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12

Ischemia, lesione
e infarto
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192 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Il muscolo cardiaco deve ricevere un apporto ematico sufficiente tramite la propria

rete di vasi arteriosi, denominati arterie coronarie. Le due arterie che forniscono san-
gue ossigenato al muscolo cardiaco sono la coronaria destra e la coronaria sinistra.
L’arteria coronaria sinistra ha due rami principali: l’arteria circonflessa, che va alla
parete laterale superiore del ventricolo sinistro e all’atrio sinistro, e il ramo discen-
dente anteriore, che decorre inferiormente nella parte anteriore del cuore. L’arteria
coronaria destra, invece, gira intorno al ventricolo destro e si divide in un numero
variabile di rami.
Variazioni nel quadro di ramificazione delle arterie coronarie sono comuni. La predo-
minanza dell’arteria coronaria destra o di quella sinistra indica quale delle due arterie
fornisce la maggiore quantità di sangue ossigenato alla base del ventricolo sinistro.
Talora le due coronarie hanno una modalità di distribuzione del sangue abbastanza
bilanciata e nessuna, allora, verrà considerata dominante.

Arteria
Left coronaria
sinistra
Coronary Artery
Circonflessa
Circumflex

Arteria
Right Discendente
Left anteriore
coronaria
Coronary sinistra
Anterior Descending
destra
Artery

Un restringimento delle arterie coronarie, spesso causato dall’aterosclerosi, provo-

cherà una riduzione dell’apporto ematico al cuore. Quando questo si verifica, le coro-
narie stenotiche possono ancora essere in grado di fornire al cuore una quantità suffi-
ciente di sangue a riposo, ma durante l’esercizio il ventricolo sinistro, con la sua parete
spessa e impegnato a pompare velocemente, avrà bisogno di una maggiore quantità di
apporto ematico ed ecco, allora, che le camere soffriranno della riduzione di flusso. La
mancanza di una quantità adeguata di sangue ossigenato causa ischemia. Se il cuore
rimane senza apporto ematico, si svilupperà nel muscolo cardiaco sinistro una lesione.
Alla fine, se il flusso di sangue non viene ripristinato, si verificherà la morte di una
parte del muscolo ventricolare sinistro, definita infarto.
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12. Ischemia, lesione e infarto 193

ISCHEMIA
L’ischemia è una mancanza di un adeguato apporto di sangue ossigenato al ventricolo
sinistro. Si manifesta sull’elettrocardiogramma con un’inversione simmetrica delle
onde T o un sottoslivellamento dell’ST.

ISCHEMIA

Onda T invertita Sottoslivellamento

dell’ST

Ischemia diffusa rilevata al tracciato elettrocardiografico

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194 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

VI

II

V5

25mm/s 10mm/mV 40Hz 005C 12SL 235 CID: 2

Inversione delle onde T suggestiva di ischemia

Onde T invertite e profonde suggestive di ischemia

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12. Ischemia, lesione e infarto 195

In tutte le derivazioni dell’elettrocardiogramma si dovrebbe ricercare la presenza di

un’inversione della T o di un sottoslivellamento dell’ST. Ricorda che le onde T sono
sempre negative in aVR e possono essere normalmente invertite in D3 e V1.

ECG NORMALE

Le onde T in D3 e V1 possono essere negative

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196 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

LESIONE Sopraslivellamento
del segmento ST
La lesione è lo stadio successivo all’ische-
mia e si manifesta all’elettrocardiogramma
con un sopraslivellamento dell’ST. Così co-
me l’ischemia, la lesione è un processo re-
versibile e non necessariamente si sviluppa
un danno permanente. Tutte le derivazioni
dell’elettrocardiogramma dovrebbero essere
routinariamente analizzate per individuare
la presenza di un sopraslivellamento dell’ST.

INFARTO
L’infarto consiste nella morte (o necrosi) del tessuto in una parte della parete miocar-
dica del ventricolo sinistro, e fa seguito agli stadi di ischemia e lesione nel caso non
venga ripristinato un adeguato apporto ematico. L’infarto si manifesta sull’elettrocar-
diogramma con la presenza di onde Q significative. Affinché le onde Q siano conside-
rate significative (o patologiche) devono avere un’ampiezza di 0,04 secondi o essere
pari a un terzo dell’altezza della onda R. Se nessuna di queste due condizioni viene
soddisfatta, le onde Q vengono considerate non diagnostiche di infarto miocardico.
Le onde Q settali (che normalmente si trovano in D1, aVL, V5 e V6) rappresentano la
depolarizzazione del setto ventricolare e non sono, pertanto, patologiche.

ONDE Q

Onda Q settale Onda Q patologica

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12. Ischemia, lesione e infarto 197

L’origine dell’onda Q dell’infarto è spiegata con l’uso dei vettori. I tre vettori che rap-
presentano la depolarizzazione ventricolare nel cuore normale sono ciascuno la media
delle forze elettriche che si sviluppano nei ventricoli destro e sinistro, in un dato
momento. Il Vettore 1, che rappresenta l’attivazione iniziale del ventricolo destro e del
setto, è una media delle forze elettriche combinate dei ventricoli destro e sinistro. Il
Vettore 2, che corrisponde all’attivazione apicale, è la media delle forze elettriche com-
binate di entrambi i ventricoli. Il Vettore 3, infine, è legato all’attivazione del ventricolo
sinistro.

DEPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE

1
2 2 2
3
1
1 1

Vettore 1 Vettore 2 Vettore 3

I tre vettori, che rappresentano la depolarizzazione ventricolare nel cuore

normale, sono ciascuno la media delle forze che si sviluppano nei ventricoli
in un dato momento. Queste forze determinano un vettore medio QRS che si
dirige verso l’elettrodo, facendo registrare un QRS prevalentemente positivo.
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198 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

In presenza di un infarto, le forze elettriche del ventricolo sinistro danneggiato scom-

paiono e non controbilanciano quelle derivanti dal ventricolo destro; si sviluppa, così,
un’onda Q profonda e ampia, derivante dall’allontanamento delle forze elettriche dal-
l’area infartuata durante l’attivazione.

ORIGINE DELL’ONDA Q NELL’INFARTO

DEPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE

3
2
1

1 1 1
2 2
Vettore1 Vettore 2 Vettore 3

Con l’infarto vengono a mancare i vettori dell’area necrotica del ventricolo

sinistro. I vettori del ventricolo destro non saranno controbilanciati e,
a questo punto, la maggioranza dell’attività elettrica sarà diretta in direzione
opposta all’elettrodo, determinando un’onda Q patologica.
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12. Ischemia, lesione e infarto 199

Quando parliamo di ischemia, lesione o infarto, ci riferiamo alla presenza di queste

condizioni nel ventricolo sinistro. Possiamo essere più specifici e determinare appros-
simativamente quale area del ventricolo sinistro è stata colpita. Il ventricolo sinistro
viene diviso in quattro sedi principali: anteriore, laterale, inferiore, posteriore. Le deri-
vazioni V1, V2, V3 e V4 sono poste al di sopra della parete anteriore del ventricolo sini-
stro. D1, aVL, V5 e V6 si trovano sopra la sede laterale, e le derivazioni D2, D3 e aVF
sono posizionate sopra la parte inferiore del ventricolo sinistro. Nessuna delle deriva-
zioni si trova direttamente sopra la porzione posteriore del ventricolo sinistro, per la
quale possiamo fare alcune determinazioni osservando la parete opposta o anteriore.

SEDI DI INFARTO NEL VENTRICOLO SINISTRO

E POSIZIONI DELL’ELETTRODO
AVL

I
4

V6

3
V5

2
II

V4
1
V1

1. Anteriore
III V2 V3 2. Inferiore
3. Posteriore
4. Laterale
AVF
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200 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Il muscolo ventricolare sinistro infartuato può essere classificato da un punto di vista

elettrico in tre regioni: 1) la regione dell’infarto, dove il muscolo cardiaco è elettrica-
mente morto e non conduce alcun impulso, 2) la regione della lesione, immediatamente
circostante l’area infartuata e che ha membrane cellulari che non vengono mai com-
pletamente polarizzate e 3) la regione di ischemia, nella quale la ripolarizzazione è
compromessa.

INFARTO, LESIONE E ISCHEMIA

DEL VENTRICOLO SINISTRO

Injury
Lesione

Ischemia
Ischemia

Infarction
Infarto

SOPRASLIVELLAMENTO DELL’ST

La sequenza degli stadi di sviluppo ed evoluzione di

un infarto miocardico usualmente procede secondo
le fasi seguenti:
1. Un’area del muscolo ventricolare sinistro è le-
sionata e compare un sopraslivellamento dell’ST
nelle derivazioni ECG sovrastanti l’area colpita.
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12. Ischemia, lesione e infarto 201

ONDA Q
2. Nelle derivazioni elettrocardiografiche sovrastanti
l’area infartuata si sviluppano le onde Q.

INVERSIONE DELL’ONDA T
E PERSISTENZA
DEL SOPRASLIVELLAMENTO DELL’ST

3. Nelle derivazioni ECG sovrastanti l’area infar-

tuata si verifica l’inversione dell’onda T.
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202 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

PERSISTE SOLO
L’INVERSIONE DELL’ONDA T
4. Sopra il miocardio lesionato il sopraslivellamento
dell’ST ritorna alla linea base, mentre le onde T
restano invertite.

Le modificazioni reciproche nell’infarto su un elettrocardiogramma si manifestano

con un sottoslivellamento dell’ST nelle derivazioni opposte all’area infartuata.

CAMBIAMENTI RECIPROCI DELL’INFARTO

Infarto inferiore Sottoslivellamento dell’ST nelle

derivazioni opposte all’infarto
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12. Ischemia, lesione e infarto 203

Esaminando il segmento ST e le onde T nelle derivazioni sovrastanti l’area infartuata,

siamo in grado di determinare approssimativamente l’epoca di un infarto. Se i segmenti
ST sono sopraslivellati l’infarto probabilmente è acuto, mentre se si trovano a livello
della linea di base e le onde T sono invertite, possiamo concludere che è presente un
infarto di epoca indeterminata. Quando, infine, i segmenti ST sono a livello della linea
isoelettrica ma le onde T sono positive, possiamo affermare che l’infarto è di vecchia
data (pregresso). Spesso, però, è difficile determinare con precisione l’epoca dell’infarto
con un solo tracciato elettrocardiografico.

INFARTO DI EPOCA
INFARTO ACUTO INFARTO PREGRESSO
INDETERMINATA
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204 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Un infarto può essere riconosciuto individuando onde Q patologiche in almeno due

derivazioni elettrocardiografiche di ciascuna sede infartuale, o per la presenza di per-
dita di potenziale delle onde R.

Infarto anteriore. Onde Q in V1, V2, V3 o V4.

INFARTO ANTERIORE
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12. Ischemia, lesione e infarto 205

Infarto anterosettale. Onde Q in V1 e V2, o scarsa progressione della onda R in

V1 e V2.

INFARTO ANTEROSETTALE
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206 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

INFARTO ANTEROSETTALE

La presenza di onde Q in V1 e V2 o una scarsa progressione dell’onda R possono

essere causate anche da un’ipertrofia ventricolare sinistra. Considera, quindi, sem-
pre la possibilità di un’ipertrofia ventricolare sinistra come causa di queste anor-
malità, senza però escludere la possibilità di un infarto miocardico anterosettale.
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12. Ischemia, lesione e infarto 207

Infarto laterale. Onde Q in D1, aVL, V5 o V6.

INFARTO LATERALE
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208 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Infarto inferiore. Onde Q in D2, D3, o aVF.

INFARTO INFERIORE
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12. Ischemia, lesione e infarto 209

Infarto posteriore. Onde R alte in V1 e V2 spesso associate a onde T appuntite.

Un infarto posteriore viene riconosciuto utilizzando le derivazioni ECG della
parete opposta o anteriore. Invece di cercare la presenza di onde Q patologiche,
dovrai cercare gli effetti sull’elettrocardiogramma nella sede opposta all’infarto o
la presenza di onde R alte. Un infarto acuto posteriore si presenterà con un sotto-
slivellamento dell’ST invece che con un sopraslivellamento. È difficile determina-
re con accuratezza se è presente l’infarto posteriore o se le alte onde R sono una
variante normale. Sospetta sempre un infarto posteriore quando in V1 e V2 sono
presenti onde R ampie in associazione a un infarto inferiore.

INFARTO POSTERIORE
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210 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

INFARTO INFEROPOSTERIORE
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12. Ischemia, lesione e infarto 211

I diversi tipi di infarto si possono verificare come eventi isolati o in varie combi-
nazioni.

INFARTO ANTEROLATERALE
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212 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

INFARTO ANTERIORE, LATERALE E INFERIORE

Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 213

12. Ischemia, lesione e infarto 213

INFARTO INFERIORE, POSTERIORE E LATERALE

Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 214

214 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Un infarto miocardico non dovrebbe essere diagnosticato in presenza di un blocco

di branca sinistra. Nel BBSx il ventricolo destro si depolarizza prima del ventricolo
sinistro e, così, un’eventuale onda Q segno di infarto resterebbe nascosta nel QRS
invece che apparire all’inizio del complesso.

NON DIAGNOSTICARE UN INFARTO IN PRESENZA

DI UN BLOCCO DI BRANCA SINISTRA
Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 215

12. Ischemia, lesione e infarto 215

INFARTO ANTERIORE
Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto anteriore

V1

V2
V4
V3

CRITERIO
Onde Q ininVV
Q waves 1 −4 V4
1-V
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216 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 217

12. Ischemia, lesione e infarto 217

INFARTO ANTEROSETTALE
Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto anterosettale

V1

V2

CRITERIO
Onde Q ininVV
Q waves 1 1e and
V2 V2
or
oppure
Poor R wave progression in V1 and V2
Scarsa progressione dell’onda R in V1
e V2
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218 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

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12. Ischemia, lesione e infarto 219

INFARTO LATERALE
Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto laterale

AVL

V6

V5

CRITERIO

QOnde
wavesQininI,DaVL, V , and V
1, aVL,5 V5 e V66
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220 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 221

12. Ischemia, lesione e infarto 221

INFARTO INFERIORE
Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto inferiore

II
III

AVF

CRITERIO

Q waves
Onde Q ininDII, III, and aVF
2, D3 e aVF
Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 222

222 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 223

12. Ischemia, lesione e infarto 223

INFARTO POSTERIORE
Derivazioni ECG da valutare per riconoscere l’infarto posteriore

V1

V2

CRITERIO

Tall RRwaves
Onde in Vin
appuntite 1 and
V1 eVV22,often accompanied
spesso by da
accompagnate tall onde
T waves
T alte
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224 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 225

12. Ischemia, lesione e infarto 225

Rassegna di ECG 1
Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 226

226 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Rassegna di ECG 2
Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 227

12. Ischemia, lesione e infarto 227

Rassegna di ECG 3
Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 228

228 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Rassegna di ECG 4
Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 229

12. Ischemia, lesione e infarto 229

Rassegna di ECG 5
Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 230

230 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Rassegna di ECG 6
Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 231

12. Ischemia, lesione e infarto 231

Rassegna di ECG 7
Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 232

232 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Rassegna di ECG 8
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12. Ischemia, lesione e infarto 233

Rassegna di ECG 9
Cap 12 10-02-2009 14:38 Pagina 234

234 Rapida e accurata interpretazione dell’ECG

Rassegna di ECG 10
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12. Ischemia, lesione e infarto 235

INTERPRETAZIONE DEGLI ECG DELLA RASSEGNA

11. Ritmo sinusale a 82 bpm con ingrandimento atriale sinistro, ipertrofia ventri-
colare sinistra e un infarto acuto inferiore.
12. Ritmo sinusale a 95 bpm con infarto acuto in sede laterale.
13. Ritmo sinusale a 86 bpm con infarto acuto inferiore e posteriore.
14. Ritmo sinusale a 84 bpm con infarto acuto anteriore, laterale e inferiore.
15. Bradicardia sinusale a 55 bpm con infarto acuto anteriore e laterale.
16. Ritmo sinusale a 66 bpm con infarto anterosettale e anormalità dell’onda T in
sede laterale, epoca indeterminata.
17. Ritmo sinusale a 85 bpm con ischemia anterolaterale.
18. Ritmo sinusale a 77 bpm, con blocco di branca sinistra.
19. Ritmo sinusale a 64 bpm con un infarto inferiore pregresso e un infarto ante-
riore di epoca indeterminata.
10. Bradicardia sinusale a 47 bpm con ipertrofia ventricolare sinistra e un infarto
acuto in sede anteriore.