FARMACOEPIDEMIOLOGÍA

„Estudio de los efectos de los

medicamentos sobre la sociedad

„ El estudio de los determinantes,

características y efectos del uso de los
medicamentos en grandes poblaciones

Farmacología-
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 Desarrollo de nuevos fármacos
Descubrimiento o síntesis
Caracterización fisicoquímica
Farmacología experimental
Farmacodinamia
Farmacocinética
Toxicología aguda, subcrónica, crónica y específica
Farmacología humana
„ Fase I - tolerabilidad
„ Fase II - farmacocinética, farmacodinamia; búsqueda de dosis
„ Fase III - ensayo clínico; eficacia
„ Fase IV – Farmacoepidemiologia: FVG EUM

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 Ensayo Clínico
"E.C. es toda evaluación experimental de una sustancia o
medicamento, a través de su aplicación a seres
humanos, orientada hacia alguno de los siguientes fines:

a) Poner de manifiesto sus efectos farmacodinámicos o

datos referentes a su ADME en el organismo humano.
b) Establecer su eficacia para una indicación terapéutica,
profiláctica o diagnóstica determinada.
c) Conocer el perfil de sus RAM y establecer su seguridad."

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 Ensayo clínico
“Actividad de investigación en la que se administra
una pauta de prueba a seres humanos, p/valorar
su eficacia e inocuidad. El término se halla
sujeto a amplias variaciones de uso, desde la
primera utilización en seres humanos, sin
tratamiento de control alguno, hasta un
experimento rigurosamente diseñado y
ejecutado, con tratamientos de prueba y de
control, con distribución aleatoria."

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Potencialidad y limitaciones del
ensayo clínico
La distribución aleatoria confiere al ECC
su superioridad como método, porque
asegura el equilibrio entre los grupos de
los factores de riesgo conocidos, así
como de los desconocidos

Ensayos clínicos pragmáticos y

explicativos

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 ECC vs. PRACT. CLÍNICA HABITUAL

ECC (Eficacia) PCH (Efectividad)

N o de pacientes 10 2-10 3 10 4-10 7

Duración Días/ semanas Semanas, meses, años

Excl. grupos de alto
Participantes Incluye toda la población
riesgo
Mal definida (cualquier
Patologías Bien definida (artritis)
indicación)
N. de medicam. 1 o limitado Indeterminado
Dosis fijas Variables
Patrones de uso continua Intermitente
Seguimiento riguroso menos riguroso

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 Potencialidad y limitaciones del
ensayo clínico: número de pacientes
El número de personas que ha recibido un
nuevo fármaco en el momento de su
comercialización es del orden de 102-103
Para tener un 95% de probabilidad de
identificar por lo menos un caso de un efecto
con una incidencia de 1/10.000, es necesario
tratar a unas 40.000 personas

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 Potencialidad y limitaciones del
ensayo clínico: duración

De 80 ensayos clínicos que “demostraban” la

pretendida eficacia de cinco AINE registrados en
Gran Bretaña, 25 duraron menos de un día; sólo
4 duraron tres meses o más
La mayoría de los ensayos sobre antihipertensivos
duran menos de 6 meses
De 22 ensayos clínicos con fluoxetina, sólo uno
duró por lo menos 8 semanas

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Potencialidad y limitaciones del ensayo
clínico: participantes

-Edades extremas
-Mujeres
-Contraindicaciones potenciales
-Enfermedad más evolucionada
-Comorbilidad

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 Potencialidad y limitaciones del
ensayo clínico: participantes (ej.)

De 214 ECC sobre tratamiento del IAM, en un

60% se excluyó a los >75 años (el 80% de
las muertes por IAM ocurren en >75 años)

Sólo un 2,1% de los participantes en EC con

AINEs fueron >65 años

En 164 EC en oncología, los >65 años fueron

25% (en práctica real son 63%)

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 Potencialidad y limitaciones del
ensayo clínico: cuadros clínicos
„ Las agencias reguladoras exigen prueba de eficacia,
y ésta es evaluada en pacientes casi inexistentes en
la práctica real

„ Los pacientes de la práctica no son los de los EC ni

los de los libros de texto

Tromboprofilaxis: TVP distales

Psiquiatría: escalas de depresión
Demencia, función cognitiva: MMSE, otras
Cardiología, oncología: variables duras
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 Potencialidad y limitaciones de los
ensayos clínicos: variables evaluadas

Tromboprofilaxis: TVP distales

Psiquiatría: escalas de depresión
Demencia, función cognitiva: MMSE, otras
Cardiología, oncología: variables duras

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 Potencialidad y limitaciones de los
ensayos clínicos: dosis y dosificación
dosis real(mg) dosisEC(mg)

diazepam 5,2 10
clorazepato 10,1 20
lorazepam 1,4 2,5
flurazepam 31,3 30
flunitrazepam 2,1 1

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 Potencialidad y limitaciones de los
ensayos clínicos: aplicabilidad en APS
Un 40% de los nuevos diagnósticos en APS no
evoluciona a un cuadro que cumpla con
criterios diagnósticos aceptables en EC

Un 38% de los pacientes crónicos atendidos en

APS presenta comorbilidad

En la práctica habitual las intervenciones deben

tratar a las personas y sus problemas, y no
un solo diagnóstico, como ocurre en la
mayoría de los EC
Rosser, Lancet 1999; 353:661-664

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 Potencialidad y limitaciones de los
ensayos clínicos: la práctica real
En 1983-91 el consumo de
hipocolesterolemiantes en España fue 3-8
veces el de los países nórdicos

En Italia, primer consumidor mundial de

estatinas, un 43% de los tratados no recibía
ningún otro fármaco de acción cardiovascular

En EUA (Medicaid), un 12% de los que reciben

una prescripción no la renuevan nunca y un
40% no llega a un año de tratamiento
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 Prioridades de la investigación en
terapéutica

“La mayoría de los ensayos están

orientados por la tecnología, y no por un
contexto conceptual que busque la
respuesta de preguntas de la práctica
habitual”
Rosser, Lancet 1999; 353:661-4

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Objetivos de la
farmacoepidemiología
Examinar las diferencias entre la experimentación
controlada y la práctica habitual

Caracterizar las contradicciones e inconsistencias

que tanto dificultan la continuidad

Hacer un seguimiento de la influencia de la

polarización y el conflicto sobre la racionalidad y
el curso de la investigación farmacológica
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 Farmacoepidemiología
Farmacodinamia
Acciones del fármaco sobre la comunidad:
farmacovigilancia, estudios de la efectividad
(efectos adversos y beneficiosos que el fármaco hace a la
comunidad)
Farmacocinética
Acciones de la comunidad sobre el
medicamento: registro, comercialización,
información/promoción, distribución,
prescripción, dispensación, uso
(lo que la comunidad hace al fármaco, la comunidad regula,
distribuye, comercializa)

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Absorción Registro
Biodisponibilidad Inclusión en FT
Distribución Distribución
Comercialización, promoción
Sistema de atención a la salud
Prescripción
Dispensación
Eliminación Uso (patrones, adhesión, etc.)

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..paradoja del ensayo clínico y la Evidence-
Based Medicine
¿Eficacia o efectividad?
„ Eficacia: Capacidad intrínseca del medicamento de modificar el curso
clínico de una enfermedad
„ Efectividad: idem pero en la práctica clínica habitual y no en pacientes
seleccionados en EC

¿Investigación para la salud o para el

registro y el mercado?
distinguir lo relevante de lo secundario!!

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 Estudios de Utilización de Medicamentos

„ “la comercialización, distribución,

prescripción y uso de medicamentos en
una sociedad, con acento especial sobre
las consecuencias médicas, económicas y
sociales resultantes”
(Comité de expertos de la OMS. La selección de Medicamentos
Esenciales. Serie de informes técnicos 615. Ginebra: OMS, 1977)

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 Definición de EUM

„ “prescripción, dispensación e ingestión de

medicamentos”
(Brodie DC, Drug utilization an Drug Utilization
Review and Control, NCHS-RD-70-8, Rockville:
Department of Health, Education, and Welfare,
National Center for Health Services Research
and Development, Health Services and Mental
Health Administration, 1970)

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 Definición de EUM

„ Evaluación del “proceso” (process) o de la

“farmacocinética” de los medicamentos en
la comunidad
„ Evaluación de los “resultados” (outcomes)
o de la “farmacodinamia” de los
medicamentos en la comunidad

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Definición de los EUM
(denominaciones)

Drug Utilization Study (DUS)

Drug Utilization Review (DUR)
Drug Use Review
Drug Use Evaluation (DUE)
Drug Utilization Data (Drug statistics)
Therapeutic Audit
Survey, Cohort, Cross-sectional Study
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 Objetivos de los EUM
„ Descripción del uso de medicamentos
„ Valoración cualitativa del uso de
medicamentos (“patrón de referencia”)
„ Intervención para solucionar los problemas
identificados
„ Identificación y análisis de problemas de uso
de los medicamentos (magnitud, causas y
consecuencias)
„ Análisis y desarrollo de acciones para
solucionar los problemas
„ Análisis de los efectos de las acciones
desarrolladas
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 Usuarios de EUM
„ Autoridades sanitarias
„ Industrias farmacéuticas
„ Profesionales sanitarios clínicos y académicos
„ Sociólogos
„ Economistas
„ Medios de comunicación
„ Consumidores

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 Tipos de EUM
(según el análisis de las
variables)

„ EUM “Cuantitativos” (Quantitative DUS)

„ EUM “Cualitativos” (Qualitative DUS)

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 EUM cuantitativos
„ Dimensión temporal
Estado actual
Evolución temporal
„ Dimensión espacial
Internacional, Nacional, Regional, Local,
Institución,...
„ Dimensión estructural
Sistema de atención sanitaria

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Uso de EUM cuantitativos
„ Estimación del uso en la población y
subgrupos (edad, sexo, morbilidad,..)
„ Identificación de problemas de uso en áreas
terapéuticas
„ Estimación de los riesgos de los fármacos
„ Seguimiento de fármacos especiales
„ Evaluación del efecto de intervenciones
„ Estimación de la prevalencia enfermedades
„ Planificación de las políticas nacionales de
medicamentos

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 EUM cualitativos: Criterios de
referencia

„ Uso de combinaciones a dosis fijas

„ Uso de medicamentos caros
„ Valor intrínseco
„ Lista de medicamentos esenciales (OMS)
„ Formularios y guías de medicamentos
„ Indicación de uso, dosis diaria, duración
„ Criterios ad hoc

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DU 90% Bergman,U, et al: Drug utilization 90% - a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J
Clin Pharmacol 54, 113-118,1998.
Bergman, et al: NSAID prescribing by general practitioners in Denmark (Funen), Italy (Ravenna area) and Sweden (Stockholm).
Pharmacoepidemiol Drug Saf 9(suppl 1), S149,2000.

La hipótesis es que los médicos generales prescriben una más amplia variedad
de medicamentos en países en los que hay un mayor número disponible.
MÉTODOS: compara la prescripción de AINE en CAPS en Funen (Dinamarca),
Ravenna (Italia) y Estocolmo.
En Suecia existían 13 AINE en 36 marcas; en Dinamarca 23/64, en Italia
24/120. Las comparaciones se limitaron a los fármacos que constituían un
90% de la prescripción (DU90%).
RESULTADOS: El número de AINE que constituyó un 90% de la prescripción
del grupo fue de 4 a 7 (mediana 5) en 19 CAPS con 100 médicos de
Estocolmo, de 3 a 10 (mediana 6) en 78 centros con 192 médicos en
Funen, y de 3 a 10 (mediana 7) en 10 centros con 47 médicos en Ravenna.
CONCLUSIÓN: Cuanto más amplia fue la oferta del mercado, más aumentó el
número mediano de AINE prescritos en atención primaria

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 CLASIFICACIÓN CUALITATIVA SEGÚN SU VALOR
INTRÍNSECO TERAPÉUTICO POTENCIAL (VITP)
1. VALOR ELEVADO
FÁRMACOS CUYA EFICACIA HA SIDO DEMOSTRADA EN ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS.
SU USO ESTÁ JUSTIFICADO EN INDICACIONES DEFINIDAS. SUS EFECTOS SON INMEDIATOS Y
OBVIOS. EJEMPLOS: INSULINA - VIT. B12 - PENICILINA - ENALAPRIL.
2. VALOR DUDOSO / NULO
FÁRMACOS CUYA EFICACIA TERAPÉUTICA NO HA SIDO DEMOSTRADA EN ENSAYOS CLÍNICOS
CONTROLADOS PARA LAS INDICACIOMNES ANUNCIADAS.
EJEMPLOS: HEPATOPROTECTORES - ENZIMAS DIGESTIVAS - VASODILATADORES CEREBRALES -
POLIVITAMÍNICOS.
3 . VALOR RELATIVO
MEDICAMENTOS EN COMBINACIÓN IRRACIONAL PORQUE CONTIENEN UN FÁRMACO DE VALOR
ELEVADO Y UNO O VARIOS DE VALOR DUDOSO O NULO, EN UNA MISMA FORMA FARMACÉUTICA.
EJEMPLOS: AMPICILINA + MUCOLÍTICOS./ PENICILINA + ENZIMAS PANCREÁTICAS.
4. VALOR INACEPTABLE
MEDICAMENTOS EN COMBINACIÓN IRRACIONAL EN UNA SÓLA FORMA FARMACÉUTICA, LOS QUE
PRESENTAN UNA RELACIÓN BENEFICIO / RIESGO CLARAMENTE DESFAVORABLE.
EJEMPLOS: FENOTIAZINAS + CLORAMFENICOL-CORTICOIDES + SULFAMIDAS - AINES +
ANTIBIÓTICOS .
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 CLASIFICACIÓN ATC (ANATOMICAL THERAPEUTICS
CHEMICAL) DE LOS MEDICAMENTOS
WHO COLLABORATING CENTRE FOR DRUG STATISTICS METHODOLOGY - OSLO -- NORWAY

CLASIFICACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS DE ACUERDO A SU SITIO DE ACCIÓN,

ÓRGANO O SISTEMA SOBRE EL QUE ACTUAN, Y A SUS CARACTERÍSTICAS
TERAPÉUTICAS Y QUÍMICAS, EN 14 GRUPOS

A.APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO.

B. SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS.
C. APARATO CARDIOVASCULAR.
D. DERMATOLOGÍA.
G. APARATO GENITOURINARIO Y HORMONAS SEXUALES.
H. HORMONAS USO SISTÉMICO, EXCLUIDAS LAS SEXUALES.
J. ANTIINFECCIOSOS SISTÉMICOS.
L. ANTINEOPLÁSICOS.
M. APARATO MUSCULO ESQUELÉTICO.
N. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
P. PARASITOLÓGICOS (ANTI).
R. APARATO RESPIRATORIO.
S. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS.
V. VARIOS
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 DOSIS DIARIA DEFINIDA (DDD)
Es la dosis media diaria aceptada de un fármaco cuando se lo usa
para su indicación principal
Unidad técnica internacional de medida del consumo de medicamentos
adoptada por el WHO Collaborating Centre for Drug Statistics
Methodology, Oslo, Noruega y el Drug Utilization Research Group
(DURG).
SE ACTUALIZA ANUALMENTE.

CÁLCULO DEL CONSUMO DE FÁRMACOS SEGÚN DDDs

Nº DE DDDs (consumo anual) =
Nº Uds vendidas en un año, en mg del fármaco
DDD en mg
Nº DE DDDs / 1000 habitantes / DIA =
mg del fármaco, consumidos en 1 año X 1000
DDD en mg x 365 dias x nº de hab.
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 Indicadores del uso de
medicamentos
(OMS/INRUD)
1. Indicadores principales
„ indicadores de prescripción

„ indicadores de atención al paciente

„ indicadores de servicios

2. Indicadores complementarios
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 Indicadores del uso de
medicamentos
(OMS/INRUD)
Indicadores de prescripción
„ Nº promedio de medicamentos/consulta

„ % de genéricos/medicamentos prescritos

„ % de antibióticos/ consulta

„ % de inyectables/ consulta

„ % medicamentos esenciales OMS o

formularios
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 Indicadores del uso de
medicamentos (OMS/INRUD)
Indicadores de atención a los pacientes
„ Tiempo promedio de consulta

„ Tiempo promedio de dispensación

„ % de medicamentos dispensados

„ Conocimiento del paciente de la dosis

correcta

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Indicadores del uso de medicamentos
(OMS/INRUD)

Indicadores de servicios

„ Disponibilidad de una copia de la lista de

medicamentos esenciales o del formulario
de medicamentos
„ Disponibilidad de fármacos clave

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 Indicadores OMS/INRUD
Indicadores complementarios
„ % de pacientes tratados sin medicamentos

„ Coste promedio de los medicamentos/visita

„ % costo antibióticos/costo total

„ % costo inyectables/costo total

„ Prescripción según las guías de tratamiento

„ % pacientes satisfechos de la atención

„ % servicios de salud con acceso a fuentes de

información de medicamentos esenciales

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 Clasificación de los EUM
(según el elemento principal del estudio)
„ Oferta de medicamentos
„ Consumo de medicamentos
„ Prescripción-indicación (analizan las indicaciones en las que se
utiliza un determinado fármaco o grupo de fármacos, ej
cefalosporina en un hospital)
„ Indicación-prescripción(fármacos utilizados en una determinada
indicación o grupo de indicaciones)
„ Esquema terapéutico (dosis, via, ej farmacos prevención o con
estrecho margen)
„ Factores condicionantes de la prescripción
„ Consecuencias prácticas de la prescripción
„ Efecto de intervenciones

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 Fármacos objeto de estudio
„ Fármacos de elevado consumo inesperado
„ Fármacos de reciente comercialización
- Innovación farmacológica (omeprazol, captopril,
lovastatina, sumatriptan, HBPM, AAS a dosis
antiagregantes,...)
- “Mee-too” (pantoprazol, quinapril,...)
„ Fármacos de costo elevado (albúmina,
interleukinas...)
„ Fármacos de difícil manejo (aminoglucósidos,
digoxina, teofilina, antiepilépticos,..)
„ Fármacos VI (No Elevado) (vasodilatadores
cerebrales, combinaciones irracionales, polivitaminicos...)

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Procedencia y fuente de identificación
de los datos

„ Listados oficiales de medicamentos.

„ Registros de consultas médicas y
prescripciones de medicamentos
„ Registros de ventas de medicamentos
„ Registros de pacientes
„ Entrevistas a los pacientes

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 Fuentes de datos de EUM
(Bases de datos informatizadas)

„ Sin diagnósticos „ Con diagnósticos

US PM-Drugstores Kaiser Permanente Plan
Group Healt Cooperative
US PM-Hospitals
of Puget Sound
Medicaid MI System Saskatchewan databases
Sweden PS DURbase , COMPASS
BD ECOM (SNS) Sweden Diagnosis and
UK PPA Therapy
Denmark PP
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 Problemas detectados en EUM

„ Oferta inadecuada (excesiva o insuficiente)

„ Uso de medicamentos ineficaces o de riesgo
„ Infrautilización absoluta de medicamentos
„ Sobreutilización absoluta de medicamentos
„ Infrautilización relativa de medicamentos
„ Sobreutilización relativa de medicamentos
„ Mal uso de los medicamentos

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 Problemas detectados en EUM
(ejemplos)

„ Uso de fármacos ineficaces

ej. Vasodilatadores cerebrales en demencias
„ Uso de fármacos eficaces pero
innecesarios
ej. Antibióticos en infecciones virales
„ Uso de fármacos eficaces pero de mayor
costo
ej. IECA en lugar de diuréticos en HTA

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 Problemas detectados en EUM
(ejemplos)

„ Uso de fármacos de mayor riesgo

ej. Nifedipina en lugar de clortalidona o atenolol
„ No uso de fármacos eficaces y necesarios
ej. BBA en prevención secundaria de IAM
„ Sobredosificación de fármacos eficaces
ej. Dosis elevadas de BZD en ancianos
„ Objetivo terapéutico inadecuado
ej. HTA a pesar de tratamiento

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 conclusiones (1)

„ EUM método básico de estudio sobre el uso de los

medicamentos
„ La finalidad es conseguir un uso óptimo de los
medicamentos (descripción, valoración, intervención)
„ Clasificación según el tipo de análisis de los datos, la
fuente de identificación de los datos y el elemento
principal que describen
„ Las fuentes de identificación de los datos son
variables
„ Los patrones de referencia y los indicadores de la
calidad del uso son también variables
„ EUM detectan problemas de uso de fármacos
inadecuados, sobreutilización, infrautilización y mal
uso de los fármacos
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 conclusiones (2)
„ Experiencia en la Cátedra de Farmacología de
la Facultad de Medicina de la UNNE:
„ EUM de consumo en las OS del NEA:
„ INSssEP (Chaco), Ioscor (Ctes), IPS (Mnes),
ISSUNNE (Ctes),
„ EUM Multicéntricos: EUM en hospitales
psiquiátricos del NEA, EUM de utilización de
ATB en hospitales del NEA y de Córdoba
„ EUM en CAPS de Corrientes
A pesar del aumento progresivo los estudios que evalúan estrategias
de intervención en los últimos años, es necesario profundizar en el
estudio de las intervenciones más adecuadas y eficientes

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 conclusiones (3)

„ Necesidad de: realizar estudios que

analicen el impacto “real” del uso de los
medicamentos en la práctica clínica
habitual (consecuencias sanitarias,
identificación de los pacientes con fracaso
terapéutico y análisis de las causas del
fracaso)

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 Uso Racional del Medicamento
1- Prescribir el medicamento apropiado
2- Paciente concreto
3- Pauta de tratamiento individualizada
4-Costo razonable
Pharmacol. Clin. Exp. 1991, 8 supp 1, 41-4 Sjövist F.

„ Depende del sistema de salud

„ Depende de las actividades del prescriptor

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