ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas klien
Nama : An A No. Register : 11341xxx
Usia : 6 tahun Tanggal Masuk : 30/7/2019
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 30/7/2019
Alamat : Bareng, Kartini, Malang
Nama orang tua : Ny. S
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
 Saat MRS : Ibu pasien mengatakan pasien sudah demam sejak 5 hari
yang lalu. Disertai batuk (+), pilek sudah selama 1 minggu ini, hari rabu muncul
ruam –ruam merah pada seluruh tubuh sebelumnya sudah di bawa ke dokter,
ruam merah berkurang, pasien muntah 3x dan nafsu makan berkurang.

 Saat Pengkajian : Saat pengkajian, pasien terlihat lemas, pasien menyatakan

panas (38*C), dan pasien merasa mual dan gatal-gatal pada tubuh

2. Lama keluhan : Saat MRS

3. Kualitas keluhan : berat
4. Faktor pencetus : demam 5 hari
5. Faktor pemberat : lemas, mual dan demam
6. Upaya yang telah dilakukan : Keluarga membawa pasien ke rumah sakit
7. Diagnose medis : Urtikaria

C. Riwayat kesehatan saat ini

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan panas dan kulit tampak adanya
kemerahan pada minggu 30 Juni 2019. Pasien mengalami demam semenjak hari selasa
25 Juni 2019. Dan sudah membawa ke dokter pada hari rabu 26 Juni 2019, namun
pasien kembali demam dan langsung di bawa ke rumah sakit.
D. Riwayat kesehatan terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak ada
c. Penyakit
 Kronis : Demam Thypoid.
 Akut : Tidak ada
d. Terakhir MRS : Agustus 2018
2. Alergi : Tidak ada

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : Ibu mengatakan ini merupakan anak pertamanya dan merupakan
kehamilan pertamanya. Tidak ada masalah selama kehamilan. Ibu rutin
memeriksakan kehamilannya ke bidan di Puskesmas sebanyak 9 kali. Tidak ada
keluhan selama kehamilan.
2. Natal : Persalinan secara normal di tolong oleh bidan di Puskesmas.
Persalinan terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (38 minggu)
3. Postnatal : Setelah persalinan, bayi mendapatkan perawatan dari bidan
puskesmas, diberikan suntikan vitamin K dan Hb0 sesuai dengan prosedur. Masa
nifas ibu normal dan tidak ada keluhan.
4. Imunisasi : An A mendapatkan imunisasi lengkap sesuai dengan jadwal dan
usia dari posyandu.
F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Pertumbuhan : BB saat ini 23 Kg, panjang badan 98 cm, An A
2. Perkembangan :
Saat ini pertumbuhan dan perkembangan An A sesuai dengan tugas
perkembangannya.
G. Riwayat keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit

An A

: Sakit : memiliki hubungan keluarga

: Perempuan : Tinggal serumah

: Laki-laki

H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : Bersih
2. Bahaya kecelakaan : Tidak ada risiko kecelakaan
3. Polusi : Tidak dekat dengan pabrik, sedikit polusi
4. Ventilasi : Baik
5. Pencahayaan : Terang
I. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 3x/ hari / 3x/ hari /
lebih kurang 750 mL/hari Lebih kurang 500 mL/ hari
dibantu dibantu
Mandi Mandi biasa 2x dibantu Diseka 1x
Berpakaian Dibantu, 2x/ hari Dibantu, 1x/ hari
Toileting Dibantu Dibantu
Mobilitas di tempat tidur Mandiri Di bantu untuk duduk dan
turun dari tempat tidur
Bermain Aktif bermain di rumah/ Aktif bermain di ruangan,
disekitar rumah

J. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan Sumber karbohidrat, sayur, (nasi, sayur, lauk)
lauk (nabati dan hewani),
dan air putih.
Frekuensi makan 3x/ hari 3x/ hari
Porsi yang dihabiskan 3 porsi/ hari ¼ porsi
Nafsu makan Baik Cukup
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Anak merasakan mual
Jenis minuman Air putih Air putih, susu formula, ASI
Frekuensi minum 10x/ hari 4x/ hari
Jumlah minuman Kurang lebih 750 mL Kurang lebih 500 mL

K. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 2-3/hari 1x/hari
Konsistensi Padat Padat
Warna/bau kecoklatan/ bau khas feses kecoklatan/ bau khas feses
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada
 2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3-4x/ hari 2-3x/ hari
Warna/bau Kuning jernih, bau khas urin Kuning jernih, bau khas urin
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada Tidak ada

L. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah sakit
Lama tidur 2-3 jam (jam 9.00-10.00) 2-3 jam (jam 9.00-10.00)
dan jam (13.00-14.00/ dan jam (13.00-14.00/
15.00) 15.00)
Kenyamanan setelah tidur Nyaman, tidak rewel Nyaman, Tidak rewel

2. Tidur malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 8-9 jam 9-10 jam
Kenyamanan setelah tidur Nyaman, Tidak rewel Kurang nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Menonton Video Menonton Video
Kesulitan Tidak ada Terasa gatal pada tubuh
Upaya mengatasi Tidak ada Di gosok

M. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi 2 kali sehari Diseka 1x/hari
Frekuensi
Menggunakan sabun Ya Ya
Keramas 2 hari sekali Belum keramas, hanya di
Frekuensi seka
Penggunaan shampoo Ya
Menggosok gigi Dibantu Dibantu
Frekuensi 1x/ hari 1x/ hari
Penggunaan pasta gigi Ya Ya
Frekuensi ganti baju 2x/ hari 1x/ hari
Frekuensi memotong kuku 1x/ minggu Belum potong kuku
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya untuk mengatasi Tidak ada Tidak ada

N. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan : orangtua terutama ayah
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit : orangtua menemani An A di
rumah sakit. Orangtua menanyakan kepada perawat kapan anak boleh pulang.
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: menyelesaikan secara
bersama-sama secara musyawarah dan berdoa
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan : keluarga berharap agar anak segera
sembuh dan dapat cepat pulang
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit : sering merasa khawatir

O. Konsep diri
1. Gambaran diri : Tidak terkaji
2. Ideal diri : Tidak terkaji
3. Harga diri : Tidak terkaji
4. Peran : Tidak terkaji
5. Identitas diri : Tidak terkaji

P. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga : anak
2. Sistem pendukung keluarga : orang tua dan nenek
3. Kesulitan dalam keluarga : harus membagi waktu untuk mengurus anak yang
di rawat di rumah sakit
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di rumah
sakit: merasa cemas dan khawatir dengan kondisi anaknya
5. Upaya yang dilakukan: berdoa demi kesembuhan anak

Q. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : baik
 Kesadaran : 456, somnolen
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : Tidak terkaji
o Nadi : 105x/menit
 o Suhu : 38*C
o RR : 34x/menit
 Panjang badan : 98 cm Berat Badan: 23 Kg
2. Kepala & leher
a. Kepala
 Inspeksi : Rambut tampak kering, penyebaran rambut merata, warna
hitam, tidak ada luka
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

b. Mata
 Inspeksi : Mata simetris, tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c. Hidung
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada devisiasi septum nasal, tidak ada
polip
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

d. Mulut, tenggorokan dan Leher

 Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak ada luka pada bibir, lidah tampak
kotor.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan di leher

e. Telinga
 Inspeksi : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan,
Simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Thorak dan dada

a. Paru
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, penggunaan otot bantu napas
tidak ada
 Palpasi : vokal fremitus kanan kiri normal, gerakan dinding dada simetris
 Perkusi : resonan
 Auskultasi :
 Ronkhi (-) Whezing (-)

b. Jantung
 Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus kordis di ICS 5
 Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS 5 midclavikulka sinistra,
frekuensi normal
 Perkusi : dullnes, tidak ada pembesaran jantung
 Auskultas : bunyi SI dan SII tungal,reguler, lop-dop, tidak ada murmur,
tidak ada galop
4. Payudara dan ketiak
 Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
 Palpasi : tidak ada masa, benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada nyeri tekan

5. Punggung dan tulang belakang : simetris, tidak terdapat lesi

6. Abdomen
 Inspeksi : Tidak tampak masa.
 Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada distensi otot abdomen, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada asites
 Perkusi : pekak pada hepar, timpani pada regio abdomen
 Auskultasi : bising usus normal, 8x/menit

7. Genetalia dan anus

 Inspeksi : tidak ada lesi,
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

8. Ekstremitas
 Atas : terdapat ruam-ruam, kekuatan otot kaki kanan : 5, kiri :5, tidak
terdapat edema, bergerak aktif,
 Bawah : terdapat ruam-ruam , terpasang plug di di tangan kanan, kekuatan
otot kanan: 5, otot kiri: 5, CRT < 2 detik

9. Sistem neurologi
Tidak ada hiperrefleks
 10. Kulit dan kuku
 Kulit : terdapat ruam-ruam CRT<2 detik, akral hangat
 Kuku : normal, tidak ada sianosis

11. Ballard Score

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab

Hb : 11,2 (N: 14,4 -17,5)

Leukosit : 20.400 (N: 4-10K)

Trombosit : 461 K (150-450K)

PCV : 31,8 (N:40-50)

S. Terapi
- Cefotaxine 3 x 750mg (IV)
- Ranitidin 3x 25mg (IV)
- Ondansetron 3x 2,5mg (IV)
- Acyclovir 3x 25mg (IV)
- Antrain 3x 250mg (IV)
- Acyclovir 3x25mg (Oral)
- Cairan D5 ½ NS 1600/24jam
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 DS: Faktor Imunologi Hipertermi
↓
- Ibu pasien Sel Mast terangsang
mengatakan anak ↓
demam selama 5 hari Mempengaruhi thermostat
dan di bawa ke dalam hypothalamus
dokter, demam turun
↓
dan mengalami
demam berulang Suhu Tubuh Meningkat

↓
DO:
- S : 38 C HIpertermi
- N : 105x/menit
- Akral hangat
- Anak tampak lemas.

2 DS: Faktor Imunologi

↓ Gangguan Rasa
- Ibu pasien Sel Mast terangsang Nyaman
mengatakan anak ↓
kurang nyaman saat Pelepasan histamin
tidur karena kulit ↓
Peningkatan permeabilitas
terasa gatal
kapiler detempat
↓
URTIKARIA
DO: ↓
- Tampak ruam-ruam Cairan dan sel terutama
kemerahan pada eusinofil keluar dari pembuluh
tubuh darah
↓

Merangsang ujung saraf perifer

↓
Gatal berulang

↓
Gangguan Rasa Nyaman

3. DS: Faktor Imunologi Nutrisi kurang dari

↓ kebutuhan tubuh.
- Ibu mengatakan Sel Mast terangsang
anaknya merasa ↓
mual dan tidak nafsu Mempengaruhi thermostat
makan dalam hypothalamus
 DO: ↓

- Anak tampak lemas Suhu Tubuh Meningkat

- Lidah tampak kotor
↓
- Anak hanya
Mukosa Mulut/lidah kotor
menghabiskan ¼ porsi
↓
makan yang diberikan
Mual, anoreksia
↓

Nafsu makan menurun

Nutrisi Kurang dari kebutuhan

Tubuh

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : Nusa Indah

Nama Pasien : An A

Diagnosa : Urtikaria

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 30-7-1019 Hipertermi b.d suhu tubuh yang belum

turun (38)

2 Gangguan rasa nyaman b.d ruam-ruam

kemerahan pada sekujur tubuh

3 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

anak tidak nafsu makan, dan terasa mual
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Hipertermi b.d suhu tubuh yang belum turun (38)

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, suhu tubuh pasien kembali
normal.

Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC

NOC : Thermoregulation

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Suhu 38C 37C 36C

2. Nadi 80-
100✔
3. Perubahan warna kulit
✔

Keterangan Penilaian :

1. Berat 4. Ringan
2. Cukup berat 5. Normal
3. sedang

NIC : Fever Treatment

1. Monitor suhu sesering mungkin

2. Monitor suhu dan warna kulit
3. Kolaborasi pemberian obat untuk mengatasi demam
4. Berikan cairan Intravena
5. Monitor tingkat kesadaran.
Diagnosa Keperawatan No. 2

Gangguan rasa nyaman b.d ruam-ruam kemerahan pada sekujur tubuh

Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam ruam-ruam kemerahan
berkurang

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC

NOC: Immune Hypersensitivity Response

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Tidak ada rasa gatal

2 Tidak ada reaksi alergi

3. Tidak ada perubahan pada kulit

Keterangan Penilaian :

1.Berat 4. Ringan

2.Cukup berat 5. Tidak ada

3.sedang

NIC : Medical Administration

1. Tentukan dan kaji kulit pasien sebelum pemberian obat

2. Monitor efek samping pengobatan
3. Kolaborasi pemberian obat
4. Dokumentasikan tindakan
Diagnosa Keperawatan No. 3

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anak tidak nafsu makan, dan terasa mual

Tujuan :

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi pasien
terpenuhi

Kriteria Hasil :

NOC : Nutrion Intake

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Asupan Kalori

2. Asupan Protein

3. Asupan Karbohidrat

4. Asupan Vitamin

5. Asupan Lemak

Keterangan Penilaian :

1. tidak adekuat 4. cukup adekuat

2. sedikit adekuat 5. adekuat
3. moderate adekuat

Pengajaran: Nutrition Management

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi
3. Yakinkan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan makan sedikit tapi sering.
4. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep

2/7/2019 1 S: Ibu pasien mengatakan anak demam selama 5 hari dan di

bawa ke dokter, demam turun dan mengalami demam
berulang

O:

S : 38 C
N : 105x/menit
Akral hangat
Anak tampak lemas

No. Indikator Awl Tgt Akr

1. Suhu 3 5 5

2. Nadi 5 5 5

3. Perubahan warna
kulit 5 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum

teratasi

Sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep

2/7/2019 2 S: Ibu pasien mengatakan anak kurang nyaman saat tidur

karena kulit terasa gatal

O: Tampak ruam-ruam kemerahan pada tubuh

No. Indikator Awl Tgt Akr

1. Tidak ada rasa 2 5 5

gatal

Tidak ada reaksi 2 5 5

2
alergi
3
Tidak ada 2 5 5
perubahan pada
kulit

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum

teratasi

Sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep

2/7/2019 3 S: Ibu mengatakan anaknya merasa mual dan tidak nafsu

makan

O:

Anak tampak lemas

Lidah tampak kotor

Anak hanya menghabiskan ¼ porsi makan yang diberikan

No. Indikator Awl Tgt Akr

1. Asupan Kalori 2 5 5

2. Asupan Protein
2 5 5
3 Asupan
Karbohidrat 2 5 5
4
2 5 5
Asupan Vitamin
5.
2 5 5
Asupan Lemak

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum

teratasi

Sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

 IMPLEMENTASI

No. TTD &

Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang

30/7/2019 1 16.00 - Monitor suhu dan warna kulit S : Ibu mengatakan anaknya demam

- Kolaborasi pemberian obat untuk mengatasi O :

demam - 38 C, kulit tampak pucat

- Berikan cairan Intravena - Kolaborasi pemberian antrain 3x 250mg

18.00
- Monitor suhu sesering mungkin - Kolaborasi pemberian cairan D5 ½ NS 1600 / 24 Jam

- Suhu 37,6

- Monitor suhu dan warna kulit S: Ibu mengatakan anaknya sudah sedikit membaik
1/7/2019 16.00
O:
- Kolaborasi pemberian obat untuk mengatasi
demam - 35,6 C, kulit tidak pucat

- Berikan cairan Intravena - Kolaborasi pemberian antrain 3x 250mg

- Kolaborasi pemberian cairan D5 ½ NS 1600 / 24 Jam

- Monitor suhu sesering mungkin
- Suhu 35,4 C
1/7/2019 09.00 - Monitor suhu dan warna kulit S : Ibu mengatakan anaknya sudah membaik

- Monitor tingkat kesadaran O:

- Suhu 35 C
- Kesadaran compos mentis

30/6/2019 2 18.00 - Tentukan dan kaji kulit pasien sebelum S: Ibu mengatakan anaknya kurang nyaman saat tidur
pemberian obat karena gatal—gatal

- Monitor efek samping pengobatan O:

- Kolaborasi pemberian obat - Tampak ruam-ruam kemerahan

- Kolaborasi pemberian Acyclovir 3x 25 mg (PO)
1/7/2019 18.00 S: Ibu mengatakan gatal-gatal sudah berkurang dan ruam
- Tentukan dan kaji kulit pasien sebelum kemerahan sedikit menghilang dan anak bisa tidur
pemberian obat
O:
- Monitor efek samping pengobatan
- ruam-ruam kemerahan berkurang
- Kolaborasi pemberian obat - Kolaborasi pemberian Acyclovir 3x 25 mg (PO)
2/7/2019 05.00 - Tentukan dan kaji kulit pasien sebelum S: Ibu mengatakan anak sudah tidak gatal-gatal ruam
pemberian obat kemerahan tidak tampak

O:

- ruam-ruam kemerahan tidak ada.

30/6/2019 3 16.00 - Kaji adanya alergi makanan S: Ibu mengatakan anaknya tidak nafsu makan, hanya
- Kolaborasi dengan ahli gizi menghabiskan ¼ porsi

- Yakinkan pasien untuk memenuhi kebutuhan O :

nutrisi dengan makan sedikit tapi sering.
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Tidak terdapat alergi pada pasien
- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
- Memberitahukan kepada keluarga tentang pentingnya
kebutuhan nutrisi pasien

S: Ibu mengatakan anaknya mulai nafsu makan, pasien

16.00 - Yakinkan pasien untuk memenuhi kebutuhan makan ½ porsi
nutrisi dengan makan sedikit tapi sering.
O:

- Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering

11.00 S: Ibu mengatakan anaknya menghabiskan 1 porsi makanan

- Yakinkan pasien untuk memenuhi kebutuhan
yang diberikan
nutrisi dengan makan sedikit tapi sering.
O:

- Menganjurkan pasien untuk makan tepat waktu

 RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : An. R TANGGAL : 9 / 10 / 2018
DX. MEDIS : Low level bowel obstruction RUANG : R. 15
S O A P I E
Keluarga mengatakan Terdapat rembesan feses Risiko Infeksi NOC : Pemulihan Pembedahan: Penyembuhan 1.Membersihkan - S : Keluarga mengatakan setelah
feses dari stoma sering ke sekitar balutan luka lingkungan klien dilakukan rawat luka anaknya sudah
merembes ke luka bekas jahit post kolonostomi di No. Indikator 1 2 3 4 5 tidak rewel
2.Memberikan
operasi kolonostomi di abdomen atas Cairan merembes ampisulbactan 300mg
1.
abdomen x3, gentamisin 20mg x 2 - O:
dari balutan
Terdapat rembesan Drainase berkurang, sudah tidak ada
3. Melakukan rawat luka
Keluarga mengatakan darah dari luka jahit 2 Kemerahan pus, kemerahan sedikit berkurang
anaknya sering menangis 4.Membersihkan luka
Adanya pus dengan NS
Kondisi jahitan terbuka 3 No Indikator A Tgt Akr
1/3 bagian 5.Mempertahankan wl
balutan dan teknik rawat
luka steril 1 Cairan 2 5 5
Terdapat pus berwarna
merembes
kuning pada luka jahit 6.Mengganti balutan dari balutan
NIC: Kontrol Infeksi 2 5 4
1. Bersihkan lingkungan klien 7.Memonitor karakteristik 2
Sekitar luka jahit tampak Kemerahan
2. Berikan antibiotik luka, drainase, warna,
kemerahan ukuran, dan bau
3 Adanya pus
NIC: Perawatan Luka
1. Angkat balutan dan plester perekat 2 5 5
2. Monitor karakteristik luka, drainase, warna, ukuran, dan bau
3. Bersihkan luka denhan NS
4. Pertahankan teknik balutan steril
1.

- A : Masalah teratasi sebagiam

- P : Intervensi dilanjutkan/
didelegasikan