You are on page 1of 1

FORM E.

03

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa penderita/pasien di bawah ini :
Nama :
Tanggal lahir / Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Tanggal berangkat :
Yang memerlukan pengangkutan dari Sumbawa ke Mataram.

a. Tidak menderita penyakit menular atau gila.


b. Dapat menempuh perjalanan, dengan kapal air tanpa mengganggu kondisi pasien.
c. Tidak mempunyai gejala-gejala yang dapat mengganggu penumpang lain.
d. Tidak dapat duduk/dapat duduk selama melakukan perjalanan dengan kapal air.
e. Semua kebutuhan yang berkaitan dengan perawatan kesehatan disiapkan/disediakan
oleh pasien.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, terima kasih.

Sumbawa,……………………………

(……………………………………)

You might also like