Persyaratan Khusus :

1. Fotokopi Bukti Pembelian PIN dari Bank

2. Hasil pencetakan isian biodata online di kertas ukuran A4 yang sudah ditempel pas
photo berwarna 3 x 4, tanda tangan dan cap jempol kiri.
3. Surat Permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Gigi Spesialis yang
diketik , surat permohonan ditujukan kepada Rektor melalui Dekan Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran sebanyak 2 lembar .
4. Mengisi Formulir pendaftaran yang dapat di download Website SMUP Unpad

5. Telah memiliki Sertifikat/Nilai Tes Kemampuan Bahasa Inggris (TKBI).

6. Telah memiliki Sertifikat/Nilai Tes Kemampuan Belajar Advanced (TKBA)

7. Fotokopi ijazah dan transkrip Sarjana Kedokteran Gigi dan Profesi yang telah
dilegalisir IPK
8. IPK Profesi Minimal 2,75, Kecuali untuk Program Studi IPM IPK Profesi
minimal 2,50
9. Fotocopi Akte Kelahiran
10. Surat persetujuan Atasan bagi mereka yang masih bekerja pada perguruan tinggi,
instansi pemerintahan atau swasta.
11. Surat pernyataan dari instansi yang memberi beasiswa
12. Surat persetujuan dari keluarga
13. Surat Keterangan Kesehatan dari dokter yang mempunyai SIP. Tidak memiliki
keterbatasan fisik dan mental untuk melakukan tugas – tugas profesi ,termasuk
tidak buta warna.
14. Surat Keterangan Kelakuan baik (SKKB) setingkat kepolisian Resort Kota /
Kabupaten ( Polresta / Polres )
15. Khusus bagi calon pelamar yang berasal dari instansi TNI dan POLRI surat
keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dikeluarkan dari Kesatuan masing – masing
yang telah dilegalisir.
16. Foto Copy Surat Tanda Registrasi ( STR )
17. Surat Keterangan Bebas NAPZA ( Narkotik,Psikotropik, dan Zat Adiktid lain )
dari kepolisian.
18. Surat Rekomendasi Akademik dari 2 ( dua ) orang staf pengajar (kecuali
Pimpinan, pengelola Departemen dan pengelola Program Studi ) .
Form. Surat Rekomendasi dapat di unduh di website smup.unpad.ac.id.
19. Usia pendaftar bagi program studi Bedah Mulut , Ortodontik, Konservasi Gigi ,
IKGA batas usia pada saat mendaftar maksimal 35 tahun
20. Untuk staf pengajar FKG Unpad serta peserta yang berstatus tubel dari Kemenhan
dan Polri serta Staff pengajar PTN bersetatus PNS batas maksimal usia 40 tahun
(tidak berlaku untuk program studi Orthodonti dan Konservasi Gigi)
21. Fotocopi surat Keterangan Selesai Masa Bakti bagi yang sudah menyelesikannya.
22. Pelamar yang memilih 2 Program Studi berkas persyaratan di rangkap 3 dan
yang memilih 1 Program Studi berkas persyaratan hanya 2 rangkap saja.
23. Pas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 3 Lembar.
24. Berkas diserahkan/dikirim ke alamat Sekretariat Program Pendidikan Dokter Gigi
Spesialis Gedung Pasca Sarjana Lantai 2 Jalan Sekeloa Selatan I No 1 Bandung
40132

Penyelenggaraan Seleksi :

Jenis Seleksi Penyelenggaraan Keterangan

-MMPI Panitia MMPI Tanggal Ujian
Ditentukan Kemudian

Tes Akademik KPS masing- masing Tanggal Ujian

Tes Wawancara Ditentukan Kemudian
Tes Praktikum dan Spikomotoris
(Prosto,Orto,Perio,IKGA,Konserva
si Gigi, BM )
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
_____________________________________________________________

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM STUDI : ……………………………………

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ……………………………………………………
Tempat & Tanggal lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………
Jumlah Tanggungan :……………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………..
………………………………………………….
Tlp.……………………… Hp.. ………………..
E-mail ……………………………………………
Alamat surat menyurat *) …………………………………………………...
…………………………………………….............
PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan : Pendidikan Pelayanan

Lain-lain sebutkan …………….………..

Nama Instansi : …………………………………………………..

Pangkat/golongan : …………………………………………………...
Jabatan Struktural : ……………………………………………………
Jabatan Fungsional : ……………….…………………………………..
NIP : …………………………………………………...
Alamat Kantor : .…………………………………………………..
.…………………………………………………..
Telp …… ………………
Fax………………..

Biaya Pendidikan

Ditanggung Sendiri Beasiswa dari **)………………………..

Tanda tangan

Foto 4 x 6

(……………………………)

*)
Alamat yang termudah untuk dihubungi melalui pos/ telepon
** )
Nama instansi pemberi beasiswa
 1

RIWAYAT PENDIDIKAN*)

Sekolah Dasar : ....……………………………………………………………...

…......................................
....……………………………………………………………...…......................................
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama :
.............................................................................................................................................
………………………………………………..…...............................................................
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas Umum :
.............................................................................................................................................
…………………………………………….........................................................................
Pendidikan Tinggi
Program Sarjana ( SI ) : ……………………………………………................
……...
Mulai masuk tahun : …………………………………………………...............…
Nama Perguruan tinggi : ………………………………………………..............…....
Lulus Sarjana tahun : ………………………………………………..............…….
Judul Skripsi : ……………………………………………………...............
..................……………………………………………….....
.............……………………………………………………..
IPK : ……………………………………………………...............

Program Profesi
Mulai masuk tahun : .........……………………………………………....……….
Nama Perguruan tinggi : ..........……………………………………………....………
Lulus Prog. Profesi tahun : ………………………………………………......................
IPK : ………………………………………………...........……....

PENDIDIKAN YANG DIPEROLEH SETELAH LULUS DOKTER GIGI

Pendidikan Formal

Gelar/ tanda lulus

Lama studi
Satuan Perg. Tinggi Jurusan / yang diperoleh
( Jenjang/ Jalur ) Penyelenggara Prog.Studi Mulai Sampa
i

*)
Isilah gelar yang diperoleh/ jenis tanda lulus untuk pendidikan non gelar sertifikat Ijazah dsb.
Lampirkan dua fotocopi tanda lulus yang disyahkan oleh yang berwenang diintansi anda.
 2

PENATARAN DAN SEJENISNYA

Jurusan / Lamanya Lulus

Nama Penataran Penyelenggara
Progam Mulai Selesai

KEMAMPUAN BERBAHASA ASING

Mampu berbahasa Mampu berbahasa

Bahasa Mampu menulis karya
tulis lisan
Bahasa Inggris

RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan/ jabatan yang pernah dijabat……………………………………………..

Pekerjaan Tempat Tahun

Jabatan dalam organisasi masyarakat / profesi : .

Tanda penghargaan yang pernah diterima :

 3

MOTIVASI DAN PERSIAPAN

Kemukakan sejelas dan sejujur mungkin alasan - alasan Saudara untuk mengikuti
Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran

Hal – hal apakah yang telah Saudara lakukan sebagai persiapan untuk mengikuti pendidikan
tersebut ?

Adakah hal- hal lain yang dapat mendukung permohonan Saudara untuk diterima dalam
program studi yang Saudara inginkan ?

Apakah rencana Saudara setelah menyelesaikan pendidikan dalam program studi tersebut ?

Sebutkan Majalah, Buku dan bahan literatur yang berkaitan dengan program studi yang
akan Saudara tempuh, yang telah Saudara baca/ pelajari selama dua tahun terakhir ini *)

Adakah hal- hal yang mungkin dapat mengganggu proses belajar Saudara (cacat badaniah),
penyakit, masalah pribadi dan lain- lain yang memerlukan perhatian/ pengaturan khusus ?

Jika ruangan tidak cukup, dapat diisi pada lembaran tersendiri sebagai lampiran

4
REFERENSI
Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat
memberikan rekomendasi untuk mendukung, lamaran Saudara. Jika mungkin adalah mantan
dosen / pengajar / pembimbing / atasan Saudara. Untuk rekomendasi hendaknya
dipergunakan formulir yang terdapat di bagian belakang formulir ini :

Nama lengkap : ……………………………………………………………

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………………………
Alamat lengkap : ……………………………………………………………
No.Telp : ……………………………………………………………
Hubungan dengan Saudara : ……………………………………………………………

Nama lengkap : ……………………………………………………………

Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………………………
Alamat lengkap : ……………………………………………………………
No.Telp : ……………………………………………………………
Hubungan dengan Saudara : ……………………………………………………………

PERNYATAAN

Saya,………………………………… ……………………………………..yang bertanda tangan

dibawah ini,dengan ini menyatakan sebagai berikut :
 Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR
 Saya bersedia mengikuti tes yang diselenggarakan oleh Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Padjadjaran dalam rangka proses penerimaan calon peserta PPDGS
 Apabila saya diterima pada Pendidikan Dokter Gigi Spesialis (PPDGS ) Fakultas
Kedokteran Gigi Universditas Padjadjaran, maka saya akan MENTAATI semua
ketentuan yang berlaku .

Mengetahui / Menyetujui*) ………………………2017

_______________________ ______________________________
Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan
Atasan langsung diatas materai tempel Rp.6.000,-