Lembaran INSPEKSI SANITASI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH :
3. TINGKATAN SEKOLAH :
4. TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO. VARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI MS TMS

KESLING
I LOKASI
a. Tidak berdekatan
dgn sum-ber pencemaran (≥ 500 m)
b. Tidak pd wil. rawan
banjir
II KONTRUKSI
1. Bangunan a. Kuat tidak mudah roboh
b. Dinding tidak lembab
c. Lantai kedap air
d. Kerangka atap kuat
e. Ventilasi memadahi dan dapat
mencegah masuk nya serangga
dan tikus
2. Atap a. Terbuat dari bahan yg kuat
b. Bebas serangga dan tikus
c. Tidak bocor
d. Berwarna terang
e. Mudah dibersihkan
3. Dinding a. Terbuat dari bahan yg kuat
b. Rata dan tidak lembab
c. Bersih
d. Berwarna terang
e. Mudah dibersihkan
4. Lantai a. Kuat/Utuh/kedap air
b. Bersih
c. Rata
d. Tidak licin
e. Mudah dibersihkan
5. Langit-langit a. Tinggi langit2 min 2,75 m dari
lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
6. Pintu dan a. Terbuat dari bahan yg kuat
Jendela b. Dapat mencegah masuk nya
serangga dan tikus
c. Dapat dibuka dan ditutup
d. Dapat dikunci dengan baik
7. Ventilasi a. Minimal 5 % dari
luas lantai
b. Aman dari
masuknya se-rangga dan tikus
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG NIL SKO
KESLING DINILAI AI R
1 2 3 4 5 6
8. Pencahayaan 2 a. Terang untuk baca dan
tulis
b. Tidak menyilaukan
9. Pagar 1 a. Terbuat dari bahan yg kuat
b. Aman
c. Pintu pagar dapat dibuka/di
tutup/dikunci dgn baik
III. RUANG DAN BANGUNAN 30
1. Ruang Kelas
A. Konstru 5 a. Lantai kedap
ksi ruang kelas air, rata dan tidak licin
b. Bersih
c. Ruangan tidak
Lembab
d. Pencahayaan
terang tidak menyilaukan
e. Meja/Kursi
terbuat dari ba-han yang kuat
tidak mudah patah dan
5 ergonomis
B. Kepadat
an ruang kelas a. Jarak papan tulis dgn kursi
terdepan
a. ≥ 2.5 m - 3 m
b. < 2.5 m
b. Kepadatan ruang kelas
a. 1.5 - 1.75 m²/murid
b. 1.25 - 1.15 m²/murid
c. 1.0 - 1.24 m²/murid
d. < 0.95 m²/murid
2. Ruang Perpustakaan 5 a. Pencahayaan
terang
b. Lantai kedap air,
rata dan tidak licin
c. Bersih
d. Terdapat rak buku
yang me madahi
e. Ruangan tidak
Lembab
f. Buku tertata rapi
sesuai ketentuan (katalog)
g. Terdapat
meja/kursi untuk baca
3. Ruang Guru 5 a. Pencahayaan
terang
b. Lantai kedap air,
 rata dan tidak licin
c. Ruangan tidak
Lembab
d. Bersih
e. Terdapat
meja/kursi baca
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG NIL SKO
KESLING DINILAI AI R
1 2 3 4 5 6
4. Ruang Kantor 5 a. Pencahayaan
terang
b. Lantai kedap air,
rata dan tidak licin
c. Ruangan tidak
Lembab
d. Bersih
e. Terdapat
meja/kursi baca
5. Kmar Mandi/WC/Paturasan 5 a. Rasio 1 : 25 Orang
siswa
b. Lantai kedap air dan tidak
licin
c. Dinding dilapisi porselin/ke
ramik setinggi 2 m.
d. Dinding berwarna terang
e. Bak air kedap air dan tidak
bocor, tidak berlumut dan
bebas jentik
f. Ventilasi harus berhubung an
langsung dng udara luar
g. Pencahayaan terang
h. Kebersihan terawat baik
IV. PENYEDIAAN AIR BERSIH 20
1. Kuantitas Air bersih 10 a. Tersedia air bersih dalam
jumlah yang cukup
b. Distribusi air bersih meng-
gunakan sistem perpipaan
2. Kualitas 5 a. Kualitas air
bersih meme-nuhi syarat
fisika, kimia, mikrobiologi
dan radio aktif
b. Dilakukan
pengambilan sampel air
bersih minimal 2 x setahun
3. Sarana 5 a. Sumber
PDAM, air tanah
b. Distribusinya
bebas pence maran fisik,
kimia, dan bakteriologis
c. Pipa distribusi
tidak bocor
d. Penampungan
tertutup
V PENGELOLAAN LIMBAH 10
1. Limbah Padat 7 a. Terdapat Kotak sampah di
 masing-masing ruangan
b. Sampah padat dikumpulkan
dan dibuang ke TPA
2. Limbah Cair 13 a. Saluran
limbah cair harus kedap air,
tertutup, limbah cair dapat
mengalir dengan lancar dan
tidak menimbul kan bau
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG NIL SKO
KESLING DINILAI AI R
1 2 3 4 5 6
b. Semua limbah cair harus
dilakukan pengolahan fisik,
sesuai kebutuhan
VI KANTIN SEKOLAH 5
1. Konstruksi Bangunan a. Perma
nen
b. Semi
Permanen
c. Tidak
permanen
2. Ruang Kantin Sekolah a. Tersed
ia etalase tempat ma kanan
siap saji dan makan an dalam
kemasan/bung kus/sachet
b. Tersed
ia tutup makanan untuk
makanan siap santap di meja
makan.
c. Tersed
ia meja/kursi/bangku untuk
makan
d. Bersih
e. Tersed
ia kotak sampah yang tertutup
3. Makanan dan Minuman a. Makan
an dan minuman olahan yg
tersedia tidak basi (baru)
b. Makan
an dan minuman yg dijual
bebas dari serangga
c. Tidak
menjual makanan kadaluwarsa
d. Peralat
an makan serba bersih.
e. Tersed
ia sabun dan air bersih untuk
cuci tangan
f. Tersed
ia tissue/serbet untuk
 keringkan tangan
4. Pramusaji a. Pernah
dikursus penjamah makanan
b. Tidak
berpenyakit menular
c. Rambut tersisir
dengan rapi/rambut diikat.
d. Tak ada kuku
tangan yg panjang
e. Tidak
menggunakan cat kuku
f. Pakain bersih
g. Mengunakan
celemek
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG NIL SKO
KESLING DINILAI AI R
1 2 3 4 5 6
VII HALAMAN DAN PARKIR 5
1. Halaman 3 a. Ada tanaman pelindung
b. Ada tanaman hias
c. Kebersihannya
terpelihara
2. Parkir 2 a. Terdapat lahan parkir
yang memadahi
b. Ada pengatur dan penjaga
keamanan parkir
c. Kebersihannya terpelihara

MENGETAHUI PETUGAS
Kepala Sekolah/Guru Sekolah................ PEMERIKSA

-……………………………..........- -.........................................................-