eee Lake Declaracién de Salud DE SALUD Lite persons que visitan las operaciones de PERU LNG'S.ALL. (Pianta de Licustaccion do Gas Natural Melchorta yo st Gasaducta da Transporte), doben. ser canscionces do: las. imitaciones de acceso 8 ‘contros hospltalarios de un nivel adecuado y # sos resgos ® los que pocrian estar oxpuestos, Por tonto ‘3a requiore conacer el natads de sab fisica y martal del perncna qua ingresa a sus inatatacions a fin do exttar cualquier inconvenient. i Usted recitird instuccones de seguridad que deberd tomar en cansideracién durante su estadia en las instalocones de PERU LNG S.A. [Dé consumir sigan macicamento en forma regular, sbapiress 06 leverto Commiga en Canbicsd sutciente Preguntas 1. Indigue su gnupo sanguinec: © GE alingion 2 aigin medicamanto? St in reapuesin es SI por lewor ‘ndique a cust 3 [Pataca usted de alguna condiclin de said descrita an ol Anan 17 Sita resquesta os. $4, indique alice) nomero{s} corespondenie(s} a ssa | | sendin 4, {Tien fobs 8 volar? {epiica ado para vishas a ducio} [LH tenido problemas por le slbtad como: sorache, edema pulmonar 0 Cerebrat? (aplica séio para wisitas 3 Oucio) "De ser necesario, ef Departamento Médico Gs PERU LNG se pondra en contacia com usted para adarer alguna duria respecte a su condicior: de aaiuc, quardande siempre In covidencialdad de be Intormacien mésica brindada. Par consiguient, reconazoa que no padazco o sospecho de enfermedad alguns, desorden peiccktgico 2 inmpedimenta Miaka que no me permits acceder a 20nas Ga neaga de PERU LMG y qua cumpliré con ‘todas las instrucciones de seguridad recbidas, ‘Agen y omeres completa: EAS, Gosorneds Gesoes DN oO N* de HiFRee 44 Sitinmere migune dude reapacio @ este documenta, cantictiee ea Js parsane ds eantaety an PERU LNG. Rev. 02 21-May-15 Pag. 1 de2 HLT-a00-FOR- 00325@ PERU LNG Declaracién de Salud Anexo 1 Este anexo et una guin para completar ia deciarackin de salud y no forma pare de la documentation & Snlregar & su persona de contacto an PERL LNG. 1 [Anemia, enfermedades dela sangre 2 [Absconos, flatula, auras, hemormides sangranios, 2 [Anmurisma, insuficlencia arisrial o vencss periérica, 4 [Problema dectiales severce, 5 | Cinogia mayor reciente (1-7 mses), colosiona. 5 7 = 8 Dinbeies Motte [Dolures de cabeza Fecventes. Elles, corwulsiones, Gxemayos, [Enfermatied el corazén: artmia, enfermedad coronaria, angina Ga pacho, a6 al MBSaraS, les de marcepszos, enfermaded congdrita sintomaitic, valvular siniematica 70 | Hepatitis © problemas del higado [94 | Enterroedad Gel oido (oft, laberintts). {12 | Enlermedades de los pumonss (os persisierts, brongulis, neumonfa, tuberculosis, asma no [santralada, neumotira, otros). 7S | Enlermeded dal sistema nervicaa y de loa Grgancs dn ina eantidas, marsan, wart. 1 | Enlermadsdes infecciosss, sil, genomes, oir. 5 | RIBGUES esguInces, knsciones, chugs rect de SGLcioner ois, © que nian = (Tie [Herning sintomaticas (ngunales, aatagmaiica, aos) Hiperfpicemins moderats-severs ya sn tralamients ys sean mxias a sisiades (rangos Ge lnboratiria] Hiperinsicn arterial sin control, Hpertansion savara e aniecedentes Ga isis hipertenstis. 118 | Hinwacusis severa (sordera sewers}. 20 [Problema de Ios rors, ddlisic, flavor renalee,infevclones recurrent, 7h [Liniacién de ia funcion @ movirwanta en brazos e prernes, Goi da erticulackines, RUBSOS, e=pSia, | ampaatacion de sign ryiaro 22 [Neoplasia Maiigna (cincer 28 | Dbesidad: Indice de mass corporal (IMC=pesa/all’) superior 6 gual n 55 kyl 724 [Problemas esiomacaies, dawan actives, cAlcuioe wesiculeres, ‘ag [Preblories de Ie Wels, Veibn reno cals’ o défell Visual na coregida, glaucoms, calaratns, amitopla 26 7 enfermedad deta rating, viskin da colores sttarada (dieeromsiupsial. [Preblomas unnancs, prostatitis Trastornas cormbrowascularan (hemortagia © Ino carebral ‘ge | Tratamiento con antcosgulantes, agentes cfatdiicos, insilina, antcorulivos, meTUnaGupresores, esleraides oreses 3g | Tratarienta con madicamanios pacoianicos (wanquilzantes, anainiticos, anidepreaivas, narcttcce, nipnéticos, sic). 36 | Trastoran mantaies jincluyands uso de alcohol y droga). 31 | Orearas on ta piel (132 [oiros que considers reievertas durante su visita Rav, 02 21-May-15 Pag. 2 a0 2 HLT-000-FOR- 00325