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Artigo Especial
Mecânica Respiratória e Controle da Ventilação
Renato Ângelo Saraiva, TSA 1
Saraiva RA - Respiratory Mechanics - Control of Ventilation
KEY WORDS - CENTRAL NERVOUS SYSTEM: medula, ventilation, control; RESPIRATION: mechanics; VENTILA-
TION: control, medula, central nervous system
acima da Capacidade
Residual Funcional
Volume Pulmonar
placência pulmonar. 1,5
O trabalho da musculatura do tórax pro-
(Litros)
duz variações nos diâmetros internos que exer-
1,0
cem influência direta sobre a pressão intra-
torácica e interfere indiretamente na pressão
alveolar. 0,5
A pressão alveolar é maior do que a
pressão intratorácica ou intrapleural. Esta dife-
rença é chamada de gradiente de pressão trans- -5 -10 -15 -20 cmH2 O
mural. Quando há aumento no volume pulmonar, -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 KPa
Os alvéolos situados na parte superior dos Fig 1 - Histeresis - curvas em forma de laço da relação volume/pressão
pulmões têm maior volume do que os localizados dos pulmões na inspiração e na expiração.
na parte inferior. A maior expansão dos alvéolos
superiores resulta em pressão alveolar mais ele-
pirado, ventilando um maior número de unidades
vada e também no aumento do gradiente de
alveolares.
pressão transmural.
Esta distribuição do fluxo de gases nos
É conhecida a regra de que para cada 3
alvéolos não é de grande importância no pulmão
cm de descida corresponde uma redução de
sadio, entretanto, merece atenção especial no
1 cmH2O (0,1 kPa) no gradiente de pressão
pulmão doente, particularmente na doença obs-
transmural. Assim, se o gradiente tiver um valor
trutiva da via aérea como asma, bronquite e
de 12 cmH2O (1,2 KPa) no ápice pulmonar, na
enfisema. Nestes casos a distribuição do fluxo
parte média do pulmão tal valor será de aproxi-
de gases se processa lentamente e certamente
madamente 6 cmH2O (0,6 KPa).
a inflação dos alvéolos é dependente do tempo,
Para inflar o pulmão, o volume de gás se
caracterizando a complacência como depen-
dirige para o alvéolo ao mesmo tempo em que
dente da freqüência respiratória, como um sinal
aumenta o gradiente de pressão transmural. A
precoce da anormalidade na distribuição do
variação de volume dividido pela variação de
fluxo de gases no pulmão.
pressão é conhecida como complacência. Existe
Alguns alvéolos tendem a fechar, vindo
uma relação linear entre volume e pressão, no
a reabrir com a administração de um con-
entanto, a retração elástica do pulmão na expi-
siderável volume de gás que elevará o gradiente
ração é menor do que a distensão na inspiração,
de pressão transmural, sendo os valores muito
promovida pelo gradiente de pressão transmu-
acima daqueles no momento do fechamento al-
ral. Isto pode ser observado na figura 1.
veolar.
Há alvéolos de abertura rápida que têm
Não há evidências histológicas que de-
baixa resistência ao fluxo e baixa complacência
monstrem colapso alveolar no pulmão normal.
e alvéolos de abertura lenta que têm alta re-
Ele é sempre causado por alguma forma de
sistência ao fluxo e alta complacência.
doença pulmonar ou agente externo como o
Durante uma inflação pulmonar curta os
pneumotórax. A inflação pulmonar profunda fa-
alvéolos de abertura rápida são ventilados
cilita a reabertura dos alvéolos e promove
primeiro, enquanto os alvéolos de abertura lenta
aumento da complacência.
são ventilados em inflação pulmonar mais longa,
O efeito do surfactante em reduzir a ten-
que permite uma melhor distribuição do gás ins-
são superficial é menor quando o volume pul-
Revista Brasileira de Anestesiologia 165
monar é elevado, sendo maior na inspiração do variação de pressão. Para a medida da com-
que na expiração. Isto favorece a elastância e a placência pulmonar o volume apropriado é o
complacência pulmonar e pode ser observado volume corrente e a pressão é a expressa no
na histeresis da curva volume/pressão (Fig 1). gradiente de pressão alvéolo/pleural. No caso da
A complacência pulmonar é expressa complacência total toracopulmonar, o volume
pela relação volume/pressão. As variações de pode ser o volume corrente e a pressão a ex-
volume são maiores do que as variações de pressa no gradiente alvéolo/ambiente. A com-
pressão, então a complacência é basicamente placência da caixa torácica pode ser medida
volume dependente. Assim, em valores absolu- usando-se o volume expresso nas diferenças
tos, o elefante tem maior complacência do que o verificadas entre inspiração e expiração na ples-
rato e o homem adulto tem a complacência mais timografia e a pressão obtida pela diferença en-
elevada do que o recém-nascido3. tre a pressão interpleural e a ambiente. Tem sido
Sendo a complacência volume depen- utilizada a pressão esofágica como pressão
dente, para se ter uma noção real do valor da pleural porque são realmente muito próximas.
complacência pulmonar deve-se relacionar este Da mesma forma a pressão medida na boca
valor ao da capacidade residual funcional, que é (pressão da via aérea superior) pode ser referida
a me lh o r expre ssão do volume aére o do como a pressão alveolar quando não há fluxo de
pulmão4. Em valores relativos, a complacência e gás em nenhum sentido.
outras variáveis fisiológicas respiratórias do A complacência estática é medida com o
recém-nascido são semelhantes às do adulto indivíduo relaxado, com sua via aérea em
(Tabela I) 5. sistema semifechado e sendo submetido a respi-
Todos os fatores que podem alterar o ração artificial, como acontece no paciente
volume pulmonar interferem também na com- paralisado na anestesia. O volume de ar insu-
placência pulmonar. flado a partir da capacidade residual funcional e
Deste modo, a estase venosa do pulmão o gradiente de pressão são medidos e re-
poderá reduzir a inflação pulmonar e con- lacionados ao gradiente em repouso ao nível da
seqüentemente o volume e a complacência. A capacidade residual funcional 4.
postura (posição) também pode alterar o volume A complacência dinâmica é medida du-
e a complacência pulmonar. Da mesma forma a rante a respiração rítmica (espontânea e invo-
idade e as demais restrições à expansão do luntária). É calculada através de pontos de
tórax e do pulmão interferem no volume aéreo e volume e pressão tomados no final da inspiração
na complacência pulmonar. e final da expiração, quando não há fluxo de ar.
A complacência é medida dividindo-se a Em anestesia ou terapia intensiva, com
va r ia çã o d e vo lu m e p e la co rr esp ondente o uso de um ventilador pulmonar que mostre os
Adulto Recém-Nascido
Capadidade Pulmonar Total (ml/kg) 86 63
Capacidade Vital (ml/kg) 52 33
Capacidade Residual Funcional (ml/kg) 34 30
Volume Corrente (ml/kg) 7 6
2
Ventilação Alveolar (L.min/m ) 2,4 2,3
Complacência Pulmonar/Capacidade Residual
Funcional (ml/cmH2O/L) 0,07 0,07
Freqüência Respiratória (resp/min) 18 30
valores do volume corrente e da pressão da via das trocas gasosas e por isto suas alterações
aérea, pode-se fazer a estimativa da complacên- causam maiores repercussões sobre outras
cia pulmonar a qualquer momento (complacên- funções vitais do organismo como um todo.
cia = volume/pressão). Tendo o ventilador a É descrito que em virtude do homem
indicação do fluxo respiratório é possível saber permanecer a maior parte do tempo na posição
a resistência da via aérea (resistência = gradi- ereta (em pé ou sentado), por ação da gravidade
ente de pressão/fluxo). os tecidos pulmonares se dirigem mais para
baixo. Então, na base, há um número maior de
DIFERENÇAS REGIONAIS unidades alvéolo-capilares funcionantes.
DE VENTILAÇÃO
ser utilizado como o volume, e a diferença entre Deve ser esclarecido que existem tam-
a pressão intrapleural e a ambiente como a bém como resistência pulmonar, no conceito am-
pressão. Pode ser usado o método da impedân- plo, a inércia tecidual que é a resistência não
cia, que mede a variação de volume do tórax, na elástica e a inércia do gás. Apenas em situações
inspiração e em repouso, dividindo o valor pela especiais de doença pulmonar a inércia tecidual
diferença das pressões pleural e ambiente. A pode ser considerada. Da mesma forma, a inér-
pressão intrapleural pode ser dita como o valor cia do gás necessita também de condições espe-
medido da pressão esofágica. ciais da árvore traqueobrônquica que modi-
A complacência pulmonar do recém-nas- fiquem as características do fluxo de gás para
cido é semelhante à do adulto quando com- alterar sua distribuição molecular, interferindo
paradas em valores relativos (complacência/ então com a inércia.
capacidade residual funcional). Entretanto, a O gás flui de uma área de maior pressão
complacência da caixa torácica é bem maior no para uma outra de menor pressão. A diferença
recém-nascido (0,58 ml/cmH2O/L) do que no de pressão entre duas áreas ou regiões é dire-
adulto (0,07 ml/cmH2O/L)5. tamente proporcional ao fluxo, ou seja, o fluxo é
Isto ocorre, certamente, devido à estru- dependente da diferença de pressão.
tura tecidual do tórax do recém-nascido. O A relação precisa entre o fluxo e a dife-
esqueleto é muito cartilaginoso, as articulações rença de pressão depende da natureza do fluxo.
a inda em formação facilitam b astante os Este pode ser laminar, turbulento ou misto. Isto
movimentos, os tecidos musculares e sub- depende da organização e movimento molecular
cutâneos, pouco desenvolvidos, não exercem dos gases. Na via aérea há os vários tipos de
muito peso sobre o gradil costal. Estas con- fluxo descritos.
dições são bem diferentes das do adulto, que
tem esqueleto de consistência mais rígida, mus- FLUXO LAMINAR
culatura torácica e tecido subcutâneo mais
abundantes. Obviamente, no recém-nascido, ao O gás flui em um tubo reto, sem ramifi-
inflar os pulmões é mais fácil movimentar seu cações, como se fosse uma série de cilindros
tórax e alterar seu volume. Por esta razão, a concêntricos, sendo que o cilindro central
complacência e a elastância da caixa torácica movimenta-se mais rapidamente. Isto significa
são mais elevadas. que no fluxo laminar o gás flui mais rápido na
parte central do tubo enquanto que, nas partes
RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS mais externas ele é mais lento, por sofrer a
resistência do atrito com a parede do tubo
Ao receber o fluxo de ar pelas vias (Figura 2).
aéreas, o pulmão infla, se deforma e altera seu
volume. Isto é a impedância pulmonar. A re-
sistência devido à impedância, ou seja, a re-
sistência imposta ao fluxo de ar decorrente da
deformação tecidual do pulmão, somada à re-
sistência das vias aéreas, eram conhecidas an-
teriormente como resistência pulmonar. Pos-
teriormente, a resistência pulmonar foi separada
em resistência das vias aéreas e resistência dos
tecidos pulmonares, esta última já descrita
acima como complacência e elastância pulmo-
nares. Fig 2 - Fluxo Laminar
- Tubos traqueais e de traqueostomia, cânulas não foi expirado, acima do volume residual é o
oro e nasofaríngeas - em condições normais volume de oclusão e a somatória deste ao vo-
não causam grande aumento na resistência lume residual é a capacidade de oclusão.
da via aérea. No entanto, podem ser obs-
truídos por pressão externa ou bloqueio in- CONTROLE DA VENTILAÇÃO
terno.
- Material estranho na faringe ou laringe - con- A respiração é realizada pela contração
e relaxamento da musculatura estriada en-
teúdo gástrico, secreções abundantes,
volvida neste processo, que tem um controle
sangue e tumores podem obstruir a via aérea
automático no sistema nervoso central.
superior. Anomalias anatômicas da faringe
Até o início do século passado, imagi-
são causas da obstrução respiratória durante nava-se que o cérebro tinha o comando do auto-
o sono. matismo respiratório, quando surgiram os
- Obstrução bronquiolar - é geralmente causada primeiros trabalhos experimentais que se nota-
por edema, secreções, pus, tumores e corpos bilizaram pelas explicações da fisiologia respi-
estranhos. No entanto, a causa mais ratória, especialmente o controle nervoso
freqüente de aumento da resistência das vias central, com base nos resultados de estudos
aéreas inferiores é o espasmo do bronquíolo, realizados em animais de laboratório.
na maioria das vezes associado a edema da Em 1812 Legallois 9 mostrou que o ritmo
mucosa. Existe ainda o colapso relacionado respiratório continuava após a retirada do cere-
à grande redução de fluxo e de volume. belo e de parte do cérebro acima do bulbo. Em
1880 Marckwald e Kronecker 10 diferenciaram
O espasmo do bronquíolo é conseqüên- os neurônios (centros) inspiratórios e expi-
cia da hiper-reatividade das vias aéreas e en- ratórios. Em 1923 Lumsden 11 descreveu os
volve edema, secreções que aderem à mucosa centros pneumotáxico e apnêustico, localizados
e descamação do epitélio por agressão de agen- na Ponte de Varoli (protuberância anular). Pitts,
tes tóxicos e infecção. Estes fatores irritantes Magoun e Ranson 12, em 1939, relataram a lo-
produzem espasmo bronquiolar. calização anatômica dos centros inspiratório e
O colapso relacionado à queda do fluxo expiratório no bulbo e também o conceito de
pela redução do diâmetro da via aérea ocorre, inibição de um centro pelo outro, estabelecendo
freqüentemente, nos estados mais conhecidos o automatismo respiratório. Concluíram que a
como doença pulmonar obstrutiva como bron- ritmicidade é feita por dois mecanismos separa-
quite, enfisema e asma. dos e alternativos com características de feed
Quando o volume pulmonar é diminuído back em forma de alça, sendo um deles contro-
por qualquer causa, há alteração no gradiente lado pelo centro pneumotáxico e o outro pelo
de pressão transmural e estímulo ao fechamento reflexo vagal sensitivo aferente do estiramento
bronquiolar antes do final da expiração. Este pulmonar.
mecanismo está implícito no volume de oclusão.
O CONTROLE CENTRAL
CAPACIDADE DE OCLUSÃO
Os centros respiratórios foram locali-
Para manter o volume aéreo do pulmão zados através de estudos laboratoriais que evi-
quando este é reduzido por problemas das vias denciaram modificações ou registraram
aéreas ou do próprio parênquima pulmonar, os atividade após estímulos. Deste modo foram ob-
bronquíolos se fecham em momento oportuno da servadas quatro técnicas principais, utilizadas
fase expiratória. O volume que ficou retido, que nestas pesquisas: 1) remoção cirúrgica de ór-
SENSORES DE ESTIRAMENTO
SENSORES
Atualmente admite-se que existem ou-
Existem sensores (receptores) respi- tros sensores distribuídos em toda a via aérea e
ratórios distribuídos em algumas partes do também alvéolos, que originam estímulos respi-
corpo. Eles geralmente estimulam a respiração ratórios a exemplo dos sensores do reflexo de
quando ocorrem alterações fisiológicas impor- inflação e deflação. Estes sensores podem estar
tantes. relacionados aos reflexos de inflação ou a outros
São reconhecidos os sensores quími- reflexos, mas sempre são estimulados por esti-
cos, os de pressão, os de inflação e deflação, os ramento das vias aéreas ou dos alvéolos 19.
de estiramento pulmonar, os do fuso muscular e
os dos estímulos das vias aéreas superiores.
Os sensores químicos são classificados
em periféricos e centrais. Os periféricos estão SENSORES DE INFLAÇÃO E
localizados na croça da aorta e bifurcação da
DEFLAÇÃO ALVEOLAR
carótida 14-16. Estes sensores têm resposta
rápida à elevação da pressão parcial de CO2 e
O reflexo de inflação alveolar foi des-
queda da pressão parcial de O2 no sangue arte-
crito por Hering e Breuer em 1868. Este reflexo
rial e aumento da concentração de H+ ou ainda
foi estudado em coelhos. Há uma lenda na qual
redução da perfusão sangüínea destes elemen-
um dos autores observou que conduzindo os
tos. Os valores limites nos quais os sensores são
coelhos pelos pés traseiros, de cabeça para
ativados variam com os indivíduos. Em in-
baixo, eles morriam. Então passou a estudar o
divíduos normais, a redução de 20 mmHg da
problema com a ajuda do outro, resultando na
PaO 2 ou a elevação de 10 mmHg da PaCO2 já descrição de um mecanismo que inibe a inspi-
estimulam os sensores 1,13.
ração após a inflação alveolar. Em seguida, foi
Os sensores centrais são localizados estudado também o reflexo inverso, no qual, ao
nas áreas dos órgãos encefálicos do sistema
final da expiração, há um mecanismo estimu-
nervoso central 17,18 e podem ser estimulados
lador da inspiração, estando este relacionado
através das variações de PaCO2, PaO2 e pH no
à deflação alveolar. Há relatos que, no coelho,
sangue e no líquor. O estímulo quando produ-
o reflexo de deflação pode ser bloqueado por
zido pela redução do pH é feito por via liquórica
anestésico local aplicado em forma de aero-
e é crescente a cada 0,1 unidade de queda de
sol 20.
seus valores a partir de 7,332.
172 Revista Brasileira de Anestesiologia
03. Marshall R - The physical properties of the lungs in 15. Mc Queen DS, Pallot DJ - Peripheral Arterial
relation to subdivisions of lung volume. Clin Sci, Chemoreceptors, in Pallot DJ - Control of Respira-
1957;16:507-509. tion. London, Croom Helm, 1983;96.
04. Strang LB - Neonatal Respiration Physiological and 16. Bledsoe SW, Hornbein TF - Central Chemorecep-
Clinical Studies. Oxford, Blackwell Scientific Pu- tors and the Regulation of their Chemical Environ-
blications, 1977;69-71. ment, in Horbein TF - Regulation of Breathing, part
05. Nelson NM - Neonatal Pulmonary Function. Ped I, New York. Marcel Dakker, 1981; 68-92.
Clin N Amer, 1 the Newborn, 1966;13:769-799. 17. Labiri S - Physiological Responses: Peripheral
06. Nims RG, Connar EH, Conrose JH - Compliance of Chemoreceptors, in Cristal RG, West JB - The
human thorax in anesthetized patients. J Clin In- Lung: Scientific Foundations. New York, Raven
vest, 1955;34:744-748. Press, 1991; 1333
07. West, J B - Ventilation, Blood Flow and Gas Ex- 18. Sato M, Severinghaus JW, BasBaum AI - Medular
change. 3rd Ed. Oxford, Blackwell Scientific Publi- CO2 chemoreceptors neuron identification by c.
cations, 1977; 27-29. fos immunochemistry. FASEB J, 1991; 5: A1120.
08. Milic-Emili J, Henderson JAM, Dolsvich MB et al - 19. Sant’Ambrogio G, Sant’Ambrogio FB - Reflexes
Regional distribution of inspired gas in the lung. J from the Airway, Lung, Chest Wall and Limbs, in
Appl Physiol, 1966, 21:749-759. Crystal RG, West JB - The Lung: Scientific Foun-
09. Legallois C - Experience sur le principe de la vie. dations. New York, Raven Press, 1991; 1383.
Paris, d’Hantel, 1812. 20. Jain SK, Trenchard D, Reynalds F et al - The effect
10. Marckwald MKH - Die Athembewegungen des 2 of local anaesthesia of the airway on respiratory
Werchfells des Kaninchens. Arch Physiol Leipzig, reflexes in the rabbit. Clin Sci, 1973; 44:519-522.
1880;441-449. 21. Mitchell RA, Berger AJ - Neural Regulation of Res-
11. Lumsden T - Observation on the respiratory centres piration, in Hornbein TF - Regulation of Breathing.
in the cat. J Physiol, 1923;57:153-154 New York, Marcel Dekker, 1981;45.
12. Pitts RI, Mazonn HW, Ranson SW - Localization of 22. Berger AJ, Harnbein TF - Control of Respiration, in
the medulary respiration centers in the cat. Am J Patton HD, Fuchs AF, Hille B et al - Physiology and
Physiol, 1939;126:673-676. Biophysics. 21st Ed, Philadelphia, W B Saunders,
13. Conroe JH - Fisiologia da Respiração, 2ª Ed, Rio 1987;2:356-359.
de Janeiro, Guanabara Koogan, 1977;21-94.
14. Mc Donald DM - Peripheral Chemoreceptors, in
Hornbein TE - Regulation of Breathing. New York,
Marcel Dekker, 1981;93-129.