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CASO CLINICO
CURSO: ODONTOPEDIATRIA I
CICLO: VI
TRUJILLO -2019
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO
I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
A. FILIACIÓN:
NOMBRE DEL PACIENTE: vernis Isla Avila
EDAD: 8 años y 4 meses
SEXO: Femenino
FECHA NACIMIENTO: 08/12/2010
PROCEDENCIA: La Libertad
Nº DE HERMANOS: 4 hermanos
ORDEN QUE OCUPA: 3 hermana
INFORMANTE:
TELÉFONO:
C. ANTECEDENTES
1.2.1 PRENATALES
1.2.2 POSNATALES
1.2.2.1 EL PARTO FUE:
Normal
• ECTOSCOPIA: ABEG
• PESO: 20 kg.
• TALLA: 1.31 cm.
• PIEL Y ANEXOS: Normales
FUNCIONES VITALES
P.A: 110/70 hgmm RESP: 20rpm T°: 37C° PULSO: 62 ppm
EXAMEN PSIQUICOELEMENTAL: LOTEP
CABEZA
CRANEO: mesocéfalo
CARA: mesofacial
FORMULAS
índice
IC= (DIAMETRO TRANSVERSAL/DIAMETRO ANTEROPOSTERIO) X100
craneal
facial
Índice Facial TIPO FACIAL CARACTERISTICAS
Más de 104 Dolicofacial Cara larga y estrecha
97-104 Mesofacial Intermedia
Menos de 97 Braquifacial Cara ancha y corta
5. ODONTOGRAMA
HORA SABADO HORA DOMINGO HORA LUNES HORA MARTES
DESAYUNO 8: 00 am. Leche con 8: 00 Avena con 7: 00 Leche con 7: 30 Quinua pan
chocolate am. pan am. pan am. con huevo
COMIDA 8:00 pm Arroz con 7:00 pm Caldo de 7.00pm jugo con 8:00 pm Caldo de
guiso y jugo gallina galleta gallina
TOTAL 6 4 6 6
6. CONTROL DE HIGIENE ORAL
SUPERIOR INFERIOR
FECHA TI TM X
M I M M I M
05/10/2018 2 2 2 2 1 2 2 8 1.6
7. RIESGO ESTOMATOLOGICO
Fecha:25/09/17
Riesgo R, medio
Estomatológico
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
A. FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES
1. Fotografía De Frente
2. Fotografía Lateral
Apretura facial: mesocéfalo
Perfil: convexo
Cuello: corto
Competencia labial: competentes
Distancia labial: labio inferior muy retraído
C. FOTOGRAFÍAS INTRAORALES
Tejidos blandos: gingivitis marginal localizada asociada a placa bacteriana blanda por la
cara vestibular. en Pzs.: 1.6-2.6
G. FOTOGRAFÍAS INTRAORALES
5) Fotografía De Maxilar Inferior.
Forma de Arco: ovoide.
Afecciones dentarias: Caries en las pzas 74(o)-7.5(0)- 84(o)8.5(o).
Presencia de placa blanda: Presentes en las caras vestibulares y linguales de
los dientes posteriores.
Piso de boca: Sin alteraciones con buena irrigación.
Mucosa: Aspecto sano.
Número de piezas presentes: 10 dientes
9. EXÁMENES RADIOGRÁFICOS
RADIOGRAFIAS PERIAPICALES:
7.4 EXTRACCION
7.5 EXTRACCION
8.4
8.5
9. EXÁMENES RADIOGRÁFICOS
ESTADIOS DE NOLLA
1.1 Estadio. 9 2.1 Estadio. 9 3.1 Estadio. 9 4.1 Estadio. 9
1.2 Estadio. 8 2.2 Estadio. 8 3.2 Estadio. 9 4.2 Estadio. 9
1.3 Estadio. 7 2.3 Estadio. 7 3.3 Estadio. 7 4.3 Estadio. 5
1.4 Estadio. 5 2.4 Estadio. 5 3.4 Estadio. 6 4.4 Estadio. 5
1.5 Estadio. 5 2.5 Estadio. 5 3.5 Estadio. 6 4.5 Estadio. 6
1.6 Estadio. 7 2.6 Estadio. 7 3.6 Estadio. 9 4.6 Estadio. 9
1.7 Estadio. 5 2.7 Estadio. 5 3.7 Estadio. 5 4.7 Estadio. 5
1.8 Estadio. 1 2.8 Estadio. 1 3.8 Estadio. 1 4.8 Estadio. 1
10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
SUPERIOR INFERIOR
FORMA DE ARCO Ovoide Rectangular
TIPO DE ARCO Continuo Continuo
SIMETRÍA Simétrico Simétrico
ANTEROPOSTERIOR
SIMETRÍA TRANVERSAL Simétrico Simétrico
DISTANCIA 33 mm 30 mm
INTERCANINA
DISTANCIA 40 mm 40 mm
INTERMOLAR
ALTERACIONES No presenta No presenta
DENTARIAS
APIÑAMIENTO No presenta No presenta
Pza. 64:
presencia de lesión cariosa superficial no cavitada de coloración marrón oscuro ubicada
en la cara oclusal.
Pza.75:
Presencia de lesión cariosa cavitada bordes irregulares ubicada en las caras lingual y
oclusal de color marrón oscuro, dentina reblandecida no presenta dolor a las pruebas de
percusión y los tejidos priorales se encuentran levemente alterados, no presenta dolor a
la percusión, asintomático a las pruebas térmicas, sin antecedente de dolor a la
masticación.
Pza. 74:
Lesión cariosa cavitada, de color marrón oscuro, localizado en la cara distooclusal, de
consistencia blanda, abarca dentina, cambio de coloración de la corona clínica, no
presenta dolor a la percusión ni a la exploración, asintomático a las pruebas, sin
antecedente.
Pza.84:
Presencia de lesión cariosa cavita con bordes irregulares ubicada en la cara oclusodistal
de color marrón oscuro, dentina reblandecida con compromiso pulpar, no presenta dolor
a las pruebas de y percusión y los tejidos priorales están sanos.
Pza.85:
Lesión cariosa cavitada, color marrón oscuro, localizada en la cara oclusal que abarca
dentina reblandecia y con compromiso pulpar, no dolor a la percusión, exploración,
asintomático a las pruebas térmicas.
11. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
Estado general de salud del paciente:
Paciente de sexo femenino de 8 años 4 meses presenta buen estado de salud general.
• Tejidos Duros: k02.0) caries de esmalte en las piezas5.4-6.4 K02.1) caries de dentina
en las piezas: 8.5-8.4-7.4-7.5.
• Conducta: Receptiva.
Fase De Mantenimiento:
Control dietético.
Control de diagnóstico clínico y radiografías de tratamientos.
Elaboración de IHOS y control de placa bacteriana.
Fisioterapia cada 4 meses por riesgo estomatológico medio.
Control Resinas
En Casa. Cepillo Dental con pasta dental de 1.000 ppm, además del uso de hilo dental
con supervisión (asistido).