PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDANGAN
Jln. Raya Hasanuddin no.60  085101372323
Email:: pkmgedangan@yahoo.com
MALANG- 65178

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN
Nomor :821.2/ ……… /35.07.103.117/2019

Pada hari ini senin tanggal ……….. bulan januari tahun dua ribu tujuh
belas kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. dr. TEGUH PRIHANTORO

Kepala UPT Puskesmas Gedangan yang lama, berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kepsehatan Kabupaten Malang Nomor
……………. Tanggal …………… yang selanjutnya disebut sebagai pihak
pertama.
2. dr.
Kepala UPT Puskesmas Gedanganyang baru berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Kepsehatan Kabupaten Malang Tanggal
……………….. Nomor, ………………… yang selanjutnya disebut sebagai
pihak kedua, mengadakan serah terima jabatan dengan ketentuan
sebagai berikut:

Pasal 1 :
Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua
menerima penyerahan tersebut berupa :
a. Jabatan Kepala UPT Puskesmas Gedangan
b. Segala sesuatu yang menjadi tanggung jawab pengurusannya yang
berkaitan dengan jabatan tersebut.
Pasal 2 :
Pihak pertama tetap bertanggung jawab atas segala hal yang terjadi sebagai
akibat dari segala tindakan yang telah dilakukan hingga saat serah terima.
Dan Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya sejak saat serah terima
dilaksanakan.
Pasal 3 :

Halaman 1
Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing-masing menyadari dan
bertanggung jawab atas segala sesuatu mengenai serah terima ini sejauh
masih didalam tanggung jawab masing-masing.

Pasal 4 .......

Pasal 4 :
Penjelasan terperinci yang berhubungan serah terima yang dimaksud pada
pasal 1 diatas dilampirkan pada berita acara ini sebagai berikut :

1. Lampiran I : Serah Terima Keuangan

2. Lampiran II : Serah Terima Inventaris
3. Lampiran III : Serah Terima Personil

Dibuat di : Gedangan
Tanggal : April 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima Penyerahan Yang menyerahkan

dr. dr. TEGUH PRIHANTORO

NIP. NIP. 19830825 200904 1 003

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang

dr. R.A RATIH MAHARANI, M.M.R.S

Pembina
NIP. 19670928 200003 2 003

Halaman 2