FORM E.

02

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

Kepada Yth

Maskapai Penerbangan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Menerangkan bahwa :

Nama :

No RM :

Umur :

Pekerjaa :

Alamat :

Dari hasil pemeriksaan yang kami lakukan secara klinis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang medis
lainnya saat ini dalam keadaan layak terbang / tidak layak terbang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa,

Yang membuat keterangan

(………………………………………………..)