CENTRO DE REHABILITACION CRISTIANO

ANTIDROGAS ´´TORRES FUERTE´´

Dirección: km 53 vía a la costa recinto Bajada de Progreso

Teléfonos: 0999404680 – 0961798331

Hoja de ingreso

Yo __________________________________ con cedula de ciudadanía,

No_________________ en calidad de padre Representante del

Paciente _____________________________ con cedula de ciudadanía,

No _________________ autorizo a la clínica de rehabilitación anti drogas ´´Torre Fuerte´´

La custodia por el lapso de 3 meses y diez días, determinado por el equipo terapéutico

Al interno antes mencionado habiéndosele diagnosticado el uso y abuso de sustancias

psicotrópica y estupefacientes ´´Drogas y Alcohol´´ y también comprometiéndome
cancelar el costo, determinado debido a la alimentación que se le va a dar al paciente en
el tiempo que va a estar interno, una vez cumpliendo su rehabilitación integrarlo otra vez
a la sociedad como una persona productiva .

Ingreso: _____________________

Teléfono: ____________________

Dirección: ____________________

______________________________ _____________________

PADRES O REPRESENTANTES EDWIN ASENCIO

DIRECTOR