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ANAFILAXIA

INTRODUÇÃO
A anafilaxia se refere a manifestação clínicas sistêmicas características, potencialmente
graves, desencadeados por reações mediadas pela imunoglobina-E (IgE), após exposição a um
antígeno em indivíduos previamente sensibilizados.
As reações ditas pseudoalérgicas ou anafilactoides, por sua, são clinicamente
indistinguíveis da anafilaxia, porém sem comprovação de participação da IgE. Neste texto
adotaremos a termo anafilaxia para designar genericamente todas as situações clínicas
pertinentes reservando os termos “reação anafilactoides” ou “pseudoalérgica” ás considerações a
respeito de fisiopatologia.
Não se sabe a real incidência da anafilaxia, e os dados disponíveis são:
Estados Unidos: trinta casos em cem mil habitantes.
Reino Unido: um caso em cada 2.300 atendimentos em setor de emergência.
Mundo: reação anafilática fatal parece ser de 154 casos em um milhão de pacientes
internados.

CLASSIFICAÇÃO CID 10
T78.2

ACHADOS CLÍNICOS
A anafilaxia é caracterizada por manifestações clínicas isoladas ou em diversas
combinações, envolvendo algum dos seguintes sistemas: respiratório, cardiovascular, neurológico,
cutâneo e gastrintestinal (Tabela 1.1). Os sintomas estabelecem-se acerca de minutos a horas
depois do contato com o alérgeno, sendo mais comuns na primeira hora subsequente. A rapidez
com que os sintomas ocorrem guarda relação com a gravidade dos sintomas. Após a exposição,
pode haver um intervalo de horas para que as manifestações clínicas se iniciem, dependendo da
via de administração do agente. O quadro clínico pode seguir um curso unifásico, em que os
sintomas aparecem e não mais retornam; ou bifásico, quando somem ou diminuem, para
reaparecerem cerca de 1 a 8 horas após, ou mais tardiamente. O curso bifásico é encontrado em
5% a 20% dos casos sendo mais frequente em pacientes após exposição oral ao antígeno ou
naqueles com manifestações iniciais após 30 minutos da exposição. Corresponderia, nos casos
mediados por IgE, á expressão clínica da reação tardia da resposta alérgica. A duração dos
sintomas pode se prolongar até por 48 horas (anafilaxia prolongada). As manifestações podem
incluir;
Pele: o envolvimento cutâneo é a apresentação mais comum (ausente em apenas
10% a 15% dos casos), representado por urticária e angioedema, que podem ser
precedidas por eritema e prurido.
Tonturas ou síncope: podem estar presentes, na presença ou não de hipotensão ou
choque anafilático.
Gastrintestinal: náuseas, vômitos, diarreia e cólicas.
Vias aéreas: tanto superiores como inferiores podem ser acometidas. Manifestações como
estridor, disfonia, rouquidão ou dificuldade para deglutir indicam envolvimento alto e
devem alertar para a possibilidade de edema de glote. Rinoconjuntivite pode também
ocorrer. Já a presença de sibilância e sensação de aperto no peito indicariam envolvimento
de vias aéreas baixas (broncoespasmo).
Outros: em alguns casos, a anafilaxia pode se manifestar apenas como perda de
consciência, morte súbita ou convulsões.

TABELA 1.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA ANAFILAXIA*


Critérios 1: Início agudo de uma doença ( em minutos horas) om envolvimento
da pele, das mucosas ou ambos e de um dos seguintes:
Acometimento de vias respiratórias (p. ex., dispneia, sibilos,
estridor, hipoxemia).
Redução da PA ou sintomas de hipofluxo sanguíneo (p. ex.,
síncope, incontinência, choque, hipotonia etc).
Critérios 2: Dois ou mais dos seguintes achados:
Envolvimento de pele – mucosas.
Acometimento respiratório (dispneia, sibilos, estridor,
hipoxemia).
Redução da PA ou sintomas associados.
Sintomas gastrointestinais persistentes (p. ex., vômitos, dor
abdominal, cólicas).
Critérios 3: Redução da PA após exposição a um conhecido alérgeno para o
paciente
*Critérios 1 ou 2 ou 3 caracterizam anafilaxia.

TRATAMENTO
Dada a diversidade de apresentação clínica da anafilaxia, as condutas podem variar na
dependência da gravidade dos sintomas:
a. Parada cardiorrespiratória: devem ser seguidas as recomendações do suporte
avançado de vida (ACLS 2005). Especial atenção deve ser dada à manutenção da
perviabilidade das vias aéreas altas, pois no edema de glote pode ser necessária
uma cricotireoidotomia (tabela 1.3)

TABELA 1.2 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ANAFILAXIA OU REAÇÕES


ANAFILACTOIDES
1. Causas orgânicas que determinem hipotensão, dispnéia ou síncope:
Arritmias cardíacas, infarto agudo de miocárdio, sepse, hipovolemia,
urticária ao frio grave, aspiração de corpo estranho,
tromboembolismo pulmonar, hipoglicemia.
2. Causas orgânicas relacionadas ao aumento endógeno de histamina:
Mastocitose, urticária pigmentosa, ingestão de peixe contaminado
com histamina.
3. Causas não-orgânicas que simulam anafilaxia:
Reação vasovagal, alergia factícia, disfunção de cordas vocais,
síndrome do pânico.
4. Causas de eritema difuso ( flushing):
Síndrome carcinoide, uso de clorpropamida, carcinoma medular da
tireóide, epilepsia com manifestação autônoma, climatério, eritema
facial idiopático
5. Causas de urticária e angioedema:
Angioedema hereditário, uso de inibidores de enzima conversora,
urticária crônica.

TABELA 1.3 PARTICULARIDADES DA PCR NA ANAFALAXIA (ACLS 2005)


1) Volume:
Dois acessos de grosso calibre (14) com infusão rápida de soro fisiológico
(4 a 8 litros).
2) Epinefrina em altas doses:
Prescrever 1 a 3 mg inicialmente.
Doses crescente: 3 a 5 mg de 3-3 a 5-5 minutos.
3) Anti-histamínicos*:
Difenidramina: 25 a 50 mg EV.
Ranitidina: 50 mg EV.
4) Corticosteroide*:
Metilprednilsolona: 125 mg EV.
5) Tempo de RCP:
É prudente não encerrar os esforços precocemente, haja visto a idade
jovem da maioria dos pacientes.
* Não existem evidências para recomendar anti-histamínicos ou esteróides na PCR, entretanto o ACLS 2005
recomenda.

b. Suporte inicial: oxigênio nos casos com envolvimento respiratório, acesso


venoso, fluidos isotônicos por via endovenosa e elevação de membros
inferiores para controle inicial da pressão arterial.
c. Adrenalina: principal tratamento; deve ser prescrita o mais precocemente
possível após o reconhecimento do quadro (Tabela 1.4 e 1.5). As diretrizes para
uso da adrenalina são:
Recentes estudos mostram que a administração intramuscular (coxa:
músculo vasto lateral) determina picos mais rápidos e maiores de
concentração de adrenalina.
Aplicar por via subcutânea apenas em casos leves.
Via endovenosa: reservada aos casos mais graves, em iminência de
parada cardiorrespiratória, no choque, ou nos casos irresponsivos ao
tratamento inicial, desde que haja acesso imediatamente disponível e
com restrita obediência à concentração indicada para essa via.
Intervalos de aplicação da adrenalina (empírico): cada 5,10 ou 15
minutos, norteados genericamente pela gravidade do quadro clínico,
pelo nível de resposta á aplicação anterior e pelo aparecimento de
efeitos colaterais próprios desse medicamento.
Aplicação de adrenalina próximo ao local injeção de substância
implicada na anafilaxia e uso de torniquetes não são recomendados.
Doses recomendadas e as concentrações de adrenalina (Tabela 1.5).
d. Anti- histamínicos: bloqueadores H1 e H2 são recomendados (Tabela 1.6)

TABELA 1.4 PAPEL DA ADRENALINA NA ANAFILAXIA


A adrenalina é a principal medicação.
A via de administração principal é a intramuscular.
A via subcutânea só é indicada nos casos leves.
Deve ser fornecida o mais precocemente possível.
As doses recomendadas para anafilaxia são diferentes da PCR.

TABELA 1.5 DOSE DE ADRENALINA NA ANAFILAXIA


Via Adultos Concentração
SC/IM Concentração: 1: 1.000 ( ampola padrão de 1 ml) Concentração: 1:100
Dose: 0,3 a 0,5 mL (0,3 a 0,5) Dose: 0,01 mL/Kg/dose
Máximo: 0,3 mL
IV Concentração: 1: 10.000 (1 ampola padrão de Concentração : 1: 10.000
1 ml diluída em 9 ml de soro fisiológico) Dose: 0,01 mL/kg/dose
Dose: 0,1 a 0,3 mL em infusão lenta (5 minutos) Máximo: 0,3 mL
TABELA 1.6 DOSES DE ANTI-HISTAMÍNICOS (H1 E H2) NA ANAFILAXIA
Adultos
Difenidramina IV / IM: 25 a 50 mg até de 4/4 ou 6/6 horas.
Ranitidina IV: 50 mg até de 8/8 horas.
Crianças
Difenidramina IM / IV: 1 a 2 mg/kg/ dose até de 4/4 ou 6/6 (máximo
de 75 mg/ dose).
Ranitidina IV: 1,25 mg/kg/dose até de 8/8 horas

Adultos que se apresentam com quando alérgico agudo: a


administração de ambos os bloqueadores determina, ao menos, uma
resolução mais rápida da urticária, sem entretanto haver diferença no
controle da pressão arterial ou de outros sintomas.
Via da administração: parenteral ou oral, embora a via parenteral nos
pareça mais indicada no contexto de emergência. A difenidramina é o
bloqueador H1 mais estudado, embora qualquer outro possa ser
utilizado.
e. Corticosteróides (Tabela 1.7): são indicados empiricamente, em especial com o
objetivo de atenuar possíveis reações tardias (o que nem sempre parecer se
bem- sucedido) e no tratamento d brocoespasmo.
f. Outros medicamentos: podem ser indicados em situações especiais:
Broncoespasmo: broncodilatadores inalatórios.
Drogas vasoativas em infusão contínua: como dopamina e
noradrenalina, em doentes com hipotensão refratária ao tratamento
inicial.
Glucagon (Tabela 1.8): opção de tratamento para os casos pouco
responsivos a adrenalina, particularmente por uso prévio de β –
bloqueadores. O glucagon possui propriedades inotrópicas e
cronotrópicas positivas e efetivos vasculares independentes dos
receptores β, além de induzir o aumento de catecolaminas. Seus efeitos
colaterais mais comuns são náuseas, vômitos e hiperglicemia.
TABELA 1.7 DOSES DE CORTICOSTEROIDES NA ANFILAXIA
Via Adultos Concentração
IV Metilprednilsolona: 125mg, até 6/6 horas Metilprednisolona: 1 a 2mg/kg/dose até 6/6 horas
Pode-se usar doses equivalentes de outros Máximo de 125 mg/dose
Corticóides. Pode-se usar doses equivalentes de outros corticóides.
Oral Prednisona: 1mg/kg/dose (40 a 60mg) Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dose até
Até 6/6 horas 6/6 horas. ( Máximo de 75 mg/dose).
TABELA 1.8 DOSES DE GLUCAGON NO TRATAMENTO DA ANAFILAXIA
Adultos Crianças
IM/IV: 1 a 2 mg de 5/5 minutos. IV: 20 a 30 µg/kg em 5 minutos
IV: I a 5 mg em 5 minutos, seguido de (máximo de 1 mg), seguido de
infusão contínua de 5 a 15 µg/minuto. infusão contínua de 5-15 µg/minuto.
ALGORITMO – TRATAMENTO DA ANAFILAXIA

DIAGNÓSTICO DE ANAFILAXIA

Vias aéreas (observar, indicação de oxigênio, intubação ou


cricotireoidotomia).
Estado hemodinâmico (medir pulso e pressão arterial); monitorização
cardíaca.
Acesso venoso para infusão de fluidos, se necessário.

Parada cardiorespiratória

SIM NÃO

Seguir orientações de PCR. Seguir orientações de


Conforme novas diretrizes do anafilaxia
ACLS (tabela 1.3).

Adrenalina (preferencialmente intramuscular, em vasto lateral da coxa).


Anti-histamínicos.
Corticosteroides.
Broncodilatadores (se necessário).

Reavaliação do paciente

Melhorado Pior ou indiferente

Observar Adrenalina IM ou EV a cada 5 minutos.


Considerar drogas vasoativas se
hipotensão irresponsiva a fluidos.
Considerar glucagon nos casos
irresponsivos.