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A necessidade de procedimentos diagnósticos e terapêuticos é comum no

atendimento no departamento de emergência (DE). Muitas dessas intervenções são


frequentemente associadas a dor e ansiedade significativas. A sedação e analgesia para
procedimentos (SAP) é uma habilidade fundamental e necessária para os médicos de
emergência e uma parte integral do treinamento básico dos residentes de medicina de
emergência. Embora o estresse emocional aumentado seja mais evidente em crianças,
pacientes de todas as idades exigem manejo específico de dor e ansiedade no DE.
A SAP melhora a qualidade do cuidado e satisfação do paciente através do alívio
da dor e da ansiedade e facilitando procedimentos terapêuticos ou diagnósticos oportunos
e bem-sucedidos. Procedimentos que podem necessitar de SAP no DE incluem redução
de fraturas, incisão e drenagem de abscessos, cardioversão, toracostomia, punção lombar,
reparo complexo de feridas e exames de imagem em pacientes não cooperativos.
Muitos dos agentes usados para a SAP têm o potencial de causar depressão
significativa do sistema nervoso central (SNC), respiratório ou cardiovascular. A adoção
da SAP como um procedimento padrão na DE foi melhorada pela disponibilidade de
medicações de ação mais curta, mais eficazes e dispositivos não invasivos de
monitoramento.
Com a grande variedade de populações de pacientes e necessidades processuais,
a capacidade de individualizar SAP para cada situação única é uma habilidade necessária.
Isso pode ser melhor alcançado através de uma compreensão detalhada da avaliação pré-
procedimento do paciente, protocolos que delineiam o pessoal necessário e suas funções,
suprimentos e equipamentos necessários, medicamentos específicos necessários
(incluindo suas rotas de administração, dosagens, efeitos, interações e complicações),
consideração para populações especiais e critérios de monitoramento, recuperação e alta
do paciente.

Definição

A SAP é uma técnica de administração de um agente sedativo ou anestésico


dissociativo, geralmente com um analgésico, para induzir um estado que permita ao
paciente tolerar procedimentos dolorosos enquanto mantém a função cardiorrespiratória
espontânea adequada. O objetivo é a realização de procedimentos com o mínimo de
desconforto possível e de memória associada a ele. As medicações, doses e técnicas
utilizadas provavelmente não produzam perda dos reflexos de proteção das vias aéreas.
A SAP pode ser dividida em seis subgrupos distintos:

Analgesia. Objetivo de alívio de dor sem sedação intencional. A alteração do


nível de consciência pode sobrevir como evento adverso das medicações utilizadas, mas
não é a intenção do procedimento.

Sedação mínima. Ou ansiólise; é um estado induzido por medicamentos durante


o qual os pacientes respondem normalmente aos comandos verbais. Embora funções
cognitivas e coordenação possam ser prejudicadas, as funções ventilatória e
cardiovascular não são afetadas. Utilizada para pequenos procedimentos.

Sedação moderada e analgesia (antigamente chamada de sedação


consciente). Objetivo de causar depressão de consciência com o paciente mantendo os
olhos fechados; os pacientes respondem aos comandos verbais, sozinhos ou
acompanhados de estimulação tátil leve. A retirada do reflexo do estímulo doloroso não
é considerada uma resposta proposital. Não há comprometimento cardiovascular ou da
proteção de via aérea ou cardiovascular; assim, nenhuma intervenção é necessária para
manter uma via aérea patente, e a ventilação espontânea é adequada. A função
cardiovascular é sempre mantida.

Anestesia e sedação dissociativa. Estado cataléptico semelhante ao do sono,


induzido pelo agente dissociativo cetamina; ocorrem analgesia e amnésia, enquanto os
reflexos de proteção das vias aéreas, as respirações espontâneas e a estabilidade
cardiopulmonar são mantidos.

Sedação e analgesia profunda. Depressão de consciência induzida por


medicações, durante a qual os pacientes não podem ser facilmente despertados, mas
respondem propositadamente após a estimulação repetida ou dolorosa. A capacidade de
manter a função ventilatória de forma independente pode estar comprometida. Os
pacientes podem necessitar de assistência para manter uma via aérea patente, e a
ventilação espontânea pode ser inadequada. A função cardiovascular é, geralmente,
mantida.

Anestesia geral. Ausência de resposta a estímulos, mesmo dolorosos, e sem


reflexos de proteção de via aérea. A capacidade de manter a função ventilatória
independentemente é, com frequência, prejudicada. Os pacientes costumam necessitar de
assistência no tratamento.

A decisão de fornecer sedação e seleção dos agentes farmacológicos específicos


deve ser individualizada para cada paciente, e não deve ser restrita de outra forma. Espera-
se que os médicos emergencistas estejam familiarizados com os agentes farmacêuticos e
preparados para gerenciar suas possíveis complicações. Para minimizar as complicações,
os medicamentos e dosagens apropriados devem ser escolhidos e administrados em um
ambiente adequadamente monitorado, e a avaliação do paciente deve ser realizada antes,
durante e após o uso.
Diretrizes institucionais e departamentais relacionadas à sedação de pacientes
devem incluir credenciamento e verificação da competência dos fornecedores, seleção e
preparação de pacientes, consentimento informado, requisitos de equipamento e
monitoramento, treinamento de pessoal e verificação de competência, critérios para alta
e melhoria contínua da qualidade.
Manter uma via aérea patente e a ventilação com pressão positiva pode ser
necessário devido à ventilação espontânea deprimida ou à depressão da função
neuromuscular induzida por medicações. A função cardiovascular pode estar
comprometida. A progressão da sedação mínima para a anestesia geral é um contínuo
dinâmico sem separação distinta entre os estágios. A transição de um nível de sedação
para o próximo é muitas vezes difícil de prever e varia de paciente para paciente.
O contínuo de sedação não é específico para o fármaco, e os níveis desde a
sedação leve até a anestesia geral podem ser alcançados com praticamente todos os
agentes do SAP. Por isso, recomenda-se que os médicos emergencistas que administram
SAP sejam competentes nas habilidades necessárias para tratar pacientes que estão em,
pelo menos, um nível acima do nível pretendido de sedação. A abordagem para a
realização da sedação pediátrica requer uma avaliação diligente das condições específicas
de cada paciente.

Avaliação do Paciente
Embora nenhum estudo tenha demonstrado um benefício claro da avaliação da
pré-sedação além dos sinais vitais, estado mental e avaliação das vias aéreas e
cardiopulmonar. As diretrizes sugerem que pode haver um risco aumentado de eventos
adversos em subgrupos selecionados de pacientes. Esses incluem pacientes nos extremos
de idade, pacientes com difícil anatomia facial ou do pescoço ou qualquer outro motivo
para via aérea difícil.
O estado físico geral de um paciente é convencionalmente categorizado de
acordo com o sistema de classificação da ASA:

ASA I: sem comorbidades.

ASA II: comorbidades leves.

ASA III: doenças sistêmicas graves (DM ou HAS mau controladas; DPOC;
IMC >40; hepatite em atividade; abuso e dependência de álcool; ICC; DRC dialítica; DAC
com stents, doença cerebrovascular, dentre outras).
ASA IV: doenças graves descompensadas.
Não existem estudos para apoiar a necessidade de testes diagnósticos de rotina
nesses procedimentos. A idade do paciente, a doença atual ou lesão para a qual se destina
a SAP, problemas médicos subjacentes (por exemplo, comorbidades), experiências
anteriores ou problemas com SAP ou anestesia geral, alergias a medicamentos e
medicamentos atuais e uso de tabaco, drogas e álcool são revisados e registrados. Um
exame físico direcionado concentra-se nos sinais vitais, no coração e nos pulmões, e na
avaliação das vias aéreas quanto a possíveis dificuldades com a via aérea.
O consentimento por escrito é preferido, a menos que isso não seja possível
devido a problemas relacionados à condição clínica do paciente ou ao acesso ao substituto
médico do paciente. Nem todo paciente é um candidato apropriado para SAP no DE.
Portanto, a seleção de pacientes é importante para a segurança da sedação. Dependendo
das circunstâncias clínicas, um paciente com via aérea difícil antecipada ou classificação
ASA III ou IV pode necessitar de recursos clínicos adicionais.
Esses recursos podem incluir apoio adicional de enfermagem ou provedores
adicionais com experiência em sedação de procedimento, incluindo clínicos de
emergência e/ou anestesiologista. Às vezes, pode ser até aconselhável realizar o
procedimento sob circunstâncias mais controladas na sala de cirurgia com anestesia.
Evidências que apoiam a prática de jejum pré-procedimento na SAP foram extrapoladas
de populações de pacientes submetidos à anestesia geral.
Até o momento, não existem estudos publicados com base em resultados que
demonstrassem um risco aumentado de aspiração após uma refeição líquida ou sólida e
nenhum estudo mostrando um benefício do jejum antes da SAP. Atualmente, para
pacientes saudáveis submetidos a procedimentos eletivos, recomenda-se um período de 2
horas após a ingestão de líquidos claros, 4 horas após a ingestão do leite materno e 6 horas
após a ingestão de outros líquidos ou sólidos antes da SAP.
É importante ressaltar que as sedações emergenciais são critérios de exclusão
dessas mesmas diretrizes. A SAP no DE tenta evitar essas situações específicas. Em 2013,
o ACEP endossou uma recomendação de nível B - definida pelo nível de evidência
graduada que equivale a um grau moderado de jejum pré-procedimento. Afirmou que os
prestadores não devem atrasar a sedação para procedimentos em pacientes adultos ou
pediátricos no DE com base no tempo de jejum.
A recomendação observou, ainda, que o jejum pré-procedimento por qualquer
duração não demonstrou uma redução no risco de êmese ou aspiração durante a SAP. A
ingestão de alimentos não deve, portanto, ser considerada uma contraindicação para
administrar SAP no DE. Recomenda-se que uma pessoa de apoio qualificado (por
exemplo, enfermeira, terapeuta respiratório) esteja presente para o monitoramento
contínuo do paciente. Esse pessoal de apoio deve se concentrar no estado do paciente e
não tomar parte no procedimento.

Suprimentos e Equipamentos

A SAP pode resultar em reação alérgica, supersedação, depressão respiratória


ou, raramente, parada cardiorrespiratória. Consequentemente, deve-se ter equipamento
apropriado para monitorar a condição do paciente em todos os momentos, incluindo
capnografia, assim como oximetria de pulso. Monitorização eletrocardiográfica contínua
é desejável. Equipamentos de suporte incluem oxigênio, aparelhos de sucção,
equipamentos básicos e avançados de manejo de vias aéreas, um monitor e desfibrilador,
medicamentos avançados de suporte de vida, agentes de reversão ou de resgate e
equipamentos de acesso vascular.
Na maioria das situações, os agentes usados para SAP em pacientes adultos
devem ser administrados pela via intravenosa (IV). Quase todos os adultos submetidos a
SAP no DE devem, portanto, ter um acesso venoso colocado antes do procedimento. Essa
necessidade em crianças é menos clara e depende da presença de comorbidades e via do
medicamento a ser administrado.
Em crianças, se o procedimento for prolongado, ou se múltiplas doses de
medicamentos forem necessárias, um acesso IV deve ser fortemente considerado. A
necessidade de oxigênio suplementar e seus benefícios durante a SAP não foram bem
estudados e permanecem pouco claros. O oxigênio suplementar pode prevenir a
hipoxemia em muitos pacientes; entretanto, depressão respiratória significativa nesses
pacientes pode não ser detectada por causa de sua saturação normal de oxigênio.
Isso pode atrasar o reconhecimento do comprometimento respiratório e da
hipercapnia quando a capnografia não é usada. Por outro lado, a hipercapnia transitória
não é prejudicial, e a manutenção da saturação de oxigênio adequada é muito mais
importante. O uso da capnografia elimina esse problema, porque o status de ventilação é
exibido continuamente.

Monitorização

Os aspectos mais importantes na monitorização durante a SAP são a observação


visual e a avaliação do paciente. A capacidade do paciente de seguir comandos em
resposta a níveis variados de estimulação é útil para quantificar o nível de consciência.
Além disso, a frequência ventilatória do paciente pode ser prontamente avaliada pela
observação direta, embora a profundidade da respiração ou o volume corrente seja
realmente muito mais difícil de estimar clinicamente.
Outros componentes da monitorização, que devem ser documentados, incluem a
determinação da frequência respiratória, da frequência cardíaca, da pressão sanguínea, da
saturação de oxigênio, ritmo cardíaco e capnometria. A oximetria de pulso deve ser usada
em conjunto com a observação próxima e contínua do paciente e sua resposta a
medicações e procedimentos.
Recomenda-se a monitorização eletrocardiográfica contínua em pacientes idosos
e em pacientes com história de doença cardiovascular, hipertensão ou disritmia. Em
pacientes jovens e saudáveis, sem doença significativa subjacente, esta pode ser
seguramente substituída pela oximetria de pulso contínua, que também exibe a frequência
cardíaca, mas, na maioria dos casos, monitores capazes de mostrar frequência cardíaca,
pressão arterial e oximetria de pulso também facilitarão facilmente monitoramento de
ritmo.
A capnometria ou capnografia mede a pressão parcial de dióxido de carbono
expirado (CO2) e tem detectado casos de ventilação inadequada antes da avaliação clínica
ou detecção de hipoxemia por oximetria. Evidências demonstraram que o uso de
capnografia pode reduzir os eventos hipoxêmicos durante os procedimentos. Em 2014, a
ACEP endossou recomendação de nível B de que a capnografia pode ser usada como
adjuvante da oximetria de pulso e avaliação clínica para detectar hipoventilação e apneia
antes da oximetria de pulso e/ou avaliação clínica isolada em pacientes submetidos à SAP
no DE.
A capnografia contínua deve ser usada quando a sedação profunda é planejada,
porque a depressão respiratória é pacientes submetidos à sedação profunda. Embora
opcional, quando apenas a sedação leve é planejada, a capnografia pode aumentar a
segurança do paciente.
O índice bispectral (BIS) é monitorado por meio de um dispositivo não invasivo
preso à testa do paciente e determina a profundidade do nível de sedação através de
medidas eletroencefalográficas do lobo frontal. Ele tem sido usado na sala de cirurgia
como uma medida objetiva da profundidade de sedação. Estudos têm levantado a hipótese
de que seu uso pode ser benéfico na SAP no DE e na redução do tempo para a alta. O
monitoramento do BIS ainda precisa demonstrar um papel benéfico para ser recomendado
de rotina para SAP.
O monitoramento deve continuar até que os pacientes estejam espontaneamente
despertos e possam funcionar independentemente. Pacientes com sonolência não devem
ser deixados desacompanhados, e medidas apropriadas para prevenir quedas devem ser
tomadas.

Recuperação e Alta Pós-Procedimento

Antes da alta, as funções cognitivas e motoras devem ser avaliadas. Existem


poucas evidências sobre o momento em que é possível dar alta aos pacientes em analgesia
e sedação no DE, mas o ideal é que o paciente retorna às suas condições basais cognitivas
e neuromusculares.
A dor residual deve ser tratada. A náusea deve ser mínima, e os vômitos devem
ser resolvidos. É preferível todos os pacientes, incluindo adultos, devem ser enviados para
casa com um adulto responsável, mas, se isso não for possível, o paciente deve
permanecer no DE até que cheguem a um platô de normalidade.
São considerados critérios adequados para alta:
Procedimento de baixo risco que dispense maior monitorização.
Sintomas (dor, tontura, náuseas e vômitos) controlados.
Sinais vitais e função cardiorrespiratória estáveis.
Condições mínimas de autocuidado sem assistência ou com cuidados por
familiar.

Terapia Farmacológica

Na seleção de agentes, são considerados os efeitos desejados, os riscos e


benefícios e a logística de administração para cada situação. Infelizmente, o agente ideal
não existe. Ele precisaria fornecer analgesia, ansiólise, amnésia e sonolência. Quando o
procedimento é desagradável, mas não doloroso (por exemplo, endoscopia), a sedação
pura pode ser o ponto final desejado, e agentes como benzodiazepínicos, barbitúricos,
etomidato ou propofol são usados, às vezes, isoladamente.
Esses agentes não proporcionam alívio da dor e não devem ser usados como
agente único quando o tratamento da dor também é desejado. Agentes analgésicos, como
opioides ou óxido nitroso, são frequentemente adicionados a um agente sedativo para
fornecer analgesia para procedimentos dolorosos. A cetamina, como um agente
dissociativo, pode ser uma excelente escolha de medicação única para procedimentos
dolorosos ou estimulantes em crianças e para algumas aplicações em adultos (por
exemplo, redução de fraturas).
Geralmente, é necessária uma combinação de agentes analgésicos e sedativos.
Em pacientes pediátricos, entretanto, os benefícios da administração de medicamentos
intravenosos podem ser superados pela dificuldade do paciente em obter acesso IV. Nessa
situação, os medicamentos dados pelas vias alternativas podem ser preferidos. Por
exemplo, a cetamina demonstrou fornecer resultados consistentes e previsíveis em
crianças, quando administrada via IM. O uso de óxido nitroso é limitado a pacientes
pediátricos e circunstâncias especiais, e não é totalmente sedativo para procedimentos e
analgésicos.
Idealmente, as medicações devem ser administradas por bolo intravenoso lento
titulado para minimizar a hipotensão ou a depressão respiratória em muitas situações. É
importante permitir um tempo adequado entre as doses para alcançar e avaliar o efeito de
pico antes que uma dose adicional seja administrada. Doses iniciais mais baixas devem
ser escolhidas em pacientes sensíveis ou quando medicações de várias classes estão sendo
administradas.
A cetamina é considerada a exceção porque, diferentemente dos outros agentes
descritos, tem uma resposta limiar ao invés de um contínuo dose-resposta aditivo. A
dissociação ocorre quando um limiar de dosagem de 1 a 1,5mg/kg, IV, em pacientes
adultos ou 1,5 a 2mg/kg em pacientes pediátricos mais jovens é atingido.
Doses mais altas não mostraram aumentar ou aprofundar a sedação. Opioides
parenterais são comumente usados como analgésicos antes de procedimentos dolorosos
serem realizados. Para a SAP, um opioide raramente é ideal como um agente único. Os
opioides mais utilizados na DE para SAP são fentanil e morfina. Esses são
frequentemente combinados com benzodiazepínicos como o midazolam para sedação
moderada e são usados em doses menores para fornecer analgesia durante a sedação
profunda com etomidato ou propofol.

Fentanil
Apresenta rápido início de ação, curta duração de atividade, não libera
histamina. O fentanil rapidamente atravessa a barreira hematoencefálica. Os níveis
séricos diminuem rapidamente a partir das concentrações máximas devido à absorção
extensa de tecido, seguida pelo metabolismo hepático.
É analgésico, sem propriedades amnésticas.
Tem início de ação em, aproximadamente, 2 a 3 minutos, produzindo
analgesia em 90 segundos.
Tem duração de ação de, aproximadamente, 30 a 60 minutos.
É utilizado em dose: 0,5?1µg/kg, EV lento; pode repetir a mesma dose, se
necessário, a cada 2 minutos.
Tem efeito depressor respiratório de uma única dose IV de fentanil: 5 a 15
minutos após a injeção.
Como o fentanil cria prontamente um reservatório no tecido adiposo, grandes
doses acumuladas podem resultar em aumento da duração do efeito. Isso, geralmente, não
ocorre em doses menores que 10µg/kg. Após o alívio adequado da dor ter sido alcançado,
uma dose menor de um agente sedativo pode, então, ser adicionada e titulada para o efeito.
A depressão respiratória é minimizada dessa maneira.
A analgesia suficiente para procedimentos dolorosos sob sedação moderada
geralmente é realizada com doses de 2 a 3µg/kg e sob sedação profunda com 1 a 2µg/kg.
Doses mais baixas devem ser usadas em pacientes idosos ou quando outros depressores
do SNC foram previamente administrados (por exemplo, etanol). A depressão respiratória
é mais provável em doses mais altas, administração rápida, ou quando é combinada com
outros depressores do SNC, como benzodiazepínicos ou álcool.
Efeitos colaterais: vômitos e prurido. Hipotensão e bradicardia são raros, mas
podem ocorrer com altas doses. Esses efeitos adversos podem ser prontamente revertidos
pela naloxona. A rigidez da parede torácica e o espasmo glótico são complicações
observadas com altas doses (anestésico) de fentanil não usadas para SAP e quando
administradas rapidamente (geralmente, >7µg/kg). No caso raro de rigidez da parede
torácica, os sintomas podem não ser antagonizados de forma confiável pela naloxona e
podem necessitar de bloqueio neuromuscular e intubação para permitir ventilação
adequada.

Morfina
É pouco lipossolúvel e penetra na barreira hematoencefálica mais
lentamente após pequenas injeções em bolo. Um período de 10 a 30 minutos é necessário
antes que seus efeitos de pico sejam vistos, embora, quando usado para PSA, a morfina
tenha um desempenho semelhante ao fentanil, com tempos de recuperação comparáveis.
É analgésica e ansiolítica, sem propriedades amnésticas.
Tem início de ação em, aproximadamente, 5 a 10 minutos.
Tem duração de ação de, aproximadamente, 3 a 4 horas.
É recomendada na dose: 0,1-0,2mg/kg, EV - dose titulada posteriormente
para o efeito desejado.

Causa muita liberação de histamina.

Apresenta os seguintes eventos adversos: hipotensão mais frequente que com o


fentanil, náuseas e vômitos, sedação e depressão respiratória (potencial similar ao de
outros opioides).

A morfina sofre metabolismo hepático para um metabólito ativo, seguido por


excreção renal. A insuficiência de um dos sistemas orgânicos pode levar a um aumento
da meia-vida sérica.

Midazolam
Os benzodiazepínicos são potentes medicamentos amnésicos, hipnóticos e
ansiolíticos. Eles também têm propriedades anticonvulsivantes e relaxantes musculares,
mas não têm efeitos analgésicos. Devido a isso, eles são comumente coadministrados com
um agente analgésico, como fentanil ou morfina. Eles podem ser administrados por vias
IV, IM, via oral ou intranasal (IN) ou por reto (PR), mas são quase sempre utilizados por
IV para PSA em adultos. O midazolam é o agente mais comumente usado por causa de
sua farmacocinética favorável.
Outras características do midazolam são:
Agente benzodiazepínico, lipofílico.
Sedativo, ansiolítico e amnéstico; sem propriedades analgésicas.
Início de ação rápido em, aproximadamente, 1 a 2 minutos.
Duração de ação de 30 a 60 minutos; uso preferido para ansiólise do que
para SAP.
Dose: 0,02-0,03mg/kg, EV, em 1-2min - repetir a mesma dose, se
necessário, a cada 2-5 minutos. Em geral, utilizam-se para procedimentos não mais do
que 5mg e, para ansiólise, não mais do que 1-2mg. As crianças podem precisar de doses
ligeiramente maiores.
Efeitos adversos: hipoventilação e hipoxemia dose-dependentes. A apneia
e a hipotensão são incomuns, mas ocorrem mais frequentemente em altas doses ou
quando outros depressores do SNC, como os opioides, são usados. Ocorrem, ainda,
cefaleia, náuseas e vômitos, tosse e soluços.

O midazolam é um agente extremamente seguro e eficaz para o PSA, isolado


ou usado em combinação com o fentanil. Efeitos prolongados podem ser observados
em adultos mais velhos ou com disfunção hepática, devido à diminuição do
metabolismo hepático ou de primeira passagem.
O midazolam é altamente lipofílico, e seus efeitos podem ser muito
amplificados em pacientes obesos, resultando em uma meia-vida plasmática
aumentada de até 8 horas com doses altas ou repetitivas. Os usuários crônicos de álcool
que não apresentam disfunção hepática podem necessitar de doses relativamente altas
de midazolam para alcançar os mesmos efeitos clínicos. Os barbitúricos também são
hipnóticos potentes, com efeitos amnésicos e anticonvulsivantes. Eles não têm
propriedades analgésicas e são pouco utilizados para SAP.

Cetamina
A cetamina é um agente bem estudado, seguro e previsível para uso na população
pediátrica para SAP. A cetamina leva a profunda analgesia, amnésia e catalepsia. Não
produz inconsciência, mas, sim, um estado de transe.
Outras características da cetamina são:
É agente derivado da fenciclidina.
É agente sedativo dissociativo, analgésico e amnéstico.
Preserva o tônus e reflexos de via aérea; mantém a ventilação
espontânea.
Tem início de ação quase imediato.
Tem duração de ação de, aproximadamente, 10 a 20 minutos.
Dose: 1-2mg/kg, EV, em 1 a 2 minutos. Pode-se repetir 0,25-0,5mg/kg a
cada 5 a 10 minutos. A recuperação completa dura até 1 a 2 horas.
É uma medicação segura, mesmo em contextos de baixa monitorização.
Tem os seguintes efeitos adversos: nistagmo, movimentos oculares móveis
e movimentos aleatórios das extremidades, não relacionados a estímulos dolorosos; pode
haver taquicardia e hipertensão comumente transitórios; podem ocorrer ainda náuseas e
vômitos e sobretudo sonhos vividos; é contraindicada em pacientes com psicose.
Os pais que observam um procedimento no qual a cetamina é usada podem ficar
perturbados e devem ser prevenidos. A cetamina tem várias vantagens sobre outros
agentes da PSA. O mais notável é o seu profundo efeito analgésico e a falta de depressão
respiratória significativa. Os reflexos protetores das vias aéreas, como tosse, deglutição e
tônus muscular da língua e da faringe, são preservados ou levemente aumentados.
Também induz ao relaxamento do músculo lisa brônquico e é bem tolerado em
pacientes com doença reativa das vias aéreas. Os efeitos são mantidos até que a medicação
se redistribua nos tecidos periféricos e seja metabolizada pelo fígado. Como resultado,
doses repetidas são bem toleradas em procedimentos mais longos. No entanto, os
emergencistas devem estar cientes de que isso pode levar a tempos de recuperação mais
longos e ao aumento da incidência de vômitos.
Para sedação pediátrica, a cetamina é, geralmente, administrada por IV ou via
IM, mas também pode ser administrada VO ou por via intraperitoneal. Essas outras rotas
são usadas com pouca frequência devido ao início de ação variável, ao deslocamento lento
e a resultados menos previsíveis.

Etomidato
Agente sedativo-hipnótico de ação curta que não tem relação estrutural com os
outros agentes da SAP e não tem propriedades analgésicas. Seu uso leva ao rápido início
de sedação profunda e hipnose, aumentando a neurotransmissão nos receptores de ácido
?-aminobutírico (Gaba). Outras características são:
Agente derivado imidazólico.
Sedativo e amnéstico; sem propriedades analgésicas (caso se utilize
opioide em conjunto, limitar dose de Fentanil a 0,5µg/kg para evitar depressão
respiratória).
Duração de ação entre 5-15 minutos, com início de ação quase imediato
(cerca de 1 minuto); recuperação em 5 a 10 minutos.
Dose: 0,1-0,15mg/kg, EV, em 30 a 60s; doses adicionais de 0,05-0,1mg/kg
podem ser administradas a cada 2 a 3 minutos até que o nível desejado de sedação seja
alcançado.
Tem os seguintes efeitos adversos: apneia, depressão respiratória,
mioclonia (em até 80% dos pacientes, mas leve e breve), náusea, vômito e supressão
adrenal. O etomidato suprime a função adrenal inibindo a atividade da 11-ß-hidroxilase.
Embora exista algum debate, isso geralmente não é clinicamente relevante com uma única
dose de sedação. Excelente escolha para pacientes com potencial para o desenvolvimento
de instabilidade hemodinâmica ou aumento da pressão intracraniana.
O etomidato tem sido usado para sedação profunda devido a seu rápido início,
curta duração de ação e, o mais importante, efeitos mínimos nas funções respiratória e
cardiovascular. O etomidato induz sedação profunda com anestesia geral com doses mais
altas e pode ser mais difícil de realizar a titulação do que os outros sedativos hipnóticos.
Doses iniciais menores devem ser consideradas quando o etomidato é combinado com
agentes analgésicos ou administrado em idosos.

Propofol
Sedativo-hipnótico de ação ultracurta que não tem relação estrutural com os
outros fármacos do PSA e não tem propriedades analgésicas. Ele tem um início
extremamente rápido, curta duração de ação e eficácia previsível para induzir sedação
profunda. A sedação desaparece rapidamente, permitindo uma titulação superior e
recuperação e alta precoces. Outras características são:
Derivado fenólico, lipofílico.
Ação sedativa e amnéstica; sem levar à analgesia (caso se utilize opioide
em conjunto, limitar dose de Fentanil a 0,5µg/kg para evitar depressão respiratória;
cetamina em dose subdissociativa, 0,3mg/kg é uma opção segura).
O início da sedação ocorre em menos de 1 minuto e a recuperação do
paciente ocorre em 10 minutos.
Duração de ação de, aproximadamente, 6 minutos.
Dose: 0,5-1mg/kg, EV lento, é então titulado a cada 1 a 3 minutos em
alíquotas de 0,25 a 0,5mg/kg até o nível de sedação desejado.
Efeitos colaterais: hipotensão arterial, depressão miocárdica e
respiratória, dor no sítio da infusão.

Devido às suas propriedades, o propofol é um agente altamente desejável e


amplamente utilizado para sedação profunda no DE. No entanto, não fornece analgesia,
e deve ser precedido por um opioide para procedimentos dolorosos. Como todos os
agentes sedativos, a adição de um opioide pode aumentar o risco de sedação mais
profunda do que o previsto, de depressão respiratória, de apneia e hipotensão, e doses
iniciais menores são recomendadas.
Doses menores devem ser usadas ao sedar pacientes idosos ou ao administrar
propofol em pacientes pré-tratados com analgésicos. Os efeitos adversos incluem
depressão respiratória dose-dependente, apneia, hipotensão. O propofol, comumente,
resulta em uma diminuição transitória das pressões arteriais sistólica e diastólica, o que
raramente exige a administração de fluidos, e é bem tolerado por pacientes saudáveis.

Ketofol
Combinação de cetamina com propofol (conhecido como ketatofol);
originalmente estudada em crianças, seu uso foi expandido para adultos. Acredita-se que
os dois agentes completamente diferentes tenham efeitos sinérgicos que equilibram os
déficits um do outro enquanto, diminuem a dose total de propofol. A cetamina fornece os
efeitos analgésicos que o propofol não tem. Além disso, os efeitos estimulantes
cardiorrespiratórios da cetamina fornecem um equilíbrio para a depressão respiratória e
hipotensão causada pelo propofol. Outras características são:
Início de ação em, aproximadamente, 1 a 3 minutos.
Duração de ação entre 10 a 15 minutos.
Dose: mistura em proporção 1:1mg, na mesma seringa, com dose de
0,5?0,75mg/kg de cada uma das medicações, EV, em 1?2min, podendo se repetir com
metade da dose inicial, se necessário, após 3 minutos.

Em vários estudos recentes, o cetofol não se mostrou clinicamente superior a


qualquer agente usado isoladamente com relação à depressão respiratória ou às
complicações das vias aéreas. Houve benefício estatisticamente significativo na
satisfação do profissional, qualidade da sedação e diminuição da êmese e uma melhora
clinicamente insignificante no tempo de recuperação. Embora o uso dessa combinação
seja bastante popular, atualmente ela não pode ser recomendada como superior a
propofol, propofol mais fentanil ou cetamina, com ou sem ondansetrona.

Outras Medicações e Cuidados

A dexmedetomidina é um agente sedativo novo no DE. Até o momento, a


literatura que apoia seu uso na DE limitou-se a poucos relatos de casos na população de
SAP no DE. Atua como um agonista a-adrenérgico altamente seletivo com sedativo. A
dexmedetomidina induz o sono natural para criar seus efeitos sedativos. Pode ser
considerado para uso em sedação de pacientes que são insensíveis às doses usuais de
benzodiazepínicos.
A titulação cuidadosa de medicamentos para o nível desejado de sedação é,
geralmente, o objetivo na SAP. Às vezes, no entanto, níveis inesperados de sedação
podem ser alcançados, e depressão respiratória ou apneia podem ser experimentadas. O
reposicionamento das vias aéreas, o oxigênio suplementar e a ventilação com bolsa-
válvula-máscara podem ser necessários. Se esses períodos forem prolongados, pode ser
necessária a reversão parcial ou completa de agentes como opioides ou
benzodiazepínicos. A reversão eletiva de SAP após a conclusão do procedimento não é
recomendada.
A naloxona é um antagonista competitivo dos opioides e tem sido efetivamente
utilizada para a reversão da depressão respiratória induzida por opioides durante a SAP.
Tem rápido início de ação e meia-vida plasmática média de 45 minutos, embora seus
efeitos clínicos durem apenas 15 a 30 minutos. É especialmente importante que os
pacientes que receberam grandes doses de fentanil garantam que a redistribuição do
fentanil no organismo não resulte na recorrência da sedação.
A naloxona pode ser administrada pelas vias IV, IM, subcutânea ou
endotraqueal, mas é quase universalmente administrada por via IV. A menor dose
necessária para restaurar o esforço respiratório deve ser usada porque a reversão do efeito
depressor respiratório do opioide é compensada pela reversão da analgesia. A dosagem
inicial depende do paciente e dos objetivos específicos desejados. Para reversão parcial,
doses de 0,1 a 0,2mg podem ser usadas a cada 1 a 2 minutos até o efeito desejado. A
reversão completa é quase nunca desejável e requer doses de 1 a 2mg. Doses semelhantes
podem ser usadas para crianças.
O flumazenil é um antagonista competitivo dos benzodiazepínicos. Embora
reverta o efeito de sedação dos benzodiazepínicos, não é tão eficaz para reverter a
depressão respiratória. Em geral, quando ocorre supersedação, um breve suporte de
ventilação permite que o paciente recupere respiração espontânea suficiente sem a
necessidade de reversão. O flumazenil tem rápido início de ação em 1 a 2 minutos, efeito
máximo em 5 a 10 minutos e duração de efeito clínico individual variável de 30 a 90
minutos.
A monitorização contínua do paciente deve ser garantida quando o flumazenil
for usado para reverter a depressão respiratória associada a benzodiazepínicos de duração
mais longa, pois é provável que haja ressuscitação. O flumazenil também demonstrou ser
eficaz em reverter a excitação paradoxal em crianças. É geralmente titulado em doses de
0,1 a 0,2mg, IV, a cada 1 a 2 minutos para o efeito desejado. Uma dose máxima de 1mg
é, geralmente, suficiente.

Referências

1-Weaver C. Procedural sedation in Tintinalli Emergency Medicine 2016.


2-Goodwin SA. Procedural sedation and analgesia in Rosen”s Emergency
Medicine 2018.

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