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Número da Guia:
Informações
Sim Não
É ou foi servidor público estadual ?
Dependência Funcional
Secretaria: SECRETARIA DA EDUCAÇÃO Órgão: 10210 - LESTE 2
Dep. Funcional: 2860 - ESTELA BORGES MORATO
Endereço: R TUJUMIRIM, 419 CEP: 08081-180
Município: SAO PAULO Cat. Funcional: EFETIVO Fund. Legal:
Cargo/Função: PROFESSOR EDUCACAO BASICA II Dt. publicação DO:
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Médico Encarregado: CRM: Reservado para despacho
Antecedentes Pessoais Número da Guia
Sim Não Sim Não
Você tem hipertensão arterial? SE SIM: FAZ TRATAMENTO? FAZ
A saúde tem sido boa? SE NÃO: POR QUÊ? ESCLARECER USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? DESDE QUANDO? ESCLARECER
Faz uso de bebidas alcoólicas? SE SIM: QUANTO E QUAL A Já sofreu convulsões ou desmaios? SE SIM: QUANDO? FAZ
FREQUÊNCIA? ESCLARECER ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER
Você fuma? SE SIM: QUANTO E QUAL A FREQUÊNCIA? ESCLARECER Já sofreu acidentes graves ou fraturas? SE SIM: ESCLARECER
Esteve internado para tratamento? SE SIM: QUAL O MOTIVO? Já teve doenças de pulmões ou brônquios? SE SIM: QUAL?
ESCLARECER FAZ ACOMPANHAMENTO? ESCLARECER
Já fez tratamento psiquiátrico? SE SIM: POR QUANTO TEMPO? FAZ Você é diabético? SE SIM: DESDE QUANDO? FAZ ACOMPANHAMENTO?
ACOMPANHAMENTO? FAZ USO DE MEDICAÇÃO? QUAL? ESCLARECER ESCLARECER
Já fez uso de tóxicos? SE SIM: QUAL E POR QUANTO TEMPO? Já teve úlcera ou gastrite? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO?
ESCLARECER ESCLARECER
Fez uso contínuo de alguma medicação? SE SIM: QUAL? Já teve doença venérea?
DESDE QUANDO? ESCLARECER
Já teve doença cardíaca? SE SIM: FAZ ACOMPANHAMENTO? Procurou médico nos últimos 2 anos? SE SIM: POR QUAL
ESCLARECER MOTIVO? ESCLARECER
Esclarecimentos:
Antecedentes Familiares
Idade Condições de saúde(ou causa de morte)
Pai
Mãe
Cônjuge
Número Condições de saúde(ou causa de morte)
Filhos
Irmãos
Tem havido na família casos de: Tuberculose, Diabetes, Asma, Câncer, Hipertensão Arterial, Doença Cardíaca, Epilepsia, Doenças Mentais,
Alcoolismos?
Para Mulheres
Sim Não Sim Não
Já se submeteu a cirurgia ginecológica? Tem fluxo excessivo?
As menstruações são normais? Faz consultas ginecológicas periódicas?
Você tem cólicas? Atividade sexual?
Qual a data da última menstruação? ___/___/_____
Antecedentes obstétricos
Esclarecimentos:
_____________________________de__________________de________________
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ARNALDO LOPES SIQUEIRA
Exame Físico Número da Guia:
Estado Geral: Peso: Altura:
Olhos:
Orofaringe: Dentes:
Pescoço Gânglios: Tireóide:
Ap. Circulatório: Pulso: Pressão Arterial:
Auscultura Cardíaca:
Ap. Respiratório:
Abdome:
Mamas:
Genitália:
Membros:
Sistema Ósseo - Articulação:
Outros dados:
Laboratório:
Hora:___:___h
Exame Psiquiátrico
Sim Não
Antecedentes profissionais
Exame psíquico
Hora:___:___h
Exame Oftalmológico Número da guia:
Acuidade Visual: Lâmpada de Fenda:
Olho Direito: Olho Direito:
Olho Esquerdo: Olho Esquerdo:
Fundoscopia:
Observações:
Hora:___:___h
Exame Ginecológico
Mamas:
Abdome:
O.G.E.:
O.G.I.: Toque:
Especular:
P. Schiller:
Resultado de Exames:
Exame Obstétrico
Altura Uterina: B.C.F.:
Observações:
Hora:___:___h
Obs.:
CHECKLIST
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ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO PERITO