Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang AMBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 250814040719P000004

250814040719P000004
FKTP : SAVANA JAYA(25081404)
Kabupaten / Kota :
KAB. BURU(0358)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RS BHAYANGKARA AMBON

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IBRAHIM UMASUGI Umur : 70 Tahun : 01-Jan-1949

No. Kartu BPJS : 0001077442885 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Suppurative and unspecified otitis media (H66)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 11 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Jul-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00 dr. MUH.ARMIN INAYAT

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-Oct-2019