Universidad Abierta Interamericana

Facultad de medicina y ciencias de la salud

Licenciatura en enfermeria

ENFERMERÍA EN CUIDADOS CRÍTICOS ADULTOS

“paciente adulto mayor, con enfermedad de insuficiencia respiratoria”

Docente: lic. Andrea Sabrina, Schettini

Alumna: Katherine, Barbaggelatta herrera

Fecha de entrega: 13/07/19

 INTRODUCCION

El presente trabajo, denominado Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

es resultado de la rotación de enfermería que se realizó en el sector de la UTI,
el día 24/06/19, en el hospital universitario.

Ingreso por guardia el día 20/06/19 por dificultad para respirar.

El diagnostico medico del paciente es insuficiencia respiratoria

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la incapacidad del sistema

respiratorio de cumplir su función básica, que es el intercambio gaseoso de
oxígeno y dióxido de carbono entre el aire ambiental y la sangre circulante, ésta
debe realizarse en forma eficaz y adecuada a las necesidades metabólicas del
organismo, teniendo en cuenta la edad, los antecedentes y la altitud en que se
encuentra el paciente.

la insuficiencia respiratoria se define como la presencia de una hipoxemia

arterial (PaO2 menor de 60 mmHg), en reposo, a nivel del mar y respirando
aire ambiental, acompañado o no de hipercapnia (PaCO2 mayor de 45 mmHg).
Denominaremos solo como hipoxemia cuando la PaO2 se encuentre entre 60 y
80 mmHg1, 2-4. En la atención prehospitalaria con guía de pulsioximetría, se
pueden considerar que valores de Saturación de Oxígeno de 90% a 95%
equivalen a PaO2 de 60 a 80 mmHg (Hipoxemia) y si es de 90% equivale a una
PaO2 de 60 mmHg (Insuficiencia Respiratoria).

FISIOPATOLOGIA

Como consecuencia inicial en la insuficiencia respiratoria pueden presentarse

alteraciones en el nivel de oxígeno (O2 ) y/o de anhídrido carbónico (CO2 ),
esto se explica por qué dentro del sistema respiratorio podemos distinguir en
primer término los pulmones y su circulación, que es donde se realiza el
intercambio gaseoso, su alteración produce hipoxemia con normocapnia o
hipercapnia y en segundo término a la bomba que lo ventila que comprende la
pared toráxica que incluye la pleura y el diafragma así como los músculos
respiratorios y los componentes del sistema nervioso central y periférico, cuya
disfunción produce hipoventilación que produce principalmente hipercapnea y
en menor grado hipoxemia, además podemos identificar problemas en la vía
aérea que pueden causar ambos tipos de situaciones .

DESARROLLO

Nombre y Apellido del alumno: Katherine Barbaggelatta

Fecha de utilización: 24/07/19

I_ Valoración
A._ Recoleccion de datos. Fuente de recolección de datos: secundaria
.
a. Datos personales
Nombre y Apellido del paciente: S P Edad: 80 años.
Sexo: Femenino Estado civil: casada
Nacionalidad: argentina Procedencia: guardia
Escolaridad: no valorable Ocupación: jubilada
Domicilio del paciente:
Localidad: no valorable Capital Federal / Provincia: no valorable
Cobertura de salud: OSBA
Grupo de convivencia: EF / marido / 82 años / jubilado

b. motivo de la internación:
Motivo de internación: según historia clínica la paciente presento dificultad para
respirar y fue llevada a la guardia por su marido .

Servicio en la cual se encuentra internado: UTI

Cama: 7 Fecha de ingreso: 20/06/2019 Ingreso: por urgencia

c. Diagnostico medico presuntivo: insuficiencia respiratoria

d. otros problemas de salud: neumonía y compromiso muscular en los

miembros inferiores pie equinovaro

e. Momento de la recolección de datos: Momento de la recolección de datos:

paciente se encuentra cursando 4 días de internación. Al momento de la
valoración se encuentra acostada en posición semifowler, bajo sedoanalgesia,
cabello corto y canoso, presenta una sonda nasogástrica a débito, presenta un
tuvo endotraqueal conectado a respirador, con un ARM controlado vía central
en yugular derecha por la cual se le esta perfundiendo midazolan + fentanilo
40.ml/h, catéter de presión arterial invasiva en radial derecha, sonda vesical
conectado a bolsa colectora.

f. Indicaciones médicas y plan terapéutico:

 *SNS a debito
 *PHP sf + KCL 15 meq a 7 gts/min

 // Fentanilo 4 amp + 100 ml sf a 4ml/h

 // Midazolam 6 amp + 100 ml sf a 4ml/h

 Piperacilina tazobactam 2.25 g c/8 hs (FI 23/06)

 Claritromicina 500 mg ev c/12hs (FI 23/06)
 Salbutamol 4 puff c/4hs
 Ipratropio 4 puff c/4hs

 Carbamazepina 200mg cada 6 horas por SNG

 Enoxaparina 60 mg sc p/dia a las 17hs

 Hgt c/4hs, corrección según protocolo
 Cabecera a 30°
 Medidas antiescaras
 Cuidados de ARM
 Enjuague oral con ermex c/ 8 hs
 Monitoreo continuo

Exámenes complementarios: laboratorio, otros estudios, registros e informes:

Análisis solicitados: en el dia de la internación

HEMOGRAMA, INCLUYE RECUENTO VALORES DE REFERENCIA

GLOBULOS BLANCOS 25800/ul ( 4.5- 10 )

HEMATOCRITO 31% ( 36-52 )
HEMOGLOBINA 10gr/dl ( 12-16.8 )
PLAQUETAS 314000 ul ( 150000-450000 )
NEUROTROFILOS 70% ( 50-70 )
SEGMENTADOS
VOLUMEN C MEDIO 93 fl ( 80-100 )

GLUCEMIA.
GLUCEMIA 111mg / dl (70-110)
UREMIA 58 mg % (20-50)
CREATININA, 1.52 mg / dl (0.5-1.3)

IONOGRAMA PLASMATICO.
SODIO 146 meq/l (135-147)
POTASIO 3.7 meq/l (3.6-4.8)
CLORO 116 meq/l (96-106)

ACIDO BASE, ESTADO, EQUILIB

PH 7.24 (7.35-7.45)
PCO2 37mm (35-45)
PO2 96mm (80-100)
HCO3 15.5 meq/l (22-26)
BE -11.1 mmol/l (0-0)
SATO2 95.3 % (95-100)

g. Situación actual: observación e inspección general:

Paciente acostada en cama bajo sedoanalgesia, en estado inconsciente, piel
seca, color pálida, piel fría al tacto, presenta un tet y arm, via periférica
intermitente en miembro superior derecho
Inferiores sonda vesical permeable, presenta edemas en miembros superiores
e inferiores, escaras grado 1 en zona sacra
Paciente se encuentra conectada a monitor multiparámetrico permanente con
TA: 108/53 mmhg FC: 109 lxm FR:18rxm SATO2 .95%

Examen Físico

(Utilice los dibujos para indicar la localización de drenajes, sondas,

venoclisis, ruidos patológicos, ulceras etc.)
Escala de ramsay:5

Escala de rass: -4

Neurológico
Valoración de la sensopercepción y actividad

Estado de conciencia: inconsciente

Lenguaje: ausente por sedoanalgesia

Ubicación tiempo y espacio: no valorable

Visión: si
Pupilas: isocoricas Tamaño: normal esperado Simetría: normal esperado
Igualdad: normal esperado Reactividad: si

Dolor: ausente
Características:
Localización:
Irradiación:
Movilidad: disminuida
Fuerza: no hay
Deambulación: no hay
Sensibilidad: no hay
Audición: no hay
Afasias: ausente por sedoanalgesia
Actividad de la vida diaria: no hay actividad
Limitaciones motoras: fuerza reducida

Cabeza y cuello
Conformación Ojos

Conjuntiva, Esclerótica

Nariz, oído,
mucosa_________________________________________________________
___________________
Boca,
dentadura_______________________________________________________
________________________

Lengua,
paladar_________________________________________________________
______________________

Tórax (mencionar todas las características de una observación de tórax)

________________________________________________________

_______________________________________________________________
________

_______________________________________________________________
____________

Respiración:
Respiratorio
Frecuencia: ____ Ritmo: ; Profundidad: Simetría:
Frecuencia, ritmo, tipo
Vías aéreas permeables: Secreciones: Tipo: __________Color: ____________ Tos:
De Vibraciones, Expectoración: Uso de músculos accesorios: si/no Disnea: si/no
Auscultación:
Expansión, percusión Localización:

Auscultación Oxigenoterapia: tipo de Interfase para VNI:_____________________________

Vía aérea artificial, Tipo TOT/TET: Profundidad del

tubo: Fecha de colocación: MODO VENTILATORIO:

Circulatorio: Pulso____Frecuencia_____Ritmo: Intensidad____

Cardiovascular
Tensión_____Amplitud: ___
Tensión arterial
ECG: . Dolor Cardiaco: localización:
Características
___________________________________________

Tiempo de duración_______________ momento de aparición_________________

Ruidos cardiacos: _______________ Latido de punta: _______________________

Tensión arterial: _____/______ TAM: Ingurgitación yugular: ______ Coloración de la

del pulso
Ruidos cardíacos

Pulsos centrales y periféricos

0 Ausente 1 Apenas palpable 2 Francamente
disminuido 3 Apenas disminuido 4 Normal 5 Aneurisma 6 Soplo
Abdomen Características del abdomen:
________________________________________________________________________
Inspección, Auscultación,
________________________________________________________________________
Palpación, Tono, dolor,
____________________
Hígado, Baso, tamaño
Digestivo: Peso: ____ Talla: ____ Peso IMC ; Hidratación: PVC:

Puntos dolorosos Signos de pliegue: positivo/negativo Localización:____________Dieta:

Otras:________Deglución: Hábitos alimenticios:
Palpación y Percusión
Valoración hernias

Piel, Fanera
Valoración de piel, uñas y mucosas: Color: _______Humedad: _____________
Y Mucosas Lesiones: ___________ Tipo: ___________ Localización:
Coloración, elasticidad ___________________Temperatura corporal: __________ Axilar: ___________
Rectal: _______
Temperatura, alteraciones
Datos de Aseo.

Celular subcutáneo
_______________________________________________________________
___________
Edema
_______________________________________________________________
______________________
Cantidad y
distribución______________________________________________________
______________________

Osteoarticular

_______________________________________________________________
_
Deformidades
_______________________________________________________________
___________
Puntos dolorosos

Genito urinario / Valoración de la eliminación: Función gastrointestinal: ____________Ruidos hidroaéreos:

Intestinal Frecuencia Deposiciones: _______ Hábitos: Presenta durante el turno:
Color :
Punto doloroso
sedimento: ; Sonda vesical: talla vesical: Colector:
Eliminación característica

Drenajes: tipos: ________________ Localización: _____________ características del

líquido: _____________

Reposo y sueño
Valoración del reposo y sueño: Posición que adopta en la cama: ____________ Posición
Hábitos, alteraciones
indicada______________________
del sueño, Horario de de descanso nocturnos: _______________ Horas: ___________ Alteraciones del
Hábitos
sueño:
descanso.

Psicosociales (en el caso de pacientes con inducción a la sedación,

no se realizara valoración)
Estado del paciente
Valoración de los aspectos Psicosociales: Estado del paciente:
(Psicológicamente)
Recreación: Tiempo libre: ; Deportes practica: Hobbies: _____Lee:
Afecto:
Recreación, creencias recibe visitas:

Pertenencia:
Trabajo, comunicación
/rol en la estructura familiar: _____________Socialización:
Pertenencia, socializa-
ción, aprendizaje.

Sexualidad.
Valoración de la Sexualidad:
Aparato genital.
Género: A qué edad tuvo su menorrea: ____________ Tiene ciclos
regulares/irregulares. De cuantos días de duración: ___días. Dolorosos:
Masculino, Femenino Infertilidad:
Recto hemorroides:
Otros, menorrea,
Vida sexual: pareja estable: . Se cuida en sus relaciones sexuales: Usa algún método
Disfunción del órgano
de anticonceptivos: _______________
Reproductor, impotencia

Extremidades
_______________________________________________________________
____
Tamaño,

_______________________________________________________________
___________
Músculos, vasos

_______________________________________________________________
____________

Espalda
_______________________________________________________________
______

Cicatrices,

_______________________________________________________________
____________

Conformación de

_______________________________________________________________
____________
La columna vertebral.

Valoración del seguimiento del estado de salud:

Conocimiento de
¿Concurre periódicamente al medico/controles de salud?
Su enfermedad,
Accesibilidad:
Mantenimiento de
¿Tiene el esquema completo de vacunación?
Su salud
Factores de riesgo
Valoración de los factores de riesgo:
Modificables y no
Tabaquismo: cuantos por día: _____. Desde cuando: ______años. Consumo de alcohol:
Modificables.cuanto: __________________
Enfermedades preexistentes:
___________________________________________________________________________

Padres/hermanos/Abuelos fallecieron? Si/no cual: ____________________ De qué?

Observaciones de Enfermería:

Firma y aclaración.