REPUBLIC OF THE PHILIPPINES )

LUNGSOD NG ______________ )
LALAWIGAN NG ___________ ) S.C.

AFFIDAVIT OF LOSS

AKO, _____________________________________, nasa hustong taong gulang,

single/ married, Pilipino at kasalukuyang naninirahan sa
_____________________________________________________________________________,
matapos makapanumpa sang-ayon sa batas ay malaya at kusang-loob na nagsasalaysay:

1. Noong _______________, ako po ay nagmamaneho ng isang

_____________________ na ang Official Receipt (OR) at Car Registration (CR) na inisyu ng
Land Transportation Office ay nakapangalan kay
________________________________________. Ang nasabing sasakyan ay may
sumusunod na detalye:

Make :
Type :
Motor No. :
Chassis No. :
Plate No. :
File No. :

2. Sa hindi inaasahang pagkakataon, noong nasabing petsa ay nawala ang

nasabing OR at CR.

3. Ginawa ko ang lahat upang mahanap ang nasabing dokumento subalit ito
ay hindi ko na natagpuan pa.

4. Hindi po nakumpiska ng kahit sinong awtoridad ang nasabing dokumento.

5. Isinagawa ko ang salaysay na ito upang patunayan ang mga nabanggit sa

itaas at para sa ibang legal na layunin at hangarin.

Affiant further sayeth naught.

BILANG PATUNAY, malaya at kusang-loob kong nilagdaan ang salaysay na ito

ngayong ___________________ dito sa Lungsod ng _________________, Lalawigan ng
____________________________.

________________________________________
AFFIANT
ID No. _______________________________________________

SUBSCRIBED AND SWORN TO before me on the date and place aforementioned.