Solicitud

Declaración

ASUNTOS LEGALES DE LA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

Solicitud, Declaración del Accidente

RECEPCION Cita Médica

TECNICO DE
GUARDIA
1era. cita todo los
Informes Médicos
Admisión
--------Orden de
Trabajo
Fisiatría,
Declaración del Rehabilitación
Accidentado

Investigación del Limitación,

Accidente, Funcionario Reubicación
Sindicato, Delegados

Informe de investigación del

Accidente conclusión
CERTIFICACION
RECURSOS
ADMINISTRATIVOS

NULIDAD DEL ACTO

INFORME PERICIAL MEDIDA CAUTELAR

Seguridad Social: Indemnización del

(Caja Regional): Patrono
Forma 1402
Forma 1403
Forma 14100 5 AÑOS DESPUES DE LA
Forma 1404 Pago por la Empresa CERTIFICACION O DE LA
Pago por la Inspectoría RENUNCIA EN EL TRABAJO
Forma 1408 Pago por el Tribunal
Informe de INPSASEL
Ciudadano:
DIRECTOR ESTADAL DE SALUD DE LOS TRABAJADORES CON
COMPETENCIA EN LOS ESTADOS LARA, TRUJILLO Y YARACUY.
Su Despacho.-

Yo, Pedro Pérez, venezolano, soltero, titular de la Cédula de Identidad Nro. V-11.446.233,
de 35 años de edad, con Nro. De Teléfono: 0251-2344556, con domicilio en: Calle 3 Sector
2, Urbanización La Carucieña. Es el hecho Ciudadano Director, que en fecha 11-03-2010,
siendo las 10:00am, cuando me desempeñaba en el cargo de Soldador, en el Área de Taller
de Metalúrgica, de la empresa Siderúrgica de Occidente, C.A., cuyo objeto principal es la
elaboración de piezas metálicas, la cual se encuentra ubicada en la Calle 3 con Carrera 12
de la Zona Industrial I de la Ciudad de Barquisimeto, Estado Lara, me ocurrió un
Accidente de Trabajo, cuando laboraba en el turno de 6:00am a 2:00pm., turno rotativo, en
la cual sufrí una lesión en la pierna derecha, cuando iba trasladando la maquina soldadora y
producto que el piso estaba lleno de aceite me resbale cayendo en el piso y junto conmigo,
dicha maquina de soldar impactándome en la pierna derecha, es importante resaltar, que
para el momento del Accidente de Trabajo, no conté con el auxilio inmediato de la
empresa, producto que debieron trasladarme en una camioneta de un compañero de trabajo.
Es el hecho que desde el 01-01-2000, fecha que ingrese a la empresa a trabajar nunca me
había ocurrido un Accidente de Trabajo, en la actualidad me encuentro de reposo y la
empresa no quiere cancelarme mis semanas de salario. el devengo

De todo lo antes expuesto, solicito a esta Unidad Técnica Administrativa, investigue mi

Accidente de Trabajo, a los fines de determinar la responsabilidad, por parte de mi patrono,
en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo,

Fundamento lo pedido en el Articulo 51 de la Constitución de la Republica Bolivariana de

Venezuela y el Artículo 3, 48 y 49 de la Ley Orgánica de Procedimientos Administrativos.

Pedro Pérez
V-11.446.233