LAMPIRAN 1

LEMBAR INFORMASI PENELITIAN

Dengan hormat,

Kami mengharapkan ketersediaan anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,

sebelum itu ada beberapa hal yang perlu di informasikan kepada anda mengenai
penelitian ini :

1. Pengisian kuisioner (21 soal) ini merupakan bagian dari penelitian dengan
judul “ Hubungan Tingkat Kecemasan dengan Insomnia pada Mahasiswa
Fakultas Kedokteran UKRIDA Angkatan 2013”
2. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ada hubungan antara
tingkat kecemasan dengan insomnia pada mahasiswa kedokteran angkatan
2013
3. Data yang diperoleh dari kuisioner yang anda isi ini akan kami jaga
kerahasiaannya, keikut sertaan anda secara sukarela, tidak memaksa dan
tidak diberi insentif dalam bentuk apapunb untuk mendapatkan ketersediaan
anda dalam menjadi subjek penelitian ini.
4. Kriteria mahasiswa yang harus dipenuhi bagi partisipan dalam penelitian
ini :
A. Mahasiswa fakultas kedokteran Ukrida angkatan 2013.
B. Mahasiswa Aktif
C. Bersedia dijadikan subjek penelitian
5. Kriteria mahasiswa yang Tidak boleh berpartisipasi dalam penelitian ini :

A. Bukan Mahasiswa FK ukrida angkatan 2013

B. Mahasiswa tidak Aktif
C. Subjek penelitian yang tidak bisa diajak kerja sama

Apabila terdapat pertanyaan anda dapat menghubungi :

Agnes
085691951799
Agnes.zhanggg@gmail.com

Terima kasih atas ketersediaan anda berpartisipasi dalam penelitian ini dan kami
memohon maaf bagi mahasiswa yang tidak memenuhi kriteria untuk mengikuti
penelitian ini
PERTANYAAN KETERSEDIAN BERPARTISIPASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nim :
Angkatan :
No.HP :

Setelah mendapat penjelasan tentang manfaat dan tujuan dari penelitian Hubungan
Antara Tingkat Kecemasan Dengan Insomnia Pada Mahasiswa Kedokteran
Angkatan 2013 menyatakan secara sukarela bersedia mengikuti penelitian ini dan
akan mencoba menjawab kuisioner ini dengan sebenar-benarnya.

Jakarta ,…………………………………. 2016

Peneliti
Subjek,

…………………………..
………………………….....

(Agnes) (
)

KUISIONER PENELITIAN

Untuk setiap pertanyaan, mohon beri TANDA CENTANG pada kolom yang sesuai
dengan kondisi.
 Mohon nilai tingkat SEBERAPA PARAH masalah tidur yang sedang Bapak/Ibu
alami SAAT INI (seperti: 1 MINGGU TERAKHIR).

No. Masalah Tidur Tidak Sedikit Sedang Parah Sangat

Ada Parah

1. Kesulitan untuk tidur

2. Sulit untuk mempertahankan

tidur

3. Terbangun lebih cepat dari

biasanya

4. Seberapa PUAS/TIDAK PUAS kah Bapak/Ibu dengan kebiasaan tidur SAAT

INI?

Sangat Puas Puas Cukup Puas Tidak Puas Sangat Tidak

Puas

5. Menurut pengamatan orang lain, seberapa terlihatkah pengaruh masalah tidur

pada kualitas hidup Bapak/Ibu?

Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa

terlihat terlihat

6. Seberapa KHAWATIR/KESAL Bapak/Ibu dengan masalah tidur saat ini?

Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa

khawatir khawatir

7. Menurut Bapak/Ibu, seberapa BERPENGARUHKAH masalah tidur Bapak/Ibu

SAAT INI pada kegiatan hidup sehari-hari (seperti: mengantuk di siang hari,
 perasaan, kemampuan untuk mengerjakan pekerjaan atau pekerjaan rumah harian,
konsentrasi, ingatan, dan lainnya)?

Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa

berpengaruh berpengaruh

Kuesioner Tingkat kecemasan – HARS (HAMILTON ANXIETY RATING SCALE)

A. Penilaian :
0 : Tidak ada (Tidak ada gejala sama sekali)
1 : Ringan (Satu gejala dari pilihan yang ada)
2 : Sedang (Separuh dari gejala yang ada)
3 : Berat (Lebih dari separuh dari gejala yang ada)
4 : Sangat berat (Semua gejala ada)

No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
 - Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah
Skor Total =