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I. FICHA DE IDENTIFICACION
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Medicación: Cual:
Internamiento: Cual:
Otros: ___________________________________________________________________________________
V. DATOS SOCIOECONOMICOS
Ocupación: _______________________________________________________________________________
VI. FAMILIA
FAMILIA DE ORIGEN
FAMILIA ACTUAL
Relación actual:
Existen hijos fuera del matrimonio: SI __ NO____ tipo de relación con ellos:
__________________________________________________________________________________________
VII: PAUTAS DE AJUSTE DURANTE LA VIDA ADULTA
1- Vocacionales
Logros académicos: __________________________________________
Fracasos académicos: _______________________________
Causas: ___________________________________________________________________
Actitudes hacia los maestros: ______________________________________________
Actitudes hacia sus compañeros: ________________________________________
Interés especial en algún área:
Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar: ________________________________
2- Laborales
Edad a la que empezó a trabajar: tipo de trabajo: _________________________________________
Duración del trabajo:
Trabaja actualmente: SI __ NO____ empresa: __________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________
Tipo de trabajo: duración en el trabajo: _____________________________________
Otros trabajos:_____________________________________________________________________________
Puestos alcanzados: _____________________________________________________________________
Habilidades especiales: ______________________________________________________________________
Actitud hacia los patrones o jefes: _ __________________________________________________________
Actitud hacia los subalternos: ________________________________________________________________
Puntualidad en los trabajos: _________________________________________________________________
Ausentismo en el trabajo: ________________________________________________________
3- Sociales.
Tiene amigos/as: SI _ _ NO____ numero de amigos: ______
Se reúne con ellos: SI _ _ NO____ sexo que prefiere para relacionarse: ___________________________
Se considera tímido: : SI _ _ NO____ se considera extrovertido: SI __ NO__ __
Le agradan las fiestas: SI _ _ NO____ en que se divierte: __
Es constante con sus amistades: SI __ NO_ __
Pertenece algún club: SI __ NO_ __
4- familiares
Tipo de relación con el padre: ___________________________
Tipo de relación con la madre ________________________________________
Tipo de relación la esposa/o: __________________________________________________________________
Tipo de relación con sus hermanos: ___________________________________________
Tipo de relación con sus hermanas: ________________________________________________
Tipo de relación con sus hijos: ______________________________
Visita a sus padres: SI _ _ NO____ con qué frecuencia:
Si es divorciado/a ¿vista a sus hijos/as? : SI ___ NO____
¿Con que frecuencia los/las ve? ________________________________________________________________
Les llama por teléfono: SI ___ NO____ con qué frecuencia: _________________________________________
Relación con la familia extensa: ________________________________________________________________
Se presenta:
Incomprensión familiar: Conflictos:
Sobreprotección: Conducta compulsiva:
Berrinches: Abandono:
Aislamiento:
Manejo familiar de lo anterior: _______________________________________
5- Sexuales
(Mujeres) Edad en que se presento la Menarca: ________________________________________
Actitud: _______________________________________________________________
Como adquirió información sexual: _____________________
Edad a la que tuvo su primera relación sexual: ____________________
Recuerda la experiencia: ____________________________________________________
Sexualidad actual: satisfactoria_____________ insatisfactoria ___ __________
Frecuencia de relaciones sexuales: ____________________________________
Se presenta:
Homosexualidad activa: Masturbación:
Frigidez: Homosexualidad pasiva:
exacerbación del deseo sexual: Impotencia:
Celotipias: Infidelidad:
Abortos: