You are on page 1of 5

SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO


DEPARTAMENTO DE PERÍCIAS MÉDICAS DO ESTADO - D.P.M.E. Foto
Av Prefeito Passos S/N - Cx Postal 3078 - Cep 01517-020 - São Paulo-SP - Fone:(11)3386-5000
3x4
GPM-I GUIA PARA PERÍCIA MÉDICA DE INGRESSO

Número da Guia:

Dados Pessoais Licenças: Readaptado:


NI: Status: Fase Ingresso
Nome: ARNALDO LOPES SIQUEIRA CPF: 315.220.488-47 RG: 422098425 / SP
Nasc: 03/10/1982 Sexo: M Estado Civil: SOLTEIRO Def. Físico: N
Mãe: LUZIA LOPES RIBEIRO SIQUEIRA Pai: ANTONIO PAZ SIQUEIRA
Endereço: RUA DOUTOR VITAL BRASIL nº: 613 Compl:
Bairro: VILA NOVA CUMBICA Município: GUARULHOS CEP: 07231-370
Fone 1: (11) 6446-4326 Fone 2: (11) 7488-0895
Email: arnaldolsiqueira@hotmail.com

Informações
Sim Não
É ou foi servidor público estadual ?

Obteve licença para tratamento de saúde ?


_______________________________
Já foi examinado no DPME ? Assinatura do Diretor ou Chefe de Serviço

Dependência Funcional
Secretaria: SECRETARIA DA EDUCAÇÃO Órgão: 10210 - LESTE 2
Dep. Funcional: 2860 - ESTELA BORGES MORATO
Endereço: R TUJUMIRIM, 419 CEP: 08081-180
Município: SAO PAULO Cat. Funcional: EFETIVO Fund. Legal:
Cargo/Função: PROFESSOR EDUCACAO BASICA II Dt. publicação DO:

Local da Perícia Data:


US: 999999 Nome do local: DPME - DEPTO PERÍCIAS MÉDICAS DO ESTADO DE SÃO PAULO
Endereço: AV PREFEITO PASSOS, S/N - VÁRZEA DO CARMO
Município: SÃO PAULO Bairro: GLICÉRIO
CEP: 01517-020 Fone: (11) 3386-5000

Parecer Final Providências

APTO: NÃO APTO:

________________________________________________________ ________________________________________________________
Médico Encarregado: CRM: Reservado para despacho
Antecedentes Pessoais Número da Guia
Sim Não Sim Não
Você tem hipertensão arterial? SE SIM: FAZ TRATAMENTO? FAZ
A saúde tem sido boa? SE NÃO: POR QUÊ? ESCLARECER USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? DESDE QUANDO? ESCLARECER

Faz uso de bebidas alcoólicas? SE SIM: QUANTO E QUAL A Já sofreu convulsões ou desmaios? SE SIM: QUANDO? FAZ
FREQUÊNCIA? ESCLARECER ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

Você fuma? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUÊNCIA? ESCLARECER Já sofreu acidentes graves ou fraturas? SE SIM: ESCLARECER
Esteve internado para tratamento? SE SIM: QUAL O MOTIVO? Já teve doenças de pulmões ou brônquios? SE SIM: QUAL?
ESCLARECER FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

Já sofreu doenças renais ou urinárias? SE SIM: FAZ


Já foi operado alguma vez? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER

Já fez tratamento psiquiátrico? SE SIM: POR QUANTO TEMPO? FAZ Você é diabético? SE SIM: DESDE QUANDO? FAZ ACOMPANHAMENTO?
ACOMPANHAMENTO? FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? ESCLARECER ESCLARECER

Já fez uso de tóxicos? SE SIM: QUAL E POR QUANTO TEMPO? Já teve úlcera ou gastrite? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO?
ESCLARECER ESCLARECER

Fez uso contínuo de alguma medicação? SE SIM: QUAL? Já teve doença venérea?
DESDE QUANDO? ESCLARECER

Já teve doença cardíaca? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO? Procurou médico nos últimos 2 anos? SE SIM: POR QUAL
ESCLARECER MOTIVO? ESCLARECER

Já tirou licença médica? SE SIM: QUAL O MOTIVO? ESCLARECER


Mencione todas as doenças que você teve nos últimos 5 (cinco) anos:

Esclarecimentos:

Antecedentes Familiares
Idade Condições de saúde(ou causa de morte)
Pai
Mãe
Cônjuge
Número Condições de saúde(ou causa de morte)
Filhos
Irmãos
Tem havido na família casos de: Tuberculose, Diabetes, Asma, Câncer, Hipertensão Arterial, Doença Cardíaca, Epilepsia, Doenças Mentais,
Alcoolismos?

Para Mulheres
Sim Não Sim Não
Já se submeteu a cirurgia ginecológica? Tem fluxo excessivo?
As menstruações são normais? Faz consultas ginecológicas periódicas?
Você tem cólicas? Atividade sexual?
Qual a data da última menstruação? ___/___/_____

Antecedentes obstétricos
Esclarecimentos:

Declaro sob as penas da lei que as informações acima são verdadeiras.

_____________________________de__________________de________________

____________________________________________________________________
ARNALDO LOPES SIQUEIRA
Exame Físico Número da Guia:
Estado Geral: Peso: Altura:
Olhos:
Orofaringe: Dentes:
Pescoço Gânglios: Tireóide:
Ap. Circulatório: Pulso: Pressão Arterial:
Auscultura Cardíaca:
Ap. Respiratório:
Abdome:
Mamas:
Genitália:
Membros:
Sistema Ósseo - Articulação:

Outros dados:

Laboratório:

Parecer Médico - Físico


APTO:

REPETIDO: __________________________________ ______________________

NÃO APTO: Médico CRM Data:___/___/_____

Hora:___:___h

Exame Psiquiátrico
Sim Não

Você tem ou teve algum parente com doenças mentais ou nervosas)?

Você já fez tratamento psiquiátrico(ambulatorial ou internação)?

Condições de nascimento e desenvolvimento neuropsicomotor:

Antecedentes profissionais

Exame psíquico

Parecer Médico - Psiquiátrico


APTO:

REPETIDO: __________________________________ ______________________

NÃO APTO: Médico CRM Data:___/___/_____

Hora:___:___h
Exame Oftalmológico Número da guia:
Acuidade Visual: Lâmpada de Fenda:
Olho Direito: Olho Direito:
Olho Esquerdo: Olho Esquerdo:
Fundoscopia:
Observações:

Parecer Médico - Oftalmológico


APTO:

REPETIDO: __________________________________ ______________________

NÃO APTO: Médico CRM Data:___/___/_____

Hora:___:___h

Exame Ginecológico
Mamas:

Abdome:

O.G.E.:

O.G.I.: Toque:
Especular:
P. Schiller:

Resultado de Exames:

Exame Obstétrico
Altura Uterina: B.C.F.:

Mov. Fetais: P.A:

Observações:

Parecer Médico - Ginecológico


APTO:

REPETIDO: __________________________________ ______________________

NÃO APTO: Médico CRM Data:___/___/_____

Hora:___:___h

Obs.:
CHECKLIST

É DE RESPONSABILIDADE DO CANDIDATO APRESENTAR TODOS OS EXAMES SOLICITADOS NAS INSTRUÇÕES


ESPECIAIS - SE 1 - DOE DE 25/12/2009, SEM OS QUAIS NÃO REALIZARÁ PERÍCIA MÉDICA NO DIA E HORA MARCADOS
PARA AVALIAÇÃO MÉDICA OFICIAL

EXAMES LABORATORIAIS - VÁLIDOS POR 03(TRÊS) MESES PROVIDENCIADO?


SIM NÃO
HEMOGRAMA COMPLETO
VHS
GLICEMIA DE JEJUM
PSA PROSTÁTICO (HOMENS ACIMA DE 40 ANOS DE IDADE)
TGO TGP - GAMA GT
URÉIA E CREATININA
ÁCIDO ÚRICO
URINA TIPO I
UROCULTURA (SE NECESSÁRIO)
ECG(ELETROCARDIOGRAMA) COM LAUDO
RAIO X DE TÓRAX COM LAUDO
COLPOSCOPIA E COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA - VALIDADE 01 ANO (PARA
MULHERES ACIMA DE 25 ANOS OU COM VIDA SEXUAL ATIVA)
LAUDO MAMOGRAFIA E ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA (SE NECESSÁRIO) -
VALIDADE 01 ANO - PARA MULHERES A PARTIR DE 40 ANOS
EXAME DE LARINGOSCOPIA INDIRETA OU VÍDEO LARINGOSCOPIA COM FOTO
AUDIOMETRIA VOCAL E TONAL

EU, ____________________________________________________________(NOME POR EXTENSO) DECLARO PARA OS


DEVIDOS FINS QUE PROVIDENCIEI TODOS OS EXAMES SOLICITADOS, ___/___/2010

ESPAÇO PARA PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DO MÉDICO PERITO:

O CANDIDATO ACIMA CITADO TROUXE TODOS OS EXAMES? SIM NÃO

______________________________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO PERITO