Podem ser realizadas com objetivos
matérias gastas (metabólicos) formadas nos músculos e não expelidas pelo exercício. Ela faz
com que a matéria gasta se disperse, removendo a fadiga. A massagem dos tecidos moles
pompages procuram, neste caso, liberar os bloqueios e as estases. Também são utilizadas para
prover o relaxamento muscular, quando realizadas no sentido das fibras musculares que
A ultrapassagem desse limite provoca apenas reação de defesa do tecido (reflexos). À medida
retida por alguns segundo (sensação da mão sendo puxada para retornar por causa da
elasticidade) mantendo essa tensão por todo terceiro tempo; b) com o objetivo de relaxamento
estase líquida.
pontes cruzadas. Ocorre ainda a deposição de fibras colágenas paralelas às linhas de tensão
impostas pelo movimento prevenindo a formação de ligações anormais (ALTER, 1988 apud
ROSA 2002).
mensageiros intracelulares, que, por sua vez estimulam a renovação do colágeno. Isso indica
(2002), a fase expiratória pode contribuir para relaxar além do diafragma alguns músculos
respiração lenta, com o tempo de expiração maior que o de inspiração, ocorre uma diminuição
da tensão sobre as costelas decorrente dos músculos intercostais, da parede abdominal e das
fáscias musculares. Essa diminuição da tensão será transmitida ao músculo pelos fusos
musculares específicos e outros proprioceptores. Conseqüentemente haverá menor percepção
de estresse e maior relaxamento. Lederman (2001), sugere então, que a adição da tensão no
tecido, quando este atingir a força de relaxamento, deve ser imposta na expiração.
Bienfat (1993) descreve uma série de pompages, como a pompage dos semi-
tecido conjuntivo, sem gerar lesão ou seu enfraquecimento. Souchard (1996), propõe que o
Xhardez (1990) comenta sobre o efeito dessas massagens, dentre eles a propriedade
colágeno, elastina e fibras reticulares, que conferem à matriz a sua estrutura global, água e
espinhal a respeito do estado do músculo a cada instante. Para fornecer essas informações, os
músculos e seus tendões são abundantemente supridos com dois tipos especiais de receptores
sensoriais: (1) os fusos neuromusculares, distribuídos por todo o ventre muscular, enviam
da alteração de seu comprimento; e (2) os órgãos tendinosos de Golgi, localizados nos tendões
dos músculos e que transmitem informações sobre a tensão dos tendões ou a velocidade da
dos fusos causa a contração reflexa das grandes fibras musculares esqueléticas do mesmo
músculo e dos músculos sinergistas mais próximos. Os órgãos tendinosos de Golgi atuam
como sensores para proteger o músculo de lesão causada por forte contração (LEDERMAN,
2001).
1.7.6 Alongamento
terminais que iniciam uma reação de reparo de síntese de colágeno pelos fibroblastos,
alongamento, teoricamente porque este induz hipertrofia que pode aumentar força de tecido,
e/ou um efeito de analgesia pode estar presente. (SHRIER et al., 2000; GOLDSPINK et al.,
1995).
SHRIER et al. (2000), constatou que durante o alongamento cíclico, cerca de 80% do
ganho de comprimento ocorre nos 4 primeiros ciclos, estando então o aumento do tamanho do
tecido relacionado ao ritmo em que ele é alongado. Conclui-se, portanto, que as alterações
lentas tendem a ocorrer durante o alongamento lento não durante o alongamento rápido.
SHRIER & GOSSAL (2000), colocam que, o alongamento muscular ocorre por dois
viscoelasticidade ou (2) pela redução indireta devido a inibição reflexa com conseqüente
flexibilidade das estruturas dos tecidos moles. Eleva o limiar de disparo dos proprioceptores,
O alongamento deve ser realizado de forma lenta, para permitir que o tecido sofra
alterações viscosas. KUBO et al. (2000), conclui em seu estudo que o alongamento diminui a
viscosidade e aumenta a elasticidade das estruturas tendíneas diminuindo a resistência
tecido sofrer alterações viscosas, provocando mais trauma e ruptura. A severidade da reação
pode ser determinada quanto maior a força e a velocidade, maior o potencial de dano. Além
podendo torná-la crônica e produzir um reparo de baixa qualidade (TAYLOR et al., 1990).
o alongamento passivo, base das técnicas de alongamento manual. Visto que no alongamento
pois não inflige o mesmo nível de dor e desconforto. Esse tipo de alongamento é também
mais fisiológico, uma vez que envolve períodos de tensão e alívio no tecido (LEDERMAN,
2001).
1.7.7 Efeitos do Alongamento
determinadas por dois fatores. O primeiro desses fatores corresponde aos fins do indivíduo, as
metas ou objetivos do indivíduo, cujo contexto pode ser biológico, psicológico, sociológico
ou filosófico. O segundo fator trata-se dos métodos e técnicas para atingir os objetivos de uma
perfeito para longos períodos de inatividade, imobilidade e preparo para todo o tipo de
(ANDERSON, 1997).
no desporto;
1.7.8 Manipulação
pode ser criado por várias formas de manipulação, as quais ajudam a melhorar o
sinovial)
ambiente celular e auxiliando o processo de reparo. Seu efeito na dinâmica de fluidos também
reduzindo o edema. Esse estímulo afeta o fluxo sinovial e os processos de reparo articular,
1990; MAGNUSSON, 1998). Foi demonstrado em vitro (TAYLOR et al. 1990) e em vivo
uma resultante digna de interesse e cuja correção das variações se inscreve logicamente na
deu-se no período de 20 de março a 10 de abril de 2005, onde foi selecionada uma paciente do
sexo feminino com 45 anos de idade, com diagnóstico médico de tendinite calcária do supra-
dados do estudo foram analisados no programa Microsoft Excel, onde elaborou-se os gráficos
60 dias;
- Cognitivo alterado;
2.3 MATERIAIS
- Rolo de posicionamento;
- Óleo deslizante.
2.4 PROCEDIMENTOS
participante foi identificada como M.J, 45 anos, sexo feminino. Primeiramente foi explicado o
que seria realizado com a paciente onde a mesma assinou o termo de consentimento livre e
esclarecido (APÊNDICE A), em seguida a paciente foi avaliada de acordo com a ficha de
composta por dados pessoais da paciente, anamnese, diagnóstico clínico, queixa principal,
C), exame físico incluindo inspeção geral, palpação, amplitude de movimento, testes ativos e
segundo Achour (1997) e Wilk et al. (2005) (APÊNDICE D), utilizando-se como referências
as ADM’S citadas por Cipriano (2005) e Marques (1997), testes específicos para tendinite
escala analógica de dor segundo Starkey (2001), onde foi desenhado uma reta com 10 cm de
comprimento, sem graduação, onde o paciente foi orientado a marcar um local da linha, sendo
que o inicio da esquerda para direita representava nenhuma dor e o final representava uma dor
HOPPENFELD, 1999).
- Teste p/ tendinite do supra-espinhoso;
- Teste de Jobe.
relação ao acrômio;
do esterno;
esterno;
Segundo Starkey (2001), a dor é a expressão pessoal do que uma pessoa sente, essa
desafio para o clinico avaliador. Toda a avaliação de dor é subjetiva devido a vários fatores
envolvidos, desde o ambiente, situação, localização e ate mesmo genética. A apreciação
As escalas análogas visuais têm sido empregadas para avaliarem diferentes aspectos
Para avaliar a dor foi utilizada a Escala Visual Análoga, isso foi feito através de uma
simples linha sem graduação para o paciente, mas que tem em sua extensão a distância de 10
cm (centímetros) do inicio ao fim, da esquerda para direita. O paciente fazia uma marca em
um ponto da linha que no seu inicio representa a sensação de estar sem dor e no final
paciente bem como se o mesmo teve alguma melhora comparado com a ultima sessão de
fisioterapia.
2.4.3 Protocolo de tratamento
13 de junho de 2005, no horário das 13:40 às 14:30, quando foi aplicado os seguintes
procedimentos fisioterapêuticos:
(APÊNDICE E);
Após 13 atendimentos que ocorreram 2 vezes por semana do dia 15/04/2005 até
de movimento do complexo articular do ombro, porém paciente relatou pouca melhora nas
atividades funcionais da vida diária, sendo que as mesmas não foram suspensas durante o
tratamento.
que teve um maior aumento de amplitude 338% de melhora, enquanto que a flexão teve um
65º
60º 60º 60º
45º
35º
30º
25º
20º
8º
338% 200%
8% 80% 100%
lado contra-lateral ou seja o lado não lesado, sendo os valores do lado não lesado de 130º de
flexão, 45º de extensão, 145º de abdução, 80º de rotação externa e interna. Observa-se uma
melhora de 5% na flexão, 60% na extensão, 14% na abdução, 50% na rotação interna e 37%
na rotação externa. Nota-se ainda que nenhum movimento chegou ao seu normal, ou seja,
ADM
46%50%
38%
31%
25%
18% 17%
respectivamente de 57º e 11º para flexão, 27º e 8º para extensão, 38º e 9º para abdução, 49º e
O gráfico 3 abaixo está demonstrando a variação que a paciente teve com relação à
apresentou uma melhora com relação ao quadro álgico, sendo 4 o valor mínimo atingido,
6
5
4
3
2
1
0
15.04
20.04
27.04
04.05
11.05
13.05
18.05
20.05
01.06
03.06
08.06
10.06
13.06
Data
GRÁFICO 3: Variação da dor do paciente durante o primeiro e último atendimento
Fonte: do autor
ABD DOR
50º
45º 45º 45º
40º 40º 40º 40º 40º
35º
25º 25º
20º
6 6 7 6 6 7 6 7 6
4 5 5 5
15.04 20.04 27.04 04.05 11.05 13.05 18.05 20.05 01.06 03.06 08.06 10.06 13.06
subsequentemente, pode-se notar que à medida que a ADM aumenta a dor diminui.
intervalo tanto a flexão como a dor não tiveram nenhuma variação, permanecendo os mesmos
valores do atendimento anterior, porém todos os demais intervalos nota-se que sempre que a
56%
48%
40%
32%
24%
16%
8%
0%
-8% 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º
-16%
-24%
-32%
-40%
-48% FLEX DOR
No gráfico 6 abaixo nota-se que não houve nenhum intervalo entre um atendimento e
outro que não ocorresse mudança de amplitude de movimento de rotação externa ou dor,
125%
100%
75%
50%
25%
0%
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º
-25%
-50%
-75%
-100% RE DOR
ao final dos atendimentos todas as ADM tiveram uma melhora. A flexão passou de 60º para
65º, extensão melhorou 27º passando de 8º para 35º, à abdução melhorou de 25º para 45º,
rotação interna aumentou de 20º para 60º e a rotação externa de 30º para 60º.
80
70
60
50
AD M º
40
30
20
10
0
15.04 20.04 27.04 04.05 11.05 13.05 18.05 20.05 01.06 03.06 08.06 10.06 13.06
Data
A maioria dos problemas do ombro pode ser tratada sem cirurgia, apenas por
cuidados físicos primários (BELZER & DURKIN, 1996) e, segundo Bartolozzi, Andreychik e
devem ser feitos o mais precocemente possível, a fim de se efetuar uma intervenção intensiva
preciso, o que vem de encontro com a literatura onde Cailliet (2000) afirmam que 8% da
lateral do acrômio são essenciais e mais indicados de acordo com Lech e Severo (2003) para a
tendinite calcária do supra espinhoso, porém o raio-x pode não ser fidedigno, pois apresenta
variáveis não controláveis, além do que a forma como foi tirada, bem como a incidência e a
nitidez não pode ser reproduzida fielmente quanto da primeira vez, tirando a
Como descrito por Lech e Severo (2003), durante a fase aguda da patologia o mais
indicado seria o repouso da articulação, e somente quando o quadro álgico diminuir é que se
Como a patologia se encontra em uma fase irritável, a terapia manual não alcançou
todos os efeitos desejados, porém condiz com que foi dito por Butler (2003), onde afirma que
a única maneira de tratar uma desordem patomecânica é utilizando técnicas que tratem a
mecânica.
ganho de ADM de 4% para flexão, 60% para extensão, 14% de abdução, 50% de rotação
interna e 37% de rotação externa, onde confirmou-se o que Magnusson (1998) observou, onde
significativamente a tensão passiva do tecido, fato que pode comprovar o motivo do ganho de
amplitude de movimento.
próxima da citada pelos autores. Para Cipriano (2005) o movimento de flexão de ombro é de
167º e para Marques (1997), 180º, muito além do alcançado 65º, porém os movimentos de
extensão 35º e rotação externa 60º foram os que mais se aproximaram da amplitude de
movimento considerada normal pelos autores citados, já que Marques considera normal 0º -
45º de extensão enquanto Cipriano considerada dentro dos padrões de normalidade 69º de
rotação externa. Tais aumentos de amplitude podem ser, ainda, decorrentes da melhoria das
atividades neurais (KUBO & KANEHISA et al., 2000), bem como do restabelecimento da
artrocinemática do ombro (SOUZA, 2001). Todavia deve-se levar em conta o fator idade, e
características fisiológicas de cada indivíduo, bem como a técnica utilizada para fazer a
Observou-se uma melhora de 10% com relação a algia do paciente de acordo com a
diminuição do edema e melhorando o quadro clínico, comprovando o que foi dito por
Lederman (2001).
porém algo semelhante realizado por Pereira & Marques (2003), onde utilizando somente a
iontoforese com ácido acético com correntes galvânicas não se obteve nenhuma reabsorção da
cálcio em tendinite calcificante de ombro em 55% dos pacientes tratados por 6 semanas por
iontoforese com ácido acético, estimulação elétrica e calor superficial, isso deixa uma dúvida
para possíveis estudos, se o tratamento com eletroterapia seria benéfico para a reabsorção da
calcificação, ou se não seria melhor a associação das duas técnicas, ou seja, eletroterapia com
terapia manual, pois Shomoto, et al. (2002), realizou um estudo com 20 pacientes, onde
Como descrito por Veado & Flora (1994) e Morelli & Vulcano (1993), a falta de
degenerativas ou inflamatórias, além disso, qualquer distúrbio nessas articulações, pode afetar
a coordenação rítmica, acarretando prejuízos a toda cintura escapular, por este motivo
elaborou-se um protocolo de terapia manual com o objetivo de restabelecer toda a
Tixa e Ebenegger (2003) afirmam que toda restrição de mobilidade afetando uma das
outras articulações do complexo articular do ombro vai ter conseqüências sobre a mobilidade
da clavícula, por isso em nosso protocolo de tratamento com terapia manual foram enfatizadas
as mobilizações de clavícula.
sobre três ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro
normalização dos sistemas ligados à mecânica articular, o que justifica o uso das técnicas
manuais para melhora do ganho de amplitude de movimento que se obteve ao final do estudo.
Smith et al. (1997) e Souza (2001) citam que quando ocorrem calcificações, a bursa
subacromial pode ser agredida pela espícula localizada na inserção do músculo supra-
espinhal, o que representa dano adicional a essa estrutura, devido a isso se utilizou técnicas de
fibras superiores do trapézio. Esse equilíbrio é fundamental para a adequação dos ritmos
foram utilizadas técnicas miofasciais para reestabelecer o equilíbrio entre essas musculaturas
que pode explicar a pouca melhora da amplitude de alguns movimentos como na flexão e na
abdução do ombro.
5. CONCLUSÃO E SUGESTÕES
uma vez que mesmo não obtendo a mesma incidência da primeira radiografia, nota-se ainda a
presença da calcificação, porém observamos uma melhora nos sintomas, como redução da
apresentaram um ganho mais expressivo 60% e 50% respectivamente, quase alcançando a sua
dia 11 de maio de 2005 a algia na EVA estava em 4, o que significa que este sintoma poderia
ter uma melhora maior, sendo assim este objetivo não foi alcançado como o esperado.
Penso que através da eletroterapia um resultado mais eficaz poderia ser obtido, como
foi visto por Shomoto, et al. (2002), onde o mesmo realizou um estudo com 20 pacientes, e o
Em decorrência disso, seria de grande valia que novos estudos sejam realizados,
porém com um número maior de pacientes bem como com outras fases da patologia para
(iontoforese) e a hidroterapia seriam benéficas, assim como a associação das mesmas, ainda
indico que seja feito estudo utilizando a ultra-sonografia ou ressonância magnética para
mensurar a calcificação, bem como sua reabsorção, visto a dificuldade encontrada para a
realização do estudo através do exame radiológico onde vários fatores como incidência,
técnicas de revelação utilizadas, nitidez e radiologista podem modificar o raio X final.
Percebeu-se ao final do estudo que a inclinômetria e a EVA poderiam ter sido melhor
aplicadas se fossem realizadas ao final de cada atendimento e não somente no começo, fato
tendinite do supra-espinhoso, por não ser uma variável controlável, a ultra-sonografia seria
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Nome:____________________________________________________RG nº____________
Idade:_____ Data Nascimento.:__/__/__ Raça:_____________ Estado Civil:_____________
Escolaridade: ____________ Profissão: ___________________________________________
Endereço:_____________________________________________Telefone: ______________
Médico:______________________________________________
Telefone:_______________
Diagnóstico:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Anamnese:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Queixa Principal:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Exame Radiológico:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Exame Físico
Inspeção:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Palpação:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________
APÊNCIDE B – TERMO DE CONCORDÂNCIA
F A C U L D A D E A S S IS G U R G A C Z – F A G
A v . d a s T o rres , 5 0 0 – F o n e : (4 5 ) 3 2 1 -3 9 0 0 F a x : (0 4 5 ) 3 2 1 -3 9 1 3
C E P : 8 5 8 0 0 -0 0 0 – C as c a v e l – P a ra n á
E - m a il: fa g @ fa g . e d u .b r
Amostra: O presente estudo foi realizado com uma paciente do sexo feminino com 45 anos de idade,
portadora de tendinite calcarea do supra-espinhoso.
Nesse estudo você será submetido aos procedimentos a seguir: O seu ombro será avaliado antes da
terapia que será realizada duaz vezes por semana no setor de ortopedia da Clinica de Fisioteapia da
Fag.
O tratamento é constituido de mobilizações, liberações miofasciais, decoaptações, alongamentos.
V. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
VI. CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Este formulário que você deverá assinar foi elaborado de acordo com a declaração de
“Helsinque III”, capitulo 50, que trata de proteção dos participantes parágrafos 50.20/27, o
qual orienta procedimentos referentes às pesquisas que requer experiências com humanos.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo responsável e ter entendido o que me
foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
Rotação externa membro superior esquerdo Rotação interna membro superior esquerdo
(BIENFAT, 1995).
Fonte: do autor (2005)
Alongamento de trapézio fibras superiores: manobra
(BIENFAT, 1995).
(SALGADO, 2004).
Alongamento de escalenos: paciente em decúbito dorsal,
(SALGADO, 2004).
2004).
Liberação miofascial de escápula: paciente em decúbito
Fonte: do autor (2005) mão sobre o tendão de Aquiles 3 repetições de 1 minuto cada
(BUTLER, 2003).