Form.RM.08.

“The Best Service is Our Goal”

FORMAT MONITORING PENCEGAHAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

NAMA PASIEN : RUANGAN :
RM : TANGGAL OPERASI :
TANGGAL LAHIR :
No KOMPONEN TANGGAL
.
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Pre Op
 Infeksitempatlain
 MandipakaiChlorexidine
 Cukurdaerahoperasidenga
n clippers < 2 jam pre Op
(1 jam sebeluminsisi)
2 Preparasikulitdenganchlorex
idine ≥0,5%
3 Pemberian antibiotic
profilaksis 1 jam
sebeluminsisi
4 Temperature :
 Temperature ruangan OK
19-24 ⁰C
 Kelembapan 40-60%
 Temperature pasien
36,5⁰C-37⁰C
5 Tekananpositif
6 Petugasmenggunakan APD
lengkapsaatoperasi
7 Kadar guladarah ≤200mg/dl
ParafPetugas

NamaPetugas