CIRUGIA I - Leo COSCARELLI .

DEFINICION: Cuadro clínico caracterizado por la inflamación del apéndice

APENDICITIS vermicular. La principal causa de abdomen agudo inflamatorio. Siempre de

resolución quirúrgica ( Apendicectomía )

HISTORIA: La primera descripción del cuadro clínico se llevó a cabo

en el siglo XVI como un proceso abdominal inferior con pus y la inevitable
conducción a la muerte. Se lo atribuyó al ciego, por lo que se lo denominó
PERITIFLITIS.
Hacia 1827 Melier le atribuyó el proceso iliaco a la inflamación del apéndice
y fue 60 años después cuando Reginald Fitz en 1886 estableció que el
tratamiento curativo era la apendicetomía y realizó la primera.
En 1889 Charles Mc Burney describió los hallazgos clínicos y la evolución
signosintomatológica de la apendicitis, junto con el punto de hipersensibili-
Charles Mc Burney
dad máxima que lleva su nombre. Hacia la misma fecha, junto con Mc Artur
(1845-1914)
implementó una técnica quirúrgica : Apendicectomía de Mc Burney.

ANATOMIA: El CIEGO es la porción inicial del intestino grueso. Es un fondo de saco de aprox. 6x6 cm
con se continúa hacia arriba con el colon ascendente. El límite superior del ciego es el bor
de inferior de la válvula ileocólica ( mal llamada ileo-cecal ) de Bahuin. Se encuentra situado en la fosa ilíaca derecha.
Presenta austraciones como todo el intestino grueso y tres bandeletas de fibras longitudinales denominadas tenias, las
que convergen en la cara interna del mismo en el punto donde nace una prolongación cecal denominada apéndice vermicu
lar. El APÉNDICE VERMICULAR, es entonces una prolongación del ciego, en su cara interna, 2-3 cm por debajo de la
implantación del intestino delgado, en lo que se llama ángulo ileocecal ( entre la cara interna del ciego y el ileon ),
LOCALIZACIÓN:
Quenú y Heitz-Boyer determinaron que
el apéndice al momento del nacimiento
está pendiendo de la cara inferior del
ciego, pero al experimentar éste mayor
crecimiento de su cara externa, queda
situada en la interna, unida al ciego y la
última porción del ileon por el mesoapén-
dice.
La localización del apéndice respecto del
recto varía:
- 44% descendente interna
- 26% subcecal
- 17% ascendente interna
- 13% retrocecal
Vávula de - resto: intrapelviana
Bahuin
mesocelíaca
Arteria: Arteria apendicular, rama termi
nal de la arteria mesentérica superior.
Vena: drena a las venas del ciego
Linfáticos: se incian en folículos submuco
sos y de allí a los ganglios del ciego
primero y mesentéricos después
Nervios: plexo mesentérico superior del
Válvula de GERLACH plexo solar.
 CIRUGIA I - Leo COSCARELLI .-

HISTOLOGIA Durante mucho tiempo se desconoció la función del apéndice, hoy al hacer el estudio
histológico vemos que forma parte del denominado MALT ( tejido linfoideo asociado a mu
cosa) más precisamente al GALT ( a mucosa intestinal: junto con amígdalas ). Apéndice - Corte histológico
La estructura histológica del apéndice es muy similar a la
del ciego con la diferencia de que la pared es mucho mas
Muscular
gruesa por la gran cantidad de folículos linfoideos.
La mucosa tapiza la luz con un contorno irregular y
carece de vellosidades, presenta criptas de Lie-
berkühn (glándulas tubulares simples con revestimiento
de células mucosecretoras ) (1). Las células mucosas (2)
presentan a la microscopía electrónica bordes en cepillo
con gránulos argentafines secretores de serotonina.
Después de la mucosa vemos una lámina propia (2) (3)
totalmente infiltrada por linfocitos aislados y formando
los característicos folículos linfoideos (3) que forman un
anillo completo, importantísimo en la histopatogenia de la (1)
apendicitis. La submucosa, muscular y serosa no difie-
ren del recto. Por último quiero recordar que la mucosa
se pliega en la desembocadura con el ciego formando la Luz
denominada VÁLVULA DE GERLACH.

EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA

1 de cada 15 personas hace una apendicitis a cualquier edad

Se ha aceptado como principal factor etiológico de
Incidencia aproximada del 7% (entre 5 y 10% )
la apendicitis una OBSTRUCCIÓN LUMINAL
Rango etario entre 20 y 30 años (enfermedad edad joven )
- 65% Hiperplasia linfoidea: Los folículos
Relación varón mujer de 2:1 (entre los 10 y 20 años )
linfoideos de la lámina propia reaccionan da
(después de los 30 años se iguala o 20% más para varones)
diferentes cuadros infecciosos generales
Rarísima en menores de 2 años y en mayor de 60 años –
(respiratorios, sarampión, mononucleosis, )
Carga herditaria - Predomina en la raza blanca.
o locales (salmonella, shigella: dan una
enteritis y dificultan el diagnóstico )
40% - 35% Fecalito:más común en adultos que en
infantes: se impacta coprolito o fibra vege-
30% tal no digerida, sobre la que sedimenta mo-
co y obstruye la luz.
20% Varón
- 4% Cuerpos extraños podemos citar:
parásitos: oxiuros, tenias, ascaris
10% semillas
bario depositado post rx contraste
Mujer
- 1% procesos tumorales
carcinoma cecal – apendicular
tumor carcinoide – mts – tuberculoma
10 20 30 40 50 60 Enf. De Crohn
Edad en años
En pacientes con HIV/SIDA se puede presentar
HISTOGRAMA DE BARRAS
apendicitis secundaria a una infección abdominal
CURVAS DE RIESGO FUTURO (varón/mujer)
por CMV (citomegalovirus) ( Un 30% de las
apendicitis en HIV son por CMV )
 CIRUGIA I - Leo COSCARELLI .-

CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN LUMINAL APENDICULAR

HIPERPLASIA LINFOIDEA (65%): Roux define al apéndice como la
amígdala intestinal, capaz de reacción ante cualquier cuadro inflamatorio.
En el gráfico vemos un corte transversal de una apéndice, visto al microscó-
pio óptico donde se objetiva una marcada reducción de la luz y una dila-
tación importante de los folículos linfoideos de la lámina propia de la
mucosa apendicular. Esta causa de obstrucción luminal, que es más común en
la primera y segunda infancia, reactiva a una infección respiratoria puede
desencadenar aumento de presión y la consiguiente inflamación del órgano

FECALITO (35%) Es más comun

en adultos. En ésta toma foto-
gráfica endoscópica de ciego
vemos la concreción de fibras
vegetales, materia fecal y moco
obturando el pliegue mucoso de
Gerlach, ( válvula apendicular )
(1) (2)

NEOPLASIA DE CIEGO: endoscopía baja, donde el fibros-

copio viene descendiendo por el colon asc. y vemos el ciego
desde arriba. Entre las horas 1 y 7 vemos aumento del
espesor de la pared, coloración rojiza y máculas blan-
quecinas, lo que corresponde al tumor cecal. Bien hacia el
fondo, en forma triangular la válvula de Bahuin (1) y hacia la
derecha el orificio apendicular con el pliegue de Gerlach. (2)

ASCARIS LUMBRICOIDES: Parásito del

perro, chancho o caballo, que puede infec-
tar al hombre, apelotonarse y producir AA
obstructivo. Cuando obstruyen la luz a-
pendicular pueden desencadenar apendicitis.
Ve-mos una endoscopía con un hallazgo de
áscaris en luz cecal y un ovillo de parásitos.

APENDICITIS POR BARIO RETENIDO:En algunos pacientes,

la realización de exámenes radiológicos baritados tiene como
consecuencia la persistencia de bario retenido en el fondo
apendicular1 . La mayoría de estos pacientes permanecerán
asintomáticos, pero en otros casos se producirá la instauración
de un cuadro clínico sugestivo de apendicitis aguda. Radiografía
simple de abdomen que muestra la presencia de bario retenido
en la fosa ilíaca derecha, 3 semanas después de un tránsito
esofagogastroduodenal, en un paciente con clínica sugestiva de
apendicitis aguda.
 CIRUGIA I - Leo COSCARELLI .-

FISIOPATOLOGÍA DE LA APENDICITIS

La inflamación del apéndice se origina por una obstrucción luminal y pasa por una serie de estadios evolutivos
anatomopatológicos secuenciales,, es por esto que decimos que existen cuatro tipos de apendicitis, en base al tiempo
de evolución del cuadro.
1 - APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Una vez instalada la obstrucción se produce acumulación de moco en la

luz apendicular con lo que aumenta la presión intraluminal. Dicho
aumento de la presión compromete el retorno venoso con lo que se
Edematoso produce acmulación bacteriana, se compromete también el drenaje
Engrosado linfático y se ve una reacción de los folículos linfoideos que producen
Congestivo un exudado plasmoleucocitario que va infiltrando las capas superficiales
del apéndice.
Macroscopicamente vemos un apéndice con edema, engrosado y con
APENDICITIS congestión de la serosa.
CONGESTIVA O CATARRAL
2 -APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA

Ante el cuadro inflamatorio, la mucosa apendicular continúa secretando

Alta
moco, con lo que aumenta aún más la presión intraluminal. Aparecen
congestión
pequeñas ulceraciones en la mucosa la que es invadida por enterobacte-
Edema
rias con lo que transforman el exudado en mucopurulento. Conjunta-
Color rojo
mente vemos un importante infiltrado de polimorfonucleares ne todas
Exudado
las capas del órgano hasta la serosa. Microfiltrado de exudado
Fibrinoso
purulento a la cavidad peritoneal . Macroscopicamente vemos la serosa
intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado
fibrinopurulento en su superficie.
APENDICITIS
FLEMONOSA O SUPURATIVA 3- APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA

Al aumentar la presión intraluminal se compromete el riego arterial, con

la anoxia tisular y mayor virulencia y proliferación bacteriana, en ESPE-
Areas cial anaerobios. Macroscopicamente el apéndice presenta áreas de color
Púrpuras púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el
Verdes líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor
Terrosas fecaloideo.

4- APENDICITIS PERFORADA
APENDICITIS
GANGRENOSA O Las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el
NECROTICA Y borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se
PERFORADA hace francamente purulento.

PLASTRON APENDICULAR: El exudado fibrinoso inicial produce la adherencia de epiplón y de las asas delgadas ad-
yacentes, a manera de mecanismo de defensa que intentará bloquear el proceso para impedir una peritonitis gene-
ralizada. Esto se denomina plastrón apendicular. Cuando la perforación se lleva a cabo dentro de un plastrón y el
proceso inflamatorio e infeccioso dentro del plastrón digieren el apédice y producen pus, hablamos de lo que se
denomina ABSCESO APENDICULAR.
 CIRUGIA I - Leo COSCARELLI .-

CUADRO CLINICO DEL SÍNDROME APENDICULAR – APENDICITIS

El síndrome apendicular cursará con una serie de síntomas que recabaremos de una correcta y minuciosa
anamnesis y de una signología que obtendremos del examen físico. Acuérdense que EL MÉDICO TIENE QUE
CONOCER LOS SÍNTOMAS PARA PODER PREGUNTARLOS Y LOS SIGNOS PARA PORDER BUSCARLOS.
Desde ya que el síntoma fundamental ( supersíntoma ) del cuadro es el DOLOR,
SÍNTOMAS con el cual concomitarán NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA.

DOLOR El dolor apendicular TIPICO (55%)

tiene la part. de iniciarse en forma difusa, mal Aferencia somática
definida, en epigastrio (Signo de Rove) o alrededor del
ombligo: periumilical (signo de Jacob). Esto se debe a
que la distensión de la serosa visceral transmite
aferencias vía simpática al plexo solar, el que se integra
a nivel de T10 con el dermatoma correspondiente el que Plexo solar
traduce el dolor a nivel epigástrico o umbilical. (1) (2)
Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete la
serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia se (1)
integra en la médula lumbar y de ahí vuelve la eferencia Serosa parietal
como contractura musc. y dolor referido a la FID (2)
Eferencia
John Benjamín Murphy (1857-1916) Somática
Reconocido cirujano EE.UU. y médico Serosa visceral
personal del presidente Roosvelt y
maestro de cirugía, fue quien deter-
minó la evolución del dolor apen-
dicular, desde la vaga molestia epi-
gástrica al dolor localizado en la fosa FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR APENDICULAR
ilíaca dcha entre 6-8-12 hs después. CRONOLOGÍA DE MURPHY

En la cronología de Murphy todos los autores que leí convienen en que la epigastralgia es siempre difusa y sopor-
table, a manera de dispepsia y que desaparece cuando horas después se instala el dolor en la fosa iliaca derecha.

PHILIP THOREK reconocido anatomista, semiólogo quirúrgico, docente y escritor de medicina de mediados del
siglo pasado ( Philadelphia – EE.UU ) estableció respecto de la evolución clínica de la apendicitis, los clásicos
POSTULADOS DEL DOLOR y la denominada PRUEBA DE LAS DOS PREGUNTAS.

POSTULADOS DEL DOLOR – THOREK

1) ¿Dónde le comenzó el dolor? 2)¿Dónde le duele ahora?
1- Toda molestia epigástrica difusa y que
en el transcurso de 24 hs se localiza en la
FID es una apendicitis aguda aunque se de-
muestre lo contrario.
2- Si el paciente exige calmantes para el
dolor, difícilmente se trate de una apen-
dicitis.
3- Un dolor que se inicie en el hemiab-
domen inferior y allí se quede localizado,
corresponde mas a una enfermedad pel-
viana que a una apendicitis.
 CIRUGIA I - Leo COSCARELLI .-

DOLOR ATÍPICO: (45%) Es el que no sigue la sucesión clásica NAUSEAS Y VOMITOS:

de dolor visceral y dolor somático; pudiendo ser somático sólo,
localizado en al fosa iliaca derecha desde el principio.
Otras veces depende de la localización del apéndice inflamado,
cómo será el cuadro del dolor:
1- Apéndice localizado en el fondo pelviano: cursa con tenesmo
vesical o rectal, dolor suprapúbico, puede diarrea por irritación
rectal por intermedio de Fondo de saco de Douglas.
2- Apéndice localizado subhepático: Dolor localizado en flanco
derecho. Puede simular una colecistitis.
3- Apéndice localizado retrocecal: cursa con dolor dorsolumbar.
4- Malrotación intestinal con apéndice en fosa iliaca izquierda:
suele simular un cuadro de sigmoiditis diverticular. Pero el punto
de Mc Burney es positivo del lado derecho.
5- Apendicitis de localización mesocelíaca: ingresa en la raiz del
mesenterio: curso con un cuadro predominante de ileo. Es la de
mayor dificultad diagnóstica. Diferenciar con hernias internas.
Las naúseas y los vómitos están presentes en
el 90% de los casos pero son de escasa cuan-
tía. El paciente vomita una o dos veces y
siempre luego del dolor.
Uno de los postulados clínicos de la apendici-
tis aguda es que:
“LOS VOMITOS NUNCA PRECEDEN AL
DOLOR”
ANOREXIA
Está presente en el 100% de los casos.
Puede estarlo desde el inicio del cuadro o
una vez que se instaló el dolor en FID.
NO HAY ABDOMEN AGUDO CON HAMBRE.

SIGNOS 1- Temperatura y taquicardia: Clásicamente se decía que no existe apendicitis sin fiebre ni
taquicardia. Este concepto está totalmente perimido. La temperatura no supera los 38,5 ºC.
2- Defensa: Consiste en la contractura involuntaria de los músculos del abdomen cuando se intenta realizar una
palpación profunda. Es un signo que debe alarmar al médico. En caso de una apendicitis es sinónimo de cirugía.
3- Dolor a la descompresión: Es otro supersigno que indica la necesidad quirúrgica. Habla de irritación de la sero-
sa parietal. Cuando el dolor a la descompresión se localiza en la FID estamos frente al SIGNO DE BLUMBERG.
Si el dolor a la descomp. se prudce en cualquier parte del abdomen, diferente a la FID: GENEAU DE MUSSY.
4- Punto de Mc Burney: clásico. Localizado en la unión del tercio medio con el tercio externo de una línea que une
el ombligo con la EIAS. Nos habla de un síndrome de FID. El punto no se localiza en la FID, sino en el flanco.
5- Punto de Lecene: Localizado dos traveces de dedo por arriba y dos por detrás de la EIAS. Cuando es positivo
nos da noción de un cuadro apendicular retrocecal.
6- Punto de Lanz: (se conoce también como punto anexial) La unión del tercio interno con el tercio externo de una
línea que se traza uniendo las dos EIAS (espinas iliacas anterosuperiores) (positivo en patología anexial)
7- Signo de Rovsing: Es otro signo clásico de la patología apendicular. Consiste en comprimir la fosa iliaca
izquierda, lo que por movilización de gas del colon, en sentido retrógrado, distiende el recto y produce dolor.
8- Signo de Meltzer Hausman: también conocido como SIGNO DEL PSOAS. Se coloca al paciente en decúbito
lateral izquierdo con la rodilla derecha en extensión.
Se extiende la cadera y el psoas se mueve por debajo
del ciego, produciendo dolor en la apend. retrocecal.
9- Signo de Sachary-Cope: o Signo del Obturador :
Paciente de pie, flexiona la rodilla, entonces flexiona-
mos y rotamos hacia adentro la cadera. Se mueve el
obturador interno y produce dolor en la apendicitis
intrapelvianas.
10- Signo de Diuelafoy: consiste en un tríada caracteri
zada por: 1- hiperestesia cutánea
2- Dolor en fosa iliaca derecha
3- Defensa muscular.
 CIRUGIA I - Leo COSCARELLI .-

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

CLINICO: Recordar que: - Patología pulmonar de base derecha que irrite la

EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS ES CLÍNICO
LABORATORIO: Cursará con Leucocitosis (1/3 no la
presenta, en especial ancianos e inmunodeprimidos)
Pero no mayor a 12.000 x mm3 .
El sedimento Urinario puede estar alterado, pero no
descarta apendicitis.
IMÁGENES: Rx simple: Demostrará laterabilidad de
la columna, disminución de la distancia entre el
reborde costal y la cresta iliaca del lado derecho
respecto del izquierdo y la presencia del coprolito
(se ve en un 10% de los casos)
Ecografía: Determina aumento del largo y ancho del
órgano, la presencia de líquido periapendicular o
absceso. Imagen en escarapela ( característica)
pleura parietal diafragmática lateral (ver dolor
pleural ) –
- Adenitis mesentérica (especial en niños)
- Intesuscección ( en niños, tacto rectal con sangre)
- Cuadros inflamatorios abdominales:
agudos: gastritis, úlcera, colecistitis, diverticulitis,
pancreatitis, hepatitis. o crónicos (Crohn, ulcerosa)
- Meckelitis (ver divertículo de Meckel)
- INFECCIÓN URINARIA (pcipalmente en mujeres)
- Embarazo ectópico complicado (antes del cuadro
hipovolémico )
- Patología anexial: quiste folicular inflamado,
folículo roto.
- EPI (enfermedad pélvica inflamatoria
- Hernias internas y AA obstructivo ( para las apen
dicitis mesocelíacas )

RECORDAR QUE:

1- El diagnóstico de apendicitis es clínico-semiológico

2- Puede haber apendicitis sin leucocitosis
3- Un sedimento urinario patológico no descarta apendicitis.
4- Una panza que defiende y duele a la descompresión es un
abdomen agudo quirúrgico.
5- No existe el abdomen agudo con apetito conservado.
6- La INFECCIÓN URINARIA es la gran simuladora.
7- No esperar el abdomen en tabla para hacer diagnóstico de
apendicitis.
8- No esperar fiebre y taquicardia para hacer diagnóstico de
apendicitis.
9- Ante los cuadros abdominales inespecíficos PROSCRIBIR el uso
de aines o antiespasmódicos.
10- Un 20% de apendicitis puede presentar diarrea.