LAPORAN KASUS KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S USIA 54 TAHUN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA DEXTRA EC MALIGNAN DENGAN IDNST
MAMAE DEXTRA POST RADIKAL MASTEKTOMY DEXTRA + KEMOTERAPI 6
SIKLUS DENGAN INSERSI CHEST TUBE THORACOSTOMY
DI RUANG KEMUNING 3A
RSUP DR HASAN SADIKIN KOTA BANDUNG

Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Stase Keperawatan Paliatif

Program Profesi Ners Angkatan XXXVI Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran

Disusun Oleh :

Anne Cintya Afriliani 220112180056

Siti Hartinah 220112180096

Siti Sumiati 220112180032

Tita Mulyani 220112180012

Warisya Miftah Amanda 220112180001

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
2019
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Tempat Tanggal Lahir : 20 – 05- 1965
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pelaku rawat : Tn.S
Alamat : Dusun Kedung Asem RT/RW : 08/04, Desa Mekarmaya,
Karawang Kab. Gilamaya Wetan
Dokter : Kiki Ahmad Rizki, dr.,Sp.B.Onk(K)
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Diagnosis : Efusi Pleura dextra ec malignan pada pasien IDNST mamae
dextra post radikal mastektomy dextra + kemoterapi 6 siklus
yang telah dilakukan insersi chest tube thoracostomy
Metastase :
Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2019
Tanggal Masuk RS : 25 Juni 2019
No. Medrek : 0001689369

B. Identitas Orang Tua / Wali / Pelaku Rawat Lain

Ibu Ayah Wali/ Suami Perilaku Rawat

Pasien Lain (Anak)
1. Nama Sudah Sudah meninggal Tn.S Tn. Y
2. Usia meninggal 56 tahun 25 tahun
3. Pendidikan SD SMA
4. Pekerjaan Tani Belum bekerja
5. Agama Islam Islam
6. Alamat Karawang Karawang
7. No. Telp - -

C. Identitas saudara kandung

No. Nama Usia Hubungan Kesehatan
D. Genogram

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
X : Meninggal
: Pasien
: Hubungan perkawinan
: Hubungan keluarga
: Tinggal satu rumah

E. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 29 Juni 2019, klien terlihat lemah ditempat tidur,
klien sulit untuk diajak berkomunikasi, klien terpasang nasal canul dengan O2 4 lpm,
klien terpasang NGT untuk membantu makan, adanya luka CTT pada bagian dextra,
tangan kanan edema dan tidak bisa digerakan, tangan kiri dan kedua kaki masih bisa
digerakan tetapi lemas, terpasang infus RL pada tangan kiri, klien dapat membuka mata
ketika dipanggil. Menurut keluarga klien tidak bisa diajak berkomunikasi dan hanya
tiduran di tempat tidur sejak 2 minggu sebelum masuk RSHS.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut penuturan suami klien, klien mengalami keluhan adanya benjolan di bawah
ketiak pada tahun 2018 (sebelum puasa ramadhan), klien pun berobat ke dokter terdekat
dan diberikan obat. Setelah beberapa minggu kemudian klien mengatakan pada suaminya
mengalami keluhan adanya benjolan pada daerah payudara sebelah kanan dan tangan
kanannya terlihat bengkak, karena merasa khawatir klien pun dibawa oleh keluarganya
ke rumah sakit terdekat di Karawang. Pada saat itu, dokter menyarankan agar klien
berobat ke RSHS untuk dilakukan biopsi. Setelah dilakukan biopsi ternyata klien
mengalami kanker payudara dan harus dilakukan operasi. Klien dilakukan operasi pada
saat puasa bulan ramadhan pada tahun 2018. Setelah itu, klien harus melakukan
 kemoterapi selama 6 kali (1 bulan 2 kali pengobatan). Setelah dilakukan kemoterapi klien
disarankan untuk minum obat.
Pada saat itu, klien sudah mampu untuk beraktifitas membantu pekerjaan dirumah, klien
pun menjalankan ibadah puasa pada tahun 2019, tiba – tiba pada tanggal 15 Juni 2019
klien selalu mengalami kejang kadang pada malam hari ataupun siang hari, klien pun
dibawa ke RSHS Bandung. Klien tidak lama dirawat dan diperbolehkan untuk pulang.
Setelah beberapa hari dirumah klien sulit untuk diajak berkomunikasi oleh keluarganya,
klien sering tertidur terus, keluargapun merasa khawatir dan membawa klien ke RSHS
pada tanggal 25 Juni 2019. Menurut suami klien, klien sudah dibawa ke RSHS + 21 kali.
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Menurut penuturan sumai kien, dikeluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti
klien.
F. Obat – obatan sebelumnya
Tracetate Megastrol Acetate 40 mg (200cc), diminum 1 sendok/hari
G. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : Klien tenang, penurunan kesadaran
2. Kesadaran: Somnolen (E=2 ,M=2 ,V=1 )
3. Nyeri : skala nyeri dengan menggunakan FMS : 5
4. Tanda-tanda vital
TD :156/90mmHg
HR : 68 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,50C
5. BB setelah sakit : 65 kg ; BB sebelum sakit : tidak terkaji
6. TB : 160 cm
7. BMI : 25,3 : berat badan berlebih
8. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala & wajah
 Inspeksi : kepala tampak bersih, tidak terdapat massa dan lesi pada area kepala
dan wajah, bentuk dan ukuran kepala normal. Rambut lengket dan agak kotor,
distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam, rambut mudah rontok. Bentuk
wajah bulat, wajah simetris, ekspresi wajah terlihat tenang, pasien somnolen.
 Palpasi : nyeri tekan kepala tidak terkaji karena penurunan kesadaran
2) Mata
 Inspeksi : kantung mata pasien tampak menghitam, bentuk mata simetris antara kiri
dan kanan. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, respon
pupil (+/+). Kelopak mata dalam keadaan baik, edema (-), radang (-). Iris berwarna
coklat tua. Alis dan bulu mata persebarannya merata, gerakan bola mata normal.
 Palpasi : nyeri tekan tidak terkaji
3) Hidung
 Inspeksi : bentuk simetris, sekresi hidung (-), indra penciuman masih berfungsi
dengan baik, lesi (-), sekret (-), mukosa lembab, tidak terdapat pergerakan cuping
 hidung, tidak ada pembengkakan atau polip, terpasang O2 nasal canule 4lpm,
terpasang NGT pada lubang hidung kanan.
 Palpasi : nyeri tekan tidak terkaji
4) Mulut
 Inspeksi : bentuk mulut simetris, mukosa mulut terlihat lembab, tidak adanya
perdarahan di area mulut, sianosis (-), lesi (-). Tidak terdapat karies, tidak memakai
gigi palsu. Gusi dalam kondisi baik, tidak ada pembesaran tonsil, lidah berwarna
merah muda, jamur (-), bibir kering.
5) Telinga
 Inspeksi : posisi telinga kiri dan kanan sejajar (simetris), tidak adanya lesi atau
massa pada kedua telinga, tidak ada penumpukan serumen, tidak adanya keluaran
cairan dari telinga, pasien dapat mendengar dengan baik tanpa alat bantu.
 Palpasi : nyeri tekan tidak terkaji
6) Leher
 Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak terdapat luka pada area leher, reflek
menelan baik, tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid
 Palpasi : nyeri tekan tidak terkaji, teraba sedikit benjolan pada leher sebelah
kanan
7) Dada, paru-paru, jantung, payudara
 Inspeksi : dada terlihat simetris. Pengembangan dada simetris, tidak tampak
adanya penggunaan otot napas tambahan, tidak tampak ictus cordis. Payudara
kanan telah dilakukan operasi mastectomy, terdapat bekas luka yang sudah kering
sepanjang 15 cm, terpasang CTT di ICS 3.
 Palpasi : tactile fremitus teraba, nyeri tekan tidak terkaji
 Perkusi : saat diperkusi suara paru terdengar pekak pada paru kiri, suara
jantung terdengar dullness (ICS 2-5)
 Auskultasi : bunyi nafas paru vesikuler, terdapat suara nafas tambahan gargling,
ronkhi -/-, wheezing -/-, crackles -/-, bunyi jantung normal, murmur -/-. Bunyi
jantung S1 dan S2 murni regular.
8) Abdomen
 Inspeksi : abdomen cembung lembut, tidak terdapat distensi abdomen. Lesi (-).
 Auskultasi : bising usus 6 kali/menit
 Palpasi : tidak terkaji nyeri tekan di area abdomen, tidak teraba adanya
pembesaran hati (hepatomegali) dan limpa (splenomegali)
 Perkusi : Dullness area kanan atas. Timpani pada area kanan bawah, kiri atas,
dan kiri bawah.
9) Ekstremitas
 Inspeksi : bentuk ekstremitas simetris, tidak terdapat lesi dan edema pada area
ekstremitas, tidak adanya fraktur, kekuatan otot 5/5 pada semua ekstremitas baik
ekstremitas atas maupun bawah
 Palpasi : tidak terdapat nyeri di area ekstremitas.
10) Genitalita dan Anus
Pasien tidak memiliki keluhan terkait dengan area genitalia dan anus. Terpasang kateter
urine. Genitalia bersih, tidak ada pengeluaran cairan, lendir atau darah. Anus tidak ada
hemoroid.
11) Pemeriksaan ekstremitas/ musculoskeletal
a. Inspeksi: tidak terdapat deformitas, tidak ada lesi, kulit kering, terdapat edema
derajat 3 pada ekstremitas kanan atas, kebersihan kuku tangan dan kaki bersih, kuku
panjang, tidak ada clubbing finger, tidak sianosis
b. Palpasi : CRT 3 dtk, turgor kurang bagus, tidak ada krepitasi
c. Kekuatan otot :
1 1

1 1

12. Sistem Neurologis

Nervus I : Sulit terkaji
Nervus II : Sulit terkaji
Nervus III, IV, VI : Pupil bereaksi terhadap cahaya, sulit terkaji apakah pasien
dapat menggerakan kedua bola matanya ke kanan dan kiri
atau tidak, Tes lapang pandang: kanan dan kiri sulit dikaji
Nervus V : Reflek kornea sulit terkaji, pasien sulit dikaji apakah
mampu atau tidak mampu mengedip karena penurunan
kesadaran. Sulit dikaji apakah wajah pasien bisa atau tidak
merasakan sensasi halus dan tumpul pada saat diberikan
rangsangan di ketiga titik (dahi, pipi, dagu), sulit terkaji
apakah pasien bisa atau tidak menguatkan rahang, serta sulit
terkaji apakah pasien bisa atau tidak membuka dan menutup
mulut.
Nervus VII : Sulit terkaji
Nervus VIII : Fungsi pendengaran: sulit terkaji apakah telinga kanan dan
kiri dapat mendengar dengan baik atau tidak. Fungsi
kesimbangan: tampak lemas sehingga fungsi koordinasi sulit
dikaji karena pasien tirah baring.
Nervus IX : Refleks menelan sulit terkaji, pengeluaran saliva normal,
sulit terkaji pasien dapat atau tidak membedakan rasa seperti
manis, asam dan pahit.
Nervus X : Sulit terkaji
Nervus XI : Sulit terkaji
Nervus XII : Sulit terkaji
1. Kebutuhan Dasar (Makan, Minum, Eliminasi, Tidur, Aktifitas)
a. Makan
Pemenuhan kebutuhan makan sehari-hari pasien selama di rumah sakit, biasanya kurang
dari 1 porsi bahkan hanya 1 atau 2 gelas diet cair yang diberikan melalui NGT. Keluarga
mengatan pasien mengatakan bahwa selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu
makan, namun pasien sedikit sedikit pasien mencoba makan buah, seperti pisang, melon.
b. Minum
Saat ini pasien kurang mengonsumsi air putih.
c. BAB dan BAK
Pasien belum BAB sejak masuk RS dan BAK melalui kateter urine.
d. Istirahat / Tidur
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
2. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Ekspresi wajah : datar, terjadi penurunan kesadaran
b. Kemampuan Bicara : pasien penurunan kesadaran, namun menurut penuturan
keluarga, sebelum ke RS pasien mampu berkomunikasi seperti biasa
c. Mekanisme Koping : menurut keluarga, saat pasien mengalami masalah atau
musibah pasien berkomunikasi dengan keluarga terutama suami untuk meminta bantuan
untuk menyelesaikan masalah tsb, suami mengatakan bahwa pasien tidak pernah terlihat
sedih atau menangis jika ada masalah, pasien selalu berpikiran positif dan mencoba untuk
menyelesaikan hal tsb
d. Agama : Islam
e. Perubahan pola Ibadah setelah sakit: menurut suami, pasien saat didiagnosa menderita
kanker payudara tidak mengalami penurunan ibadah, pasien tetap berdoa kepada Allah
SWT agar diberi kesembuhan, hanya saja ketika sedang dirawat di rumah sakit, pasien
tidak melaksanakan ibadah sholat 5 waktu, saat ini karena penurunan kesadaran pasien
tidak menjalani ibadah apapun, hanya keluarga yang berdoa saja
f. Respon akibat sakit : menurut suami, respon pasien akibat sakit yang dialami yaitu
pasrah dan menganggap bahwa ini cobaan dari Allah SWT, sehingga pasien walaupun
sedang sedih akan selalu mencoba untuk berpikir positif dan terus beribadah
g. Tanggapan terhadap diri setelah sakit : tidak terkaji

3. Dukungan lingkungan :
a. Konsep Diri
 Gambaran Diri
 Identitas Diri
 Peran Diri Tidak dapat dikaji
 Harga Diri
 Ideal Diri
 Mekanisme Koping
b. Riwayat Aktivitas Sosial
 Keluarga mengatakan bahwa sebelum sakit klien cukup aktif dalam kehidupan sosialnya,
klien aktif dalam kegiatan mengaji dengan ibu-ibu pengajian di sekitar rumahnya, klien
juga suka menengok apabila ada tetangga atau saudara yang sakit.
c. Riwayat Aktivitas Spiritual
Menurut keluarga (adik ipar klien), semasa sebelum sakit klien aktif dalam setiap
kegiatan pengajian, sholat 5 waktu tidak pernah ketinggalan, namun setelah sakit pola
aktivitas ibadah klien mengalami perubahan. Selama di Rumah Sakit pasien tidak
melakukan solat 5 waktu karena pasien mengalami penurunan kesadaran. Keluarga pun
tidak berusaha memfasilitasi karena ketidaktahuan mereka akan kebutuhan spiritual yang
diperlukan klien pada kondisi pada saat ini.
d. Status Ekonomi
Keluarga pasien mengatakan bahwa selama pasien dirawat di rumah sakit, sudah banyak
biaya yang keluar. Selama itulah untuk memenuhi kebutuhan keluarga yang menunggui
pasien (bekal selama di Bandung). Saat ini, keluarga hanya berharap segera di beri
kesembuhan untuk pasien.
e. Pengetahuan tentang penyakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah mengetahui sedikit tentang peyakitnya.
Pasien menyadari bahwa saat ini pasien menderita penyakit kanker payudara dan namun
tidak mengetahui kalau kanker sudah menjalar ke anggota tubuh lainnya. Keluarga
pasien menyadari bahwa penyakit yang pasien alami saat ini sulit untuk disembuhkan
namun keluarga yakin dan mau berusaha menjalani pengobatan sampai sembuh.

4. Skrining Nutrisi
No Resiko Nilai Skor
1 Apakah pasienmengalami penurunan BB yang tidak direncanakan?*
 Tidak (tidak terjadi penurunan BB dalam 6 bulan terakhir) 0
 Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa longgar?) 2 2
 Ya, berapa penurunan BB (kg)?
o 1-5 1
o 6-10 2
o 11-15 3
o >15 4
o Tidak yakin 2
2 Apakah asupan makanan pasienburuk akibat nafsu makan menurun (misalnya asupan
makanan hanya ¾ dari biasanya)**
 Tidak 0
 Ya 1 1
3 Sakit berat ?***
 Tidak 0
 Ya 2 2
Total Skor 5
Kesimpulan dan tindak lanjut
 Total skor ≥ 2 rujuk ke dietisien untuk assassement gizi
 Totalskor < 2 skrining ulang 7 hari
Keterangan :
 Total skor ≥ 2 : resiko maksimal
 *Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kekurangan gizi
 **Asupan makanan yang buruk juga dapat terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan
 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasiendengan kelebihan berat badan atau obesitas dapat beresiko
terjadinya malnutrisi
 ***Penyakit yang beresiko terjadinya gangguan gizi diantaranya: dirawat di HCU/ICU, penurunan kesadaran,
kegawatan abdomen (perdarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraabdomen besar, post operasi), gangguan
pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes mellitus, atau
kondisi sakit berat lain

5. Skrining Resiko Dekubitus

Aspek 1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
1
Sensori penuh ringan keterbatasan
Kelembapan Lembab terus - Sangat lembab Kadang-kadang Tidak ada
menerus lembab lembab
Aktivitas Di tempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan
1
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
1
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan
Status Nutrisi Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
2
Friksi/ Bermasalah Potensi Tidak ada
2
Gesekan bermasalah masalah
Total skor 11
 < 10 = resiko sangat tinggi
Definisi resiko :  15- 18 = beresiko
 10 -12 = resiko tinggi  ≥19 = resiko rendah / tidak beresiko
 13 – 14 = resiko sedang
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori resiko

6. Skrining Resiko Jatuh (Morse Falls)

No Resiko Nilai Skor

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 1 bulan terakhir Tidak 0 0
Ya 25
2 Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0 15
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
 Bed rest/ dibantu perawat 0
 Penopang, tongkat/ walker 15 0
 Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock / IV Tidak 0
Ya 20 20
5 Cara berpindah/ berjalan:
 Normal/bedrest/immobilisasi 0
 Lemah 10 0
 Terganggu 20
6 Status mental :
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0 15
 Lupa keterbatasan diri 15

Total Skor 55

Definisi resiko :
 0–24 = pasien tidak beresiko  25 -45 = resiko rendah >45 = resiko tinggi
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori resiko
 7. PENAPISAN PASIENPALIATIVE CARE
1 Penyakit Dasar Skor Jumlah Skor
a. Kanker 2 2
b. PPOK 2
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2
d. Penyakit Ginjal Kronis 2
e. Penyakit Jantung berat 2
f. HIV/ AIDS 2
2 Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah Skor
a. Penyakit hati kronis 1
b. Penyakit ginjal moderat 1
c. PPOK Moderat 1
d. Gagal jantung kongestif 1
e. Kondisi/ komplikasi lain: Efusi Pleura 1 1
3 Status fungsional pasien Menggunakan status perfoma ECOG Skor Jumlah Skor
0. = Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti 0
sebelum ada penyakit
1. = Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat melakukan 0
pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan kantor yang ringa, rawat
jalan.
2. = Rawat jalan, dpat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat melakukan 1
semua aktifitas, lebih dari 50% jam bangun.
3. = Dapat mengurus ddiri sendiri secara terbatas, lebih banyak waktunya di 2
tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu
4. = Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di tempat 3 3
tidur, kondisi berat/cacat.
4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor Jumlah Skor
a. Tidak akan menjalani perngobatan kuratif 1
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi 1
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, muntah) : sesak 1
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian 1 1
f. Sering berkunjung ke unit gawat/darurat di rumah sakit 1 1
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna 1
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan 1
j. Memiliki prognosis yang jelek 1 1
Total Skor 9
Keterangan:
Total Skor = 9 Perlu Intervensi Paliatif
8. PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIENPALIATIF & END OF LIFE
► ASSESMENT SISTEMATIK
KRITERIA YA TIDAK KETERANGAN
GENERAL
Lelah √ Keluarga mengatakan klien selalu mengeluh lelah menjalani
pengobatan
Gangguan Tidur √ Klien mengalami ganggguan tidur karena sesak
Nyeri
Gangguan Mobilisasi √ Aktivitas klien terbatas karena merasa lelah dan lemes
SISTEM SARAF PUSAT
Sakit kepala
Pusing
Pingsan
Kelemahan Tungkai
Penurunan Kesadaran √ Klien mengalami penurunan kesadaran setelah mengalami
kejang
Kebingungan
Hilang memori √ Keluarga mengatakatan klien seringkali nampak bingung
bila ditanya siapa kerabat yang datang menengoknya
Halusinasi
Mimpi buruk
RESPIRASI
Sesak napas √ Klien nampak sesek nafas dan terdengar gurgling
Batuk
Sputum
Hemoptosis
SALURAN CERNA
Nafsu Makan Hilang √ Keluarga mengatakan makin ke sini klien makin sulit makan
Gangguan oral √ Klien sering kali mengalami sariawan
Penurunan berat badan
Disfagia √ Menurut keluarga klien mengalami kesulitan menelan
Mual √ Menurut keluarga klien seringkali mengeluh mual
Muntah √ Klien kadang-kadang muntah setelah diberikan diit via NGT
Konstipasi √ Sejak dirawat di RSHS klien belum bab
Diare
Hematemesis
Melena

SALURAN KEMIH
Gangguan kemih √ Karena penurunan kesadaran, klien tidak dapat menahan bak
Gangguan kandungan
Kateter √ Terapasang DC, urine (+), warna kuning jernih, produksi
urine 50 cc/ jam
INTEGUMEN
Gatal
Kemerahan
PSIKOLOGIS
Sedih
Depresi
Cemas
LAINNYA
 ► PERAWATAN TERINTEGRASI
Pasien Keluarga
Kriteria
Ya Tidak Ya Tidak
Wawasan Mengetahui diagnosis √
Mengetahui prognosis
Mengetahui tujuan perawatan √
Kebutuhan akan dukungan spiritual pada pasien √
Keagamaan/kebutuhan spiritual pada keluarga/lainnya
Dukungan
Kecemasan pasien/kerabat terhadap diri sendiri atau orang lain √
Spiritual
Dukungan dari tim secara keseluruhan √
Identifikasi tradisi keagamaan
Masalah psikologis : Cemas meninggalkan anak-anak

9. Kualitas Hidup (WHOQOL-BREF)

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan hal-
hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan
dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin
tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang
muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik. Camkanlah dalam pikiran anda
segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda. Kami akan bertanya apa yang anda
pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu terakhir.
Namun karena klien mengalami penurunan kesadaran maka WHOQOL-BREF tidak dapat
dikaji

10. TES DASS (DEPRESSION, ANXIETY & STRESS SCALE)

Ini merupakan questioner yang digunakan untuk mengkaji tingkat kecemasan, dan depresi
yang tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
11. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan tanggal 21/06/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
Hemoglobin 12,9 12,3-15,3 g/dL N
Hematokrit 36,8 36,0-45,0 % N
Leukosit 7,81 4,50-11,0 10^3/uL N
Eritrosit 4,37 4,2-5,5 juta/uL N
Trombosit 207 150-450 juta/uL N
MCV 84,2 80-96 fL H
MCH 29,5 27,5-33,2 pg N
MCHC 35,1 33,4-35,5 % N
PT ! 11-15 detik
PT 10,30 9,1-13,1 detik N
INR ! 0,8-1,2
INR 0,91 0,8-1,2 N
APTT 18,80 14,2-34,2 detik N
Glukosa sewaktu 94 < 140 g/dL N
SGOT 53 15-37 U/L H
SGPT 25 14-59 U/L N
Protein Total 7,3 6,4-8,2 g/dL H
Albumin 3,63 3,4-5,0 g/dL N

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 26/06/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
Hemoglobin 13,0 12,5-15,5 g/dL N
Hematokrit 36,9 36,0-45,0 % N
Leukosit 9,50 4,50-11,0 10^3/uL N
Eritrosit 4,35 4,2-5,5 juta/uL
Trombosit 198 150-450 ribu/uL N
MCV 84,8 80-96 fL N
MCH 29,9 27,5-33,2 pg N
MCHC 35,2 33,4-35,2 pg N
Asam Laktat 1,2 0,7-2,5 mmol/L N
Natrium (Na) 137 135-145 mEq/L N
Kalium (K) 3,3 3,5-5,1 mEq/L L
Kalsium Ion 4,49 4,5-5,6 mg/dL L
Analisa gas darah
vena
Nilai gas darah
pH 7,456 7.31-7.41 H
pCO2 27,2 41-51 mmHg L
pO2 128,9 24.0-39.0 mmHg H
Status asam basa
HCO3 19,3 22-26 mmol/L N
tCO2 20,2 23,05-27,35 mmol/L N
Saturasi O2 98.1 70-80 % H
 Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 29/06/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
Glukosa sewaktu 108 <140 mg/dL N
Protein total 5.9 6.4-8.2 g/dL L
Albumin 2.77 3.4-5.0 g/dL L
Globulin 3.1
Asam laktat 2.5 0.7-2.5 mmol/L N
Ureum 70.0 15.0-39 mg/dL H
Kreatinin 0.65 0.6-1.0 mg/dL N
Natrium (Na) 135 135-145 mEq/L N
Kalium (K) 3.7 3.5-5.1 mEq/L N
Kalsium ion 4.94 4.5-5.6 mg/dL N
Magnesium 2.0 1.8-2.4 mg/dL N
Rasio Albumin / 0.89 1.1-1.5 L
Globulin
Analisa gas darah
vena
Nilai gas darah
pH 7.425 7.31-7.41 H
pCO2 33 41-51 mmHg L
pO2 110.8 24.0-39.0 mmHg H
Status asam basa
HCO3 22 21-28 mmol/L N
tCO2 23 22-29 mmol/L N
Saturasi O2 98.1 70-80 % H

12. Terapi Farmakologi

NO Nama Obat Dosis Rute Keterangan
Omeprazole adalah obat yang mampu menurunkan
1. Omeprazole 2x40mg IV
kadar asam yang diproduksi didalam lambung
2. Ketorolac 3x200 mg IV Ketorolac adalah salah satu jenis obat
antiinflamasi nonsteroid yang berfungsi mengatasi
nyeri sedang hingga nyeri berat untuk sementara
3. Paracetamol 3x500g PO Paracetamol mengurangi rasa sakit dengan cara
menurunkan produksi zat dalam tubuh yang disebut
prostaglandin. Prostaglandin adalah unsur yang
dilepaskan tubuh sebagai reaksi terhadap kerusakan
jaringan atau infeksi, yang memicu terjadinya
peradangan, demam, dan rasa nyeri. Paracetamol
menghalangi produksi prostaglandin, sehingga rasa
sakit dan demam berkurang.
4 N-Asetiylsistein 3x200 mg PO Acetylsystein adalah obat yang berfungsi untuk
mengencerkan dahak yang menghalangi saluran
pernafasan
5. Ringer Lactat 1500ml/24 IV Ringer laktat merupakan cairan elektrolit isotonik
jam golongan kristaloid yang sering digunakan untuk
resusitasi cairan dan terapi cairan rumatan, misalnya
pada pasien syok, luka bakar, atau gangguan
keseimbangan elektrolit. Ringer laktat juga sering kali
 disebut campuran natrium laktat (compound sodium
lactate), atau RL. Nama kimia cairan ringer laktat
adalah C3H6CaCl4KNa2O3. Efek terapi ringer laktat
antara lain adalah ekspansi volume intravaskular,
sehingga menaikkan preload dan memperbaiki perfusi.
Efek terapi lain adalah memberikan kandungan
natrium laktat sehingga menurunkan kematian sel
akibat iskemia.

II. ANALISA DATA

Masalah
No Data Etiologi Keperawatan

1. DS: Agen karsinogenik Gangguan

- (makanan karsinogen, pertukaran gas
DO: genetik, obesitas)
- Pasien post operasi ↓
mastectomy dextra Iflamasi
metastase kelenjar getah ↓
bening
Pelepasan histamine,
- Pasien penurunan kesadaran
(somnolen) GCS 5 aktivasi bradykinin
(E2M2V1) ↓
- Terdapat benjolan kelenjar Vasodilatasi kapiler
di leher kanan ↓
- HR: 99x/menit Peningkatan
- RR: 29x/menit permeabilitas kapiler
(menggunakan nasal canul
↓
4lpm)
- Hasil x-ray thorax Cairan dan protein bocor
menunjukkan efusi pleura dari kapiler pembuluh
dextra darah ke rongga pleura
- Terpasang CTT di ICS 3 (interstitial)
- Hasil pemeriksaan AGD pH ↓
7.42; pCO2 33mmHg; Efusi pleura
HCO3 22mmol/L
↓
- Mendapatkan terapi
Combivent dan N- Penumpukan cairan di
Asetilsistein rongga pleura
↓
Penurunan difusi O2
↓
Gangguan pertukaran gas
2. DS: Keganasan akibat kanker Bersihan jalan
- ↓ nafas tidak efektif
DO: Metastasis sel kanker ke
- Pasien post operasi organ lain seperti otak
mastectomy dextra melalui kelenjar getah
metastase kelenjar getah bening
bening
↓
- Pasien penurunan kesadaran
(somnolen) GCS 5 Penurunan kesadaran
(E2M2V1) ↓
- Terdapat benjolan kelenjar Penurunan kemampuan
di leher kanan batuk efektif
- HR: 99x/menit ↓
- RR: 29x/menit Akumulasi secret di
(menggunakan nasal canul
bronchi dan cairan di
4lpm)
- Suara nafas tambahan alveoli
gurgling ↓
- Hasil x-ray thorax Bersihan jalan nafas
menunjukkan efusi pleura tidak efektif
dextra
- Terpasang CTT di ICS 3
- Mendapatkan terapi
Combivent dan N-
Asetilsistein
3. DS: Proliferasi sel kanker Ketidakseimbangan
- Keluarga mengatakan ↓ nutrisi kurang dari
pasien mengalami Sel kanker bersaing kebutuhan tubuh
penurunan berat badan sejak dengan sel normal untuk
menderita penyakit kanker mendapatkan nutrisi
payudara ↓
DO: Infiltrasi
- BB sebelum sakit kg ↓
- BB saat sakit kg Sel normal digantikan
- TB 160 cm dengan sel kanker
- IMT kg/m2
↓
- Bising usus 6x/menit
- Protein total 5.9 g/dL (L) Sel kurang nutrisi
- Albumin 2.77 g/dL (L) ↓
- Terpasang NGT Perubahan metabolisme
tubuh
↓
Gangguan absorbsi
nutrisi
↓
Ketidakseimbangan
nutrisi < dari kebutuhan
4. DS: Keganasan akibat kanker Resiko
- Keluarga mengatakan ↓ ketidakefektifan
pasien sudah mengalami Metastasis sel kanker ke perfusi jaringan
penurunan kesadaran sejak organ lain seperti otak otak
sebelum masuk RS yaitu melalui kelenjar getah
sering tidur dan semakin bening
sulit untuk dibangunkan ↓
sejak pemasangan CTT Penurunan kesadaran
tanggal 25 Juni 2019 ↓
DO: Resiko ketidakefektifan
- Penurunan kesadaran perfusi otak
(somnolen)
- GCS 5 (E2M2V1)
- Terdapat bejolan kelenjar
pada leher sebelah kanan
- Suspek SOL (metastase dari
kanker payudara)

5. DS: - Keganasan akibat kanker Risiko infeksi

DO: ↓
- Klien dengan diagnosa efusi Iflamasi
pleura dan telah dilakukan ↓
insersi chest tube Pelepasan histamine,
thoracostomy aktivasi bradykinin
- Kien terpasang CTT di ICS ↓
3 dengan bekas luka Vasodilatasi kapiler
sepanjang 15 cm. ↓
- Leukosit (tanggal Peningkatan
21/06/2019): 7,81 10^3/uL permeabilitas kapiler
- Leukosit (tanggal ↓
26/06/2019): 9,50 10^3/uL Cairan dan protein bocor
dari kapiler pembuluh
darah ke rongga pleura
(interstitial)
↓
Efusi pleura
↓
Penumpukan cairan di
rongga pleura
↓
Insersi chest tube
thoracostomy (ICS 3)
↓
Resiko infeksi
 6. DS: Agen karsinogenik Hambatan
- Keluarga mengatakan (makanan karsinogen, religiolitas
bahwa sebelum sakit, klien genetik, obesitas)
adalah orang yang taat ↓
untuk beribadah, namun
Kanker payudara
sejak sakit dan harus
dirawat klien hanya ↓
berdzikir saja dan saat ini Operasi masektomi
karena penurunan kesadaran ↓
tidak bisa apa-apa Metastasis sel kanker ke
- Keluarga mengatakan akan organ lain seperti otak
mencoba untuk melalui kelenjar getah
membimbing dan berdoa di
bening
dekat pasien
DO: ↓
Penurunan kesadaran
- Berdasarkan hasil observasi ↓
pasien tampak tidak pernah Pasien tidak ibadah
melakukan ibadah shalat selama di rawat
maupun berdoa karena
↓
penurunan kesadaran dan
keluarga pun hanya Hambatan religiolitas
menyalakan dzikir dan
bacaan al quran dari
handphone namun tidak ada
bimbingan spiritual kepada
pasien

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berhubungan dengannya belum)

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan proses difusi akibat

penumpukan cairan di rongga pleura
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret di bronchi dan
cairan di alveoli serta adanya penggunaan ventilasi mekanik
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
4. Resiko ketidakstabilan perfusi jaringan otak berhubungan dengan metastasis sel kanker
ke otak ditandai dengan penurunan kesadaran.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan area luka post insersi chest tube thoracostomy
6. Hambatan religiolitas berhubungan dengan proses penyakit
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.S Ruangan : Kemuning 3A
No Medrec : 0001689369 Mahasiswa : Anne, Siti H, Siti S, Tita, Warisya

No. Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan hasil
1 Gangguan Setelah dilakukan Monitor Pernafasan
pertukaran gas tindakan keperawatan
- Monitor kecepatan, irama, - Status respirasi merupakan
berhubungan selama 3 x 24 jam,
kedalaman dan kesulitan bernafas parameter kecukupan pemenuhan
dengan diharapkan gangguan
kebutuhan O2
ketidakseimbangan pertukaran gas teratasi
- Catat pergerakan dada dan - Tanda adanya distress pernafasan,
proses difusi akibat dengan kriteria hasil:
penggunaan otot-otot bantu nafas bila diketahui segera maka akan
penumpukan cairan - Pasien mengatakan
dan retraksi supraclavicular mencegah jatuhnya pasien pada
di rongga pleura sesak berkurang
kondisi perburukan
- RR 16 – 20 x/menit
- Auskultasi suara nafas: catat dan di - Mengetahui status respirasi pasien
- Tidak menggunakan
mana terjadi penurunan atau tidak untuk mencegah distress pernafasan
otot bantu pernafasan
adanya ventilasi dan keberadaan
- Tidak ada tarikan
suara nafas tambahan
dinding dada dari
bawah ke atas
Pengaturan Posisi
- Tempatkan pasien dalam posisi - Meningkatkan kenyamanan dan
terapeutik yang sudah dirancang memfasilitasi fungsi pernafasan
untuk mengurangi dyspnea pasien
 - Posisikan pasien untuk - Memaksimalkan fungsi pernafasan
memfasilitasi ventilasi atau perfusi
“good lung down”
- Tempatkan barang dalam jangkauan - Menghindari perubahan posisi tubuh
pasien yang dapat menghambat ventilasi
- Kolaborasi dalam pemberian O2 - Terapi oksigen sesuai kebutuhan
dapat memenuhi keseimbangan
suplai dan demand tubuh terhadap
oksigen
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan - Atur posisi tidur pasien yang dapat - Posisi head up dapat mengurangi
nafas tidak efektif tindakan keperawatan memberikan keleluasan paru, posisi secret dijalan napasdan dapat
berhubungan selama 3 x 24 jam, yang dianjurkan adalah antara 20- mengurangi pneumonia akibat tirah
dengan akumulasi diharapkan bersihan 45° baring lama
secret di bronchi jalan efektif dengan - Bersihkan secret dari mulut dan - Mencegah obstruksi atau aspirasi.
dan cairan di kriteria hasil: trakea, lakukan penghisapan sesuai Penghisapan dapat diperlukan jika
alveoli serta adanya kebutuhan dan lakukan dengan pasien tidak mampu mengeluarkan
- Frekuensi pernapasan
penggunaan close suction secret dengan mandiri. Close suction
dalam batas normal
ventilasi mekanik - Lakukan chest fisioterapi setelah lebih aman karena meminimalisir
(16-20x/mnt)
pemberian nebulisasi kontak langsung dengan udara luar
- Akumulasi secret
- Pastikan humidifikasi pada sehingga resiko infeksi dapat
berkurang
ventilator mencukupi dan berikan dikurangi.
- Secret dapat
oksigen - Chest fisioterapi dapat membantu
dikeluarkan
- Observasi ketat pola napas dan menurunkan secret sehingga mudah
- SaO2 dalam rentang
96-100 % frekuensi nafas selama dibersihkan
secretnya
- Kolaborasi pemberian
bronchodilatoruntuk nebulisasi
- Pantau rate, irama, kedalaman, dan
usaha respirasi
- Perhatikan gerakan dada, amati
simetris, penggunaan otot aksesori,
retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
- Monitor suara napas tambahan
- Monitor pola napas : bradypnea,
tachypnea, hyperventilasi, napas
kussmaul, napas cheyne-stokes,
apnea.
- Kolaborasi pemberian mucolitik
(N-acetylsistine)
dikeluarkan
- Meringankan kerja paru untuk
memenuhi kebutuhan oksigen serta
memenuhi kebutuhan oksigen dalam
tubuh
- Perubahan pada pola napas dan
respirasi dapat menentukan indikasi
tindakan lebih lanjut
- Broncodilator meningkatkan ukuran
lumen percabangan trakeobronkial
sehingga menurunkan tahanan
terhadap aliran udara
- Mengetahui tingkat gangguan yang
terjadi dan membantu dalam
menetukan intervensi yang akan
diberikan.
- Menunjukkan keparahan dari
gangguan respirasi yang terjadi dan
menetukan intervensi yang akan
diberikan
- Suara napas tambahan dapat menjadi
indikator gangguan kepatenan jalan
napas yang tentunya akan
 berpengaruh terhadap kecukupan
pertukaran udara.
- Mengetahui permasalahan jalan
napas yang dialami dan keefektifan
pola napas Pasien untuk memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh.
- Mucolitik dapat mengencerkan
dahak dan memudahkan dahak
terlepas dari saluran nafas
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan
- Tentukan status gizi pasien dan - Mengetahui status nutrisi pasien dan
kebutuhan tubuh selama 3 x 24 jam
kemampuan pasien untuk memenuhi dasar untuk kolaborasi dengan ahli
berhubungan nutrisi terpenuhi,
kebutuhan gizi gizi
dengan dengan kriteria hasil:
- Tentukan yang menjadi preferensi - Pasien memahami kebutuhan nutrisi
ketidakmampuan
- Membran mukosa makanan bagi pasien yang harus dipenuhinya
mengabsorbsi
tidak pucat - Kaji adakah jenis makanan/menu - Meningkatkan motivasi pasien
nutrien
- Bising usus 10-12 rumah sakit yang tidak disukai terhadap makanan
x/menit pasien - Mengukur kebutuhan nutrisi untuk
- Tidak terjadi - Tentukan jumlah kalori dan jenis mengkoreksi kekurangan nutrisi
penurunan berat nutrisi yang dibutuhkan untuk yang terjadi
badan (berat badan memenuhi persyaratan gizi - Asupan nutrisi yang tepat dapat
dipertahankan) - Monitor asupan makanan mencegah kekurangan terhadap
- Anjurkan keluarga untuk membawa pemenuhan nutrisi tubuh
 makanan favorit pasien jika tidak ada - Meningkatkan nafsu makan pasien
pantangan makanan
4 Resiko Setelah dilakukan - Monitor status neurologis. - Mencegah terjadinya komplikasi
ketidakstabilan tindakan keperawatan maupun keadaan gawat darurat yang
perfusi jaringan
selama 3 x 24 jam, diakibatkan oleh metastasis sel
otak berhubungan
dengan metastasis diharapkan perfusi kanker ke otak.
sel kanker jaringan otak stabil - Mencegah terjadinya komplikasi
dengan kriteria hasil : - Pantau tanda-tanda vital setiap jam maupun keadaan gawat darurat yang
diakibatkan oleh metastasis sel
- Tekanan darah
kanker ke otak.
sistolik dalam
- Posisi yang nyaman bagi pasien dapat
rentang normal (120-
- Posisikan kepala lebih tinggi 30 – 45o membuka jalan napas.
130 mmHg).
- Pemberian oksigenasi - Oksigenasi yang adequate akan
- Tekanan darah
mengurangi terjadinya hipoksia
diastolik (80-90
jaringan yang dapat menyebabkan
mmHg).
kematian.
- Tidak ada tanda-
tanda peningkatan
tekanan intra kranial.
- Pasien tidak
mengalami
penurunan kesadaran
5 Resiko infeksi Setelah dilakukan - Kaji keadaan kulit sekitar luka - Mengkaji adanya onset infeksi lokal
berhubungan tindakan selama 3 x 24 (kelembaban, warna sekitar luka, ataupun nekrosis jaringan yang dapat
dengan area luka
post insersi chest jam, tidak terjadi infeksi drainase) menimbulkan komplikasi.
tube thoracostomy dengan kriteria hasil: - Anjurkan klien dan keluarga untuk - Mengurangi pajanan transport infeksi
- Tidak terdapat tanda- tidak menyentuh atau menggaruk area yang mungkin terjadi.
tanda infeksi: rubor, insersi.
kalor, dolor, tumor, - Edukasikan klien dan keluarga untuk
dan fungsiolaesa selalu mencuci tangan sebelum kontak
- Kondisi luka tetap dengan klien - Mencegah adanya kontaminasi silang
bersih - Monitor karakteristik luka, meliputi dan kemungkinan adanya
- Leukosit dalam batas warna, ukuran, bau dan pengeluaran komplikasi.
normal pada drain.

- Lakukan perawatan dan pembalutan - Memonitor karakteristik luka dapat

pada luka sesuai dengan kondisi luka. membantu perawat dalam
menentukan perawatan luka dan
- Pertahankan teknik steril dalam penanganan yang sesuai untuk pasien
perawatan balutan luka pasien. - Luka yang dibersihkan secara teratur
- Anjurkan klien untuk mengkonsumsi dan pembalutan luka dilakukan untuk
ekstrak ikan gabus menghindari adanya infeksi.
- Menghindarkan pasien dari infeksi.

- Ekstrak ikan gabus berpengaruh

terhadap kadar albumin dan
 Malondialdehida (MDA) serum pada
pasien luka bakar. Ekstrak ikan gabus
meningkatkan aktivitas makrofag
melalui respon system imun dan
secara langsung menekan reaksi
inflamasi yang berlebihan (Church
dkk., 2006; Monadjat, 2009 dalam
Awan dkk., 2014)
6 Hambatan Setelah dilakukan - Kaji pelaksanakan praktek atau ritual - Klien mendapatkan nilai tinggi pada
religiolitas tindakan keperawatan keagamaan atau spiritual yang doa atau praktek spiritual lainnya,
berhubungan selama 3 x 24 jam diinginkan bila ada kesempatan praktek ini dapat memberikan arti
dengan proses spiritual pasien bantu klien untuk melakukannya. dan tujuan dan dapat menjadi
penyakit meningkat dengan - Ekspesikan pengertian dan sumber kenyamanan dan kekuatan
kriteria penerimaan tentang pentingnya klien.
hasil: keyakinan dan praktik religius atau
- Mampu mengontrol spiritual klien. - Menunjukkan sikap klien agar
kecemasan - Berikan privasi dan ketenangan mengurangi kesulitan klien dalam
- Mampu mengontrol untuk ritual spiritual sesuai mengekspresikan keyakinan dan
tingkat depresi dan kebutuhan klien. prakteknya.
level stress
- Mampu memperoleh
informasi - Anjurkan untuk berdoa bersama - Privasi dan ketenangan memberikan
- Penerimaan atau klien lainnya atau membaca buku lingkungan yang memudahkan
 kesiapan menghadapi keagamaan. ketenangan dan perenungan.
kematian - Meskipun perawat yang tidak
- Berpartisipasi dalam menganut agama atau keyakinan
pengambilan yang sama dengan klien dapat
keputusan - Tawarkan untuk memfasilitasi klien membantu klien memenuhi
- Mampu beradaptasi dengan pemimpin religius atau kebutuhan spritualnya
terhadap rohaniwan rumah sakit. - Tindakan ini dapat membantu klien
ketidakmampuan fisik mempertahankan ikatan spiritual
- Menunjukkan arti dan mempraktikkan ritual yang
harapan hidup penting.
 V. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S Ruangan : Kemuning 3A

No Medrec : 0001689369 Mahasiswa : Anne, Siti H, Siti S, Tita, Warisya

No.DX Waktu Implementasi Respon Paraf

Sabtu,
29-06-19
Dinas
pagi

1,2,3,4,5 07.30 1. Melakukan BHSP dengan NY.S dan 1. Keluarga dapat Siti .Sumiati
,6 keluarga kooperatif
2. Klien mengalami
1,2,3,4,5 08.00 2. Melakukan pengkajian kepada Ny.S penurunan kesadaran
,6 dan keluarga dan sulit untuk terkaji,
sehingga pengkajian
lebih banyak dilakukan
kepada keluarga klien
09.00 3. Memberikan therpy : 3.
Omeprazole 40 mg (IV)
Paracetamol 500 mg (PO)
Ketorolac 200 mg (IV)
N-Asetylsistein 200 mg (PO)

4 09.00 4. Monitoring EWS pada Ny.S 4. Jam 09.00 WIB

TD :156/90mmHg
HR : 68 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,50C
Jam 11.00 WIB
TD :160/90mmHg
HR : 70 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,60C
Jam 13.00 WIB
TD :163/98mmHg
HR : 69 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 36,00C
 Sabtu,
29-06-19 Anne, Tita
Dinas
siang
1,2,3,4,5 14.10 1. Melakukan bina trust dengan keluarga 1. Keluarga dapat kooperatif
,6 dan pasien kelolaan kelompok.

4 14.30 2. Melakukan pemeriksaan TTV dan 2. TD: 170/90 mmHg, HR:

monitoring EWS Ny. S 72x/menit, RR: 24x/menit, T:
36,6oC.
1,2 14.45 3. Melakukan pemeriksaan status pernafasan 3. Suara nafas tambahan
pasien berupa suara nafas, kedalaman dan gurgling, pola nafas teratur
kesulitan bernafas, pola nafas, dan frekuensi
nafas

1,2,4 15.00 4. Melakukan pengaturan posisi tidur yaitu 4. Posisi head up 45°
head up 45°

3 16.00 5. Memberikan nutrisi jus buah pada pasien 5. Nutrisi diberikan

melalui NGT

2 16.30 6. Memberikan terapi mukolitik (N- 6. Terapi obat diberikan melalui

acetylsistein) melalui NGT NGT

6 19.00 7. Menganjurkan keluarga untuk berdoa 7. Keluarga mendengarkan

bersama-sama dan membiarkan pasien saran perawat dan mencoba
mendengarkan doa-doa untuk melakukan hal tsb

4 20.00 8. TD: 180/100 mmHg, HR:

8. Monitoring EWS pada Ny. S 84x/menit, RR: 25x/menit, T:
36,2oC.
Sabtu,
29-06-19
Dinas
malam
4 21.00 1. Monitoring EWS pada Ny.S 1. TD : 180/100 mmHg, HR : Siti Hartinah
72x/menit, RR : 22x/menit, T : Warisya M
36,4oC.
3 21.10 2. Melakukan pantensi infus dan mengganti 2. Cairan infus terpasang.
plabot infus.
1,2,3,4,5 21.15 3. Bina hubungan saling percaya dengan 3. Keluarga kooperatif dan
pasien dan keluarga sedikit menceritakan
mengapa pasien bisa ada di
RSHS.
4 21.20 4. Monitoring status neurologis. 4. Klien mengalami penurunan
kesadaran (Somnolen, GCS:
 5 E2M2V1)
3 21.30 5. Mengevaluasi asupan makan hari ini 5. Keluarga mengatakan klien
kepada keluarga diberi makan melalui selang
pada hidung dan sekarang
diberi makan melalui infus.
5 21.35 6. Menyarankan keluarga untuk selalu 6. Keluarga mengerti dan
mencuci tangan sebelum kontak dengan mengatakan akan mencuci
pasien. tangan sebelum memegang
pasien.
5 21.40 7. Mengevaluasi kondisi balutan pada 7. Balutan terlihat kotor.
selang CTT

1,2 21.50 8. Mengecek kepatenan oksigen 8. Klien terpasang nasal canul

dengan O2 4 lpm.
4 01.00 9. Monitoring EWS pada Ny.S 9. TD : 170/100 mmHg, HR :
64x/menit, RR : 20x/menit, T
: 36,2oC.
4 05.00 10. TD : 180/100 mmHg, HR :
10. Monitoring EWS pada Ny.S
68x/menit, RR : 22x/menit, T
: 36,3oC.
1,2,3,4,5 07.00 11. Keluarga menyetujui
11. Melakukan kontrak waktu untuk
pertemuan selanjutnya
pertemuan selanjutnya dengan pasien
keluarga

Minggu,
30-06-
2019
Dinas
pagi
4 08.00 1. Monitoring EWS Ny.S 1. TD : 170/100 mmHg, HR : Siti Sumiati
70x/menit, RR : 23x/menit, T
: 36,5oC.
3,5 09.00 2. Memberikan nutrisi via NGT 2. Minum (susu) masuk 200 CC
6 11.00 3. Memotivasi keluarga untuk 3. Keluarga mengatakan akan
membimbing Ny.S sholat membimbing Ny.S untuk
sholat
1,2 11.30 4. Mengecek kepatenan oksigen 4. Klien terpasang nasal canule
4 lpm
 Minggu,
30-06-
2019
Dinas
malam

4 21.30 1. Monitoring EWS Ny.S 1. TD: 180/110 mmHg, HR: Anne, Tita
75x/menit, RR: 26x/menit, T:
36oC, dilakukan pelaporan ke
perawat penanggung jawab

4 22.00 2. Memonitoring status neurologis 2. kesadaran somnolen, GCS

5 (E2M2V1)

6 23.00 3. Memotivasi keluarga untuk 3. keluarga mendengarkan

membimbing Ny.S berdoa (dzikir) perawat namun belum
terlihat keluarga melakukan
bimbingan religius

1,2 04.00 4. Mengecek kepatenan oksigen 4. oksigen terpasang, cairan

humidifier masih ada

4 05.00 5. Monitoring EWS Ny. S 5. TD: 185/102 mmHg, HR:

88x/menit, RR: 24x/menit, T:
36,5oC; sudah dilaporkan ke
dokter
Senin, Siti Hartinah
01-07- Warisya M
2019
Dinas
pagi

4 07:15 1. Monitoring status neurologis Ny. S

1. Kesadaran coma, GCS
E1M1V1, pasien Apneu
4 2. Melakukan pemeriksan 2. Gamabaran EKG Flat
Elektrokardiogram (EKG) pada Ny.
S

1,4 3. Melakukan Resusitasi Jantung 3. Dilakukan 1 siklus, Nadi (-),

Napas (-), Tim Code Blue
datang membawa Troli
4 07:30 4. Melakukan pemasangan papan RJP Emergency
4. Papan RJP terpasang
1,4 5. Melakukan RJP 5. RJP dilakukan, Nadi (-),
Napas(-)
4 07:45 6. Melakukan resusitasi cairan dan 6. Cairan terpasang, monitor
 pemasangan monitor terpasang, gambaran EKG
Flat
1,4 07:50 7. Mengobservasi persetujuan dokter 7. Ny. S dinyatakan Do Not
dan keluarga untuk menyatakan Do Resucitation (DNR) pada
Not Resucitation (DNR) pada Ny. S pukul 07:50 berdasarkan
perundingan keluarga yang
telah dilakukan Informed
Consent oleh dokter
penanggung jawab Ny. S
6 08:10 8. Melakukan pendampingan Ny. S 8. Keluarga secara bergiliran
yang telah dinyatakan DNR dengan mentalkin dan mendoakan di
menyarankan para anggota keluarga dekat telinga Ny. S
untuk mentalkin kan dan mendoakan
di dekat Ny. S
6 08:15 9. Melakukan perawatan jenazah Ny. S 9. Dilakukan pelepasan alat –
alat yang terpasang pada Ny.
S, jenazah dibersihkan
dengan diseka menggunakan
kassa lembab, diapers diganti
dengan yang baru dan
kemudian jenazah dikafani.
6 08:45 10. Melakukan pendampingan pada 10. Menenangkan keluarga
keluarga jenazah Ny. S jenazah Ny. S untuk ikhlas
dan tabah menerima takdir
6 09:45 11. Mengantar jenazah Ny. S ke Ruang 11. Jenazah dibawa ke Ruang
Duka RSHS Duka RSHS yang kemudian
akan dibawah ke Rumah
Duka
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny.S Ruangan : Kemuning 3A
No Medrec : 0001689369 Mahasiswa : Anne, Siti H, Siti S, Tita, Warisya

Hari/
SOAP Paraf
DX Tanggal
1 Senin, S:-
O:
01-07-2019
- Pasien meninggal pukul 08.00

A : Masalah pertukaran gas tidak teratasi

P : Hentikan intervensi

2 Senin, S:-
O:
01-07-2019
- Pasien meninggal pukul 08.00

A : Masalah bersihan jalan nafas tidak teratasi

P : Hentikan intervensi

3 Senin, S:-

01-07-2019 O:
- Pasien meninggal pukul 08.00

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tidak

teratasi
P : Hentikan intervensi
4 Senin, S:-
O:
01-07-2019
- Pasien meninggal pukul 08.00
A : Masalah resiko ketidakstabilan perfusi jaringan otak tidak
teratasi
 P : Hentikan intervensi

5 Senin, S:-
O:
01-07-2019
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor dan
disfungsiolesa).
- Kondisi balutan luka CTT bersih karena baru diganti balutan.
- Pasien meninggal pukul 08.00
A : Masalah resiko infeksi tidak teratasi
P : Hentikan intervensi

6 Senin, S:-
O:
01-07-2019
- Keluarga melakukan DNR pada pukul 07.50 karena tidak ingin
menyakiti pasien dan akan menerima takdir Allah SWT).
- Keluarga terlibat dalam keputusan untuk melakukan DNR (Do Not
Resusitation) pada pukul 07.50
- Pasien meninggal pukul 08.00
- Keluarga nampak berduka namun lama kelamaan keluarga terlihat
tenang dan menerima serta mengikhlaskan kepergian pasien
A : Masalah hambatan religiolitas teratasi
P : Hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Awan, S. A., Astuti, N., Bukhari, A., Mahendradatta, M., Tawali, A. B (2014). Manfaat Suplementasi
Ekstrak Ikan Gabus terhadap Kadar Albumin, MDA pada Luka Bakar Derajat II. JST
Kesehatan Vol. 4 No. 4: 385 - 393

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing Intervention
Classification. Langford: Elsevier.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2015-2017.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, e. (2013). Nursing Outcome Classification.
Langford Lane: Elsevier.

NANDA. (2018). Nursing Diagnose : Definition and Classification 2018-2012 Eleventh Edition.
Thieme.