Artículo Original

Factores de predisposición de la Diabetes Mellitus tipo 2 en

Pediatría
Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas

Resumen
OBJETIVO GENERAL: Revisar y describir los factores de predisposición para el

desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes pediátricos.

OBJETIVO ESPECÍFICO: Identificar los factores de asociados a la sintomatología. La

eficiencia y la eficacia del diagnóstico clínico y del tratamiento farmacológico y no

farmacológico.

DESARROLLO: De todos los casos de diabetes mellitus tipo 2, el 2-3 % corresponde a

los casos en pacientes pediátricos. Entre los factores de predisposición se puede afirmar

que es mayor en los afroamericanos, nativos americanos e hispanos. La interacción de

factores genéticos y ambientales como la obesidad, el sedentarismo, los malos hábitos

alimenticios, van a dar como resultado la diabetes mellitus tipo 2. La predisposición

genética y los factores ambientales son determinantes para su expresión. La obesidad y el

sedentarismo se relacionan íntimamente con la diabetes mellitus tipo 2. La combinación

de resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina va a resultar en una

hiperglucemia crónica. Por lo general, el inicio de la hiperglucemia es lento y los síntomas

de poliuria y polidipsia son tan leves que pueden pasar inadvertidos por el paciente. El

tratamiento de niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 2 es un área activa de

estudio. La dieta y el ejercicio son los principales factores en la prevención y el

tratamiento de este tipo de diabetes en niños.

CONCLUSIONES:

La existencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes pediátricos es algo grave. Al

diagnóstico se le puede añadir la presencia de retinopatía y microalbuminuria,

dislipidemia e hipertensión arterial. Por lo tanto, hay que indagar profundamente acerca

de las poblaciones con mayor riesgo.

Palabras Claves
Diabetes mellitus tipo 2, pediátricos, factores de predisposición, obesidad, sedentarismo.

Abstract
OBJECTIVE: Review and describe predisposing factors for the development of type 2

diabetes mellitus in pediatric patients.

DEVELOPMENT: Of all cases of type 2 diabetes mellitus, 2-3% corresponds to cases

in pediatric patients. Among the predisposing factors, it can be affirmed that it is higher

in African-Americans, Native Americans and Hispanics. The interaction of genetic and

environmental factors such as obesity, sedentary lifestyle, bad eating habits, will result in

type 2 diabetes mellitus. Genetic predisposition and environmental factors are

determinants for its expression. Obesity and sedentary lifestyle are intimately related to

type 2 diabetes mellitus. The combination of insulin resistance and relative insulin

deficiency will result in chronic hyperglycemia. In general, the onset of hyperglycemia

will be slow, and the symptoms of polyuria and polydipsia are so mild that they can go

unnoticed by the patient. The treatment of children and adolescents with diabetes mellitus

type 2 is an active area of study. Diet and exercise are the main factors in the prevention

and treatment of this type of diabetes in children.

CONCLUSIONS:

The existence of diabetes mellitus type 2 in pediatric patients is something serious. The

diagnosis may include the presence of retinopathy and microalbuminuria, dyslipidemia

and arterial hypertension. Therefore, it is necessary to investigate deeply about the

populations with greater risk.

Key words
Diabetes mellitus type 2, pediatric, predisposing factors, obesity, sedentary lifestyle.
Introducción
La diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) es un síndrome metabólico heterogéneo, caracterizado

por alteraciones en el metabolismo de carbohidratos y lípidos; su causa es multifactorial:

incluye el factor genético y elementos del medio que afectan la función de las células beta, las

cuales son incapaces de secretar suficiente insulina. (1) La sensibilidad de los tejidos (músculo,

hígado, tejido adiposo, páncreas) a la insulina, en respuesta a diversos grados de

sobrealimentación, la inactividad, consecuente sobrepeso u obesidad se manifiesta en forma de

resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. (1)

La DM2 es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más comunes a escala mundial,

constituye un problema de Salud Pública que se ubica dentro de las 20 primeras causas de años

de vida perdidos (AVP)y, en el 2012, la octava causa de mortalidad. (2)

La prevalencia de este trastorno ha incrementado dramáticamente, de 108 millones de

individuos a nivel mundial en el año 1980, hasta aproximadamente 422 millones para el año

2014, representando una prevalencia de 8,5%. (3)

La prevalencia de diabetes es mayor en los países desarrollados, sin embargo, el aumento

proporcional de ésta es mayor en los que están en vías de desarrollo, tendencia que continuará

durante los próximos años. (4) En Ecuador las poblaciones urbanas tienen tasas de prevalencia

dos veces mayores que las rurales. (4)

La verdadera prevalencia de DM2 en la infancia permanece desconocida debido a la ausencia

de un cribado rutinario. (5) No obstante, existen numerosos datos que confirman que la

prevalencia de DM2 en niños y adolescentes se ha incrementado significativamente en la última

década, no solo en Norteamérica sino también en diversos países de Europa, Asia, África,

Australia y América del Sur, coincidiendo con un incremento paralelo de la obesidad. (5) Datos
recientes sugieren que la prevalencia de obesidad se ha estabilizado en los últimos años, sobre

todo, en clases sociales acomodadas. (5)

Globalmente, ha habido un incremento importante de la prevalencia de DM2 en la última

década. En Estados Unidos la DM2 representa el 8-45% de los pacientes diagnosticados de

diabetes en la edad pediátrica, y su prevalencia es mayor en ciertas etnias. (6) El estudio

norteamericano SEARCH (poblacional, multicéntrico y observacional) de recogida de los

casos de diabetes en individuos hasta los 20años encuentra una prevalencia global de DM2 de

24,3 por 100.000 personas/año, con mayor prevalencia en los indios americanos de 15 a 19

años (49 casos por 100.000 personas/año). (6) Le siguen en prevalencia los sujetos provenientes

de los países asiáticos e islas del Pacífico y los afroamericanos de 15 a 19 años, con 22,7 y 19,4

casos por 100.000 personas/año, respectivamente. (6) Finalmente, presentan una menor

prevalencia los hispanos, seguidos de los blancos no hispanos. En Europa, la prevalencia de

DM2 sigue siendo baja, del orden del 0,5 al 1%, encontrándose hasta un 2,4% en población

adolescente con obesidad grave. (6)

La historia familiar de DM2 es otro factor de riesgo importante en niños y adolescentes. Entre

45-80% de los niños con DM2 tienen al menos un padre con la enfermedad (2-4). (7) En nuestra

serie, el 43% de los niños tenían un padre con diagnóstico de DM2 y en la serie del INSN

82,4%. (7)

Estudios previos en los Indios Pima, han mostrado que la DM2 en niños tiene un componente

genético sustancial; siendo la prevalencia más alta, entre aquellos niños con ambos padres

diabéticos y que presentaron la enfermedad a edades más tempranas. (8) En esta población no

hay evidencia de diabetes tipo MODY. (8) Por otro lado, la prevalencia también es mayor entre

los descendientes de mujeres con antecedente de diabetes gestacional, sugiriendo que, además
del riesgo genético, el ambiente intrauterino es un determinante importante en el desarrollo de

obesidad y DM2 infantil. (8)

Respecto a la presencia de CAD durante el debut, estudios previos han hallado que 42% de los

niños Afroamericanos con DM2 pueden presentar cetonuria; y que, de ellos, hasta 25% cumple

criterios para CAD. (9) Tradicionalmente, la presencia de CAD ha estado asociada a DM1; sin

embargo, los pacientes con DM2 también pueden debutar con CAD. En el estudio SEARCH

for Diabetes in Youth, la frecuencia de CAD en DM1 fue 29,4%, mientras que en los niños con

DM2 fue 9,7%. (9) Los niños y adolescentes obesos que debutan con CAD tienden a ser de

mayor edad, de sexo masculino, con acantosis nigricans, sin presencia de autoanticuerpos, con

secreción de péptido c normal y con remisión de la diabetes sin el uso de insulina. (9)

La revisión de estudios publicados en el transcurso del año 2000 al 2010 permite aseverar que,

en América Latina, aún no se cuenta con un registro oficial de la prevalencia de niños y

adolescentes con DM2, la necesidad de incursionar en la temática es importante y prioritaria.

(10) La obesidad en estas poblaciones va en aumento, se circunscriben a éste el proceso de

globalización la era de la tecnología, que ha traído consigo cambios en sus modos y estilos de

vida (consumo de comida rápida y llevar una vida sedentaria, a lo que se suma el componente

genético). (10)

Está comprobado científicamente que la actividad física es “un factor que disminuye las

posibilidades de adquirir diversas enfermedades crónicas, como enfermedad coronaria,

enfermedad cerebro vascular y algunos tipos de cáncer. (11) Así mismo, las personas activas

pueden controlar en forma adecuada su peso corporal, sus cifras de presión arterial y

mecanismos relacionados con la insulina, disminuyendo así la posibilidad de adquirir diabetes

mellitus tipo 2. (11)

La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas con más prevalencia en la edad

pediátrica. (12) La diabetes es un síndrome que va a resultar de las alteraciones del metabolismo

proteico, hidrocarbonado y lipídico y es derivado de una secreción deficiente o acción de la

insulina. (12) Va a ser indicado por las elevadas concentraciones de glucosa en ayunas y

postingesta. La diabetes mellitus tipo 2 va a presentar una resistencia a la acción de la insulina.

Tradicionalmente, la diabetes mellitus tipo 2 era considerada una patología exclusiva de los

adultos. (12) No obstante, en los últimos 10 años ha existido un aumento interesante en la

aparición en pacientes de edad pediátrica, en especial en los adolescentes. (12) En algunas

localidades estos aumentos han sido sorprendentes y son considerados como epidémicos. Este

aumento ha sido semejante al incremento en la prevalencia de la obesidad en infantes. (12)

En los últimos 30 años la diabetes mellitus tipo 2 ha tenido un comportamiento tal como una

epidemia, predominando más en los países de primer mundo, no obstante, actualmente se ha

evidenciado en países no industrializados. (13) En una cifra acercada, se refiere que el 90% de

los pacientes diabéticos presentan el tipo 2. (13) Con respecto a la prevalencia por edad de

aparición, decimos que la diabetes mellitus tipo 2 se encuentra en la mayoría de los casos en

adultos con edades entre 40 y 60 años, seguido de personas de tercera edad de 60 a 80 años y

pacientes de 20 a 39 años. (13) Sin embargo, a partir de la década de 1990 ha habido cambios

en la edad de aparición. Los resultados han llamado la atención em los últimos años en varios

países, ya que ha habido una mayor prevalencia en pacientes menores de 20 años. (13)

La Asociación Americana de Diabetes con la intención de reducir el riesgo de la prevalencia

de diabetes mellitus tipo 2 en la infancia, ha propuesto criterios de escrutinio para la

identificación de los niños y adolescentes que tienen un alto riesgo de desarrollar la

enfermedad. (14) Uno de estos criterios refiere que los niños que presentan problemas de

sobrepeso u obesidad que estén pasando por el periodo de la pubertad (>10 años) tendrán una
mayor tendencia a desarrollar diabetes mellitus tipo 2 si cumplen dos de las siguientes

condiciones: antecedente familiar de diabetes (primera y segunda línea), manifestación de

signos o condiciones relacionadas con la resistencia a la insulina (acantosis nigricans e

hipertensión arterial), antecedente materno de diabetes gestacional, bajo peso al nacimiento,

dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico e hiperglucemia. (14) En los países de primer

mundo, los encargados de la salud en las escuelas son los encargados de identificar los factores

de riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en los pediátricos, para saber tomar acciones de

prevención. (14) La investigación de estos personales de la salud encargados de identificar los

factores de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 tiene una gran importancia ya

que podría ayudar a elaborar métodos y estrategias sólidas para poder prevenir la aparición de

la enfermedad durante la niñez y la adolescencia, estas estrategias son de vital importancia en

los países de tercer mundo que no tengan el mismo desarrollo en la salud publica preventiva.

(14)

La diabetes mellitus tipo 2 se puede presentar a cualquier edad, frecuentemente sobre los 40

años; y el riesgo de adquirir la enfermedad aumenta con la obesidad, hipertensión, el

sedentarismo, antecedentes familiares o de diabetes de tipo gestacional, dislipidemia y la edad.

(15) Por consiguiente, se puede considerar a la diabetes mellitus tipo 2 como el resultado de

problemas crónicos asintomáticos que van a iniciar en las primeras etapas de la vida y que

naturalmente se puede evitar modificando el factor ambiental. (15)

Revisión sistemática
Para realizar este artículo se utilizó la técnica de recopilación de datos de varias fuentes

confiables para obtener información certificada y real, en este caso se recolectó contenido de

varios artículos entre ellos: artículos científicos de revistas científicas, entre las cuales están

SCielo, Medigraphic, ELSEVIER, Anales de medicina, Intramed, Diabetes Care, entre otros y

de muchos sitios web creados por universidades o asociaciones de la salud. Los datos

estadísticos fueron extraídos de artículos de la Organización Mundial de la Salud.

Se seleccionaron artículos desde 15 años de antigüedad hasta la actualidad; incluyendo

información referente a la parte clínica de la enfermedad a tratar de artículos que cumplían con

los requisitos para ser una fuente confiable, se comparó el contenido entre varios artículos para

comprobar que la información sea verdadera.

 Autor Lugar y Población Conclusiones Factores por % Diagnostico Prevalencia
año de Estudiada más de DMT2 en
serológico
publicación relevantes niños
del articulo
BARRIO, R. 2004 159 En el síndrome  Obesidad 6 – 10% Signos de Esta enfermedad
España pacientes diabético se  Afroamericanos insulinorresistencia, se expresa con
entre 4 – 18 pueden distinguir adolescentes tienen como es la presencia mayor frecuencia
años 2 grandes una sensibilidad a la de en etnias
grupos de insulina un 30% más acantosis nigricans y concretas, entre
diabetes mellitus baja que los la esteatohepatitis. ellas los indios
tipo II según el adolescentes de raza americanos,
defecto esté, blanca afroamericanos,
principalmente,  Ecografía hispanos y
en el déficit de esteatohepatitis 72% asiáticos-
secreción de  Hiperinsulinismo 75% americanos entre la
insulina o sea  Cetosis 25% edad de 13 y 14
debido a una  Historia familiar 45- años.
defectuosa 80% el progenitor con
actuación de DM2 y 74-
ésta. 100%familiar de
primera o segunda
generación con DM2

Cárdenas- 2014 264 Se identificaron  Sobrepeso-obesidad Antecedente familiar Los adolescentes

Villarreal VM, Monterrey, adolescentes factores de 26.5% de diabetes, primera y de origen
M.-F. P.-P.-F. Nuevo León, de 12 a 18 riesgo para  Hipertensión arterial segunda línea, amerindio, africano,
México. años, de uno diabetes mellitus 10.6 % manifestación de hispano o asiático
u otro sexo. tipo 2 en los  Acantosis nigricans signos o condiciones son quienes corren
adolescentes de 26.9 % relacionadas con la mayor riesgo de
12 a 18 años.  Antecedente familiar* resistencia a la desarrollar esta
76.6 % insulina como la enfermedad.
 Bajo peso al nacer acantosis nigricans e
9.5% hipertensión arterial,
 Antecedente materno antecedente materno
de diabetes de diabetes
gestacional 1.9% gestacional, bajo peso
al nacimiento,
dislipidemia, síndrome
de ovario poliquístico e
hiperglucemia.
Chatterjee S, K. 22 de Febrero Más de 2000 La DMT2 se  Obesidad Diagnóstico de MODY La pérdida de las
K. de 2017 adultos con caracteriza por  Perdida de la células células beta se
Diabetes el aumento de la Beta produce con más
insulinemia, la  Enfermedades rapidez en
cual tiene una cardiovasculares pacientes jóvenes
resistencia a la  Complicaciones de 10 a 17 años
insulina e microvasculares y
incluye macrovasculares
insuficiencia de
las células beta-
pancreáticas
Coello, C. 14 de Niños El país tiene  Desnutrición  Inflamación a El país tiene una
Noviembre de problemas de  Hipernutrición nivel prevalencia del 10
2016 nutrición por  No hay educación inmunológico por ciento de
Quito, falta de nutricional  Alteración de las incidencia y si
Ecuador educación y de  Pobreza vias de insulina comparados con
políticas  Falta de recursos para otros países
públicas en combatir y prevenir la vecinos es un
salud DMT2 índice muy alto.
Perú tiene el 7% y
Brasil entre 11 y
12%
Fernández, B. 2017 Niños  Historia familiar de se desconoce la
H. diabetes tipo 2 en verdadera
familiares de primer o prevalencia de este
segundo grado. síndrome en niños
 Razas de riesgo y adolescentes.
conocido.
 Signos de resistencia
insulínica o
condiciones asociadas
a resistencia a la
insulina: acantosis
nigricans, hipertensión,
dislipidemia y
poliquistosis ovárica.

AJ. SCHEEN 30 de Mayo Pacientes La mayoría de  Disfunción de las Entre la resistencia de Esta enfermedad
de 2014 obesos con los individuos células beta y la la insulina y la se expresa con
adiposidad que padecen sensibilidad reducida disfunción de las mayor frecuencia
visceral diabetes tipo 2 de la insulina a la células beta en la en niños y
central son obesos, con diabetes tipo 2 adolescentes con
 adiposidad patogénesis de la una nutrición poco
visceral central. diabetes balanceada
Por lo tanto, el  Anomalías en el
tejido adiposo metabolismo de los
debe jugar un carbohidratos y las
papel crucial en grasas
la patogénesis
de la diabetes
tipo 2
Ricardo Septiembre 400 Determinar la  La prevalencia de Mediante un muestreo En concordancia
Navarrete B de 2012 individuos, prevalencia de obesidad general fue aleatorio simple con la literatura, la
C&CV. 213 mujeres diabetes tipo 2 de 30,5% (42,5% (STATA 10/SE) población indígena
y 322 (DM2) y sobrepeso) pehuenche
pehuenches obesidad  La prevalencia en muestra una baja
(58 (sobrepeso) pehuenches fue 0,76% prevalencia de
mestizos) DM2 a pesar de los
altos índices de
obesidad
MJ Amaya Febrero de 300 Recientemente  Solo 1% de estos El diagnóstico fue La DM2 tiene un
EC,MLC,MA,RB 2005 pacientes se ha producido padece DM2 accidental en dos de pico de incidencia
seguidos por un cambio  De los 3 casos, 2 son ellos y uno se entre los 12 y los
diabetes notable en la adolescentes obesos y manifestó con 16 años, que
incidencia de los con antecedentes cetoacidosis. coincide con
distintos tipos de familiares estadios medios o
diabetes en la  1 niña impúber con finales de la
edad pediátrica. sobrepeso y sin pubertad, pueden
historia familiar de tener cetosis e
diabetes incluso
 En la actualida la cetoacidosis,
incidenca de DM2 en pérdida de peso
Estados Unidos ha leve y en el 90 %
pasado del 8 al 45% y de los casos se
en determinadas observa acantosis
etnias llega hasta el nigricans, que
94% indica
hiperinsulinismo de
larga evolución
Calagua- Junio de 2012 Pacientes Evaluar las  Se identificaron 17 Se revisó las historias Un hecho de
Quispe M pediátricos características (9,2%) pacientes con clínicas de los observación en los
clínicas y DM2 pacientes con pacientes en edad
bioquímicas al  El 82,4% tenían diagnóstico de pediátrica con
momento del antecedentes diabetes que diabetes tipo 2 es
diagnóstico de familiares de DM2 acudieron para su la presencia de
diabetes mellitus  35,3% presento atención en el cetoacidosis como
tipo 2 (DMt2), en sobrepeso Programa de Atención parte de la
pacientes  41,2 presento Integral del Niño enfermedad; esto
pediátricos. obesidad Diabético (PAINDI), hace difícil la
del Servicio de diferenciación entre
Endocrinología del DMt1 y DMt2, para
Instituto Nacional de lo cual se requiere
Salud del Niño de estrategias
diagnósticas
Juan Rosas G. Abril 2002 37 pacientes Analizar la  De los 37 pacientes, La MAU
diabéticos relación de 67,6% tenían DD y es un buen
tipo 2, microalbuminuria 59,5% MAU predictor de DD.
mayores de ( MAU ) y Respecto a los
18 años, disfunción años diagnostico y
ambos sexos diastolica ( DD) la DD
en pacientes con se evidencio una
diabetes mellitas relación positiva a
(DM) tipo 2. medida que
aumentan los años
de
evolución, aumenta
el riesgo de lesión
vascula
Licea 2008 Personas Evolutivamente la La obesidad, la Acantosis  . Las  Su prevalencia
Puig, M. menores de mayoría no nigricans, los antecedentes manifestaciones es mayor en
E. 20 años necesita familiares de diabetes clínicas abarcan un  afroamericanos,
insulinoterapia. mellitus tipo 2, la pubertad amplio espectro:  hispanos
Pueden tener y la diabetes mellitus tipo 2  severa  nativos
retinopatía y materna son factores de hiperglucemia con  americanos
microalbuminuria, riesgo. cetonuria y cetosis a  en la pubertad y
dislipidemia e una hiperglucemia en aquellos con
hipertensión arterial leve. antecedentes
al diagnóstico. Se  Un 50 % puede de diabetes
debe pesquisar estar asintomático. mellitus tipo 2
activamente las materna.
poblaciones de  Predomina en
riesgo. el sexo
femenino.
Calagua- 2012 113 niños la aplicación del frecuencia  Inflamación a nivel  8,3% de los
Quispe M, Lima del cuarto y programa aumentada de  hiperglucemia leve. adultos tienen
F.-B. J.- quinto grado educativo “Desde obesidad/sobrepeso, acantosis  la presencia de diabetes
V.-d.-G de primaria niños, juntos contra la nigricans acantosis nigricans  la diabetes
diabetes” aumenta y antecedentes familiares de mellitus
el nivel de DM2 y dislipidemias.  2 (DM2) en niños
conocimiento sobre la y adolescentes en
prevención de varias
diabetes poblaciones se
institución educativa en  ubica en 0,2 a
Lima. 5%,

D. 2007 2435 tasas de incidencia Obesidad  Alteración de las  grupos

Dabelea, Estados jóvenes, de DM tipo 1 en Acantosis ningricans vias de insulina minoritarios de
R. B. Unidos menores de jóvenes de todos Hipertensión  Esteatohepatitis 15 a 19 años,
20 años los grupos raciales / Desnutrición  Dislipidemia adolescentes
étnicos, con las Hipernutrición  blancos,
tasas más altas en  hispanos
jóvenes blancos no  afroamericanos
hispanos. En no hispanos
general, el tipo 2 de
DM todavía es
relativamente poco
frecuente; sin
embargo, las tasas
más altas se
observaron entre
las poblaciones
minoritarias
adolescentes.
FB., H. 2011 Jóvenes la diabetes tipo 2 se  Presencia de  Asia representa
asiáticos puede prevenir en Obesidad y distribución de acantosis nigricans y el 60% de la
gran medida a la esteatohepatitis. población
través de grasas. 29.9% diabética del
modificaciones en mundo.
la dieta y el estilo Dieta 21%
de vida.
Actividad física 14%

De fumar 5%

Consumo de alcohol 40%

PJ., P. 2001 Jovenes El control glucémico  Historia familiar  La diabetes mellitus  afroamericanos,
estricto debe ser el de diabetes tipo tipo 2 es un hispanos y
objetivo en el 2 en familiares trastorno metabólico nativos
tratamiento de de primer o caracterizado por un americanos
pacientes con segundo grado. deterioro de la
diabetes mellitus.  Razas de riesgo secreción de
conocido. insulina y la
 Esteatohepatitis resistencia a la
 Hiperisulismo insulina, con la
hiperglucemia como
característica
dominante.
Conclusiones
Los factores de predisposición que tienen una prevalencia muy grande en la diabetes mellitus

tipo 2 en primera y segunda línea, son; el sobrepeso, la obesidad, los antecedentes familiares y

en una proporción más pequeña la acantosis nigricans. (14) Es muy preocupante la presencia

de dos o más factores de predisposición para la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes pediátricos.

(14) Hasta el día de hoy, no se halla consenso alguno acerca del probable efecto en salud

pública que tendría lograr reconocer e identificar los diferentes factores de riesgo y

predisposición para la formación de la diabetes mellitus tipo 2 y el desarrollo de una anomalía

cardiovascular desde la infancia y la adolescencia, razón por la cual, es necesario llevar a cabo

una gran recopilación de análisis e investigaciones científicas referente a la diabetes mellitus.

(14) Podemos afirmar con certeza que la mortalidad de la población perjudicada por esta

enfermedad establece una carga económica considerable para los distintos sistemas de salud.

(14)

Es de conocimiento general que nuestro país tiene demasiados problemas con respecto a la

nutrición de sus habitantes, esto se debe a diferentes factores de predisposición, no obstante,

hay que considerar como factor importante e influyente, de cierta manera, a la falta de

educación nutricional, ya sean; programas educativos nutricionales, campañas de nutrición,

asesoramiento para una buena alimentación, entre otros, falta de implementación de políticas

públicas en el ámbito de salud. De aquí parte la raíz principal del problema y debido a esto,

tenemos unos índices muy altos de desnutrición e hipernutrición si los comparamos con los

demás países de la región.

La diabetes mellitus, ya sea de tipo 1 o de tipo 2, es una enfermedad común en el país y un

inconveniente muy grave, debido a que, estas complicaciones crónicas van correlacionadas con
la pobreza, la falta de recursos para lidiar con la enfermedad y alertar de manera temprana su

posible presencia, y, como lo hemos expresado anteriormente, la falta de educación.

De esta manera, el horizonte se torna oscuro si no pensamos en implementar programas y/o

campañas de educación nutricional para lograr prevenir, antes que, tratar y curar, y así poder

evitar posteriores complicaciones.

En la Universidad Central del Ecuador, en el centro de biomedicina, se ha estado enfocando y

dando importancia a distintas investigaciones científicas con respecto a la obesidad,

enfermedades metabólicas y diabetes, ya que, tienen una estrecha relación entre sí. Se está

priorizando la determinación de las prevalencias y prevalencias de los factores de

predisposición, seguido de una importante investigación referente a la epidemiología. Además,

se está intentando comprender los diferentes mecanismos fisiopatológicos de la diabetes

mellitus.

Se estima que, en aproximadamente dos o tres años, se obtendrá una perspectiva un poco más

específica acerca del mecanismo fisiopatológico, puesto que, hasta este momento únicamente

se sabe de investigaciones científicas con ciertas características poblacionales que son muy

distintas a las locales.

Esto nos otorgará la capacidad de realizar propuestas estratégicas para un tratamiento más

avanzado a nivel molecular para todos los ecuatorianos, también se está tratando de contribuir

en la búsqueda de ciertos productos locales que tengan propiedades antiinflamatorias naturales,

que nos permita así, reducir considerablemente los efectos de la diabetes mellitus. (19)

El fundamento para la evidencia acerca del tratamiento ideal de la diabetes mellitus tipo 2 se

está desarrollando aceleradamente y tiene, además, la posibilidad de aplicar cuidados

multidisciplinarios eficientes mediante el diagnóstico a tiempo, para así poder comenzar

tratamientos hipoglucemiantes eficaces, sostenidos por programas de educación estructurada y

autotratamiento.

Aunque, aún existen pacientes que padecen ciertas complicaciones vasculares graves y

posiblemente mortales. Creemos que la prevención de la diabetes mellitus tipo 2 es probable si

se incentiva a la población a llevar a cabo una buena nutrición con campañas y diferentes

programas de prevención nacional. Esto sería menos costoso para las distintas instituciones

encargadas de la salud, ya que, más gasto genera el tratamiento y la cura. Cuando se

diagnostique diabetes, el tratamiento debe centrarse básicamente en los requerimientos y

condiciones del paciente, además, pensamos que el tratamiento debe inclinarse hacia aquellos

pacientes que quizás puedan tener un poco más de probabilidades de beneficiarse. (16)
Referencias
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2005 Febrero.
Desarrollo
Alrededor del 90% de los pacientes padecen diabetes tipo 2, lo que provoca complicaciones

vasculares.(16) La determinación a tiempo a través de planes de investigación y la

disponibilidad de tratamientos confiables y competentes disminuyen la mortalidad.(16) El

crecimiento favorable en la preparación de los profesionales de la salud relacionado a fenotipos

y genotipos específicos de la diabetes mellitus, debería alcanzar un tratamiento más exclusivo

y adaptado para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.(16)

La diabetes mellitus tipo 2 en pacientes pediátricos con el pasar del tiempo ha alcanzado

dimensiones impresionantes, a causa del aumento en la prevalencia de obesidad en este

subgrupo poblacional. (17) Hasta la fecha no existe en nuestro país un estudio que explore la

prevalencia y prevalencia de este síndrome, así como tampoco se conoce con certeza la

fisiopatología y en consecuencia el tratamiento que estos pacientes deben recibir. (17) No

contamos con las herramientas tecnológicas necesarias para conocer más a fondo la compleja

dinámica metabólica que liga la obesidad con el síndrome de resistencia a la insulina. (17)

Hace algún tiempo atrás, la diabetes mellitus tipo 1 era considerada como la de mayor

prevalencia en pacientes pediátricos, en tanto que, se valoraba que tan sólo el 1-2% de los

pacientes pediátricos mostraban diabetes mellitus tipo 2 y demás tipos de diabetes. (12)

Referencias recientes indican que entre el 8 y el 45% de los niños con diabetes mellitus de EE.

UU padecen una diabetes no autoinmune, no obstante, en nuestro país, no supera el 2 o 3%.

(12)
A pesar de que la diabetes mellitus tipo 1 aún es preponderante, el diagnóstico diferencial entre

diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2 es difícil, puesto que, las características

clínicas son similares (tabla 1); en estudios desempeñados en pediatría, se constató que,

alrededor del 25 % de los casos diagnosticados en primer lugar como diabetes mellitus tipo 1

eran de tipo 2. (18)

La obesidad tiene una conexión íntima con la diabetes mellitus tipo 2 y la orientación en nuestro

país es preocupante. (19) Aquella persona que tenga una dieta no saludable o malos hábitos

alimenticios aumentará el consumo de carbohidratos, lo que conllevará, a padecer de obesidad,

pero con alteraciones de micronutrientes. (19) Podríamos decir que, la obesidad es una

inflamación a nivel inmunológico que ocasiona que las células del organismo secreten

productos inflamatorios, lo que conlleva a una alteración en las vías de la insulina y se produce

la diabetes mellitus tipo 2. (19) Probablemente, una de las causas de obesidad en nuestro país

es que no existe educación nutricional y el Ministerio de Salud Pública (MSP) como entidad

responsable tendría que fomentar la realización de programas educativos para que exista una

mejora en la nutrición. (19) Existen diferentes organizaciones sociales empeñadas en realizar

programas de educación en diabetes y nutrición, como ‘La casa de la diabetes’ en Cuenca. (19)

Ese ejemplo debería ser replicado por más instituciones.

Todos sabemos que hacer ejercicio físico es un coadyuvante en la mejora de la sensibilidad a

la insulina, mientras que, el sedentarismo nos condiciona a un eventual padecimiento de

diabetes mellitus tipo 2. (13) También se conoce como factor de predisposición de diabetes

mellitus tipo 2 a los antecedentes familiares, esto se puede verificar mediante estudios que

revelan que la frecuencia de antecedentes familiares varía entre el 72 al 85 % de los casos. (13)

Comúnmente, en este tipo de casos, la herencia genética no es de carácter autosómica

dominante. (13) Las personas propensas a ser insulinorresistentes tienen cierta tendencia a

desarrollar una diabetes mellitus tipo 2, que se manifiesta a medida que la resistencia fisiológica

a la insulina durante la adolescencia se liga a la resistencia a la insulina patológica de la

obesidad. (13) El ambiente diabético dentro del útero altera la funcionalidad de la célula ß

pancreática y posteriormente el control de la glucemia, por consiguiente, estos niños tendrían

una mayor inclinación a presentar diabetes mellitus tipo 2. (13) Estos análisis plantean la

realización de una base genética para la formación de la diabetes mellitus tipo 2 en estos grupos

de edades. Todos estos factores se traducen en un compromiso de la sensibilidad a la insulina.

(13)

Se sugiere que ciertas etnias presentan una predisposición genética a ser insulinorresistentes,

de modo que, la manifestación de algunos factores ambientales facilita la formación de la

diabetes mellitus tipo 2 y la demostración de la insulinorresistencia, frente a estados

fisiológicos como la pubertad, o patológicos como la obesidad. (13) La mayor parte de los

pacientes pediátricos que padecen diabetes mellitus tipo 2 son diagnosticados en etapas

cercanas a la pubertad o mientras ocurre este período fisiológico. (13) Estas anomalías se ven

facilitadas, por los diferentes procesos hormonales que se generan en la pubertad, como lo es
el incremento momentáneo de la hormona del crecimiento y del factor de crecimiento similar

a la insulina-1 (IGF-1). (13)

Entrando un poco a la parte clínica, la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes pediátricos posee

una gran fluctuación, esto va a depender del grado de insulino-deficiencia, ya sea leve o severa.

(13) De modo que, la determinación del cuadro clínico dependerá de la gravedad de la

hiperglucemia, puede ser asintomática, puede presentar síntomas moderados, o incluso puede

expresarse con una cetoacidosis. (13) Comúnmente, en la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes

pediátricos el incremento de la glucemia es moderado, seguido de la aparición de glucosuria

sin cetonuria. (13) La poliuria y la polidipsia por lo general es moderada en este tipo de casos.

Existen casos donde el paciente presenta un cuadro clínico agudo con hiperglucemia intensa:

manifestando poliuria, polidipsia, cetosis, cetonuria y deshidratación, aparentando el comienzo

de una diabetes mellitus tipo 1, y sugiriendo tratamiento insulínico. (13) En estos casos,

diagnosticar una diabetes mellitus tipo 2 se torna muy complicado, razón por la cual, se puede

confundir en algunas ocasiones con una diabetes mellitus tipo 1. (13) En ocasiones, es

necesario que pasen varios meses o años para dar un diagnóstico preciso, es decir, una vez que

se hayan reducido los requerimientos de insulina y lograr así su control, basado en dieta,

ejercicios y/o fármacos. (13) No obstante, debe quedar claro, que algunos pacientes podrían

manifestar signos y síntomas que simulen una diabetes mellitus tipo 1, cetonuria, cetoacidosis,

acompañado de poliuria, polidipsia, vómitos, náuseas, deshidratación e hiperventilación,

necesitando tratamiento insulínico. (13) Ciertas veces, estos pacientes son clasificados de mala

manera, por lo que es necesario realizar distintos procedimientos de laboratorio para poder

diagnosticar de una manera precisa. (13)

La figura de sobrepeso u obesidad en la mayoría de los pacientes pediátricos es un elemento

clínico constante. (13) Esto se puede comprobar mediante análisis, ya que, casi todos estos

jóvenes y niños tienen un índice de masa corporal (IMC) superior al 85-95 % para su edad y

sexo. Solo en aquellos pacientes con los valores de glucemia incrementados se confirma el

déficit de peso y con un cuadro clínico cargado. (13) En este tipo de pacientes pueden

manifestarse diferentes signos y síntomas que van a depender de la expresión de una resistencia

a la insulina, con una consecuente aparición de: hiperinsulinismo, dislipidemia, Acantosis

nigricans, síndrome de ovario poliquístico, hipertensión arterial y obesidad central. (13) Con

respecto al ámbito cardiovascular, la insulinorresistencia ha sido asociada al desarrollo de

disfunción endotelial, aterogénesis acelerada, fibrinólisis anormal y enfermedad cardiovascular

temprana. (13) De tal manera que, en esta clase de personas es necesaria la exploración de estas

anomalías y su temprana intervención, con el propósito de reducir su mortalidad, en especial,

las anomalías cardiovasculares. (13) Se ha detallado que los pacientes pediátricos con diabetes

mellitus tipo 2 al momento de emitir un diagnóstico podrían expresar alteraciones neuro-

psiquiátricas, alteraciones que en ciertos casos preceden a la diabetes mellitus. (13) La

agrupación de estas anomalías con la diabetes mellitus tipo 2 tendrían un origen multifactorial.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO

La diabetes tipo 2 generalmente inicia en el adulto, está caracterizada por resistencia a la

insulina y/o deficiencia relativa a la misma, sin embargo, una etiología específica de este tipo

de diabetes es desconocida. (20) La mayoría de este tipo de pacientes son obesos o tienen

sobrepeso. La secreción de insulina es defectuosa en este tipo de pacientes e insuficiente para

compensar la resistencia a la insulina. Esta resistencia puede mejorar mediante reducción de

peso y/o tratamiento farmacológico. (20)

Se habla de intolerancia a la glucosa y glucosa alterada de ayuno, cuando hay una alteración

metabólica intermedia entre la homeostasis de glucosa normal y diabetes. Glucosa alterada de

ayuno, se considera cuando hay una glucosa mayor de 110mg/dL, pero inferior a 126mg/dL.

(20) (21) (22) En cambio, los individuos con intolerancia a la glucosa manifiestan

hiperglicemia durante una curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO). Tanto la intolerancia

a la glucosa como la glucosa alterada de ayuno están relacionadas con el síndrome metabólico

(también llamado síndrome X), el cual consiste en resistencia a la insulina, hiperinsulinemia

compensadora, obesidad (abdominal o visceral), dislipidemia e hipertensión. (20) (21) (22)

Ambas alteraciones están consideradas como factores de riesgo para el desarrollo de diabetes

tipo 2. (20) (21) (22)

La dieta y el ejercicio deben ser utilizados como tratamiento inicial para muchos de los

pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico, pero si la hiperglicemia persiste

después de 2-4 semanas, debe iniciarse tratamiento a base de algún hipoglucemiante oral, y en

caso de severa hiperglicemia (glucosa plasmática de ayuno ≥ 250mg/dL o una glucosa aleatoria

mayor de 400mg/dL), puede requerir insulina al menos en forma temporal. (20)

Los agentes terapéuticos han sido desarrollados para actuar en cada una de las 3 alteraciones

metabólicas que caracterizan a la diabetes tipo 2. (20) (24)

 • Disminución de la función de las células beta pancreáticas. (20) (24)

• Producción hepática de glucosa elevada. (20) (24)

• Resistencia a la insulina. (20) (24)

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Las recomendaciones dietéticas en la diabetes tipo 2 incluyen un porcentaje de carbohidratos

de aproximadamente el 50% de la ingesta calórica diaria, proteínas 10- 20%, grasas 10-20%,

menos del 10% de estas calorías deben ser grasas saturadas, y menor o igual al 10% de grasas

poliinsaturadas, con menos de 300mg de colesterol, 25-35g de fibra, no más de 3 gramos de

sodio/día. (25) (26)

Los beneficios del ejercicio en la diabetes son, mejorar el metabolismo de carbohidratos y la

sensibilidad a la insulina, modificando los factores de riesgo cardiovascular, según lo han

demostrado estudios a largo plazo. (27) En éstos se han utilizado regímenes de ejercicio en una

intensidad de 50-80% Vmax, con una frecuencia de 3-4 veces por semana durante 30- 60

minutos/sesión. (27) Alcanzando una reducción del 10- 20% de la HbA1c, más marcada en

diabetes tipo 2. (27) Además, el ejercicio regular ha mostrado ser efectivo en disminuir niveles

de triglicéridos ricos en VLDL, mejorar la presión arterial principalmente en sujetos

hiperinsulinémicos, reducir la grasa intraabdominal. (27) Los parámetros de control metabólico

a perseguir son glucosa de ayuno 120mg/dL, HbA1c menor o igual a 7%; colesterol total menor

o igual a 200mg/dL, triglicéridos menor o igual a 150mg/dL, CHDL mayor a 45mg/dL en

hombres, mayor de 55mg/dL en mujeres. (27)

SULFONILUREAS

Las sulfonilureas son ácidos débiles, se unen ampliamente a proteínas (> 90%), metabolizadas

en el hígado y excretadas a través del riñón o por las heces. Las sulfonilureas actúan
aumentando la liberación de insulina a través de un canal de potasio ATP dependiente, y pueden

disminuir la resistencia periférica a la insulina. (22)

Los receptores de las sulfonilureas están relacionados a un canal de potasio ATP sensible, la

inhibición del flujo de potasio condiciona la despolarización de la membrana de la célula beta,

como consecuencia, los canales de calcio voltaje dependientes en la membrana de la célula

beta, pueden abrirse para permitir la entrada de iones de calcio, lo que produce a su vez

activación de cinasas, como la cinasa de miosina de cadena ligera, causando exocitosis de

gránulos secretores conteniendo insulina. (28) (29) (30)

Todas las sulfonilureas están relacionadas con ganancia de peso, los agentes de primera

generación son: Tolbutamida, acetohexamida, tolazamida y cloropropamida. (25) (23) (31) Se

caracterizan por unirse iónicamente a proteínas en el plasma, lo cual incrementa el riesgo de

interacciones medicamentosas, principalmente con alcohol, cloranfenicol, acetazolamida,

inhibidores de MAO, fenotiazinas, propanolol, rifampicina, salicilatos, sulfonamidas y algunos

antiinflamatorios no esteroideos. (25) (23) (31) Los agentes de segunda generación como:

glibenclamida, giclazida, glipizida, y glimepirida. No se unen iónicamente a proteínas, y es

menos probable que interaccionen con otros fármacos. Con la glimepirida a pesar de tener larga

acción, el riesgo de hipoglucemia es menor en comparación con otros fármacos. (25) (23) (31)

En promedio, las sulfonilureas reducen la glucosa plasmática de ayuno de 50-70mg/dL y

disminuyen la HbA1c 0.8-1.7%. (23) (31) (29) Todas las sulfonilureas están relacionadas con

ganancia de peso. (23) (31) (29) El efecto adverso más común por el uso de las sulfonilureas
es la hipoglicemia. Algunos estudios han reportado una disminución en el nivel de colesterol

total y en el nivel de triglicéridos. Sin embargo, parece que las sulfonilureas no tienen efectos

directos en el metabolismo de lípidos, los efectos son secundarios a los cambios en la

disminución de glucosa y nivel de insulinemia. (23) (31) (29)

Indicaciones:

Consideran de primera elección en diabéticos tipo 2 delgados, que inician su diabetes antes de

los 40 años, con menos de 5 años de evolución, en caso de haber sido tratados con insulina que

hayan requerido menos de 40U/día. La ingesta de sulfonilureas se recomienda 30 min antes de

una comida. (23) (31) (29) La dosis de sulfonilurea puede ser incrementada cada 4 a 8 semanas

hasta que se logren los objetivos terapéuticos. La tolbutamida y la glipizida son preferibles en

pacientes con insuficiencia renal leve. (23) (31) (29)

Efectos adversos:

Las complicaciones hematológicas. Tales como trombocitopenia, agranulocitosis y anemia

hemolítica han sido descritas con tolbutamida y cloropropamida. (23) (31) (29) Las alteraciones

gastrointestinales son poco comunes e incluyen dispepsia, náusea. La cloropropamida es la

única que produce hiponatremia y retención de líquidos, condicionando una secreción

inadecuada de hormona antidiurética. (23) (31) (29) La hipoglicemia prolongada representa el

efecto colateral más frecuente que puede llevar a daño neurológico permanente y muerte en

pacientes ancianos. (23) (31) (29)

BIGUANIDAS

Las biguanidas son compuestos, los cuales tienen 2 moléculas de guanidina, las drogas de esta

clase son: buformin, fenformin y metformin. (23) (31) (29) Nos referiremos al metformin, es

eliminado únicamente por riñón, tiene una vida media corta de 2-4 horas, con menos afinidad

hacia las membranas biológicas, no tiene efecto sobre la fosforilación oxidativa. (23) (31) (29)
El metformin es el más utilizado por tener menor riesgo de asociarse a acidosis láctica, el cual

es el efecto colateral más serio. (23) (31) (29) A nivel gastrointestinal reduce la absorción de

glucosa, inhibe la gluconeogénesis, estimula la captación celular de glucosa, incrementa la

unión de insulina receptor. (23) (31) (29) Disminuye la producción hepática de glucosa, mejora

la tolerancia a la glucosa oral, así como incrementa la captación de glucosa en tejido muscular,

estimulando la síntesis de glucógeno (metabolismo no oxidativo), además se ha visto que los

transportadores de glucosa GLUT 1 y GLUT 4 aumentan su concentración en varios tejidos.

(23) (31) (29) En relación a los niveles de lípidos, el metformin reduce el nivel sérico de

colesterol LDL, triglicéridos VLDL. En diversos estudios se ha encontrado un aumento del

10% en el colesterol HDL tanto en pacientes diabéticos, como en sujetos sanos. (23) (31) (29)

Efectos secundarios:

Los efectos colaterales del metformin más comunes son a nivel gastrointestinal e incluyen

anorexia, náusea, vómito, malestar abdominal y diarrea. Esta sintomatología usualmente es

transitoria y llega a presentarse al inicio del tratamiento en 5 al 20% de todos los pacientes

tratados con biguanidas. (23) (31) (29) Otras manifestaciones incluyen sabor metálico, anemia

macrocítica. Un efecto colateral muy raro pero serio es la acidosis láctica, siendo más frecuente

que ocurra en pacientes con insuficiencia renal y/o cualquier estado de hipoperfusión tisular, y

no se recomienda cuando la creatinina es mayor de 1.5mg/Dl. (23) (31) (29)

Indicaciones:

Está indicado en pacientes obesos, ya que tiene como ventaja sobre otros fármacos para la

diabetes su ausencia sobre el efecto del peso, disminuye el apetito, e induce efectos favorables

en distintos factores de riesgo cardiovascular. (23) (31) (29) El metformin está disponible en

tabletas de 500 y 850, se recomienda tomarse al inicio de los alimentos y aumentar la dosis

paulatinamente. La dosis máxima recomendada es de 2,850mg por día. (23) (31) (29)
Contraindicaciones:

El uso de metformin está contraindicado en insuficiencia renal, insuficiencia hepática, historia

de acidosis láctica, embarazo, alcoholismo, sepsis, enfermedad gastrointestinal severa,

insuficiencia cardiaca o cualquier condición de hipoxia tisular que incremente el metabolismo

anaerobio. (23) (31) (29)

INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA

Los inhibidores de alfa-glucosidasa son: a-carbosa, miglitol y vogliobose, los 2 primeros se

encuentran disponibles en el mercado. (23) (31) (29) Estos fármacos, actúan inhibiendo la

absorción de carbohidratos a nivel intestinal después de una comida, disminuyendo la

hiperglucemia postprandial. (23) (31) (29) Retrasan la digestión de carbohidratos, cambiando

la absorción a las porciones más distales del intestino delgado y colon. Retrasan la entrada de

glucosa a la circulación sistémica permitiendo ampliar el tiempo de la célula beta para aumentar

la secreción de insulina en respuesta al pico de glucosa plasmática. (23) (31) (29) Como

monoterapia acarbosa disminuye el nivel de glucosa plasmático de ayuno de 25 a 30mg/dL y

la HbA1c disminuye 0.7 a 1.0%. (23) (31) (29) Ambos principalmente afectan la glucosa

posprandial la cual disminuye de 40 a 50mg/dL después de una comida. Estas drogas son de

más utilidad en pacientes con diabetes tipo 2 de reciente inicio con hiperglicemia de ayuno leve

y en pacientes diabéticos que toman una sulfonilurea o metformin y requieren una disminución

adicional de glucosa plasmática de ayuno. (23) (31) (29) Algunos estudios han reportado una

moderada disminución en el nivel de triglicéridos plasmáticos, pero sin cambios en el nivel de

CLDL o HDL con acarbosa. (23) (31) (29)

La A-carbosa debe ser ingerida con el primer bocado de la comida para mayor efectividad. La

dosis máxima es de 75 a 100mg 2 ó 3 veces al día, la dosis debe incrementarse 25mg cada 2 a

4 semanas para minimar los efectos secundarios gastrointestinales, los cuales ocurren hasta en

el 30% de los pacientes diabéticos tratados con acarbosa. (23) (31) (29)
Altas dosis de A-carbosa 200 a 300mg 3 veces/día eleven los niveles de aminotransferasas

según se ha reportado, pero la función hepática retorna a lo normal cuando se suspende el

fármaco. (23) (31) (29) La dosis de miglitol recomendada va de 50 a 100mg 3 veces al día.

Ambos están contraindicados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. (23) (31)

(29)

A-carbosa no debe indicarse con una creatinina sérica > 2.0mg/dL, o en pacientes con cirrosis.

(23) (31) (29) Los efectos colaterales ocurren hasta en el 30% de los pacientes tratados con a-

carbosa. (23) (31) (29) Los efectos colaterales frecuentes son flatulencia, dolor abdominal,

diarrea, recomendándose iniciarlas con dosis bajas e incrementarlas hasta llegar a una dosis

máxima. (23) (28)

MEGLITINIDAS

Recientemente se ha enfocado el tratamiento en disminuir la hiperglicemia postprandial, ya

que la demanda de insulina es mayor con las comidas. (30) (32) La captación de glucosa

mediada por insulina ocurre casi exclusivamente en el estado postprandial, las consecuencias

metabólicas de la diabetes tipo 2 están muy relacionadas con el metabolismo postprandial. (30)

(32) El deterioro continuo de la función de la célula beta exacerba posteriormente estas

alteraciones metabólicas. La importancia de la disfunción de la célula beta, se ha incrementado

también al igual que la resistencia a la insulina y los dos procesos pueden interactuar. (30) (32)

El tiempo y magnitud de la primera fase de secreción de la insulina es importante para su acción

mediada por el receptor, así como la tolerancia a la glucosa. La pérdida de la fase inicial de la

secreción de insulina en la diabetes tipo 2 está bien establecida, ya que después de una comida

resulta en una supresión inadecuada de la producción de glucosa hepática mediada por insulina.

(33) (32) (34) La terapia que modifica la glucosa postprandial es más efectiva en reducir la

HbA1c, que aquella que disminuye la glucosa plasmática de ayuno. (33) (32) (34)
Nuevos agentes orales que restauran los defectos de la función de la célula beta y el aporte

fisiológico de insulina en la primera fase han emergido, estos agentes llamados meglitinidas,

no son propiamente sulfonilureas, pero actúan a través del cierre del canal ATP sensible en la

membrana de la célula beta, uniéndose a receptores distintos de las sulfonilureas (SUR1/KIR

6.2). (32) Las propiedades antidiabéticas e insulinotrópicas de las no sulfonilureas, llamadas

meglitinidas fueron descubiertas hace más de 20 años. Las drogas que pertenecen a este grupo

son la repaglinida y la nateglinida. (32)

Estos fármacos restauran la primera fase de secreción de insulina disminuyendo la

hiperglicemia postprandial, sin pico hiperglicémico entre las comidas. (35)

La repaglinida es un derivado del ácido benzoico, fue el primer análogo de la meglitinida que

empezó a estar disponible, a diferencia de las sulfonilureas, la repaglinida no se internaliza

dentro de la célula beta y no tiene actividad biosintética directa, y requiere la presencia de

glucosa para cerrar los canales de potasio ATP sensibles e induce flujo de calcio. (35)

Estudios clínicos previos han mostrado riesgo de hipoglicemia severa en menos de la mitad de

lo que se ha observado con sulfonilureas. (35) En un año de estudio comparativo con

repaglinida y glipizida, mostró ser más efectiva repaglinida, el control de la glucosa sanguínea

mejoró después de 2 meses de terapia con repaglinida. (35) La dosis inicial de repaglinida es

de .5mg 30 minutos antes de un alimento. Se encuentran disponibles tabletas de 0.5, 1 y 2mg

respectivamente. (35) La repaglinida está autorizada para usarse como monoterapia y terapia

combinada con metformin o una tiazolidinediona. (32) (35) Repaglinida es metabolizada en el

hígado por la isoforma CYP3A4 del citocromo P450. Su metabolismo es de 96 horas, se excreta

en un 96% a través del intestino y 8% en la orina. Actualmente se ha permitido el uso de la

repaglinida en disfunción renal leve a moderada, pero no es recomendada en pacientes mayores

de 75 años de edad. (35)

La nateglinida es un derivado estereoisómero de la d-fenilalanina que estructuralmente difiere

de las sulfonilureas, biguanidas, repaglinida y otros agentes antidiabéticos. (34) Estudios en

células beta de ratas, la nateglinida inhibe el canal rápido de K ATP dependiente. (34) Este

agente puede incrementar la secreción de insulina postprandial sin causar insulinemia crónica.

(34) Nateglinida induce un rápido inicio de liberación de insulina que restaura la fase inicial de

secreción, sin embargo, evita la exposición a insulina innecesaria y sostenida vista con las

anteriores sulfonilureas. (34) El efecto insulinotrópico de la nateglinida ocurre dentro de 15

minutos y su duración es de 4 horas. Nateglinida está indicada como un tratamiento adjunto a

la dieta y ejercicio en diabéticos tipo 2. (34)

Horton y colaboradores han publicado la evidencia de la efectividad de nateglinida en

combinación con metformin; Nateglinida y metformin reducen glucosa plasmática de ayuno

0.7 y 1.6mmol/L, respectivamente. (34) La disminución alcanzada con terapia combinada fue

de 2.4mmol/L. Igualmente redujo HbA1c más efectivamente que la monoterapia. (34)

Se concluye que la terapia combinada con nateglinida y metformin es una opción para pacientes

diabéticos tipo 2, que no se han controlado con monoterapia. (35) (34) Los efectos adversos

gastrointestinales incluyen náusea, diarrea, dolor abdominal, cefalea, mareo, y fosfenos.

Síntomas y signos de hipoglicemia fueron observados en aproximadamente 2% de pacientes

con diabetes tratados con nateglinida en estudios clínicos. (35) (34) Los investigadores

concluyen que 120mg es la dosis efectiva máxima y que nateglinida es segura, efectiva y bien

tolerada. Administrada antes de las comidas ha resultado óptima en mejorar el control

metabólico y reducir la hiperglicemia postprandial. (35) (34)

Además, los análogos de meglitinidas actúan sinérgicamente con metformin y

tiazolidinedionas (pioglitazona y rosiglitazona) y pueden ser combinados con insulina

intermedia antes de acostarse. (35)

TIAZOLIDINEDIONAS

Las tiazolidinedionas (también llamadas glitazonas o sensibilizadores de insulina); actúan

aumentando la sensibilidad a la insulina, sin afectar la secreción de la misma, específicamente

se unen a los PPARs gamma (receptor activado del factor proliferador del peroxisoma) y

afectan los factores de transcripción que influyen en la expresión de genes responsables para

la producción de proteínas determinantes en el metabolismo de carbohidratos y lipoproteínas.

(36) (37) Esto lleva a un aumento en los transportadores de glucosa GLUT-1 y GLUT4.

Las tiazolidinedionas son los primeros antidiabéticos orales, su mecanismo de acción es

promover la captación de glucosa en músculo esquelético, tejido adiposo, y en el hígado a

través de los receptores celulares nucleares conocidos como receptores gamma proliferador

activado del peroxisoma. (38) A nivel celular las tiazolidinedionas previenen hiperglicemia

severa inducida por resistencia a la insulina, en músculo esquelético y cardiaco, producen un

incremento en la captación de glucosa y en las proteínas transportadoras GLUT-1 y GLUT-4.

(38) En tejido adiposo estimulan el transporte de glucosa basal e incrementan las proteínas

transportadoras GLUT-1. (38) En el hígado las tiazolidinedionas aumentan la sensibilidad a la

insulina, por lo tanto, disminuyen la producción hepática de glucosa. (38) Van a ser

metabolizadas por el hígado a través del citocromo P450. (38)

El factor de necrosis tumoral alfa es uno de los mediadores de la resistencia a la insulina

asociada con la obesidad, uno de los principales factores de riesgo de la diabetes tipo 2. (37)

La resistencia a la insulina inducida por el factor de necrosis tumoral alfa es antagonizada por

las tiazolidinedionas. (37)

Las tiazolidinedionas tienen efectos en el metabolismo de los lípidos, especialmente en las

lipoproteínas de alta densidad. (37) (38) En pacientes con alteraciones de los lípidos se prefiere

utilizar pioglitazona, porque tiene menos efectos deletéreos en los niveles de colesterol LDL y
más efectos favorables en los niveles de HDL. (37) (38) La anemia parece ser más común tanto

con pioglitazona y rosiglitazona. (37) (38)

Pioglitazona; se recomienda una dosis al día. (29) (38) La rosiglitazona es más efectiva cuando

se toma 2 veces al día. (29) (38) Cuando el control con monoterapia no se logra, un segundo

agente debe ser agregado al régimen del paciente. (29) (38) Las tiazolidinedionas son más caras

que otros agentes utilizados para el tratamiento de la diabetes tipo 2, y su costo puede contribuir

a la falla primaria y secundaria. (29) (38) Los efectos secundarios comunes incluyen sinusitis,

infección del tracto respiratorio, faringitis, cefalea, ganancia de peso, retención de líquidos,

anemia dilucional, usualmente no son severos. (29) (38) La toxicidad hepática fue el principal

problema dado por la troglitazona, por lo que fue retirada del mercado en marzo del 2000, sin

embargo, no parece ser un problema con pioglitazona y rosiglitazona. (29) (38)

La dosis no necesita ajustarse en pacientes ancianos, ni con insuficiencia renal. Los efectos

terapéuticos son alcanzados dentro de 6 a 12 semanas, pero la dosis puede ser ajustada después

de 6 a 8 semanas de terapia. (37) Si los pacientes no responden adecuadamente después de este

lapso de tiempo en la dosis máxima recomendada con monoterapia, el medicamento puede ser

combinado. (37)

Por lo tanto, las glitazonas además de ser sensibilizadores de insulina y tener efectos directos

sobre los mecanismo de resistencia a la insulina mejorando el control glucémico, también

tienen efectos favorables potenciales en otros componentes del síndrome dismetabólico

cardiovascular. (32)
TERAPIA CON INSULINA EN DIABETES TIPO 2

La insulina es necesaria para el metabolismo normal de carbohidratos, proteínas y grasas. Los

pacientes con diabetes tipo 2, disminuirán su producción de insulina, siendo necesaria la

administración exógena de insulina para un buen control glucémico. (24) (33)

Por lo tanto, la terapia con insulina debe iniciarse en los siguientes casos:

1. Cualquier paciente con diabetes tipo 2 con marcada hiperglicemia (280-300mg/dL), y

cetonuria o cetonemia.

2. Pacientes sintomáticos con diabetes tipo 2 con hiperglicemia de ayuno (280-300mg/dL)

importante. Después de 6-8 semanas se valorará el cambio a un hipoglucemiante oral,

o bien continuar con insulina.

3. Cualquier paciente con diabetes tipo 2 quien después de haberle explicado las opciones

de tratamiento desea recibir insulina como terapia inicial.

4. Mujeres con diabetes gestacional quienes no se han controlado, sólo con dieta

La insulina comercialmente disponible en la actualidad es de origen humano. Se sintetizan por

ingeniería genética, mediante la técnica ADN recombinante. En base a la farmacodinamia las

insulinas se clasifican en: a) de acción rápida; b) de acción intermedia; y c) de acción

prolongada. (25) (33)

Existen diferentes métodos para estimar la cantidad total de insulina requerida por día. Los

pacientes con diabetes tipo 2, generalmente sus requerimientos son más altos por la resistencia

a la insulina. (28) (29) La dosis inicial puede calcularse entre 0.5-0.8 UI/kg/ día. (28) (29) Dos

terceras partes se administra como insulina intermedia y una tercera parte en forma de insulina

rápida. (28) (29) La forma más común de administración de insulinas es con esquema dosis

múltiple, y probablemente el esquema convencional es el que corresponde a la administración

de insulina regular + insulina intermedia, antes del desayuno y la cena. (28) (29)

TERAPIA COMBINADA

La indicación más común para utilizar una terapia combinada es la falla secundaria a

hipoglucemiantes orales, y en situaciones en las que no se logran las metas de control

metabólico, y va desde combinación de agentes orales; agentes orales más insulina; y

utilización de insulina exclusivamente. (23) (28) (32) Además, se sugiere de acuerdo a estudios

previos que el tratamiento combinado debe ser con fármacos con mecanismo de acción

diferente. (23) (28) (32) Puede ser más efectivo en lograr y mantener los objetivos de control

glicémico. Para los pacientes bajo terapia oral sugieren estudios, previo tratamiento

combinado, usando agentes antidiabéticos orales con mecanismo de acción diferente, puede

ser altamente efectivo en lograr y mantener los objetivos de control glucémico. (23) (28) (32)

La terapia combinada a dosis baja puede asociarse con menos efectos colaterales que la

monoterapia a dosis alta y lograr similar o mejor control glicémico. (23) (28) (32)
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