Surat keterangan ini memberikan izin kepada pasien untuk melakukan perjalanan dengan kapal dari Sumbawa ke Mataram dengan menyatakan bahwa pasien tidak menderita penyakit menular atau gangguan jiwa, dapat menyelesaikan perjalanan tanpa mengganggu kesehatannya, dan tidak memiliki gejala yang dapat mengganggu penumpang lain.
Surat keterangan ini memberikan izin kepada pasien untuk melakukan perjalanan dengan kapal dari Sumbawa ke Mataram dengan menyatakan bahwa pasien tidak menderita penyakit menular atau gangguan jiwa, dapat menyelesaikan perjalanan tanpa mengganggu kesehatannya, dan tidak memiliki gejala yang dapat mengganggu penumpang lain.
Surat keterangan ini memberikan izin kepada pasien untuk melakukan perjalanan dengan kapal dari Sumbawa ke Mataram dengan menyatakan bahwa pasien tidak menderita penyakit menular atau gangguan jiwa, dapat menyelesaikan perjalanan tanpa mengganggu kesehatannya, dan tidak memiliki gejala yang dapat mengganggu penumpang lain.
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa penderita/pasien di bawah ini : Nama : Tanggal lahir / Umur : Alamat : Diagnosa : Tanggal berangkat : Yang memerlukan pengangkutan dari Sumbawa ke Mataram.
a. Tidak menderita penyakit menular atau gila.
b. Dapat menempuh perjalanan, dengan kapal air tanpa mengganggu kondisi pasien. c. Tidak mempunyai gejala-gejala yang dapat mengganggu penumpang lain. d. Tidak dapat duduk/dapat duduk selama melakukan perjalanan dengan kapal air. e. Semua kebutuhan yang berkaitan dengan perawatan kesehatan disiapkan/disediakan oleh pasien.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, terima kasih.