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11-11-2010

Hematúria
Protocolo diagnóstico

Sandra Ferreira
Orientadora de estágio: Dra Isalita Moura

Hematúria é um sinal de doença


renal ou do tracto urinário

“A presença de sangue ou pús na


urina indica uma ulceração, seja
nos rins ou na bexiga” Hipócrates

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Hematúria

o A hematúria, definida como quantidade anormal


de sangue na urina, é uma queixa frequente em
Pediatria.

o É um dos sinais mais importantes de doença renal


e vesical.

o É o achado clínico mais frequente entre a


patologia génito-urinária depois da ITU.

Hematúria - Classificação

MACROSCÓPICA MICROSCÓPICA

MICROSCÓPICA MICROSCÓPICA MICROSCÓPICA


COM SINTOMAS ASSINTOMÁTICA ASSINTOMÁTICA
isolada com proteinúria

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Hematúria microscópica

o 5 ou mais hemácias por campo microscópico em


objectiva de 400X, após centrifugação

o Deve ser confirmado em mais 2 exames, em


semanas diferentes, antes de iniciar qualquer
investigação, no caso de hematúria assintomática
isolada.

Hematúria microscópica

o Subdivide-se em dois tipos fundamentais:

 Hematúria microscópica assintomática –


detecção acidental na ausência de sintomatologia
urinária. Pode ser isolada ou associada a proteinúria.

 Hematúria microscópica sintomática –


associação a sintomas incluindo miccionais:
frequência, urgência e disúria.

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Hematúria macroscópica
o coloração característica  marron ou
vermelho carne.

o Mais de 100 hemácias por campo

o 1 mL de sangue em 1 litro de urina =


mudança de cor
 Total renal

 Inicial uretral

 Terminal vesical

Cor vermelha – é sangue??


ATENÇÃO: outras substâncias podem alterar a
coloração da urina!!
Coloração vermelha, marron ou rosada
Hemácias (hematúria), hemoglobina livre, mioglobina
Uratos
Fármacos: cloroquina, fenozopiridina
Amora, beterraba
Porfirinas
Marron escuro ou enegrecido
Pigmentos biliares
Metehemoglobina
Ácido homogentésico
Laranja
Urina normal concentrada
Rifampicina

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Epidemiologia

o Incidência de hematúria macroscópica: 0,13%.

o Incidência de microhematúria em crianças em idade


escolar, sadias: 4-6%.

 0,5 a 2% - com a repetição do exame após 6


meses.

Fisiopatologia

o Origem glomerular:
 Ruptura de integridade da membrana basal devido a
processo inflamatório.

o Origem tracto urinário ou não glomerular:


 Erosão mecânica da mucosa devido a cálculos,
cristais e tumores.

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Fisiopatologia
o Glomerular: dismórficas (> 80% de hemácias dismórficas,
cilindros hemáticos, proteinúria).

o Não Glomerular: isomórficas (> 80% de hemácias isomórficas).

 Sensibilidade: 99-100%
 Especificidade: 93-96%

Causas de
Hematúria
o Glomerulonefrite aguda pós-infecciosa
o LES
o Doença de Berger ou nefropatia por depósitos de IgA
o Glomerulonefrite da púrpura de Henoch – Schonlein
o Síndrome de Alport ou nefrite hereditária
o Hematúria recorrente ou familiar benigna
o Síndrome hemolítico-urémico
o Amiloidose
o Síndrome de Goodpasture

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Causas de
Hematúria nos RN

História Clínica

o Em caso de hematúria macroscópica:


 Início
 Características (coloração, relação com a micção,
duração, ...)‫‏‬
 Fluxo (inicial, terminal ou total)‫‏‬

o Sintomas e sinais associados

o Febre, dor abdominal, dor no flanco

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História Clínica

o Ganho de peso, edema

o Uso de drogas

o História familiar de hematúria, hipoacúsia,


insuficiência renal crónica

o Amigdalite, impétigo, infecção das vias aéreas


superiores

Informação Importância
Sexo LES mais frequente em
adolescentes
Sdr. De Alport predominante 
 Hemofilia nos 
Idade  RN e lactentes – doença
cística, tumores, doenças
hereditárias, ITU, vasculopatias
 Escolares – Glomerulonefrite
aguda difusa pós-estreptocócica
(GNADPE), traumatismos
Adolescentes – LES,
glomerulopatias
Hematúria inicial  Hemorragia uretral
Hematúria terminal  Hemorragia vesical
Presença de coágulos  Hemorragia urológica
Febre, polaquiúria, disúria, dor  ITU
lombar
Dor abdominal, cólicas  Litíase

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Informação Importância
Dor abdominal, hemorragia  Púrpura Henoch-Scholnlein
intestinal
Diarreia aguda anterior  Sdr. Hemolítico-Urémico
Edema, oligúria  Glomerulopatias
Hematúria macroscópica após  Nefropatia de Berger
infecção das VAS  Hematúria recorrente benigna

Artralgias, artrites  LES


 Púrpura Henoch-Schonlein

Déficits auditivos e visuais Sd. Alport


Lesões de pele  LES
 Glomerulonefrite Aguda Difusa
Pós-Estreptocócica (GNADPE)
 Púrpura de Henoch – Sechonlein
Cateterismo umbilical  Trombose de vasos renais

Exame Físico
o Deve incluir:
 Medição da TA

 Avaliação do desenvolvimento estaturo-ponderal

 Examinação cuidadosa da pele (p.e. Púrpura)‫‏‬

 Examinação cuidadosa dos órgãos genitais

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Exame Físico

o Sinais sugestivos de outras doenças: presença de


edema, palidez, equimoses, petéquias, massas e sopros
abdominais (p.e. Tumor de Wilms), sensibilidade lombar,
hepatoesplenomegalia.

o Observação cuidadosa dos pavilhões auriculares.

o Observação de anomalias da córnea e do cristalino.

o Exploração do aparelho locomotor em busca de sinais de


artrite, artralgias, escoliose.

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Hematúria - Classificação

MACROSCÓPICA MICROSCÓPICA

MICROSCÓPICA MICROSCÓPICA MICROSCÓPICA


COM SINTOMAS ASSINTOMÁTICA ASSINTOMÁTICA
isolada com proteinúria

Hematúria Macroscópica

o Incomum

o Causas:
 Infecção urinária
 Irritação perineal
 Trauma
 Anormalidades da coagulação
 Litíase
 Estenose do meato com ulceração

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Hematúria Macroscópica
Recorrente
o Causas:

 Glomerulonefrite

 Cistite hemorrágica:
Adenovírus

 Tumor

Hematúria Macroscópica

o Clínica: o Laboratorial:
 Urina tipo I
 História  Sedimento urinário
 Urocultura
 Exame físico  U cálcio/creatinina
 U ác.úrico/creatinina
 Hemograma
 Creatinina sérica
 C3
 Ecografia abdominal

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Hematúria Macroscópica

o Clínica: o Raramente:

 História  Citoscopia

 Exame físico  Ecodoppler dos vasos


renais

 Biópsia renal

Hematúria macroscópica

História clínica + exame físico


Urina tipo I, sedimento, urocultura, hemograma
Cr sérica, C3, U Ca/Cr, U Ác.urico/Cr
Ecografia abdominal

Diagnóstico

SIM NÃO

Tratamento
Nefrologia Infantil

RESOLVE Citoscopia
PERSISTE
Ecodoppler
ALTA com Follow-Up Biópsia renal

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Hematúria Microscópica

MICROSCÓPICA

MICROSCÓPICA MICROSCÓPICA MICROSCÓPICA


COM SINTOMAS ASSINTOMÁTICA ASSINTOMÁTICA
isolada com proteinúria

Hematúria Microscópica
sintomática
o Manifestações gerais:
 Febre, dor abdominal, edema, HAS

o Não urinários:
 Rash, púrpura, artrite, icterícia, infecção das
VAS

o Específicos do trato urinário:


 Disúria, polaquiúria, edema, HAS

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Hematúria Microscópica
sintomática
o Principais causas:
 GNAD
 Infecção urinária
 LES
 HAS
 Hipercalciúria
 Hiperuricosúria
 Urolitíase

Hematúria microscópica
sintomática

Avaliação específica
conforme sintomas
Sim

Não Diagnóstico

Tratamento

Recurrência
ALTA com
Nefrologia infantil Follow-up

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Hematúria Microscópica
assintomática isolada
o Investigação:

 Se persistir por mais de 15 dias

 Alto índice de cura espontânea

 Ao fim de 1 ano, só 37% permanecem

 Bom prognóstico

Hematúria Microscópica
assintomática isolada
o Principais causas:

 Hipercalciúria idiopática
 U cálcio/creatinina > 0,2

Urina de 24horas:
Calciúria > 4mg/kg

 Hiperuricosúria
U ácido úrico/creatinina > 0,57

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Hematúria Microscópica
assintomática isolada

Repetir exame da urina


semanalmente, durante 2-3 semanas Negativo

Persiste

Urocultura +
ALTA com
Tratamento Follow-up anual:
U ca/cr - despiste hx familiar Urina + exame físico
de litíase

Resolve
Persiste 1 ano
Proteinúria + hx familiar Nefrologia infantil
Hipercalciúria

Hematúria Microscópica
assintomática com proteinúria
o Proteinúria não nefrótica ou assintomática:

 > 4mg/m2/hora

 > 10mg/kg/24h

 Amostra de urina: ratio proteínas/creatinina >


0,2

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Hematúria Microscópica
assintomática com proteinúria

o Proteinúria = doença renal glomerular

o A presença de hematúria associada a proiteinúria


sinaliza a presença de doença renal significativa

o Indicada biópsia renal

Hematúria Microscópica
Assintomática com proteinúria

> 4 mg/m2/hora < 4 mg/m2/hora


ou Quantificar proteinúria ou
U Pr/Cr > 0,2 U Pr/Cr < 0,2

Hematúria e
proteinúria
Repetir após
2-3 semanas
Hematúria
isolada Negativo

Seguimento como ALTA com


Nefrologia Infantil Follow-up anual
microhematúria
assintomática isolada

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Hematúria
o Para um diagnóstico definitivo e diferencial é importante a
distinção entre:

 Hematúria de origem
glomerular: > 80% de hemácias dismórficas
cilindros hemáticos
proteinúria

não glomerular: > 80% hemácias isomórficas


cristais

Hematúria Glomerular vs
Não Glomerular

Caracterísiticas da urina de acordo com a sua origem


Paramêtro Glomerular Não Glomerular
Aspecto (se Marron Vermelha, rosada
macroscópica) Uniforme Pode não ser uniforme
Coágulos Ausentes Possíveis
Cilindros hemáticos Geralmente presentes Ausentes
Hemácias dismórficas > 80% < 20%

Acantócitos > 5% < 5%


Proteinúria Frequente e variável Rara e leve

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Hematúria - Conclusão

o Diminuir a ansiedade da família

o Explicar a grande frequência de bom prognóstico

o Necessidade de investigação da etiologia

o Fisiopatologia da possível causa da hematúria

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Obrigada!!

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