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CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
CAPÍTULO XXVII
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
4. Lavado inmediato de las manos y superfi- vés del Curso Advanced Trauma Life
cies corporales si se contaminaron con Support (ATLS), se conoce como Evaluación
sangre u otros fluidos corporales, antes y Inicial y comprende tres fases:
después del contacto con los pacientes y
siempre después de retirarse los guantes. I. Revisión Primaria
II. Resucitación
III. Revisión Secundaria
PREPARACIÓN
Si bien a continuación se separan estas tres
El área de urgencias debe disponer de un sitio fases con fines didácticos, en la práctica es-
especial para la atención de pacientes trauma- tos procesos se llevan a cabo en forma simul-
tizados, en el cual se disponga de inmediato tánea y se repiten cíclicamente.
de los elementos y el personal necesarios para
su atención. Estos elementos son realmente La Revisión Primaria y Secundaria deben re-
cosas sencillas y se encuentran disponibles petirse con frecuencia durante el proceso de
en cualquier hospital: atención, con el fin de detectar cualquier con-
dición de deterioro del paciente y establecer
Elementos necesarios en un servicio de ur- su tratamiento inmediato.
gencias para la atención inicial del trauma
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CAPÍTULO XXVII: MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
son diferentes de las del adulto y requieren te excluir lesión de la columna. Unicamente
estudio especial, las prioridades de evaluación puede descartarse después de haber practi-
y manejo continúan siendo las mismas. En la cado un estudio radiológico completo del cue-
mujer embarazada también existen cambios llo que examine las siete vértebras cervicales
anatómicos y fisiológicos que modifican el y la primera torácica. Como obtener radiogra-
manejo, pero al igual que en el niño y el adul- fías no es prioritario durante la Revisión Pri-
to las prioridades son exactamente iguales. maria, la inmovilización cervical debe mante-
nerse hasta que las condiciones del paciente
Durante la Revisión Primaria el médico no uti- permitan hacer estudios radiológicos y eva-
liza otro recurso diagnóstico que sus sentidos: luación por el neurocirujano.
está atento, observa, palpa, y escucha; no
emplea el laboratorio ni las imágenes.
DIAGNÓSTICO DE LA VÍA AÉREA
A. VÍA AÉREA CON CONTROL
DE LA COLUMNA CERVICAL Para el diagnóstico de compromiso de la vía
aérea hay que tener en cuenta dos situacio-
La principal causa de muerte en los pacien- nes: los pacientes que presentan obstrucción
tes traumatizados es la incapacidad para pro- ya establecida, con la sintomatología corres-
porcionar oxígeno al cerebro y demás estruc- pondiente, y aquellos que tienen el riesgo de
turas vitales. Por esta razón la primera priori- desarrollarla. En ambas circunstancias debe
dad consiste en lograr una vía aérea permea- procederse a la corrección inmediata.
ble y segura, que permita suministrar oxíge-
no y asegurar que llega a los pulmones para Signos de Obstrucción de la Vía Aérea:
un adecuado intercambio gaseoso.
• Agitación.
Debe suponerse que todo paciente traumati- • Alteración de la conciencia.
zado tiene lesión de la columna cervical has- • Retracciones intercostales y empleo de los
ta que se demuestre lo contrario. Todas las músculos accesorios.
maniobras tendientes a evaluar y asegurar la • Respiración ruidosa: estridor o ronquidos.
vía aérea deben hacerse con protección de la
columna cervical. Esta protección consiste en Hacer al paciente una pregunta sencilla, por
evitar los movimientos de flexión, extensión y ejemplo su nombre, permite evaluar el esta-
rotación de la cabeza, se logra mediante el do de conciencia, el esfuerzo respiratorio, la
empleo de un collar cervical semi-rígido, o en calidad de la voz y la presencia de ruidos res-
su defecto, con un asistente que sujete firme- piratorios anormales. En un paciente que ha-
mente con las manos la cabeza por los lados, bla claramente puede decirse que la vía aé-
evitando cualquier movimiento del cuello. rea no está comprometida.
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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
El manejo de la vía aérea sigue una secuen- 2. Intubación nasotraqueal: es una técnica
cia bien establecida: hay medidas iniciales, útil cuando se confirma o sospecha lesión
otras de mantenimiento y otras definitivas. de columna cervical y en aquellos pacien-
tes con traumatismo extenso de la estruc-
Medidas iniciales: consisten en la adminis- turas de la boca y el maxilar inferior. Sin
tración inmediata de oxígeno, la remoción de embargo, no es posible practicarla en pa-
detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas cientes apneicos y es peligrosa cuando
dentales u otros cuerpos extraños que pue- existe evidencia de lesión de la lámina
dan obstruir la vía aérea superior. La cavidad cribiforme.
oral se explora con los dedos y mediante un
aspirador, preferiblemente rígido, se limpia 3. Vía aérea quirúrgica: cuando no ha sido
completamente. posible establecer una vía aérea por los
métodos anteriores, cuando existe un trau-
Medidas de mantenimiento: en pacientes matismo facial extenso o sangrado orofa-
con compromiso de la conciencia, la lengua ríngeo profuso, es necesario instaurar una
cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; en vía aérea por métodos quirúrgicos. Inicial-
ellos es útil la elevación anterior del mentón, mente puede practicarse punción con aguja
el levantamiento de la mandíbula desde los de la membrana cricotiroidea para admi-
ángulos maxilares o el empleo de cánulas nistrar oxígeno, y posteriormente realizar
naso u orofaríngeas. El uso de cánulas nasofa- cricotiroidotomía quirúrgica. La traqueosto-
ríngeas debe evitarse cuando se sospecha mía es un procedimiento complejo, con alta
fractura de la lamina cribiforme (existencia de incidencia de complicaciones; por esta ra-
equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o zón su empleo durante la fase inicial de
rinoliquia), por el riesgo de producir lesión ce- manejo del paciente traumatizado ha sido
rebral. No se utilizan cánulas orofaríngeas en abandonado.
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por el contrario, unas venas vacías indican puesta clínica: mejoría del estado de concien-
hipovolemia. cia, disminución de la frecuencia y mayor
4. Pulsos: se deben palpar los pulsos centra- amplitud del pulso, mejoría de la coloración
les (femorales y carotídeos) y establecer de la piel y del gasto urinario. Si la respuesta
su amplitud, ritmo y frecuencia. Unos pul- es favorable se puede disminuir la infusión de
sos amplios, regulares y de frecuencia nor- líquidos; si es transitoria o no existe, debe
mal indican volemia normal. Por el contra- continuarse la administración de líquidos.
rio la disminución de la amplitud y el au-
mento de la frecuencia son signos de Al tiempo con la restitución de la volemia es
hipovolemia. necesario identificar la fuente de hemorragia
para proceder a controlarla.
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Sonda vesical: la colocación de sonda vesical las causas mas frecuentes: hipoxia cerebral y
tiene como objetivo principal facilitar la medi- trauma craneoencefálico.
ción de la diuresis, que es el mejor parámetro
indicador de la volemia. En los hombres con El examen de las pupilas se limita durante la
trauma cerrado no debe colocarse sonda ure- revisión primaria a evaluar su tamaño, sime-
tral mientras no se haya inspeccionado el mea- tría y la respuesta a la luz. Toda asimetría en
to urinario en búsqueda de sangre, examina- el diámetro pupilar mayor de 1mm se consi-
do el periné para determinar la presencia de dera anormal.
equimosis y practicado tacto rectal para eva-
luar la ubicación normal de la próstata. La pre- E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE
sencia de cualquier hallazgo anormal durante Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA
esta evaluación contraindica la colocación de
sonda uretral. El paciente debe desvestirse completamen-
te, cortando la ropa en caso necesario para
Sonda gástrica: la sonda nasogástrica se co- facilitar su evaluación completa. Una vez des-
loca para disminuir la distensión del estóma- nudo debe cubrirse con mantas secas y tibias
go y el riesgo de broncoaspiración. La presen- para prevenir la hipotermia. Lo ideal, y tal vez
cia de equimosis periorbitaria debe alertar so- la mejor medida en la prevención de la hipo-
bre la existencia de fractura de la lámina cribo- termia, es la administración de las soluciones
sa y contraindica el paso de la sonda por la electrolíticas tibias (39°C). Para ello puede
nariz pues hay riesgo de introducirla en la cavi- ultilizarse un horno microondas que permita
dad craneana. En esta situación el paso de- calentar los líquidos hasta alcanzar esta tem-
berá hacerse por la boca. peratura. La sangre y sus derivados no se
deben calentar por este sistema.
D. DAÑO NEUROLÓGICO
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zado, el estado de la vía aérea, la protección neurológico del paciente traumatizado que
de la columna cervical, la función respirato- permita detectar precozmente cualquier de-
ria, el estado circulatorio y la evolución neuro- terioro. El examen incluye la evaluación del
lógica deben ser periódicamente reevaluados estado de conciencia mediante la Escala de
buscando cualquier signo de deterioro. Coma de Glasgow, el examen de simetría y
respuesta pupilar a la luz y la simetría de los
movimientos de las extremidades.
ANAMNESIS
Escala de Coma de Glasgow: permite esta-
Durante la evaluación secundaria, todos los blecer una medida del estado de conciencia.
aspectos relacionados con los mecanismos Se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es
del trauma, la escena del accidente, el esta- el resultado de la sumatoria de tres compo-
do inicial, la evolución y los antecedentes se nentes:
averiguan interrogando al paciente, a sus fa-
miliares o al personal que prestó la atención a. Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 pun-
prehospitalaria. tos. No se evalúa cuando los ojos están
cerrados por edema.
En el registro de los antecedentes deben in- • Espontánea (normal): 4.
cluirse las alergias, el empleo de medicamen- • Al llamado: 3.
tos, las enfermedades sufridas con anteriori- • Al dolor: 2.
dad al trauma, la hora de la última comida y la • Ninguna respuesta: 1.
ingestión de alcohol o el consumo de otras
substancias psicoactivas. b. Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 pun-
tos. No se evalúa cuando el paciente no
puede hablar (por ejemplo, por intubación):
EXAMEN FÍSICO • Orientado: 5.
• Conversación confusa: 4.
La revisión secundaria incluye el examen com- • Lenguaje Incoherente: 3.
pleto y detallado del paciente, desde la cabe- • Sonidos Incomprensibles: 2.
za hasta los pies, por delante y por detrás, • Ninguna respuesta: 1.
pasando por todos y cada uno de los segmen-
tos corporales. c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a
6. Evalúa la mejor respuesta motora de
Cabeza: se examina completamente la cabe- cualquiera de las extremidades:
za para identificar heridas, contusiones, de- • Obedece órdenes: 6.
presiones, hemorragia nasal u otorragia, equi- • Localiza un estímulo doloroso: 5.
mosis periorbitarias o retroauriculares; estas • Retirada ante el estímulo doloroso: 4.
últimas hacen sospechar fracturas de la base • Flexión anormal (decorticación): 3.
del cráneo. Se examinan cuidadosamente los • Respuesta en extensión (descerebra-
ojos, los oídos y la nariz. ción): 2.
• Sin movimiento: 1.
Examen Neurológico: durante la Revisión
Secundaria se realiza un examen neurológico Respuesta de las pupilas: el examen de las
detallado y completo; es muy importante la pupilas tiene dos componentes: simetría y res-
evaluación repetida y continua del estado puesta a la luz. El hallazgo de una diferencia
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mayor de 1 mm entre las dos pupilas se semirígido tipo Filadelfia. En caso de tener que
considera anormal. La respuesta a la luz se retirarlo, debe mantenerse con inmovilización
evalúa por la rapidez. Una respuesta lenta es manual que limite cualquier movimiento de la
anormal. cabeza.
Déficit motor lateralizado: inicialmente se ob- El examen del cuello se completa inspeccio-
serva el movimiento espontáneo de las extre- nando la simetría, la existencia de hematomas
midades o en su defecto ante un estímulo o signos de sangrado, la presencia de heri-
doloroso. Un movimiento retardado, disminui- das que atraviesen el platisma y el estado de
do o que requiere mayor estímulo se consi- las venas del cuello; palpando la posición de
dera anormal. la tráquea, la existencia de enfisema subcu-
táneo y las características de los pulsos; fi-
El examen neurológico no sólo se practica ini- nalmente, auscultando los trayectos vascula-
cialmente sino debe repetirse y registrarse fre- res en búsqueda de soplos.
cuentemente durante la evaluación inicial.
TÓRAX
MAXILO-FACIAL
Se inspecciona la simetría de la caja torácica y
El tratamiento del traumatismo maxilo-facial la amplitud de los movimientos respiratorios;
que no ocasiona obstrucción de la vía aérea se exploran heridas o segmentos costales con
o hemorragia importante puede diferirse has- respiración paradójica; se palpa buscando cre-
ta que se haya estabilizado completamente pitación secundaria a fracturas o a la existencia
el paciente. Sin embargo, debe tenerse cui- de enfisema subcutáneo; se percute para iden-
dado especial en detectar aquellos casos que tificar zonas de matidez o hiperresonancia; fi-
durante su evolución tienen el riesgo de pre- nalmente se ausculta la simetría y característi-
sentar compromiso de la vía aérea para ma- cas de los ruidos respiratorios, y la intensidad,
nejarlos precozmente. ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos.
En todo paciente con traumatismo cerrado por En el examen abdominal, como en el del tó-
encima de los hombros debe suponerse que rax deben incluirse tanto la cara anterior como
existe lesión de la columna cervical hasta que la posterior. Además, el examen de la parte
se demuestre lo contrario. La ausencia de baja del tórax y los glúteos. En la inspección
dolor, espasmo muscular, escalones óseos o se investigan contusiones, laceraciones, equi-
signos neurológicos no la excluye. La única mosis, o heridas y se observa su contorno; se
manera de descartarla es un estudio radioló- palpa buscando fracturas de los últimos ar-
gico completo que incluya proyecciones ante- cos costales, zonas de dolor, defensa muscu-
roposterior y lateral y otras transorales o trans- lar o signos de irritación peritoneal; se percute
xilares que permitan examinar completamen- para identificar áreas de matidez o de dolor
te las siete vértebras cervicales y la primera que alertan sobre la existencia de irritación
torácica. Mientras esta lesión se descarta, el peritoneal; finalmente se ausculta registrando
paciente debe permanecer con un collar la calidad de los ruidos intestinales.
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