BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas
Nama : Ny “N”
Umur : 38 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Bugis
Agama : Islam

Alamat : Sengkang

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Jumlah Keturunan :
- Anak : 2 orang
Tanggal Pengkajian : 29 Oktober 2018
Sumber Informasi : keluarga (Suami)
Ruang Rawat : Brain Center Bed 4
No. Rekam Medik : 859579
Tanggal/Jam Masuk : 17/10/2018
Tanggal/Jam Pengkajian : 29/10/2018
Diagnosa Masuk : Hemoragik Stroke
Cara masuk : Menggunakan brankar

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Lemah badan sebelah kanan
Keluhan Saat Ini : Susah bergerak, lemah badan sebelah kanan, merasa gelisah,

kekutan otot 1 5
1 5
Riwayat Penyakit : Pasien pernah diopname dan dirawat dengan serangan stroke 1

tahun yang lalu, dirumah sakit umum daerah Sinjai.

Pernah dioperasi : Tidak
C. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4M6V Apsia)
Pasien mengerti tentang penyakitnya : Ya, keluarga pasien mengatakan bahwa sedikit

mengeti tentang penyakitnya.

TTV : TD : 131/ 94, N : 115 x/i, P : 20 x/i,

29
 S : 360C
D. Kebutuhan Dasar
1. RASA NYAMAN NYERI
Suhu : 36 0C
Gambaran Nyeri : Keluarga pasien mengatakan kadang-kadang psien tampak

meringis dan menunjuk kepalanya.

Lokasi : di kepala
Frekwensi : 1-2 menit
Respon Emosional : pasien tampak meringis
2. NUTRISI
TB : - cm
BB : - cm
IMT : - cm
Kebiasaan Makan : 3 x sehari (susu dan bubur melalui NGT)
Keluhan saat ini :
Mual muntah : Tidak ada
Sukar menelan : Ya
Nyeri ulu hati : Tidak ada
Pembesaran tiroid : Tidak ada
Hernia/Massa : Tidak ada
Kondisi gigi : Baik tapi tampak kotor, penampilan lidah : kotor makan

per NGT dan infus di mulai tgl : 10-10-2018, jenis cairan : ringer laktat : 20 tim
3. KEBERSIHAN PERORANGAN
Kebiasaan mandi : 1x sehari
Cuci rambut : Tidak pernah
Kebiasaan gosok gigi : Tidak
Badan tampak kotor
Keadaan rambut lembab dan kotor
Keadaan kulit kepala : tidak di kaji
Keadaan kuku : pendek dan kotor
Keadaan vulva / perineal : tidak dikaji
Integritas kulit : Ya
Luka bakar : Tidak ada
Makan di bantu : Porsi makan di habiskan (lewat NGT)
4. CAIRAN
Kebiasaan minum : 1.200 cc/hari (melalui NGT)
Turgor kulit : Kering
Punggung kuku : Kotor dan pendek
Mata cekung : Tidak
Konjung tiva : Normal
Sklera : Ikletik
Edema : -
Vena jugularis :-
Terpasang infus :

30
5. AKTIVITAS DAN LATIHAN
Aktivitas waktu luang : istirahat
Aktivitas / Hobby : tidak ada
Kesulitan begerak : Ya
Kekuatan otot :1
Keluhan saat ini : Kesulitan bergerak karena adanya kelemahan otot
Bentuk ekstremitas : Normal
Inkordinasi : hemipatese sebelah kanan
Penggunaan alat bantu : Tidak
Pelaksanaan aktivitas : Total
Jenis aktivitas yang perlu di bantu : Semuanya
Masalah keperawatan : intoleransi Aktivitas
6. ELIMINASI
Kebiasaan BAB : Tidak BAB 4 hari
Menggunakan laksan : Ya, jenis : pampers
Menggunakan di uretic : Tidak
Keluhan BAK saat ini : Tidak ada
Peristaltic usus : Normal
Abdomen
Nyeri tekan : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Penggunaan alkohol : Tidak
Terpasang kateter urine : Tidak
7. OKSEGINASI
Nadi : 115x/i
Pernapasan : 20x/i
TD : 131/94 mmHg
Bunyi Napas : Vesikuler
Respirasi : Normal
Sputum : Tidak ada
Sirkulasi Oksigenasi : Pusing
Dada : Simetris
Nyeri dada : Tidak ada
Riwayat penyakit : Hipertensi
Tindakan WSD : Tidak ada
8. TIDUR DAN ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur
Siang : jam tidak teratur setiap merasa lelah pasien tertidur
Malam : jam 21.00
Lama tidur
Malam : 8 jam
Siang : tidak teratur
Kebiasaan tidur : miring kanan
Kebiasaan tidur di pengaruhi : adanya kelemahan otot bagian kanan
9. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
Refleksi : Kelumpuhan tidak ada

31
 Penciuman : Sulit di kaji
Penglihatan : Sulit untuk di kaji
Putaran bola mata : Normal
Gerakan bola mata ke bawah dan ke dalam : Normal
Gerakan mengunyah dan berkedip : Tidak normal
Gerakan deviasi mata ke lateral : Normal
Bersiul dan senyum mengangkat alis : Tidak normal
Keseimbangan (N.8) : Normal
Membedakan rasa pada lidah : Normal
Menelan dan muntah : tidak normal
Gerakan bahu : Tidak bisa
Gerakan lida : Normal
10. NEUROSENSORIS
Rasa ingin pingsan : Ya
Stroke : Ya
Kejang : Tidak
Kesadaran : Kooveratif
Kaca mata : Tidak ada
Alat bantu dengar : Tidak ada
Ukuran/reaksi pupil : Normal
Facial drop : Normal
Gemgaman tangan tidak lepas
Kiri : Normal
Kanan : Tidak
Koordinasi refleks patella
Kiri : normal
Kanan : Tidak normal
Refleks tendom dalam
Kiri : Normal
Kanan : Tidak normal
11. KEAMANAN
Alergi isensitivitas : Tidak ada
Riwayat penyakit hubungan seksual : Tidak ada
Transfusi darah : Tidak ada
Riwayat cedera kecelakaan : Tidak ada
Fraktur / dislokasi : Tidak ada
Arthtritis sendi tak stabil : Ya
Masalah punggung : Sebagian bermasalah
Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada
Pembesaran nodus : Tidak ada
Cara berjalan : Tidak bisa berjalan
ROM : Tidak bisa karena sebagian tubuh lemah
Hasil kultur/pemeriksaan system imun : Tidak ada
12. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan
Sebelum sakit : Ya

32
 Selama sakit : Tidak kurang lebih satu bulan
Penggunaan kondom : Tidak
Masalah-Masalah/kesulitan seksual : Tidak ada
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat
Usia menarki : 11,4 tahun
Lamanya siklus : 1 perbulan
Durasi : + 7 hari
Periode menstruasi : Tidak dikaji
Rabas vagina : Tidak dikaji
pendarahan antara periode: Tidak dikaji
13. KESEIMBANGAN DAN PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA

INTERAKSI SOSIAL.
Lama pekawainan : 10 tahun, hidup dengan sesuai dan 2 orang anak
Masalah-masalah kesehatan/ trok: tidak ada
Cara mengatasi stress : komunikasi
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan : Bahasa Indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan
a. Pengaturan jam besuk
b. Tim/petugas yang merawat
c. Hak dan kewajiban pasien
3. Masalah yang telah dijelaskan
a. Perawatan diri dirumah sakit
b. Obat-obatan yang diberikan

Tujuan
Obat Dosis Waktu Rute pemberian
Citicolin 50 mg 12 jam Oral Untuk mengobati luka dikepala

Mecobalamin 500 mg 24 jam Oral Untuk mengobati neuropati perifer

Omeprasole 20 mg 12 jam Oral Untuk menurunkan kadar asam yang

diproduksi didalam lambung.

amlodipine 10 mg 24 jam Oral Untuk menurunkan tekanan darah

tinggi, bekerja melebarkan pembuluh

darah sehingga darah tepat mengalir

lebih rendah
Candesartan 16 mg 24 jam Oral Untuk menghambat reseptor

angiotensin II (ARB) yang

33
 bermanfaat untuk menurunkan

tekanan darah tinggi

Zinc 20 mg 24 jam Oral Salah satu mineral yang dibutuhkan

oleh tubuh untuk membantu

penyembuhan luka, berperan dalam

indera peraba dan penciuman.

Furosemid 10 mg 24 jam Oral Untuk menguirangi cairan dalam

tubuh (edema) dan tekanan darah

tinggi.
Vitamin B com 2 tab 8 jam Oral Untuk menghasilkan sel darah

merah, menjaga kesehatan sistem

saraf, kulit dan mata

Asma folat 400 mg 8 jam Oral Untuk emnobati kekurangan asam

folat dan beberapa jenis anemia

(kekurangan sel darah merah)

Sufat ferous 500 mg 8 jam Oral Untuk mengobati/mencegah kadar

zat besi rendah dalam darah (mis.

untuk anemia/selama kehamilan)

Metformin 500 mg 8 jam Oral Untuk mengontrol gula darah tinggi,

biasanya digunakan pada DM tipe 2.

Levemir 10 mg 24 jam intavena Untuk mengobati diabetes militus

tipe 1 dan 2.

F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan CT kepala (tampa kotras) pada tanggal 16/10/2018

Hasil :

- Lesi hiperdens (73 Hv) pada lobus temporo parietal kiri disertai perifokal edema
disekitarnya yang mendesak dan menyempitkan ventrikel lateralis bi lateral serta
menyebabkan vidline sift ke kanan sejauh sejauh ± 1,3 cm
34
 - Volume pendarahan ± 61 cc

- Sulci dan ∑yri obliterasi

- Ruang subarachnoid dan sistem ventrikel normal.

- Klasifikasi neurologis pada plexus chorid bilateral.

- Pons dan serebellum dalam batas normal.

- Sinus paranasalis dan air cell mertoid yang terscan dalam batas normal.

- Burbus osuli danstruktur retrobulber yang terscan dalam batas normal.

- Tulang-tulang yang terscan intake.

Kesan :

Pendarahan intraserebri lobus temporoparietal di sertai hernlas subfalcine.

Volume pendarahan ± 61 cc.

Brain edema.

2. Pemeriksaan foto thoraks PA/AP pada tanggal29/10/2018

- Coraken broncho vaskuler dalam batas normal.

- Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru

- Cor= kesannormal, aorta normal.

- Kedua sinus diafragma baik

- Tulang-tulang intak

- Jaringan lunak sekitar kesan : baik

Kesan :

Tidak tampak kelainan radiologic pda foto thorax ini

G. DATA GENOGRAM

35
 Keterangan
: Laki- laki : Menikah
: Perempuan : Keturunan
: Meninggal ------ : Tinggal Serumah
: Pasien
G1 : Ayah dan ibu pasien sudah meninggal, ibu pasien meninggal karena kanker

payudara. Ayah pasien meninggal dengan penyebab tidak pasti.

G2 : pasien dengan suami hidup serumah dengan harmonis. Dan pasien sendiri

mempunyai riwayat hipertensi

G3 : pasien mempunyai anak 2 orang perempuan tanpa penyakit apapun akan tetapi

beresiko hipetensi
H. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DASAR

KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN

OBJEKTIF
RESPIRASI Rr : 20 x/i

TD : 131/ 94 mmHg
SIRKULASI N : 115x/i,
P : 20 x/i,
S : 36,9 0C

Terpasang NGT
NUTRISI DAN
CAIRAN

FISIOLOGI Terpasang kateter

ELIMINASI

36
 AKTIVITAS DAN Pasien lemah otot sebela kanan dan
ISTIRAHAT susah bergerak.
Kekuatan otot: 1 5
1 5

N N
Tonus otot :
N N

Hemipasises dextra, gangguan

NEUROSENSORY N.VIII,X,XI dan XII. Afasia global,
pendarahan di intra serebri lobus
temporoparietal

REPRODUKSI DAN Perempuan

SEKSUALITAS

Tampak meringis dan memegang

NYERI DAN kepalanya
PSIKOLOGIS KENYAMAN

Gelisah dan ketidakberdayaan

INTEGRITAS EGO

PERTUMBUHAN DAN 38 tahun

PERKEMBANGAN

KEBERSIHAN DIRI
Mulut tampak kotor dan rambut tampak
PERILAKU kotor dan lembab
PENYULUHAN DAN 1. Perawatan diri dirumah sakit
PEMBELAJARAN 2. Obat-obat yang diberikan

Komunikasi nonverbal dengan

RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL keluarga dan bahasa dominan bahasa
Indonesia. Pasien tidak mampu
berbicara hanya menggunakan bahasa
aisyarat

37
 KEAMAN DAN Resiko jatuh
LINGKUNGAN PROTEKSI

RESPIRASI Frekuensi pernapasan 20x/menit

Bunyi napas vesikuler
Suhu 370C
SIRKULASI TD 148/98 mmHg
Frekuensi nadi 87 x/menit
Hb 9.7 g/dL
WBC 11.37 [10^3/uL]
RBC 3.48 [10^6/uL]
PLT 425 [10^3/uL]
TB : 175 cm
NUTRISI DAN BB : 75 Kg
CAIRAN IMT : 24
Sklera : icterus (+)
Edema : kaki kanan & kiri
Terpasang infus cairan 0,9% 500
cc/6jam
FISIOLOGI BAB 1-2 kali sehari
BAK : sering, 4-5 x/hari, kuning
Ureum : 20 mg/dL
ELIMINASI Kreatinin : 0,86 mg/dL

AKTIVITAS DAN Kesulitan bergerak karena nyeri

ISTIRAHAT Membungkuk saat berjalan

NEUROSENSORI
REPRODUKSI DAN Laki – laki
SEKSUALITAS

P : Nyeri dirasakan saat meluruskan

NYERI DAN kaki
PSIKOLOGIS KENYAMAN Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R : Nyeri dirasakan pada area
selangkangan kaki kiri
S : Skala Nyeri 4
T : Nyeri dirasakan hilang timbul

38
 INTEGRITAS EGO

PERTUMBUHAN DAN Umur 57 tahun

PERKEMBANGAN

KEBERSIHAN DIRI

PERILAKU PENYULUHAN DAN

PEMBELAJARAN

Memiliki 1 orang istri, 4 orang anak

RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL dan 1 orang cucu

WBC : 11,37 [10^3/uL]

LINGKUNGAN KEAMANAN DAN
PROTEKSI

39