Trauma Contuso de Tórax

JOSÉ LUIS SANTELICES MATTA

AGOSTO / 2006
 Trauma contuso de tórax
CONTENIDO

• Generalidades.
• Protocolo aproximación inicial.
• Casos clínicos. ( 3 )
 generalidades

• Tórax es la causa del 20% de las muertes por

trauma.

• Trauma contuso tiene diferente fisiopatología y

curso clínico que penetrante.

• Son de diagnóstico mas difícil.

• La gran mayoría no son quirúrgicas.

 generalidades
• Muerte es por insuficiencia respiratoria.

• Manejo:
ABC / drenaje / volumen / analgesia / VMI
.. ergo ⇒ en el servicio de urgencia, sin
necesidad de cirugía.

* < 5 requiere de toracotomía*

 Cinética de trauma

• 40% de las muertes por trauma son accidente

vehicular.

• 7% de estos hay lesión torácica.

• Caída de altura.
• Violencia.
• Accidentes laborales y recreacionales.
 Cinética de trauma
Tres mecanismos lesionales

• Compresión
• Cizalla / desaceleración
• Explosión
 Cinética de trauma
Compresión

• Fuerza excede la elasticidad de la pared

torácica.
• Lesiones dependerán de ejes de
compresión.
• Lesiones clásicas: Fractura costal, tórax
volante - contusión de órganos.
 Cinética de trauma

Desaceleración

• Responsables de lesiones vasculares y de

tejidos blandos.
• Lesiones:
- pulmón: contusión, pneumatocele, hematoma,
contusión.
- Seudoaneurismas y transecciones de vasos.
 Cinética de trauma
Explosión

• 1ª: daño de ondas de presión sobre la pared.

• 2ª: daño por objetos eyectados.
• 3ª: lesiones por la eyección del sujeto.
• Lesiones asociadas.
 Evaluación Inicial

ABCDE en relación al tórax.

• Revisión primaria:
¾ Lesiones que causan muerte inmediata.
¾ Diagnóstico clínico.
¾ Tratamiento inmediato.

• Revisión secundaria:
¾ Lesiones potencialmente letales.
¾ Requieren alta sospecha y apoyo diagnóstico.
¾ Tratamiento inmediato.
 Revisión primaria

A: ‘ lesiones laríngeas
’ luxación / fractura esterno - clavicular

B: ‘ neumotórax hipertensivo
’ neumotórax abierto
“ tórax inestable
” hemotórax masivo

C: ‘ taponamiento cardíaco
’ hemotórax masivo
 Revisión secundaria
• Neumotórax simple
• Hemotórax
• Contusión pulmonar
• Lesiones traquiobronquiales
• Lesiones cardíacas
• Lesiones de grandes vasos
• Lesiones diafragmáticas
• Lesiones mediastínicas /esofágicas
 Accesorios
• MONITOREO
SpO2 / ETCO2 / ECG / PA

• IMÁGENES
Rx portátil / ECO / TAC

• INTERVENCIONES
Toracocentesis / toracostomía / pericardiocentesis
/ toracotomía
 CASO 1
• Futbolista.
• Contusión torácica.
• Dolor costado.
• ABC bien.
• Rx
 Vía
VíaAérea
Aérea
/Cuerpo
/Cuerpoextraño
extraño
Mediastino
Mediastino
Superior
Superior
/Calcificaciones, Neumotórax
Neumotórax
/Calcificaciones,
Ensanchamientos
Ensanchamientos

Arcos
Arcosde
delalasilueta
silueta
cardiaca
cardiaca

Enfisema
Enfisema
Subcutáneo
Subcutáneo
EPA
EPA//
Neumonia
Neumonia//
TEP
TEP//Infarto
Infarto Atelectasia
Atelectasia
pulmonar
pulmonar
Cardiomegalia
Cardiomegalia
Global
Global/ /Focal
Focal
Diafragma
Diafragma Derrame
Derrame
(aire,
(aire,cálculos)
cálculos) Pleural
Pleural
CASO 1
 Fracturas costales

• Incidencia incierta.
• Son importantes:
™ Marcador de alta absorción de energía.
™ Dolor
™ Predictor de deterioro pulmonar /
mortalidad
 Fracturas costales

ƒ Parrilla alta ⇒ neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar

ƒ Parrilla baja ⇒ 20-56% lesión hepática / 25% lesión esplénica
ƒ en niños ⇒ 38% de contusiones pulmonares sin fractura.
ƒ 1ª y 2ª costilla requieren altísima energía para fracturarse.

En > 65 años:
ƒ el hecho de tener una fx costal puede duplicar mortalidad.
ƒ R neumonía 27%
ƒ ↑mort 20% con c/ fractura.
 Fracturas costales

TRATAMIENTO
ANALGESIA
• AINEs
• Opioides
• Bloqueo intercostal
• Infusión contínua paravertebral bupivacaína
• Analgesia epidural: predictor independiente de
↓ mortalidad y complicaciones pulmonares.
 … volviendo al caso 1…

• El paciente estuvo con analgesia en box y

en este momento refiere disnea.
¿qué hago?
refiere mas disnea, dolor torácico,
sudoroso… cianótico
¿qué hacemos?
¿Otra Radiografía?
¿interconsulta?
¿al reanimador?
Muere en radiología
 En box de reanimación
• Vía aérea permeable.
• Ventila con dificultad.
• SpO2 90% FR30x’ PA 80/40 FC 120x’
• Se deteriora mas…y mas… y mas
¿y ahora que?

¿Otra Rx? ¿TAC?

¿recordamos? ¿otra?
¿ECO? ¿intubarlo?
… con la inducción de RSI, se hipotensa
mas y PCR…
¿algo antes de intubar?

volver
• Toracocentesis
• Toracostomía
Lesión fatal de diagnóstico clínico y
tratamiento inmediato
Otro caso
 volviendo con David…
• Se resuelve el problema.
• Se hospitaliza.
• A las 6 hrs Rx de control.

Se deteriora progresivamente, mayor disnea, desatura..

Se intuba y VMI
a las 24 horas… ¿qué pasó?
 Contusión pulmonar
• Presente en 17 - 75% traumas contusos
de tórax.
• Sospechar según energía absorbida.
• Puede presentarse sin lesiones en la
pared torácica.
• Mortalidad general ±16% y ±40% si se
asocia a tórax volante.
• 2 noxas: energía y sobrehidratación.
 Contusión pulmonar
• Rx: al ingreso 1/3 son (-), en gral a las 6
hrs (+) y hasta 48 hrs.

• Sensibilidad Rx Tx 38%

• ↑PCS en 8 puntos = volumen de 1 pulmón.

 Contusión pulmonar
• TAC
• Mejor, sens 100% y esp ?
• Determina volumen contundido:
™Contusión > 20% ⇒ 82% SDRA
< 20% ⇒ 22% SDRA

™ Contusiones > 28% ⇒ 100% requirió intubación

< 18% ⇒ 0% requirió intubación
™Semejante para neumonía.
* Estudios prospectivos no demuestran diferencia en
outcome al usar o no TAC*
 Contusión pulmonar
TRATAMIENTO

• Soporte general y tto de otras lesiones.

• Euvolemia.
• Analgesia.
• Optimizar clearence pulmonar.
• Cambios posturales. Decúbito lateral.
• ¿VMI protectiva? ¿diferencial?
• Corticoides no.
 … revisamos:
9Fractura costal
9Neumotórax simple
9Neumotórax hipertensivo
9Contusión pulmonar
 Caso 2
• Un mahout es pisado por su elefante en el
tórax. Lo trae el SAMU.
• Ingresa al reanimador. GCS 10
• FR 35 x’ - intubado.
• Hemodinamia estable.
• Dolor +++
Caso 2
Caso 2
 Revisión primaria
Revisión secundaria
• Neumotórax simple
A: ‘ lesiones laríngeas
• Hemotórax
’ luxación / fractura
• Contusión pulmonar
esterno - clavicular
• Lesiones
traquiobronquiales
B: ‘ neumotórax hipertensivo
• Lesiones cardíacas
’ tórax inestable • Lesiones de grandes
“ hemotórax masivo vasos
• Lesiones diafragmáticas
C: ‘ taponamiento cardíaco • Lesiones mediastínicas
’ hemotórax masivo /esofágicas

Vuelta caso 1
 Tórax volante
• 5 - 13% de los trauma de tórax.
• Definiciones
• Su impacto y manejo depende
principalmente de contusión subyacente,
además comorbilidad…
• Diagnóstico es clínico y de pesquisa tardía.
 Tórax volante
TRATAMIENTO

• Intubación “profiláctica” Mortalidad

• Intubación por hipoxia / hipercapnia ⇒ 6 - 7%
• ⇒día.
68% de los que requieren VM, se extuban al 3º 50 - 69%
• VMI: ¿modo? CMV - CPAP

• Estabilización:
Para manejo del dolor / control de hemotórax / weaning VM
Ya sea quirúrugica o kirschner ⇒
↓ Dias de VM - ↓riesgo de NAVM - ↓ mortalidad

* No beneficiaría al grupo con contusión pulmonar*

Tórax volante
Caso 2
Caso 2
Caso 2
 Caso 3
• Luchador temerario.
• Contusión esternal.
• Consulta en S. Urgencia por dolor
retroesternal.
• Signos vitales bien.
• Rx tórax normal.
 Revisión primaria
Revisión secundaria
• Neumotórax simple
A: ‘ lesiones laríngeas
• Hemotórax
’ luxación / fractura
• Contusión pulmonar
esterno - clavicular
• Lesiones
traquiobronquiales
B: ‘ neumotórax hipertensivo
• Lesiones cardíacas
’ tórax inestable • Lesiones de grandes
“ hemotórax masivo vasos
• Lesiones diafragmáticas
C: ‘ taponamiento cardíaco • Lesiones mediastínicas
’ hemotórax masivo /esofágicas
 Lesión miocárdica contusa / BCI

• Desde contusión ⇒ rotura ⇒ muerte.

• Presente en 20% de traumas contusos de tórax, hasta
76%.

• Varios escenarios clínicos:

• BCI + ruptura de pared libre
• BCI + ruptura septal
• BCI + ruptura valvular
• BCI + lesión arteria coronaria.
• BCI + insuficiencia cardíaca
• BCI + arritmias.
• BCI + cambios en ECG / enzimos
 Mecanismos de BCI

• Impacto precordial directo.

• Compresión esterno vertebral.
• Aceleración / desaceleración.
• Efecto de “ariete hidráulico”.
• Lesiones por explosión.

Î Accidente vehicular es lejos la principal causa

BCI
 Diagnóstico de BCI
• Mecanismo lesional. Lesiones asociadas.
• Clínica es pésima.

• 2,6% de los BCI, requirió tto,

principalmente disrritmias.

• ECG / enzimas cardíacos / ECO

Diagnóstico de BCI
 BCI / ECG

• 12 derivaciones a todas las sospechas de

BCI. ¿+ precordiales derechas?

• “cualquier cambio de ECG”

⇒ en la detección de complicaciones que
requirieron tratamiento:
⇒ sens 100% / esp 47% / VPN 95%

* Las alteraciones ECG se presentan

generalmente al ingreso*
BCI / ECG
 BCI / enzimas

• Enzimas (+) = necrosis.

• Principal complicación BCI es arritmias.

• ECG (+) + enzimas (+) tiene 100% sens para

pesquisar BCI que se complicarán.

• Útil para seleccionar entre los pacientes con

ECG alterados.
BCI / enzimas
 BCI / ecocardio
• No sirve para screening de BCI.
• Útil en evaluación de disfunción miocárdica en
BCI.
• Útil para pesquisa de complicaciones de BCI y
otras lesiones.
• Claramente mejor ETE
• En resumen estaría indicado en BCI con:
disrritmias / hipotensión sin causa / IC
 Manejo BCI
• BCI no complicado se resuleve
espontáneamente en 24 hrs.
• BCI + IC ⇒ ETE / volemización +
inótropos
• BCI + arritmias ⇒
• Contusión pulmonar / SDRA / VM
⇒ ↑RVP
 Palabras al cierre
• Principal causa de muerte en pacientes
con trauma de tórax es
¾ LESION DEL SNC

• Las lesiones deben ser anticipadas.

• Tratamientos inmediatos.
 Revisión primaria
Revisión secundaria
• Neumotórax simple
A: ‘ lesiones laríngeas
• Hemotórax
’ luxación / fractura
• Contusión pulmonar
esterno - clavicular
• Lesiones
traquiobronquiales
B: ‘ neumotórax hipertensivo
• Lesiones cardíacas
’ tórax inestable • Lesiones de grandes
“ hemotórax masivo vasos
• Lesiones diafragmáticas
C: ‘ taponamiento cardíaco • Lesiones mediastínicas
’ hemotórax masivo /esofágicas