Professional Documents
Culture Documents
Definição
Avaliação do Paciente
Embora nenhum estudo tenha demonstrado um benefício claro da avaliação da
pré-sedação além dos sinais vitais, estado mental e avaliação das vias aéreas e
cardiopulmonar. As diretrizes sugerem que pode haver um risco aumentado de eventos
adversos em subgrupos selecionados de pacientes. Esses incluem pacientes nos extremos
de idade, pacientes com difícil anatomia facial ou do pescoço ou qualquer outro motivo
para via aérea difícil.
O estado físico geral de um paciente é convencionalmente categorizado de
acordo com o sistema de classificação da ASA:
ASA III: doenças sistêmicas graves (DM ou HAS mau controladas; DPOC;
IMC >40; hepatite em atividade; abuso e dependência de álcool; ICC; DRC dialítica; DAC
com stents, doença cerebrovascular, dentre outras).
ASA IV: doenças graves descompensadas.
Não existem estudos para apoiar a necessidade de testes diagnósticos de rotina
nesses procedimentos. A idade do paciente, a doença atual ou lesão para a qual se destina
a SAP, problemas médicos subjacentes (por exemplo, comorbidades), experiências
anteriores ou problemas com SAP ou anestesia geral, alergias a medicamentos e
medicamentos atuais e uso de tabaco, drogas e álcool são revisados e registrados. Um
exame físico direcionado concentra-se nos sinais vitais, no coração e nos pulmões, e na
avaliação das vias aéreas quanto a possíveis dificuldades com a via aérea.
O consentimento por escrito é preferido, a menos que isso não seja possível
devido a problemas relacionados à condição clínica do paciente ou ao acesso ao substituto
médico do paciente. Nem todo paciente é um candidato apropriado para SAP no DE.
Portanto, a seleção de pacientes é importante para a segurança da sedação. Dependendo
das circunstâncias clínicas, um paciente com via aérea difícil antecipada ou classificação
ASA III ou IV pode necessitar de recursos clínicos adicionais.
Esses recursos podem incluir apoio adicional de enfermagem ou provedores
adicionais com experiência em sedação de procedimento, incluindo clínicos de
emergência e/ou anestesiologista. Às vezes, pode ser até aconselhável realizar o
procedimento sob circunstâncias mais controladas na sala de cirurgia com anestesia.
Evidências que apoiam a prática de jejum pré-procedimento na SAP foram extrapoladas
de populações de pacientes submetidos à anestesia geral.
Até o momento, não existem estudos publicados com base em resultados que
demonstrassem um risco aumentado de aspiração após uma refeição líquida ou sólida e
nenhum estudo mostrando um benefício do jejum antes da SAP. Atualmente, para
pacientes saudáveis submetidos a procedimentos eletivos, recomenda-se um período de 2
horas após a ingestão de líquidos claros, 4 horas após a ingestão do leite materno e 6 horas
após a ingestão de outros líquidos ou sólidos antes da SAP.
É importante ressaltar que as sedações emergenciais são critérios de exclusão
dessas mesmas diretrizes. A SAP no DE tenta evitar essas situações específicas. Em 2013,
o ACEP endossou uma recomendação de nível B - definida pelo nível de evidência
graduada que equivale a um grau moderado de jejum pré-procedimento. Afirmou que os
prestadores não devem atrasar a sedação para procedimentos em pacientes adultos ou
pediátricos no DE com base no tempo de jejum.
A recomendação observou, ainda, que o jejum pré-procedimento por qualquer
duração não demonstrou uma redução no risco de êmese ou aspiração durante a SAP. A
ingestão de alimentos não deve, portanto, ser considerada uma contraindicação para
administrar SAP no DE. Recomenda-se que uma pessoa de apoio qualificado (por
exemplo, enfermeira, terapeuta respiratório) esteja presente para o monitoramento
contínuo do paciente. Esse pessoal de apoio deve se concentrar no estado do paciente e
não tomar parte no procedimento.
Suprimentos e Equipamentos
Monitorização
Terapia Farmacológica
Fentanil
Apresenta rápido início de ação, curta duração de atividade, não libera
histamina. O fentanil rapidamente atravessa a barreira hematoencefálica. Os níveis
séricos diminuem rapidamente a partir das concentrações máximas devido à absorção
extensa de tecido, seguida pelo metabolismo hepático.
É analgésico, sem propriedades amnésticas.
Tem início de ação em, aproximadamente, 2 a 3 minutos, produzindo
analgesia em 90 segundos.
Tem duração de ação de, aproximadamente, 30 a 60 minutos.
É utilizado em dose: 0,5?1µg/kg, EV lento; pode repetir a mesma dose, se
necessário, a cada 2 minutos.
Tem efeito depressor respiratório de uma única dose IV de fentanil: 5 a 15
minutos após a injeção.
Como o fentanil cria prontamente um reservatório no tecido adiposo, grandes
doses acumuladas podem resultar em aumento da duração do efeito. Isso, geralmente, não
ocorre em doses menores que 10µg/kg. Após o alívio adequado da dor ter sido alcançado,
uma dose menor de um agente sedativo pode, então, ser adicionada e titulada para o efeito.
A depressão respiratória é minimizada dessa maneira.
A analgesia suficiente para procedimentos dolorosos sob sedação moderada
geralmente é realizada com doses de 2 a 3µg/kg e sob sedação profunda com 1 a 2µg/kg.
Doses mais baixas devem ser usadas em pacientes idosos ou quando outros depressores
do SNC foram previamente administrados (por exemplo, etanol). A depressão respiratória
é mais provável em doses mais altas, administração rápida, ou quando é combinada com
outros depressores do SNC, como benzodiazepínicos ou álcool.
Efeitos colaterais: vômitos e prurido. Hipotensão e bradicardia são raros, mas
podem ocorrer com altas doses. Esses efeitos adversos podem ser prontamente revertidos
pela naloxona. A rigidez da parede torácica e o espasmo glótico são complicações
observadas com altas doses (anestésico) de fentanil não usadas para SAP e quando
administradas rapidamente (geralmente, >7µg/kg). No caso raro de rigidez da parede
torácica, os sintomas podem não ser antagonizados de forma confiável pela naloxona e
podem necessitar de bloqueio neuromuscular e intubação para permitir ventilação
adequada.
Morfina
É pouco lipossolúvel e penetra na barreira hematoencefálica mais
lentamente após pequenas injeções em bolo. Um período de 10 a 30 minutos é necessário
antes que seus efeitos de pico sejam vistos, embora, quando usado para PSA, a morfina
tenha um desempenho semelhante ao fentanil, com tempos de recuperação comparáveis.
É analgésica e ansiolítica, sem propriedades amnésticas.
Tem início de ação em, aproximadamente, 5 a 10 minutos.
Tem duração de ação de, aproximadamente, 3 a 4 horas.
É recomendada na dose: 0,1-0,2mg/kg, EV - dose titulada posteriormente
para o efeito desejado.
Midazolam
Os benzodiazepínicos são potentes medicamentos amnésicos, hipnóticos e
ansiolíticos. Eles também têm propriedades anticonvulsivantes e relaxantes musculares,
mas não têm efeitos analgésicos. Devido a isso, eles são comumente coadministrados com
um agente analgésico, como fentanil ou morfina. Eles podem ser administrados por vias
IV, IM, via oral ou intranasal (IN) ou por reto (PR), mas são quase sempre utilizados por
IV para PSA em adultos. O midazolam é o agente mais comumente usado por causa de
sua farmacocinética favorável.
Outras características do midazolam são:
Agente benzodiazepínico, lipofílico.
Sedativo, ansiolítico e amnéstico; sem propriedades analgésicas.
Início de ação rápido em, aproximadamente, 1 a 2 minutos.
Duração de ação de 30 a 60 minutos; uso preferido para ansiólise do que
para SAP.
Dose: 0,02-0,03mg/kg, EV, em 1-2min - repetir a mesma dose, se
necessário, a cada 2-5 minutos. Em geral, utilizam-se para procedimentos não mais do
que 5mg e, para ansiólise, não mais do que 1-2mg. As crianças podem precisar de doses
ligeiramente maiores.
Efeitos adversos: hipoventilação e hipoxemia dose-dependentes. A apneia
e a hipotensão são incomuns, mas ocorrem mais frequentemente em altas doses ou
quando outros depressores do SNC, como os opioides, são usados. Ocorrem, ainda,
cefaleia, náuseas e vômitos, tosse e soluços.
Cetamina
A cetamina é um agente bem estudado, seguro e previsível para uso na população
pediátrica para SAP. A cetamina leva a profunda analgesia, amnésia e catalepsia. Não
produz inconsciência, mas, sim, um estado de transe.
Outras características da cetamina são:
É agente derivado da fenciclidina.
É agente sedativo dissociativo, analgésico e amnéstico.
Preserva o tônus e reflexos de via aérea; mantém a ventilação
espontânea.
Tem início de ação quase imediato.
Tem duração de ação de, aproximadamente, 10 a 20 minutos.
Dose: 1-2mg/kg, EV, em 1 a 2 minutos. Pode-se repetir 0,25-0,5mg/kg a
cada 5 a 10 minutos. A recuperação completa dura até 1 a 2 horas.
É uma medicação segura, mesmo em contextos de baixa monitorização.
Tem os seguintes efeitos adversos: nistagmo, movimentos oculares móveis
e movimentos aleatórios das extremidades, não relacionados a estímulos dolorosos; pode
haver taquicardia e hipertensão comumente transitórios; podem ocorrer ainda náuseas e
vômitos e sobretudo sonhos vividos; é contraindicada em pacientes com psicose.
Os pais que observam um procedimento no qual a cetamina é usada podem ficar
perturbados e devem ser prevenidos. A cetamina tem várias vantagens sobre outros
agentes da PSA. O mais notável é o seu profundo efeito analgésico e a falta de depressão
respiratória significativa. Os reflexos protetores das vias aéreas, como tosse, deglutição e
tônus muscular da língua e da faringe, são preservados ou levemente aumentados.
Também induz ao relaxamento do músculo lisa brônquico e é bem tolerado em
pacientes com doença reativa das vias aéreas. Os efeitos são mantidos até que a medicação
se redistribua nos tecidos periféricos e seja metabolizada pelo fígado. Como resultado,
doses repetidas são bem toleradas em procedimentos mais longos. No entanto, os
emergencistas devem estar cientes de que isso pode levar a tempos de recuperação mais
longos e ao aumento da incidência de vômitos.
Para sedação pediátrica, a cetamina é, geralmente, administrada por IV ou via
IM, mas também pode ser administrada VO ou por via intraperitoneal. Essas outras rotas
são usadas com pouca frequência devido ao início de ação variável, ao deslocamento lento
e a resultados menos previsíveis.
Etomidato
Agente sedativo-hipnótico de ação curta que não tem relação estrutural com os
outros agentes da SAP e não tem propriedades analgésicas. Seu uso leva ao rápido início
de sedação profunda e hipnose, aumentando a neurotransmissão nos receptores de ácido
?-aminobutírico (Gaba). Outras características são:
Agente derivado imidazólico.
Sedativo e amnéstico; sem propriedades analgésicas (caso se utilize
opioide em conjunto, limitar dose de Fentanil a 0,5µg/kg para evitar depressão
respiratória).
Duração de ação entre 5-15 minutos, com início de ação quase imediato
(cerca de 1 minuto); recuperação em 5 a 10 minutos.
Dose: 0,1-0,15mg/kg, EV, em 30 a 60s; doses adicionais de 0,05-0,1mg/kg
podem ser administradas a cada 2 a 3 minutos até que o nível desejado de sedação seja
alcançado.
Tem os seguintes efeitos adversos: apneia, depressão respiratória,
mioclonia (em até 80% dos pacientes, mas leve e breve), náusea, vômito e supressão
adrenal. O etomidato suprime a função adrenal inibindo a atividade da 11-ß-hidroxilase.
Embora exista algum debate, isso geralmente não é clinicamente relevante com uma única
dose de sedação. Excelente escolha para pacientes com potencial para o desenvolvimento
de instabilidade hemodinâmica ou aumento da pressão intracraniana.
O etomidato tem sido usado para sedação profunda devido a seu rápido início,
curta duração de ação e, o mais importante, efeitos mínimos nas funções respiratória e
cardiovascular. O etomidato induz sedação profunda com anestesia geral com doses mais
altas e pode ser mais difícil de realizar a titulação do que os outros sedativos hipnóticos.
Doses iniciais menores devem ser consideradas quando o etomidato é combinado com
agentes analgésicos ou administrado em idosos.
Propofol
Sedativo-hipnótico de ação ultracurta que não tem relação estrutural com os
outros fármacos do PSA e não tem propriedades analgésicas. Ele tem um início
extremamente rápido, curta duração de ação e eficácia previsível para induzir sedação
profunda. A sedação desaparece rapidamente, permitindo uma titulação superior e
recuperação e alta precoces. Outras características são:
Derivado fenólico, lipofílico.
Ação sedativa e amnéstica; sem levar à analgesia (caso se utilize opioide
em conjunto, limitar dose de Fentanil a 0,5µg/kg para evitar depressão respiratória;
cetamina em dose subdissociativa, 0,3mg/kg é uma opção segura).
O início da sedação ocorre em menos de 1 minuto e a recuperação do
paciente ocorre em 10 minutos.
Duração de ação de, aproximadamente, 6 minutos.
Dose: 0,5-1mg/kg, EV lento, é então titulado a cada 1 a 3 minutos em
alíquotas de 0,25 a 0,5mg/kg até o nível de sedação desejado.
Efeitos colaterais: hipotensão arterial, depressão miocárdica e
respiratória, dor no sítio da infusão.
Ketofol
Combinação de cetamina com propofol (conhecido como ketatofol);
originalmente estudada em crianças, seu uso foi expandido para adultos. Acredita-se que
os dois agentes completamente diferentes tenham efeitos sinérgicos que equilibram os
déficits um do outro enquanto, diminuem a dose total de propofol. A cetamina fornece os
efeitos analgésicos que o propofol não tem. Além disso, os efeitos estimulantes
cardiorrespiratórios da cetamina fornecem um equilíbrio para a depressão respiratória e
hipotensão causada pelo propofol. Outras características são:
Início de ação em, aproximadamente, 1 a 3 minutos.
Duração de ação entre 10 a 15 minutos.
Dose: mistura em proporção 1:1mg, na mesma seringa, com dose de
0,5?0,75mg/kg de cada uma das medicações, EV, em 1?2min, podendo se repetir com
metade da dose inicial, se necessário, após 3 minutos.
Referências