GHIDUL DE STUDIU

Catedra 13, Disciplina OFTALMOLOGIE

 Titlul cursului: OFTALMOLOGIE

 Introducere
1. Tipul cursului: obligatoriu
2. Cui îi este adresat cursul: se adresează studenţilor anului IV, Facultatea de Medicină
3. Pot participa: studenţii anului IV, Facultatea de Medicină
4. Importanţa cursului; probleme abordate
Oftalmologia studiază ochiul şi anexele de protecţie şi motilitate ale acestuia. O funcţie
vizuală în limite normale este esenţială pentru definirea calităţii vieţii unei persoane. Global, un
adult devine nevăzător la fiecare 5 sec. şi un copil, în fiecare minut. Se estimează că “populaţia”
nevăzătorilor este alcătuită din 45 mil. adulţi şi 1.5 mil. copii. Privită din altă perspectivă, deficienţa
văzului este foarte costisitoare. În ţările în curs de dezvoltare se află cei mai mulţi handicapaţi
vizual, majoritatea cauzelor fiind prevenibile/tratabile. În ţările dezvoltate, majoritatea cauzelor
tratabile de orbire au fost eliminate.
Subiectele clinice esenţiale sunt:
- Diagnosticul diferenţial al ochiului roşu
- Abordarea unui traumatism ocular
- Diagnosticul diferenţial al pierderii vederii
- Celulita orbitară
- Diagnosticul diferenţial al leucocoriei (pupila albă)
- Diagnosticul diferenţial al ochiului lăcrimos la copil
- Recunoaşterea bolii oculare tiroidiene
- Abordarea terapeutică a retinopatiei diabetice
5. Locul pe care îl ocupă cursul în programa analitică şi corelaţiile acestuia cu alte
discipline şi noţiuni studiate anterior
În cadrul programei analitice, se alocă oftalmologiei: 14 ore de curs şi 28 ore stagiu. Corelaţiile
oftalmologiei cu alte specialităţi se exprimă în modalităţi variate:
- există boli care pot debuta cu manifestări oftalmologice: diabet zaharat (retinopatia
diabetică), afecţiuni cardio-vasculare (HTA – cu accidente vasculare obstructive retiniene),
reumatologice (spondilita anchilozantă – cu iridociclită), neurologice (scleroza în plăci – cu
neuropatie optică), endocrinologice (oftalmopatia tiroidiană)
- relaţie de suprapunere: chirurgia buco-maxilo-facială, ORL, neurochirurgie
- legături: dermatologia (acneea rozacee – blefarită), radiologia şi imagistica medicală
(tumori, traumatisme), patologia (tumori ale ochiului şi anexelor sale).
În cadrul oftalmologiei, se individualizează mai multe subspecialităţi:
- Oftalmologie pediatrică şi strabism
- Chirurgie plastică palpebrală, chirurgia aparatului lacrimal, orbita,
oncologia oftalmologică
- Patologia „ochiului extern”, lentile de contact
- Cornee, chirurgie refractivă, cataractă
- Glaucom
- Retina medicală
- Chirurgie vitreo-retiniană
- Neurooftalmologie
Oftalmologia este o specialitate complexă, în care progresele tehnologice se înregistrează rapid şi
presupune aplicarea unor metode terapeutice variate:
- Chirurgicale: tratamentul cataractei, al dezlipirii de retină etc.
- Laser: tratarea retinopatiei diabetice, chirurgia refractivă corneană
- Medicale: tratamentul uveitelor, keratitelor etc.

1
Există afecţiuni oftalmologice încă incomplet elucidate, oferind domenii de cercetare de vârf: bolile
maculare degenerative şi cele vasculare corio-retiniene etc.

 Cunoştinţe şi abilităţi anterioare: anatomia funcţională a analizatorului vizual

 Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunoştinţelor:
1. Organele de simţ şi căile nervoase, F.G. Sido, Dana Blidaru, M. Blidaru, Casa Cărţii
de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 2007, ISBN 978-973-133-181-2
 Perioada de desfăşurare a cursului şi programul diferitelor activităţi:
Cursuri: 7 cursuri a câte două ore, 1 curs/săptămână
Stagii clinice: 7 stagii a câte 4 ore, 1 stagiu/ săptămână
Prezentări de caz: la fiecare stagiu, după parcurgerea noţiunilor teoretice cuprinse în
tematică, se prezintă cazuri clinice relevante pentru practică, precum şi scenarii clinice
ilustrative
Cercuri ştiinţifice: cercul ştiinţific oftalmologie.
Toate activităţile sus-menţionate se desfăşoară în Clinica Oftalmologie.

Program de consultaţii:
Dr. Simona Ţălu Conferențiar Miercuri 10-11
Dr. Sorin Macarie Șef de lucrari Joi 9-10
Dr. Cătălin Cărăuş Asistent Marți10-11
Dr. Ovidiu Samoilă Asistent Luni 11-12
Dr. Dan Călugăru Preparator Luni 10-11

 Tabla de materii:
I. Anatomia funcţională, raporturile şi conexiunile ochiului
II. Anamneza în oftalmologie
III. Examenul oftalmologic
IV. Refracţia oculară
V. Strabismul la copil
VI. Orbita
VII. Aparatul lacrimal
VIII. Pleoapele
IX. Conjunctiva
X. Corneea şi sclera
XI. Uveea
XII. Cristalinul
XIII. Glaucomul
XIV. Retina şi corpul vitros
XV. Nervul optic
XVI. Pupila
XVII. Defectele câmpului vizual
XVIII. Paraliziile oculomotorii
XIX. Traumatologia oculară
XX. Subiecte de sinteză

2
♦ Definitii, abrevieri:
ACR = Artera Centrală a Retinei
AFG = AngioFluoroGrafie
AV = Acuitate Vizuală
CA = Camera Anterioară
CP = Camera Posterioară
CSIO = Corp Străin IntraOcular
CV = Câmp Vizual
DMLV = Degenerescenţa Maculară Legată de Vârstă
Dpt. = dioptrie
DPV = Decolare Posterioară de Vitros
DR = Dezlipire de Retină
DRE = Dezlipire de Retină Exudativă
DRT = Dezlipire de Retină Regmatogenă
DRR = Dezlipire de Retină Tracţională
EPR = Epiteliul Pigmentar Retinian
ERG = ElectroRetinoGrama
FO = Fund de Ochi
GNV = Glaucom NeoVascular
GPUD = Glaucom Primar cu Unghi Deschis
HIV = Hemoragie în Vitros
HTA = HiperTensiune Arterială
HTIC = HiperTensiune IntraCraniană
NOIA = Neuropatie Optică Ischemică Anterioară
OCT = Optical Coherence Tomography
PEV = Potenţial Evocat Vizual
PIO = Presiune IntraOculară
RD = Retinopatia Diabetică
UA = Umoarea Apoasă
UM = Umbra Mâinii
VB = Vedere Binoculară
VCR = Vena Centrală a Retinei.

 Evaluarea cunoştinţelor şi abilităţilor practice

1. Condiţii pentru acceptarea la examen:
- prezenţa la 5 din cele 7 cursuri
- prezenţa la toate stagiile; absenţele vor fi toate recuperate, în ultima
săptămână a “blocului”
2. Condiţii pentru promovare:
- nota minimă 5, obţinută la fiecare dintre cele două probe ale
examenului: teoretică şi practică
3. Calendarul evaluărilor pe parcurs, al examenului final:
- evaluări pe parcurs - 3 teste scrise : săpt. 2, 4, 6
- examenul final : două zile din cadrul sesiunii de două săpt. de la
finalul « blocului ».
4. Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: sesiunea de la finalul
“blocurilor” ulterioare, similar celei sus-menţionate.
5. Modul de desfăşurare a evaluărilor:
- evaluări pe parcurs: test de 10 întrebări fiecare
- examen scris : test de 30 întrebări
- examen practic : prezentarea unei imagini – diagnostic, discuţii pe
tema subiectului

3
 6. Modul de notare:
- evaluări pe parcurs: 10%
- examen scris: 30%
- examen practic: 60%
 Cadrele didactice de predare:
Titular de curs: Conf. Dr. Simona Ţălu
Stagii clinice: Şef lucr. Dr. Sorin Macarie, As.Drd.Cătălin Cărăuş, As.Drd.Ovidiu Samoilă,
Prep.Drd.Dan Călugăru

 Capitol I
♦ Titlul: Anatomia funcţională, raporturile şi conexiunile ochiului
♦ Tabla de materii:
1. Anatomia funcţională a ochiului “extern”
2. Anatomia funcţională a ochiului “intern”
3. Raporturile şi conexiunile ochiului
♦ Obiective educaţionale
° Ce trebuie să ştie
- Esenţial: sinteza anatomiei funcţionale a ochiului „extern”,
sinteza anatomiei funcţionale a ochiului „intern”, sinteza
raporturilor şi conexiunilor ochiului
- Important: anatomia funcţională a ochiului “extern” şi
“intern”, anatomia căilor optice, raporturile orbitei
- Util: anatomia microscopică a structurilor globului ocular
- Facultativ: alcătuirea pereţilor orbitei

4
♦ Schema succintă a capitolului:
1. Anatomia funcţională a ochiului “extern”
1.1. Pleoapele
- Funcţii majore:
- Protejarea globului ocular
- Secreţia, distribuţia şi drenajul lacrimilor
- Motilitatea palpebrală:
- Închiderea pleoapelor: muşchiul orbicular - dispus ca un sfincter în jurul fantei palpebrale
(spaţiul dintre cele două pleoape)
- Deschiderea pleoapelor: muşchiul ridicător al pleoapei superioare
- Pleoapele sunt puternic ataşate la cele două extremităţi, de marginea osoasă a orbitei, prin
ligamente (intern şi extern)
- Clipitul → distribuie lacrimile pe suprafaţa corneei: îi menţine suprafaţa netedă, curăţă
impurităţile
- Reflex prompt de clipit:
- aferenţa: n. optic, n. trigemen sau n. auditiv
- eferenţa: n. facial
- Pielea şi anexele
- F. subţire şi slab aderentă la ţesutul celular subcutanat → inflamaţia şi traumatismul →
edem considerabil
- Tarsul (scheletul fibros, semi-rigid, al pleoapei):
– înapoia pielii şi a m. orbicular
- posterior: conjunctiva
- conţine gl. sebacee Meibomius → stratul lipidic al filmului lacrimal
- De-a lungul marginilor libere palpebrale:
- anterior – genele
- posterior – orificiile gl. Meibomius
- extremitatea nazală – punctul lacrimal (superior şi inferior)
- Inervaţia
- Senzitivă: n. trigemen:
- ramura oftalmică - pleoapa superioară
- ramura maxilară – pleoapa inferioară
- Motorie – m. orbicular: n. facial
- m. ridicător al pleoapei superioare: n. oculomotor comun
- ! Observaţie: cu excepţia n. VII, toţi nervii ajung la pleoape, din orbită
- Vase sanguine şi limfatice:
- Reţea extinsă de vase sanguine care formează anastomoze între ramurile derivate din
artera carotidă externă şi internă
- Vindecare rapidă
- Limfa → ggl. preauriculari şi submandibulari

1.2. Conjunctiva
- Membrană mucoasă: tapetează faţa profundă a pleoapelor → globul ocular → periferia corneei
- La nivelul reflexiei de pe pleoape pe globul ocular: funduri de sac (superior şi inferior)
- Aderenţa conjunctivei:
- strânsă – pleoape
- slab aderentă – glob ocular
- liberă – fundurile de sac
- Structura:
- epiteliu: celule “în cupă” → mucina din filmul lacrimal
- stroma
- glande conjunctivale: secreţia stratului apos şi lipidic al filmului lacrimal

5
- Facilitează mişcarea globului ocular
- Oferă o suprafaţă netedă corneei, la clipit
- Inervaţia senzitivă: ramura oftalmică din V
- Vascularizaţia: din orbită
- Rol important în protecţia contra microorganismelor
1.3. Corneea şi sclera
- Corneea şi sclera constituie tunica externă a globului ocular (comparabilă cu o „scoică”)
Sclera:
- Ţesut conjunctiv, alcătuit predominant din colagen, slab vascularizat
- Subţire (grosimea maximă 1 mm), dar f. rezistentă
- Pe scleră se inseră muşchii oculari extrinseci
- Perforată de: n. optic, nervi senzitivi şi motori, vase sanguine
- Limita dintre cornee şi scleră: limb sclero-cornean
Corneea:
- Alcătuire: stromă (90% din grosimea corneei) cuprinsă între un epiteliu multistratificat şi un
endoteliu unistratificat
- Grosime: 500 microni central, 700 microni periferic
- Structură: colagen, matrice extracelulară, puţine celule, nu vase de sânge
- F. rezistentă
- F. sensibilă: fibre nervoase din ramura oftalmică a n.V → expuse în dezepitelizările corneene →
dureri mari
- Nutriţia (avasculară): difuziune: vasele limbice, UA, filmul lacrimal
- Ischemia limbică → subţierea periferiei corneei
- Lentila de contact → poate împiedica difuziunea oxigenului de la nivelul filmului lacrimal →
ulceraţie corneană
- Funcţii:
- protecţia împotriva invaziei microorganismelor în ochi
- transmiterea şi focalizarea luminii (refracţia oculară): lentilă de aprox. 45 dpt.
- Proprietatea principală: transparenţa:
- fibrilele de colagen din stromă sunt paralele şi menţinute într-o stare de deshidratare
relativă, prin acţiunea unei pompe endoteliale: stromă → CA
- Epiteliul - înlocuit constant: celulele bazale se multiplică → suprafaţă → „cad”
- Endoteliul – nu se multiplică → scăderea nr. de celule endoteliale sub un nivel critic →
insuficienţa pompei → edem cornean. Cauze de decompensare endotelială: chirurgia intraoculară
(cel mai frecvent: operaţia de cataractă).

1.4. Producţia şi drenajul lacrimilor

- Structura filmului lacrimal - 3 straturi:
- strat lipidic: extern
- strat apos: mijlociu
- strat de mucină: intern
- lacrimile conţin substanţe chimice cu efect antimicrobian (lizozim)
- Glanda lacrimală principală (unghiul supero-temporal al orbitei, inervată de fibre parasimpatice
ale n. VII) secretă cea mai mare parte a componentei apoase a filmului lacrimal → lacrimile sunt
colectate sub forma unui menisc pe marginea pleoapei inferioare → clipit → suprafaţa globului
ocular → punctele lacrimale sup. şi inf. → canaliculele lacrimale sup. şi inf. → sac lacrimal →
canal lacrimo-nazal → meatul nazal inf. → nazofaringe (gust neplăcut la administrarea unor
picături).

6
Anatomia funcţională a ochiului extern – sinteză

Pleoapele
• Protejează globul ocular şi distribuie lacrimile pe suprafaţa sa
• Se închid prin contracţia m. orbicular (n. VII)
• Se deschid prin acţiunea m. ridicător al pleoapei sup. (n. III)
• Marginea palpebrală cuprinde un rând de gene,situat în faţa unui rând de orificii ale
glandelor Meibomius, separate printr-o linie gri
Conjunctiva
• Membrană mucoasă care contribuie la producerea lacrimilor şi rezistenţa la infecţii
Corneea
• Ţesut înalt specializat
• Funcţia principală: refracţia şi transmiterea luminii
• Structura: epiteliu (ext.), stroma (avasculară, hipocelulară), endoteliu unistratificat
• Endoteliul pompează apa din stromă în CA; perturbare → pierderea transparenţei
Lacrimile
• Stratul lipidic (gl. meibomiene), apos (gl. lacrimală principală şi gl. conjunctivale), mucinos
(celulele „în cupă” din conjunctivă)
• Drenate în puncte → canaliculi → sac → nas
Sensibilitatea
• N. trigemen – mai ales prin ramura oftalmică
- ramura maxilară → pleoapa inf.

2. Anatomia funcţională a ochiului „intern”

Ochiul „intern”: - prelucrează imaginea „trimisă” de cornee
- converteşte energia luminoasă → energie electrică: formarea imaginii corticale
2.1. Uveea
Alcătuire: anterioară (iris, corp ciliar), posterioară (coroida)
Irisul
- Diafragm cu un orificiu central (pupila) → reglează cantitatea de lumină care pătrunde în ochi
- Funcţia irisului: 2 muşchi:- sfincter pupilar (inervaţie parasimpatică)
- dilatator pupilar (inervaţie simpatică)
- Cantitatea de pigment din iris → culoarea ochiului
Corpul ciliar
Alcătuire:

7
- Procesele ciliare → UA
- Muşchiul ciliar:- contracţia (mediată de parasimpatic) → relaxarea fibrelor zonulei lui Zinn →
creşterea curburii cristalinului → acomodaţie (vederea clară de aproape)
- relaxarea: pasivă
Coroida
- Alcătuire: vase sanguine, ţesut conjunctiv, celule pigmentare
- Situare: între retină (int.) şi scleră (ext.)
- Furnizează oxigen şi nutreşte retina externă

2.2. Cristalinul
- Lentilă transparentă, biconvexă, de aprox. 15 dpt.
- alcătuire: - capsulă
- cortex
- nucleu
- epiteliu: sub capsula anterioară → ecuator: fibre
- menţinut în poziţie de zonula lui Zinn: îl ancorează la corpul ciliar
Funcţii:
- face parte din dioptrul ocular: aprox. 15 dpt.
- acomodaţie (vederea clară la aproape): efector activ – elasticitatea îi permite să se bombeze
→ creşte convergenţa ochiului.

2.3. UA
- Umple CA şi CP:
- CA: între cornee (ant.) şi iris (post.)
- CP: între iris (ant.) şi cristalin (post.)
- comunică una cu alta prin pupilă
- Formare:
- procesele ciliare: prin ultrafiltrare şi secreţie activă
- compoziţie:- nu conţine proteine mari şi celule
- conţine glucoză, oxigen, aminoacizi pt. cornee şi cristalin
- Drenaj: CP → pupilă → CA → unghiul CA: trabecul → canal Schlemm → venele apoase →
circulaţia sanguină episclerală
- Principalul factor care determină valoarea PIO

2.4. Corpul vitros

- Tânăr: gel alcătuit din apă (99%), fibrile de colagen, acid hialuronic
- Înaintarea în vârstă: lichefierea vitrosului
- Zone de aderenţă maximă între vitros – retină: n. optic, ora serrata
- Funcţionează ca o „pernă” care protejează retina în traumatisme

2.5. Retina
- Converteşte imaginile luminoase în impulsuri nervoase
- Alcătuire:
- retina neurosenzitivă
- epiteliul pigmentar retinian
- Pt. a ajunge la celulele fotoreceptoare (cu conuri şi bastonaşe), lumina trebuie să „străbată” retina
internă care trebuie să fie transparentă.

8
 Proprietăţile celulelor cu conuri şi bastonaşe
Conuri Bastonaşe
Funcţie Vederea la lumină, în culori Vederea la întuneric
Număr 6 -7 mil. 130 mil.
Densitate max. Macula Retina periferică

9
- EPR – funcţii:
- reciclează vit. A pt. formarea pigmenţilor fotosensibili
- transportă apa şi metaboliţii
- reînnoieşte fotoreceptorii
- protejează fotoreceptorii de lumină
- Vascularizaţia retinei:
- retina internă: artera şi vena centrală a retinei
- retina externă: coriocapilară
- Bariera hemato-retiniană – izolează retina de circulaţia sistemică:
- internă: joncţiuni strânse între celulele endoteliale ale vaselor retiniene
- externă: joncţiuni între celulele EPR

2.6. Nervul optic

- Alcătuit din axonii celulelor ganglionare (aprox. 1 mil.)
- Posterior de globul ocular → se mielinizează
- Excavaţia: cavitate centrală, mai palidă

10
Anatomia funcţională a ochiului intern - sinteză

• Iris: constricţia - parasimpatică; dilatarea – simpatică

• Corp ciliar: secretă UA; mediază acomodaţia (activă – parasimpatică)
• Cristalin: nucleu, cortex, capsulă, menţinut în poziţie de zonula lui Zinn
• UA: se drenează prin trabecul, situat în unghiul CA
• Retina
- Vascularizaţia retiniană şi coroidiană şi EPR trebuie să fie intacte pt. a funcţiona normal
- Fotoreceptorii convertesc energia luminoasă în energie electrică → cel.ggl.
- Axonii cel. ggl. → n. optic
- Conurile sunt concentrate în maculă → vedere colorată de înaltă calitate

11
3. Raporturile şi conexiunile ochiului
- Fiecare glob ocular este situat într-un „buzunar” osos (orbita) – rol de protecţie
- Muşchii care asigură motilitatea oculară îşi au originea în orbită
- În orbită se află numeroşi nervi moroti, senzitivi, autonomi → ochi şi anexe
- Spaţiul dintre aceste structuri: grăsime, fibre conjunctive

12
Raporturile şi conexiunile ochiului - sinteză

• Pereţii inferior şi medial al orbitei sunt mai subţiri

• Prin fanta sfenoidală trec nervi senzitivi la ochi şi orbită şi nervii cranieni 3, 4 şi 6
• N. optic şi artera oftalmică trec prin gaura optică
• Nervul 3 (oculomotor comun) inervează: m. ridicător al pleoapei superioare, m. drept
inferior şi intern, m. oblic mic, m. ciliar şi m. sfincter pupilar
• Nervul 4 (trohlear) inervează m. oblic mare
• Nervul 6 (abducens) inervează m. drept extern
• Acţiunile m. oculomotori
- drept extern: abductor
- drept intern: adductor
- drept superior: ridicător (acţiune principală)
- drept inferior: coborâtor (acţiune prinipală)
- oblic mare: rotator intern (acţiune prinipală)
- oblic mic: rotator extern (acţiune prinipală)
• Căile optice: nervii optici → chiasma (fibrele nazale se încrucişează) → corpii geniculaţi
externi → radiaţiile optice → cortex occipital

13
  Capitol II
♦ Titlul: Anamneza în oftalmologie
♦ Tabla de materii:
1. Importanţa anamnezei
2. Motive de consult oftalmologic
3. Antecedente personale patologice oftalmologice
4. Antecedente heredo-colaterale
5. Antecedente personale patologice generale
6. Alergii şi medicaţie curentă
7. Istoric social
♦ Obiective educationale
o Ce trebuie să ştie
− Esenţial: motivele de consult oftalmologic şi afecţiunile responsabile
− Important: caracterele clinice ale simptomelor şi semnelor sus-menţionate
(asocierea dintre ele, în funcţie de boală), antecedente personale
patologice oftalmologice şi generale, antecedente heredo-colaterale
− Util: importanţa anamnezei, alergii şi medicaţia curentă, istoric social
o Ce trebuie să facă
− Să observe: efectuarea anamnezei la pacientul oftalmologic
− Să facă personal, individual sau în echipă: anamneza în oftalmologie
♦ Schema succintă a capitolului:
1. Importanţa anamnezei
- Poate sugera boala/cauza sa
- Poate identifica etape ale examenului clinic care necesită atenţie specială
- Poate identifica necesitatea efectuării unor investigaţii adiţionale
- Plasează problema clinică oftalmologică în contextul persoanei ca întreg
- Poate identifica situaţii care pot fi modificate, pentru prevenirea unor eventuale boli viitoare
(oculare sau nu)
2. Motivul consultului oftalmologic
٠ Ochiul roşu
- Antecedente personale oculare
Antecedent Sugestie

Caracter recidivant Irita

Keratita herpetică
Hipermetropie Glaucom acut
Portul de lentile de contact Eroziune / ulceraţie corneană

- Natura disconfortului
Natura disconfortului Sugestie
Prurit Conjunctivita alergică
Înţepături Conjunctivita infecţioasă
Durere Afecţiune gravă
Fotofobie, durere accentuată la citit Irita

- Secreţii
Aspectul secreţiilor Sugestie
Apoase Conjunctivite virale

14
 Eroziune corneană
Purulente Conjunctivite bacteriene şi chlamydiene
Mucoase Conjunctivita alergică

- Uni / bilateral
Ochi roşu uni / bilateral
De obicei bilateral
Întotdeauna bilateral
Aproape întotdeauna unilateral
Sugestie
Conjunctivita infecţioasă
Conjunctivita alergică
Irita, glaucom acut

- Vederea
Vederea Sugestie
Înceţoşare tranzitorie Conjunctivite
Afectare semnificativă, persistentă Boală severă

- Istoric medical general

Istoric medical general Sugestie
Infecţii ale tractului respirator superior Conjunctivita infecţioasă
Istoric de alergie / atopie Conjunctivita alergică
Sarcoidoza, spondilita anchilozantă Irita
Boli ale ţesutului conjunctiv Sclerita
Acnee rozacee Blefaro-conjunctivita

٠Scăderea gradată a vederii (zile /săpt. /luni)

- Antecedente personale patologice generale - Antecedente personale patologice oculare

APP generale Sugestie
Diabet zaharat
Corticoterapia sistemică
Atopia Cataracta APP oculare Sugestie
Galactozemia Contuzie oculară
Hipocalcemia Miopie forte
Distrofia miotonică Uveite recidivante
Steroizi sistemic Cataracta Steroizi topic Cataracta
Glaucom Radiaţii ionizante
Clorochină, tamoxifen Retinopatie toxică Expunere excesivă la UV
Iradierea cu infraroşii
Steroizi topic Cataracta
Glaucom

- Istoric familial
Important la pacienţii tineri
Glaucom
Boli ereditare de nerv optic, cornee, retină
Cataracta cu debut precoce

- Vedere mai slabă la aproape sau la distanţă

Vedere mai slabă la aproape sau Sugestie
la distanţă

15
Vedere mai slabă la aproape Boli ale regiunii maculare
Cataracta subcapsulară post.
Vedere mai slabă la distanţă Cataracta nucleară

٠Scăderea bruscă a vederii (imediată / minute / ore)

- Debut
Debut Sugestie
F. brusc Obstrucţii arteriale retiniene
Scăderi tranzitorii recidivante Episoade embolice
Migrena
Neuropatia optică ischemică
Hipertensiune intracraninaă
Observată brusc Obstrucţii venoase retiniene
Hemoragia maculară

- Calitatea scăderii vederii

Calitatea scăderii vederii Sugestie
Scădere profundă Obstrucţii arteriale retiniene
Înceţoşare Majoritatea bolilor
Vedere distorsionată Boli ale maculei

- Aria afectată din câmpul vizual

Aria afectată din câmpul vizual Sugestie
Exclusiv centrală Boală a maculei
Pierderea porţiunii dr. sau stg. Hemianopsie
Progresia dinspre periferie → centru Dezlipire de retină
Embolie arterială retiniană
Migrenă

- Simptome oculare asociate

Simptome oculare asociate Sugestie
Durere, ochi roşu Glaucom acut
Cefalaa, greaţă, pete colorate, scotom scintilant Migrena
Durere la mişcarea ochiului Neuropatia optică

- Istoric medical general

Istoric medical general Sugestie
Istoric vascular complet Obstrucţii vasculare retiniene
Cefalee, claudicaţia mandibulară, Arterita cu celule gigante
scăderi vizuale tranzitorii
Afecţiuni neurologice Migrena

16
 Boli demielinizante

٠Diplopia (vederea dublă)

- Binoculară /monoculară - Poziţia imaginilor
Binoculară / Sugestie
monoculară
Binoculară Strabism paralitic
Monoculară Cataracta
Poziţia imaginilor Sugestie
Subluxaţia de
Una lângă alta Paralizia n. VI
cristalin
Verticală / diagonală Orice altă cauză de
strabism

- Intermitentă - Istoric de traumatism

Decompensarea unui
strabism latent Paralizia n. IV
Miastenia gravis Fractura de orbită
Boala oculară tiroidiană

- Istoric medical general

Istoric vascular complet

Disfuncţie tiroidiană
Hipertensiune intracraniană
Miastenia gravis

٠Strabism la copil

- Istoric familial
Strabism
Vicii de refracţie: mai ales hipermetropia
Ambliopia

- Istoric medical general

Factori pre / peri / postnatali
Starea de sănătate curentă
Infecţii ale mamei
Abuz de substanţe
Prematuritatea
Naşterea dificilă
Întârzierea dezvoltării
Boli neurologice
Infecţii virale sistemice recente
Starea generală de sănătate
Boli neurologice

- Istoric ocular
Vicii de refracţie
Tratament pt. strabism, ambliopie

17
Cataracta congenitală

٠”Pete în faţa ochilor”

- Miodezopsii (muşte volante)
Miopi, vârstnici
Debut brusc
Debut brusc şi scăderea vederii
Celule inflamatorii în vitros
Degenerarea vitrosului
DPV acută – risc de dezlipire de retină
Hemoragie în vitros
Uveita posterioară

- Fosfene (lumini)
Tranzitorii, asociate cu mişcarea capului / ochilor DPV acută
Recidivante câteva minute, în „zig-zag” Migrena

٠ Exoftalmia
Diferenţiată de pseudoexoftalmie Miopia forte
Enoftalmia contralaterală (traumatism orbitar)
Cauza cea mai comună Disfuncţia tiroidiană
Scăderea vederii Trimitere urgentă la oftalmolog

٠Ochi iritaţi
- Prezentare
Se înrăutăţeşte în atmosferă caldă şi uscată, spre Ochi uscat
sfârşitul zilei, femeie la menopauză
Cruste lipicioase, aderente de marginile Blefarita
pleoapelor, mai rău dimineaţa

- Istoric ocular
Port de lentile de contact Alergie, intoleranţă
Medicaţie topică Alergie, sensibilitate

- Istoric medical general

Boli de ţesut conjunctiv
(artrita reumatoidă)
Disfuncţia tiroidiană
Atopie
Acnee rozacee
Ochi uscat
Conjunctivită alergică
Kerato-conjunctivită

٠ Traumatism
- Istoric medical general
Atenţie la leziuni sistemice coexistente!
Dacă e necesară anestezia generală: ora ultmei mese, istoric, medicaţie, alergii

- Circumstanţele accidentului
Natura agentului traumatic
Mecanism de producere
Ascuţit → plagă
Neascuţit → contuzie
Chimic → arsură
CSIO (eventual şi natura sa)

- Durerea: nu se corelează întotdeauna cu gravitatea leziunilor

- Scăderea vederii: nu se corelează întotdeauna cu gravitatea leziunilor

18
3. Antecedente personale patologice oftalmologice

Miopia Dezlipire de retină, “muşte volante”

Hipermetropia Atac de glaucom
Ambliopia Pacient anxios, dacă vederea scade la ochiul congener
Recidiva Irita
Keratita herpetică
Traumatism Cataracta
Glaucom
Dezlipire de retină

4. Antecedente heredo-colaterale
Boli cu asociere familială mai slab definită: cataracta presenilă, glaucomul primar cu unghi deschis

5. Istoric general
- Istoric vascular: DZ, HTA, cardiopatia ischemică, fumat, boli vasculare periferice, lipide
plasmatice, boli cerebro-vasculare
- Beta-blocantele topic pt. glaucom: contraindicate la cei cu astm, insuficienţă cardiacă.

6. Alergii şi medicaţia curentă: de luat în calcul la pacienţii cu tratamente topice cronice şi ochi roşu
persistent.

7. Istoric social
- Fumat, alcool
- Evaluarea şi consilierea pacienţilor cu pierdere vizuală ireversibilă.

19
  Capitol III
♦ Titlul: Examenul oftalmologic
♦ Tabla de materii:
1. Examenul oftalmologic de bază
2. Examenul oftalmologic de specialitate
3. Investigaţii speciale în oftalmologie
♦ Obiective educationale
o Ce trebuie să ştie
− Esenţial: examenul oftalmologic de bază
− Important: interpretarea datelor examenului oftalmologic de bază,
examenul oftalmologic de specialitate
− Util: investigaţii speciale în oftalmologie
− Facultativ: detalii de tehnică şi interpretare a investigaţiilor speciale în
oftalmologie
o Ce trebuie să facă
− Să observe: efectuarea câmpului vizual prin perimetria cinetică şi statică,
testarea simţului cromatic, testul Amsler, tonometria, examenul
biomicroscopic, examenul fundului de ochi prin biomicroscopie şi
oftalmoscopie indirectă, efectuarea unei ecografii oculo-orbitare
− Să facă personal, individual sau în echipă: măsurarea acuităţii vizuale,
testul cu punct stenopeic, efectuarea câmpului vizual prin metoda
confruntării, testarea percepţiei şi proiecţiei luminoase, testarea motilităţii
oculare, examinarea ochiului “extern” la lumina zilei (inclusiv coloraţia
cu fluoresceină), examinarea fundului de ochi prin oftalmoscopie directă
♦ Schema succintă a capitolului:
1. Examenul oftalmologic de bază
1.1.Testarea vederii: acuitate vizuală, câmp vizual, simţ cromatic
٠ Determinarea acuităţii vizuale:
- optotipi - tabele cu rânduri de litere / cifre, ale căror dimensiuni scad de sus în jos
- fiecare rând trebuie văzut de la o anumită distanţă (notată pe fiecare rând)
- tabelul este iluminat uniform
- pacientul stă la o anumită distanţă
- exprimarea AV: fracţie: distanţa de la care citeşte un rând / distanţa de la care trebuie
văzut rândul
- AV normală: 1 (10/10, 20/20)
- dacă se ameliorează cu punct stenopeic: viciu de refracţie

Optotipi

20
 ٠ Examinarea câmpului vizual – metoda confruntării
▪Principii:
- Pacientul şi examinatorul stau la acelaşi nivel, la 1 m distanţă
- Pacientul îşi acoperă ochiul cu mâna de aceeaşi parte
- Se compară CV al examinatorului cu cel al pacientului
- Indicatorul se deplasează încet, la distanţă egală între cei 2
▪Paşi
a. Ambii ochi deschişi. Întrebare: „Uitaţi-vă la nasul meu; lipseşte vreo parte a feţei mele ?”
- Detectează scotom central, hemianopsie
b. Fiecare ochi pe rând
- Numărarea degetelor în cadrane → hemianopsii, cvadranopsii
- Se compară hemicâmpul drept cu cel stâng („Care deget este văzut mai clar?”) →
hemianopsii mai puţin dense
c. Fiecare ochi pe rând
- Se aduce indicatorul dinspre periferie spre centru: „Precizaţi când apare indicatorul” →
cvadranopsii, defecte altitudinale, scotoame paracentrale
٠ Examinarea simţului cromatic: se prezintă fiecărui ochi (pe rând), o lumină roşie, strălucitoare

1.2. Testarea motilităţii oculare – paşi:

a. Examinarea poziţiei ochilor la privirea drept înainte (reflectarea luminii pe cornee)
b. Cover-test (testul acoperirii)
c. Observarea mişcărilor ochilor în toate direcţiile privirii

1.3. Examinarea ochiului „extern”

- Iluminarea: lanternuţă, oftalmoscop
- Semne cheie
Prezenţa şi topografia oricărei inflamaţii
Secreţii
Pierderea clarităţii corneei
Ulceraţie corneană
Coloraţia cu fluoresceină (se fixează pe zonele
dezepitelizate) → culoare verde

1.4. Examinarea ochiului „intern”

a. Testarea pupilei
- Reflexe: fotomotor direct şi consensual
- Anomaliile cele mai frecvente: anizocorie, reducerea reactivităţii, neregularitatea conturului
b. Aprecierea reflexului roşu pupilar
- Explicaţie: lumina intră prin pupilă şi este reflectată de retină
- Diminuarea sa: orice cauză care interferează cu pasajul luminii (cel mai frecvent: cataracta)
c. Examinarea fundului de ochi (retina, nerv optic)
- Dilatarea pupilei

Examenul oftalmologic de bază – sinteză

٠ Acuitatea vizuală şi câmpul vizual
٠ Diplopie: cover - test, testarea motilităţii oculare
٠ Ochiul „extern”
- congestie, secreţii
- claritatea corneei, ulceraţii
٠ Ochiul „intern”
- reflexe pupilare, forma, simetrie

21
 - reflexul roşu pupilar
- disc optic, macula, retina periferică

1.5. Interpretarea datelor examenului oftalmologic de bază

Constatare
AV mai mică decât cea aşteptată
Se ameliorează cu punct stenopeic ?
Reflex roşu pupilar normal ?
Câmp vizual anormal
Monocular
Binocular
Inflamaţie
Toată conjunctiva (bulbară şi palpebrală)
Doar bulbară
Coloraţia cu fluoresceină pozitivă
Asimetria pupilară
Reflex pupilar direct şi consensual normal ?
Pupilă midriatică, areactivă
Miotică şi / sau neregulată
Diminuarea reflexului roşu pupilar
Interpretare
Dacă da → prescripţia de ochelari
Nu → luăm în calcul cataracta
Da → boli de retină / nerv optic
Boală de nerv optic / retină
Boală intracraniană
Conjunctivita (infecţioasă, alergică)
Verificaţi corneea
De luat în calcul: irita, episclerita, glaucomul ac.
Indică eroziune / ulceraţie corneană
De căutat: infiltratul cornean → infecţia
Da → anizocorie fiziologică
Afectarea eferenţei → excludem paralizia n. III
Irita, chirurgie în antecedente
De obicei: opacităţi cristaliniene (cataracta)
Opacitate corneană: maschează irisul şi pupila
Opacităţi vitreene: mobile la mişcarea ochiului

2. Examenul oftalmologic de specialitate

2.1. Biomicroscopul (lampa cu fantă)
- Microscop binocular montat orizontal
- Cel mai important instrument utilizat pt. examinarea ochiului în detaliu
- De ce se numeşte lampă cu fantă ? Raza luminoasă poate fi redusă la o fantă verticală care se
direcţionează sub un unghi de 45 grade faţă de observator → secţiune optică sagitală a
ochiului
- Oferă o imagine stereoscopică, mult mărită
- Structuri accesibile examinării: segmentul anterior
- Lupe, lentile suplimentare → examinarea tuturor structurilor oculare

2.2. Tonometria: măsurarea presiunii intraoculare

- Prin indentaţie: măsoară cât se indentează corneea sub acţiunea unei greutăţi cunoscute,
constante → indentaţie mare = presiune intraoculară redusă
→ indentaţie mică = presiune intraoculară crescută
- Prin aplanaţie: măsoară forţa necesară pt. a aplatiza o suprafaţă corneană cunoscută

22
Tonometria prin indentaţie Tonometria prin aplanaţie

3. Investigaţii speciale
3.1. Testul Amsler:
- grilă de 10 cm / 10 cm, alcătuită din pătrate de 0.5 cm
- corespunde ariei maculare
- subiectul o ţine la o distanţă confortabilă pt. citit, cu câte un ochi acoperit
- fixează punctul negru din centru
- boli ale maculei: distorsiune / scotom

Grila Amsler

3.2. Perimetria - examinarea câmpului vizual

Perimetria cinetică

3.3. Angiografia cu fluoresceină: 3.4. Ultrasonografia – utilitate:

înregistrarea pasajului fluoresceinei opacifierea mediilor
injectate intravenos, la nivelul oculare împiedică
circulaţiei fundului de ochi vizualizarea retinei

23
 Imagine AFG normală Imagine ecografică normală

3.5. Electrofiziologie oculară: măsurarea răspunsurilor electrice la stimuli luminoşi

Electroretinograma normală
Cuplul ERG - PEV
3.6. Tomografia în coerenţă optică

Imagine OCT normală

24
  Capitol IV
♦ Titlul: Viciile de refracţie
♦ Tabla de materii:
1. Sistemul optic al ochiului
2. Refracţia oculară normală
3. Viciile de refracţie
4. Modificarea refracţiei oculare legate de vârstă
5. Corectarea viciilor de refracţie
6. Sinteză
♦ Obiective educaţionale
o Ce trebuie să ştie
− Esenţial: importanţa diagnosticării precoce a viciilor de refracţie (pentru a
preveni instalarea ambliopiei), clasificarea viciilor de refracţie, formarea
imaginii în ochiul normal, acomodaţia.
− Important: tabloul clinic al viciilor de refracţie, cauzele viciilor de
refracţie, presbiopia, anizometropia, tulburările patologice ale
acomodaţiei, principii generale de corectare a viciilor de refracţie,
complicaţiile viciilor de refractie, miopia forte
− Util: arcul reflex al acomodaţiei, indicaţiile lentilelor de contact
− Facultativ: chirurgia refractivă corneană şi cristaliniană
o Ce trebuie să facă
− Să observe: determinarea refracţiei oculare prin: autokeratorefractometrie
computerizată, prescrierea unei corecţii optice, adaptarea unei lentile de
contact.
− Să facă personal, individual sau în echipă: măsurarea acuităţii vizuale cu
punct stenopeic şi cu lentile de probă.
♦ Schema succintă a capitolului:
1. Sistemul optic al ochiului – componente (se modifică în perioada copilăriei):
- corneea: cel mai puternic element de focalizare
- cristalinul: singurul care poate fi ajustat natural
- lungimea axială a globului ocular

2. Refracţia oculară normală = emetropia:

- lumina de la un obiect aflat la distanţă este focalizată pe retină
- pe măsură ce obiectul se apropie de ochi, cristalinul se bombează (devine mai convex) →
focalizarea imaginii pe retină: reflexul de acomodaţie : stimulat de fibrele parasimpatice ale n. III

3. Viciile de refracţie:
- dezechilibrul între componentele sistemului optic al ochiului → ametropie (viciu de refracţie):
- hipermetropia: - lumina de la un obiect aflat la distanţă este focalizată înapoia retinei
- corecţia: lentilă convexă
- miopia: - lumina de la un obiect aflat la distanţă este focalizată înaintea retinei
- corecţia: lentilă concavă
- vederea la aproape este bună
- astigmatismul: - puterea de refracţie a componentelor sistemului optic variază în funcţie de
meridian: ochiul se comportă ca o minge de rugby, în loc de minge de fotbal;
- se poate asocia hipermetropiei sau miopei
- corecţia: lentilă cilindrică / sfero-cilindrică
- anizometropia: diferenţa de refracţie între un ochi şi altul

25
26
• Diagnosticarea precoce a viciilor de refracţie este f. importantă, deoarece acestea pot
conduce la ambliopie (scăderea AV), mai ales dacă este prezentă anizometropia.
• Concluzie practică: screeningul ambliopiei în comunităţile preşcolare (testarea
acuităţii vizuale).

27
 - frecvenţă: - în copilărie: corneea şi cristalinul cresc şi globul ocular se alungeşte: din
hipermetrop, devine emetrop sau miop;
- iatrogen: chirurgia cataractei

4. Modificările refracţiei oculare legate de vârstă:

- presbiopia: - scăderea elasticităţii cristalinului (după 40 – 45 ani) → scade acomodaţia →
perturbarea vederii la aproape;
- corecţia: lentile convexe
- cataracta: - creşte densitatea nucleului cristalinian → creşte puterea de refracţie → miopie:
→ afectarea vederii la distanţă
→ ameliorarea vederii la aproape

5. Corectarea viciilor de refracţie

- Ochelarii: - pot corecta majoritatea viciilor de refracţie
- limitări: nu pot corecta vicii de refracţie mari şi anizometropii, cosmetic.
- Lentilele de contact: - pot corecta anizometropii, vicii de refracţie mari
- Chirurgia refractivă: - corneană: modificarea curburii corneei cu laserul excimer
- cristaliniană: implant de cristalin cu /fără extragerea cristalinului natural

6. Sinteză

28
 • Puterea de refracţie a ochiului este determinată de: cornee, cristalin şi lungimea axială a
globului ocular.
• Ochii miopi au lungimea axială mai lungă; miopia se corectează cu lentile concave.
• Ochii hipermetropi au lungimea axială mai scurtă; hipermetropia se corectează cu lentile
convexe.
• Depistarea precoce a viciilor de refracţie este f. importantă pt. a preveni instalarea
ambliopiei.
• Presbiopia este perturbarea vederii de aproape, datorată scăderii acomodaţiei, care se
instalează în jurul vârstei de 45 ani; se corectează cu lentile convexe.
• Ochelarii corectează majoritatea viciilor de refracţie.
• Lentilele de contact sunt utile în corecţia viciilor de refracţie mari şi a anizometropiilor şi
oferă avantaje cosmetice.
• Chirurgia refractivă are o popularitate în creştere.

 Capitol V
♦ Titlul: Strabismul la copil
♦ Tabla de materii:
1. Definiţii
2. Examinare
3. Etiologie şi fiziopatologie
4. Evaluare şi tratament
5. Puncte cheie

♦ Obiective educaţionale
o Ce trebuie să ştie
− Esenţial: importanţa diagnosticării precoce a strabismului şi ambliopiei,
importanţa trimiterii de urgenţă la oftalmolog a unui copil cu strabism,
definiţiile termenilor utilizaţi în strabologie.
− Important: metodele de diagnosticare a strabismului, manifestările clinice
ale strabismelor, evaluarea şi tratamentul strabismului.
− Util: etiologia şi fiziopatologia strabismului
− Facultativ: chirurgia strabismului
o Ce trebuie să facă
− Să observe: măsurarea acuităţii vizuale la copil, măsurarea unghiului de
deviaţie strabică cu bara cu prisme şi la sinoptofor, evaluarea vederii
stereoscopice (tridimensionale) cu planşe speciale.
− Să facă personal, individual sau în echipă: aprecierea poziţiei reflexului
luminos cornean, cover-testul monolateral, cover-testul alternant, testarea
motilităţii oculare.

♦ Schema succintă a capitolului:

1. Definiţii
- Strabism: - pierderea paralelismului axelor vizuale ale celor 2 ochi

29
 - prezent în mod constant → manifest
- detectat doar prin disociere (acoperirea unui ochi) → latent
- Vederea binoculară (VB) = stereoscopia (vederea în spaţiu), obţinută prin utilizarea simultană a
celor 2 ochi
- Ambliopia (“ochi leneş”): 2% din populaţie
- cauza: utilizarea insuficientă a ochiului (lor) în perioada dezvoltării vizuale (naştere – 7 ani):
- strabism manifest
- viciu de refracţie
- cataracta congenitală
- ptoza palpebrală congenitală
- Heteroforia = strabismul latent: deviaţia apare doar la disociere
- Heterotropia = strabismul manifest (5 – 8 % din populaţie)
- Strabismul concomitent: unghiul de deviaţie este acelaşi, în toate direcţiile privirii
- Strabismul incomitent: unghiul de deviaţie variază cu direcţia privirii
- Ocluzia = acoperirea ochiului bun, pt. a încuraja utilizarea şi dezvoltarea ochiului slab (ambliop)
- fără succes după vârsta de 7 ani → importanţa diagnosticării precoce a ambliopiei
- Diplopia = vederea dublă

2. Examinare
- Poziţia reflexului luminos cornean - normal: central în fiecare ochi
- strabism: excentric în ochiul deviat
- Cover-testul monolateral – paşi:
- pacientul este invitat să privească fix la o ţintă (jucărie)
- se acoperă ochiul care pare fixator, timp de câteva sec., urmărind ochiul congener (dacă
mişcă pt. a prelua fixaţia)
- se descoperă ochiul şi se urmăreşte dacă acesta preia fixaţia
- Cover-testul alternant – detectează strabismul latent – paşi:
- pacientul este invitat să privească fix la o ţintă (jucărie)
- se acoperă un ochi, apoi, rapid, celălalt
- se repetă de câteva ori
- se observă dacă ochiul mişcă la descoperire
- Testarea motilităţii oculare

3. Etiologie şi fiziopatologie
- Strabismul concomitent
- VB – se dezvoltă până la 3 – 5 luni
- dacă se opreşte dezvoltarea VB → strabism convergent (esotropie)
- 2 – 4 ani: hipermetropia → strabism convergent (esotropie)
- Orice cauză de scădere unilaterală a vederii → întrerupe dezvoltarea VB → strabism
Exemple: cataractă, retinoblastom, anizometropie
- Factori de risc: - istoric familial pozitiv pt. strabism
- istoric familial pozitiv pt. vicii de refracţie
- anomalii de dezvoltare
- Strabismul incomitent
- Cauze congenitale (rare): paralizia de n. III, IV, VI
- Cauze câştigate: - intracraniene
- boala oculară tiroidiană
- fractura de planşeu orbitar
4. Tratament
4.1. Strabismul concomitent şi cel incomitent congenital - paşi:
- Măsurarea AV
- Cover test: diagnosticarea şi măsurarea strabismului

30
- Testarea motilităţii oculare
- Testarea VB
- Examinarea refracţiei oculare → prescrierea ochelarului corespunzător → poate restabili
paralelismul axelor vizuale: strabismul acomodativ
- Tratamentul ambliopiei: ocluzie
- Chirurgia asupra muşchilor oculomotori

4.2. Strabismul incomitent câştigat – paşi:

- Identificarea şi tratarea cauzei
- Tratarea diplopiei: corecţia cu prisme
- Chirurgia: numai după 6 luni

5. Puncte cheie

31
• Esotropia = strabism convergent
• Ambliopia trebuie tratată precoce- ideal înaintea vârstei de 5 ani
• Atenţie!!! Strabismul poate reprezenta modalitatea de debut a unei boli grave: tumoră
intracraniană, retinoblastom

32
Caz clinic
Istoric: mama observă devierea OS la copilul său de 4 ani
► Care sunt elementele cheie ale evaluării acestui copil?
☻ Măsurarea AV
Evaluarea VB (stereoscopia)
Motilitatea oculară
Refracţia AO
Ex. FO

Scenariul 1
 Debut recent
 Istoric familial pozitiv
 AVOD = 10/10
 AVOS = 2/10
 FOAO = normal
 Refracția: hipermetropie AO, OS>OD

► Prin ce termen se defineşte AVOS?

☻ Ambliopie
► Care sunt viciile de refracţie şi cum se corectează?
☻

33
Viciul de refracţie Corecţia

 Hipermetropie  Lentile sferice convexe

 Miopie  Lentile sferice concave

 Astigmatism  Lentile cilindrice/

sfero-cilindrice

► Tratament ?
☻ Corecţia optică permanentă
Ocluzia OD (pt. dezambliopizarea OS)

► Trebuie operat pt. a întări ochii?

☻Rolul chirurgiei în strabism:
 Acţionează asupra deviaţiei strabice
 Nu corectează viciul de refracţie
 Nu are efect asupra ambliopiei

► Indicaţia chirurgiei în strabism ?

☻Doar dacă deviaţia strabică nu dispare sub corecţie optică
După ce s-a obţinut AV maximă prin dezambliopizare

Scenariul 2
 Strabismul s-a instalat brusc
 AVOD = 10/10
 AVOS = 1/10
 Refracţia AO: emetropie

► Sugestii? Pas următor?

 Examenul obiectiv OS: absenţa reflexului roşu pupilar, leucocorie (pupila albicioasă)

► Cauze?
☻Retinoblastom
Cataracta

34
 Toxocariaza

Scenariul 3
 Stare generală alterată, vărsături, ameţeli
 Testarea motilităţii oculare: limitarea abducţiei OS
► Cauze?
☻ Paralizia n. VI
► Implicaţii? Conduită ?
☻ Trimiterea de urgenţă la pediatru

 Capitol VI
♦ Titlul: Orbita
♦ Tabla de materii:
1. Anatomia, raporturile şi comunicările orbitei
2. Semiologia generală a bolilor orbitei
3. Boala oculară tiroidiană
4. Inflamaţiile orbitei
5. Tumorile orbitei
6. Alte cauze de exoftalmie
7. Bolile orbitei: sinteză
♦ Obiective educaţionale
o Ce trebuie să ştie
− Esenţial: recunoaşterea bolii oculare tiroidiene, recunoaşterea unei
inflamaţii orbitare (dg. diferenţial în cadrul ochiului roşu)
− Important: semiologia generală a bolilor orbitei, complicaţiile
inflamaţiilor orbitare, tratamentul inflamaţiilor orbitare, caracterele
exoftalmiei tumorale
− Util: raporturile şi comunicările orbitei
− Facultativ: anomaliile vasculare şi pseudotumorile inflamatorii ale
orbitei, clasificarea tumorilor orbitei
o Ce trebuie să facă
− Să observe: exoftalmometria
− Să facă personal, individual sau în echipă: examenul clinic al orbitei:
inspecţia, palparea, aprecierea consistenţei şi a reductibilităţii unei
exoftalmii
♦ Schema succintă a capitolului:
1. Anatomia, raporturile şi comunicările orbitei:
Peretele superior:
- osul frontal
- aripa mică a sfenoidului
Peretele inntern (dinspre anterior → posterior):
- apofiza ascendentă a maxilei
- osul lacrimal
- osul etmoid
- corpul sfenoidului
Peretele inferior (dinspre nazal → temporal):
- osul palatin
- faţa superioară a maxilei
- faţa superioară a osului zigomatic
Peretele extern:
- apofiza descendentă a osului frontal

35
 - apofiza ascendentă a osului zigomatic
- aripa mare a sfenoidului
Raporturile orbitei prin intermediul pereţilor săi:
- Peretele superior – sinusul frontal
- Peretele intern – foza nazală homolaterală
- celulele etmoidale
- sinusul sfenoidal
- Peretele inferior – sinusul maxilar
- arcada dentară superioară
Fante, canale, comunicări cu endocraniul:
- canalul optic (perforează aripa mică a sfenoidului) – trec: nervul optic, artera oftalmică
- fanta sfenoidală (între aripa mare şi aripa mică a sfenoidului) – trec:
- n. III (oculomotor comun)
- n. IV (trochlear)
- n. VI (abducens)
- rădăcina oftalmică a n.V (trigemen)
- vena oftalmică
- artera lacrimală recurentă

2. Semiologia generală a bolilor orbitei:

 Exoftalmia:
- definiţie: creşterea gradului de protruzie a globului ocular faţă de rebordul orbitar extern
- măsurare: exoftalmometrie
- valori normale: 12 – 18 mm, nu diferenţă mai mare de 2 mm între cei 2 ochi
- caractere clinice: uni/bilaterală, axială/laterală, reductibilă/ireductibilă, elastică/dură
- dg. diferenţial cu pseudoexoftalmia: glob ocular cu volum crescut (miopia forte, glaucomul
congenital)
 Scăderea vederii: dacă este afectat nervul optic
 Diplopia: dacă este afectat unul/mai mulţi nervi/muşchi oculomotori
 Durerea
 Evaluarea pacientului: clinic, CT, RMN
 Enoftamia: scăderea gradului de protruzie a globului ocular faţă de rebordul ocular extern

3. Boala oculară tiroidiană:

 Poate preceda disfuncţia tiroidiană
 Cauza: infiltrarea ţesutului grăsos orbitar şi a muşchilor oculomotori cu mucopolizaharide
care reţin apa
 Manifestări oftalmologice:
- exoftalmia: bilaterală (poate fi unilaterală la debut), axială, reductibilă, elastică,
acompaniată de retracţia pleoapei superioare
- diplopia (prin afectarea muşchilor oculomotori)
- ochiul uscat
 Tratament:
- lacrimi artificiale
- prisme, chirurgia muşchilor oculomotori (pt. diplopie)
- chirurgia pleoapelor (exoftalmie de grad mare care expune corneea)
- imunosupresia sistemică
- radioterapia orbitei
- chirurgia decompresivă orbitară (dacă este ameninţată vederea)

4. Celulita orbitară:

36
  Cauze: cea mai frecventă – infecţia unui sinus paranazal
 Caracterele exoftalmiei:
- debut brusc
- acompaniată de congestie conjunctivală superficială şi durere
- axială (în abcesul orbitar poate fi laterală)
- reductibilă (excepţie: abces orbitar)
- febră, alterarea stării generale
 Agenţi etiologici: H. influenzae, S. pneumoniae, anaerobi
 Evoluţie, complicaţii:
- abces, flegmon orbitar
- extinderea la sinusurile feţei
- propagarea endocraniană
- tromboza sinusului cavernos (exoftalmia se bilateralizează)
- nevrita optică
- propagarea la globul ocular
 Tratament:
- antibioterapie sistemică
- dacă e supurativă: incizie, evacuare, drenaj
- anticoagulante (tromboza sinusului cavernos)

5. Tumorile orbitei:
▪ Caracterele clinice ale exoftalmiei tumorale:
- debut lent, evoluţie progresivă
- axială/laterală (în funcţie de localizarea tumorii)
- ireductibilă
- dură
- neacompaniată de semne celsiene

 Clasificarea tumorilor orbitare

Adult Copil
- hemangiom cavernos - chiste dermoide
- meningioame - hemangioame capilare
- tumorile glandei lacrimale - gliom de nerv optic
- tumori ale n. optic - rabdomisarcom

6. Alte cauze de exoftalmie:

- Traumatismele orbitei
- Anomaliile vasculare ale orbitei
- Pseudotumorile inflamatorii

7. Bolile orbitei - sinteză

37
 Bolile orbitei – sinteză

• Manifestări clinice principale:

- exo/enoftalmie
- reducerea A.V., reducerea C.V., edem papilar, paloare papilară
• Cauze principale:
- boala oculară tiroidiană
- celulita orbitară
- traumatisme
- tumori
- anomalii vasculare

38
  Capitol VII
♦ Titlul: Aparatul lacrimal
♦ Tabla de materii:
1. Structura filmului lacrimal
2. Ochiul uscat
3. Anatomia căilor lacrimale
4. Ochiul lăcrimos
5. Aparatul lacrimal – sinteză

♦ Obiective educationale:
o Ce trebuie să ştie
− Esenţial: simptomatologia ochiului uscat, diferenţierea dacriocistitei
congenitale de conjunctivita nou- născutului
− Important: tratamentul ochiului uscat, etiopatogenia ochiului lăcrimos la
copil şi adult, complicaţiile dacriocistitei acute şi cronice, tratamentul
dacriocistitei congenitale
− Util: structura filmului lacrimal, anatomia căilor lacrimale, etiopatogenia
ochiului uscat, tratamentul dacriocistitei cronice a adultului
− Facultativ: principiul şi tehnica dacriocistorinostomiei
o Ce trebuie să facă
− Să observe: spălătura căilor lacrimale, sondajul căilor lacrimale
− Să facă personal, individual sau în echipă: testarea secreţiei lacrimale prin
testul Schirmer, inspecţia punctelor lacrimale şi a zonei sacului lacrimal
(unghiul intern al orbitei)
♦ Schema succintă a capitolului:
1. Structura filmului lacrimal: 3 straturi (de la suprafaţă spre profunzime):
- Lipidic
- Apos
- Mucinos

2. Ochiul uscat:
- Etiopatogenie:
a) deficienţa stratului lipidic al filmului lacrimal (F.L.): blefarite
b) deficienţa stratului apos al F.L. (kerato-conjunctivita sicca): disfuncţia glandei
lacrimale principale:
- inflamaţie (autoimună)
- cicatrici ale ductelor excretorii
- excizia glandei
c) deficienţa stratului mucinos (xeroftalmie): cicatrici conjunctivale, hipovitaminoza A
- Tablou clinic: - simptome: senzaţie de usturime, arsură, înţepătură oculară
- semne: congestie conjunctivală în fanta palpebrală
- Tratament: - umidifierea aerului
- lacrimi artificiale
- tratarea cauzei

3. Anatomia căilor lacrimale:- punctele lacrimale (superior şi inferior)

- canaliculele lacrimale (superior şi inferior)
- sacul lacrimal
- canalul lacrimo-nazal→ meatul nazal inferior

39
4. Ochiul lăcrimos:
- Etiopatogenie: - insuficienţa sistemului de drenaj lacrimal (epiforă):
- obstrucţie congenitală/dobândită
- malfuncţionarea pompei: ectropion
- factori favorizanţi: conjunctivita cronică, expunerea cronică la microparticule
(praf, fum, mediul agricol)
- congenitală: persistenţa unei membrane în lumenul sacului lacrimal
- Tabloul clinic al obstrucţiilor lacrimale:
- faza cronică (dacriocistită cronică): epiforă
- faza acută (suprainfecţie: dacriocistită acută): - tumefiere cu caractere inflamatorii în
ungiul intern palpebral (zona corespunzătoare sacului lacrimal)
- Diagnostic diferenţial: - conjunctivita, prin testarea permeabilităţii căilor lacrimale (spălătură)
- Complicaţiile obstrucţiilor lacrimale:- cronice: - conjunctivită
- ulcer cornean
- acute: - fistulizare la tegument
- fistulizare în orbită (rareori)
- Tratament:
- congenitală: - sondajul căilor lacrimale (în primul an de viaţă)
- adult: - faza cronică: - dacriocistorinostomia
- faza acută: - antibioterapie sistemică
- comprese locale cu Rivanol
- coliruri cu antibiotice
- episoade inflamatorii repetate (sac lacrimal fibrozat): rezecţia sacului lacrimal

5. Aparatul lacrimal - sinteză

40
 Aparatul lacrimal – sinteză

 Ochiul uscat
- de obicei: lacrimi de slabă calitate, asociat cu blefarita
- simptome semnificative, semne minime
- tratamentul principal: lacrimi artificiale

 Ochiul lăcrimos
- hiperproducţie (iritaţia ochiului)
- drenaj inadecvat (obstrucţiile căilor lacrimale)

 Capitol VIII
♦ Titlul: Pleoapele
♦ Tabla de materii:
1. Blefaritele
2. Formaţiuni anormale la nivelul pleoapelor
3. Anomalii de poziţie a pleoapelor
♦ Obiective educationale
o Ce trebuie să ştie
− Esenţial: diagnosticul şi tratamentul orgeletului extern şi intern, tabloul
clinic al blefaritelor, complicaţia ptozei palpebrale congenitale
− Important: cauzele şi tratamentul blefaritelor, tabloul clinic al
chalazionului, tabloul clinic al carcinomului palpebral, complicaţiile
entropionului şi ectropionului, cauzele ptozei palpebrale
− Util: asocierile blefaritelor, tratamentul chalazionului, cauzele
entropionului şi ectropionului
− Facultativ: tratamentul chirurgical al anomaliilor de poziţie palpebrală şi
al carcinomului palpebral
o Ce trebuie să facă
− Să observe: intervenţie chirurgicală pt. chalazion
− Să facă personal, individual sau în echipă: examenul obiectiv palpebral

♦ Schema succintă a capitolului:

1. Blefaritele
- Definiţie: inflamaţiile marginilor libere palpebrale
- Cauze: - stafilococice

41
 - seboreice
- Alte asocieri: - perturbarea filmului lacrimal (ochi uscat)
- eroziuni şi vascularizarea corneei
- ulceraţii şi infiltrate corneene periferice
- trichiazis (orientarea genelor spre globul ocular), alopecie ciliară
- orgelet
- chalazion
- acnee rozacee
- Tratament: - igiena pleoapelor
- antibiotice: topic, sistemic
- lacrimi artificiale

2. Formaţiuni anormale la nivelul pleoapelor

- Orgelet extern: inflamaţia acută, stafilococică, a glandei Zeiss
- Orgelet intern: inflamaţia acută, stafilococică, a glandei Meibomius
- Chalazion: inflamaţia cronică a glandelor sebacee
- Carcinom bazocelular

3. Anomalii de poziţie a pleoapelor

 Ptoza palpebrală
- Definiţie: „căderea” pleoapei superioare
- Cauze:
- senilă
- paralizia n. III
- miastenia gravis
- traumatism al muşchiului ridicător al pleoapei superioare
- congenitală
- Complicaţii: ambliopia → în cea congenitală, dacă este acoperită pupila → intervenţie
chirurgicală de urgenţă
- Tratament: chirurgical
 Entropionul
- Definiţie: orientarea pleoapei spre globul ocular
- Cauze:
- congenital
- senil
- cicatricial
- spastic
- Complicaţii: eroziuni corneene, produse de cilii orientaţi spre globul ocular
- Tratament: al cauzei
 Ectropionul
- Definiţie: orientarea pleoapei spre în afară
- Cauze
- senil
- paralizia n. VII
- cicatricial
- mecanic
- Complicaţii: lagoftalmia (imposibilitatea ocluziei palpebrale complete) → keratita
lagoftalmică
- Tratament: - al cauzei
- în cel paralitic (până la rezolvarea cauzei): blefarorafia (sutura celor două
margini libere palpebrale)

42
Caz clinic
37 ani, sex feminin
În ultimii 2 ani:
- AO: senzația de arsură, nisip în ochi, deseori – congestie, lăcrimare
► Cauze?
☻Blefarita
Ochi uscaţi
Conjunctivita alergică
Trichiazis
Entropion, ectropion
Conjunctivită infecțioasă refractară
Boala oculară tiroidiană
Intoleranța lentilelor de contact
Sensibilitate la coliruri utilizate pe termen lung
o Scenariul 1
♦ Simptomele se agravează spre seara
♦ Simptomele se agravează în mediul cald și uscat
♦ Dg. ochi uscat: lacrimi artificiale
♦ Mucoasa bucală uscată
♦ Artrită reumatoidă
► Este dg. corect?
☻ Da
► Cum se explică episoadele de lăcrimare?
☻ Iritarea ochiului → lăcrimare reflexă
► Modificarea tratamentului?
☻ Reducerea evaporării filmului lacrimal: umidifierea încăperilor
Schimbarea preparatului de lacrimi artificiale
Produse fără conservanți
Ocluzia punctelor lacrimale
o Scenariul 2
 Simptomele mai accentuate dimineaţa
 Pleoape lipicioase, cu cruste
► Diagnostic ?
☻ Blefarita
► Tratament ?
☻ Igiena zilnică a pleoapelor
Unguente cu antibiotice și antiinflamatorii
Lacrimi artificiale
Tetraciclină 6 – 12 săpt.(cazuri severe)

 Capitol IX
♦ Titlul: Conjunctiva
♦ Tabla de materii:
1. Definiţia conjunctivitei
2. Conjunctivitele infecţioase
3. Forme particulare de conjunctivite infecţioase: ophthalmia neonatorum,
conjunctivita de piscină, conjunctivita trachomatoasă
4. Conjunctivitele alergice
♦ Obiective educationale
o Ce trebuie să ştie

43
 − Esenţial: recunoaşterea congestiei conjunctivale de tip periferic,
diagnosticarea conjunctivitei (simptome, semne), diagnosticul diferenţial
cu celelalte cauze principale de ochi roşu (keratita, iridociclita, glaucomul
acut), profliaxia şi principiile de tratament în conjunctivite, recunoaşterea
pacienţilor cu ochi roşu care trebuie trimişi de urgenţă la oftalmolog.
− Important: diferenţierea etiologică a conjunctivitelor: infecţioase (virale,
bacteriene), alergice; compliaţiile conjunctivitelor.
− Util: profilaxia conjunctivitei nou-născutului, conjunctivita de piscină.
− Facultativ: conjunctivita trachomatoasă
o Ce trebuie să facă
− Să observe: examenul biomicroscopic al conjunctivei, îndepărtarea
corpilor străini conjunctivali, îndepărtarea pseudomembranelor de pe
suprafaţa conjunctivei palpebrale.
− Să facă personal, individual sau în echipă: instilaţii de coliruri, examenul
obiectiv topografic al conjunctivei (inclusiv întoarcerea pleoapei
superioare şi inferioare), coloraţia cu fluoresceină şi interpretarea sa.
♦ Schema succintă a capitolului:
1. Definiţia conjunctivitei: inflamaţia conjunctivei

2. Conjunctivita infecţioasă
 Simptome:
- Disconfort, înţepături oculare, senzaţie de „nisip în ochi”
- AV nu este afectată, apare cel mult înceţoşarea vederii (datorită secreţiilor conjunctivale),
care se ameliorează la clipit.
- Virale: simptome sistemice (stare generală alterată, febră, simptome respiratorii)
- Istoric: contact cu persoane afectate
 Semne:
- Congestia conjunctivală periferică (superficială)
- Secreţii conjunctivale: seroase (virală), purulente (bacteriană)
- Cruste pe marginile libere palpebrale
- Limfadenopatie crevicală (virală)
 Complicaţii:
- conjunctivita virală: infiltrate corneene subepiteliale, cu fotofobie persistentă
- conjunctivita bacteriană: ulcer cornean, pseudomembrane pe suprafaţa conjunctivei
palpebrale → ulceraţii ale conjunctivei palpebrale → cicatrici conjunctivale.
 Tratament:
- spălarea secreţiilor conjunctivale cu ser fiziologic/ apă fiartă şi răcită
- instilaţii de coliruri cu antibiotice şi antiinflamatorii
- seara, înainte de culcare: unguente cu antibiotice şi antiinflamatorii
- ochiul nu se pansează
- limitarea extinderii bolii: prosop personal, spălarea frecventă a mâinilor

3. Forme particulare de conjunctivite infecţioase

3.1. Ophtalmia neonatorum (conjunctivita gonococică a nou-născutului)
- Etiopatogenie: gonococul poate infecta conjunctiva nou-născutului, prin:
- transmiterea de la mamă în momentul naşterii/înainte de naştere (ruptura
prematură a membranelor)
- contaminarea de la obiectele învecinate

- Tablou clinic:

44
 - faza de infiltraţie: congestie conjunctivală de tip periferic, intensă, edem
exprimat al conjunctivei (chemozis)
- faza de pioree: secreţii purulente abundente
- faza de rezoluţie: remisia semnelor
- Dg. diferenţial: conjunctivita purulentă a nou-născutului, produsă de Chlamydozoon oculo-
genitalis – criterii:
- momentul debutului: prima săpt. – gonococ; a doua săpt. - Chlamydozoon
oculo-genitalis
- ex. în frotiu al secreţiei conjunctivale: diplococi (gonococi), incluzii
intracelulare (Chlamydozoon oculo-genitalis).
- Complicaţii: ulcer cornean → perforaţie → endoftalmită, pierderea funcţiei vizuale sau a
globului ocular (în cazuri f. severe)
- Profilaxie:
- tratarea infecţiilor genitale ale mamei, pe parcursul sarcinii
- procedeul Crédé: instilarea câte unei picături de nitrat de argint, imediat după
naştere, în fiecare ochi
- Tratament:
- spălarea abundentă a secreţiilor conjunctivale cu ser fiziologic (este interzisă
stagnarea puroiului pe suprafaţa corneei)
- instilaţii cu coliruri antibiotice, în ritmul dictat de refacerea secreţiilor purulente
conjunctivale
- antibioterapie sistemică
3.2. Conjunctivita de piscină
- Etiopatogenie: agentul etiologic este Chlamydozoon oculo-genitalis, infectarea conjunctivei
producându-se cu ocazia unei băi în piscina contaminată.
- Tablou clinic:
- apare după o perioadă de incubaţie de 8 – 10 zile, unilateral, se bilateralizează
după alte 8 – 10 zile
- caracteristic: foliculi pe suprafaţa conjunctivei palpebrale (noduli albi-gălbui),
congestie conjunctivală de tip periferic.
- Tratament: coliruri cu antibiotice cu spectru larg
3.3. Conjunctivita trachomatoasă
- Etiologie: Chlamydia trachomatis, eradicată în aproape toată lumea: excepţie - Africa
- Tablou clinic – caracteristic:
- foliculi pe suprafaţa conjunctivei palpebrale care se sparg la întoarcerea pleoapei, eliberând
un conţinut gelatinos
- panus: membrană vascularizată care invadează corneea, întotdeauna de la ora 12.
- Complicaţii:
- orbire, prin cicatrizarea corneei
- entropion, prin cicatrizarea conjunctivei
- simblefaron, prin cicatrizarea conjunctivei: aderenţe între conjunctiva palpebrală şi cea
bulbară
- ochi uscat, prin cicatrizarea glandelor lacrimale accesorii din structura conjunctivei şi a
ductelor glandei lacrimale principale.
- Tratament: coliruri cu sulfamide

4. Conjunctivita alergică
Tablou clinic: forme clinice
Acută
- Are un debut brusc
• Simptomele “cheie” sunt: pruritul, edemul palpebral şi edemul conjunctival (chemozis)
• Cel mai frecvent: la copii, după expunerea la polen sau la alţi alergeni

45
 • Reacţia se calmează spontan, în câteva ore
• Altă circumstanţă: ca răspuns la medicaţia oftalmologică topică.
Sezonieră şi perenă
• Sezonieră (în contextual unei încărcături crescute cu polen a mediului ambiant):
- prurit ocular uşor/moderat
- congestie oculară de tip periferic
- secreţii conjunctivale apoase
- papile conjunctivale hipertrofiate.
• Perenă:
- aceleaşi simptome şi semne
- declanşată de alţi alergeni: praful de casă → nu are o evoluţie sezonieră.
• Tratament:
- vasoconstrictoare/antihistaminice topic
- antihistaminicele sistemic: în puseu acut /profilactic.
- cazuri severe: steroizi topic.
Conjunctivita alergică cronică
• Subcategorii:
- vernală: copii
- atopică: adulţi
- giganto-papilară: răspuns alergic la un corp străin care irită cronic conjunctiva (exemplu:
lentilele de contact).
• Cauza: expunerea repetată la alergen, pe fondul unei disfuncţii a sistemului imun.
Exacerbarea sezonieră este o caracteristică.
• Tablou clinic:
- prurit, arsuri, înţepături oculare
- congestie oculară bilaterală
- secreţie mucoasă, vâscoasă
- papile conjunctivale “gigante”, situate mai ales sub pleoapa superioară.
• Complicaţii: papilele hipertrofiate → ulcerarea şi infiltrarea porţiunii superioare a corneei
• Tratamentul - similar cu cel al conjunctivitei sezoniere, dar steroizii topic sunt necesari mai
frecvent.

Scenariu clinic
 Istoric: - 48 ani, sex feminin, OS: inflamat, lăcrimos, de două zile
- înceţoşarea discretă a vederii, disconfort ocular
- OD: asimptomatic
- fără antecedente patologice oculare
► Diagnostic probabil?
☻ Conjunctivita acută infecţioasă – argumente:
- ochi roşu, nedureros (senzaţie de disconfort, nu durere propriu-zisă)
- păstrarea acuităţii vizuale în limite normale (doar înceţoşarea discretă a vederii,
explicabilă prin prezenţa secreţiilor)
- ochi lăcrimos
- absenţa antecedentelor oculare
► Tratament?
☻
- spălarea secreţiilor conjunctivale cu ser fiziologic/apă fiartă şi răcită
- instilaţii cu antibiotice (ziua): tobramicină, cloramfenicol, gentamicină, netilmicină
- aplicarea de unguente cu antibiotice (noaptea)

46
  A revenit conform planificării: 3 zile
- OS : evoluţie favorabilă
- OD: aceleaşi simptome
- AVAO = 10/10
- Secreţie seroasă abundentă
- Corneea clară
► Diagnostic?
☻ Conjunctivita acută virală – argumente:
- secreţia conjunctivală este seroasă
► Ce argumente sugerează că nu este o afecţiune care să ameninţe vederea?
☻ Acuitatea vizuală normală
► Enunţaţi 6 cauze de ochi roşu:
☻
- conjunctivita acută
- keratita herpetică
- glaucomul acut
- iridociclita
- hemoragia subconjunctivală
- ochiul uscat
► Care pacienţi cu ochi roşu trebuie trimişi de urgenţă la oftalmolog?
☻Cei cu vederea afectată
 Capitol X
♦ Titlul: Corneea
♦ Tabla de materii:
1. Definiţia keratitei
2. Keratitele bacteriene
3. Keratitele virale
4. Keratita lagoftalmică
5. Keratita neuroparalitică

٠ Obiective educaţionale
o Ce trebuie să ştie
− Esenţial: definiţia, simptomele şi semnele keratitelor
− Important: complicaţiile şi tratamentul keratitelor
− Util: etiopatogenia keratitelor bacteriene şi virale
− Facultativ: etiopatogenia keratitelor din afecţiuni neurologice
o Ce trebuie să facă
− Să observe: examinarea corneei la biomicroscop
− Să facă personal, individual sau în echipă: examenul obiectiv al corneei la
lumina zilei, coloraţia cu fluoresceină, testarea sensibilităţii corneene
(reflexul cornean)
♦ Schema succintă a capitolului:
1. Definiţia keratitei: inflamaţia corneei

2. Keratitele bacteriene
- Etiopatogenie (mecanism exogen: infectarea unei mici leziuni corneene ulcerative)
- Agenţi etiologici: pneumococ, stafilococ
- Factori favorizanţi: eroziuni corneene, obstrucţii ale căilor lacrimale, conjunctivite cronice
- Simptome:

47
 - scăderea brutală, marcată, a AV (UM)
- dureri oculare de intensitate mare
- Semne:
- conjunctiva: congestie intensă, predominant centrală (perikeratică)
- cornee: ulcer central, murdar, cu marginile infiltrate, transparenţa mult diminuată
- CA: hipopion (puroi)
- pupila: miotică, după instilarea de midriatic se dilată f. greu şi neregulat
- FO: nu se poate examina, datorită lipsei de transparenţă a mediilor oculare
- Complicaţii:
- perforaţia ulcerului cornean
- propagarea inflamaţiei la uvee (întotdeauna): uveita:
- toxică: înainte de perforaţia ulcerului cornean
- septică: după perforaţia ulcerului cornean
- propagarea infecţiei la întregul conţinut al globului ocular: endoftalmita
- propagarea infecţiei la conţinutul globului ocular şi a peretelui scleral: panoftalmia
- Profilaxie: tratarea corectă a eroziunilor corneene, a obstrucţiilor de căi lacrimale şi a
conjunctivitelor cronice
- Tratament:
- local: antibiotice (coliruri, unguente, injecţii subconjunctivale şi parabulbare),
midriatice (coliruri, injecţii subconjunctivale), epitelizante (vit. A)
- general: antibiotice i.v.
- contraindicaţie absolută: corticosteroizi topic

3. Keratitele virale:
- Etiopatogenie:
- Virusul herpes simplex – primoinfecţia: de obicei, asimptomatică (rareori:
conjunctivită uşoară), virusul rămâne cantonat pe traiectul n. ciliari şi în condiţii de
scădere a imunităţii locale şi/sau sistemice, se reactivează → keratita herpetică:
- superficială: mai frecventă
- profundă
- Simptome:
- scăderea moderată a AV
- dureri oculare cu caracter de hemicranie
- fotofobie
- Semne:
- conjunctiva: congestie perikeratică (profundă)
- corneea (coloraţia cu fluoresceină):
-keratita superficială (dendritică): coloraţia pozitivă: leziune sub formă
de “crenguţă de brad”, “literă chinezească”, dendritică, “hartă geografică”
- keratita profundă (discoidă): coloraţia negativă: zonă centrală de
hipotransparenţă corneană, cu aspect discoid (inflamaţia este în stroma corneană)
- pupila: miotică
- Complicaţii:
- uveita anterioară (iridociclita)
- transformarea unei keratite herpetice profunde, în una superficială şi invers
- suprainfecţia → ulcer cornean
- Tratament:
- local: midriatice, antivirale (unguent cu Acyclovir, nu mai mult de 10 zile),
antibiotice, pansament (în cea superficială), steroizi (doar în cea profundă, cu coloraţie
zilnică cu fluoresceină)

48
 - sistemic: antiviral (acord unanim în forma profundă, păreri împărţite – forma
superficială), antiinflamatoare nesteroidiene
- atenţie!!! Contraindicaţie absolută: steroizi topic în keratita herpetică
superficială

4. Keratita lagoftalmică:
- Cauza: lagoftalmia (ocluzia palpebrală incompletă)
- Simptome: ochi iritat, cu/fără afectarea AV
- Semne:
- lagoftalmia
- conjunctiva: congestie perikeratică inferioară
- corneea: leziune ulcerativă în porţiunea inferioară
- Complicaţii: suprainfecţia ulceraţiei corneene → ulcer cornean
- Tratament:
- al lagoftalmiei
- local:- coliruri cu antibiotice, midriatice, epitelizante
- pansament/lentila de contact terapeutică/blefarorafia

5. Keratita neuroparalitică
- Cauza: degenerare oriunde între ggl. Gasser şi n. ciliari (exemplu: keratite virale repetate)
- Simptome: scăderea AV pe un ochi fără sensibilitate, cu episoade repetate de keratite în
antecedente
- Semne:
- conjunctiva: congestie perikeratică
- corneea: leziune ulcerativă în porţiunea centrală (densitate maximă de fibre
nervoase)
- hipo/anestezie corneană
- Complicaţii: suprainfecţia ulceraţiei corneene: ulcer cornean
- Profilaxie: tratarea energică şi corectă a keratitelor virale
- Tratament local: coliruri cu antibiotice, midriatice, epitelizante, pansament/lentilă de contact
terapeutică/blefarorafia

 Capitol XI
♦ Titlul: Iridociclitele
♦ Tabla de materii:
1. Definiţia iridociclitei
2. Iridociclitele: simptome
3. Iridociclitele: semne
4. Etiopatogenia iridociclitelor
5. Investigaţii în iridociclite
6. Complicaţiile iridociclitelor
7. Tratamentul iridociclitelor
♦ Obiective educaţionale
o Ce trebuie să ştie
− Esenţial: definiţia, simptomele şi semnele iridociclitelor (dg. diferenţial în
cadrul ochiului roşu)
− Important: complicaţiile iridociclitelor, tratamentul iridociclitelor
− Util: anatomia funcţională a irisului şi corpului ciliar, etiopatogenia
iridociclitelor, investigaţii în iridociclite
− Facultativ: oftalmia simpatică
a. Ce trebuie să facă
i. Să observe: examenul obiectiv al irisului şi pupilei la biomicroscop
49
 ii. Să facă personal, individual sau în echipă: examenul obiectiv al irisului şi
pupilei la lumina zilei
٠ Schema succintă a capitolului:
1. Definiţia iridociclitei: inflamaţia irisului şi a corpului ciliar
Sinonim: uveita anterioară

2. Simptomele iridociclitelor:
- durere oculară cu caracter de hemicranie
- fotofobie
- hiperlăcrimare
- înceţoşarea şi scăderea moderată a AV

3. Semnele iridociclitelor:
- Conjunctiva: congestie perikeratică
- Corneea: precipitate pe endoteliu (semn de ciclită)
- CA: UA tulbure, celule inflamatorii în CA
- Pupila: mioza; după instilarea de midriatice, se dilată neregulat (sinechii irido-cristaliniene)
- Presiunea intraoculară: poat prezenta variaţii – în ciclite
- F.O. : se luminează difuz, datorită hipotransparenţei UA

4. Etiologia iridociclitelor:

50
 Cauze oculare
Virusurile herpetice
Traumatismele oculare
Oftalmia simpatică
Cauze sistemice
Artrite seronegative :HLA B27
Spondilita anchilozantă
Sdr. Reiter
Artrita psoriazică
Boli inflamatorii ale intestinului
Artrita cronică juvenilă
Sarcoidoza
Boala Behçet
Sifilis
“Mască” pt. alte boli oculare: melanom malign
coroidian, retinoblastom
TBC - rar

5. Investigaţii în iridociclite
 Indicaţiile investigaţiilor: Investigaţii:
- recidiva - VSH
- bilateralitatea - Hemoleucograma
- cronicizarea - Serologia sifilis
- rezistenţa - HLA
- inflamaţia granulomatoasă - Rx toracic
- Rx sacro-iliace
6. Complicaţiile iridociclitelor:
- Blocaj pupilar (secluzia pupilară: sinechii iridocristaliniene pe toată circumferinţa)
- Glaucom cu unghi închis: de blocajul pupilar → UA se acumulează în CP → împinge
anterior rădăcina irisului → închiderea unghiului CA
- Glaucom cu unghi deschis
- Cataractă complicată

7. Tratamentul iridociclitelor
 Steroizi topic: instilaţii, unguente, injecţii
 Steroizi, imunosupresive sistemic - indicaţii:
- cazuri rezistente
- ameninţarea vederii
 Midriatic topic: instilaţi, injecţii
 Verificarea periodică a presiunii intraoculare

► Care pacienţi cu ochi roşu trebuie trimişi de urgenţã la oftalmolog?

☻Cei cu vederea afectată

51
► In care cazuri de ochi roşu este afectatã pupila?
☻ Iridociclite
Glaucom acut
► Ce simptome sugereazã o situaţie de ameninţare a vederii?
☻Durere oculară
Înceţoşarea vederii
► Ce cauze de ochi roşu sunt asociate cu afecţiuni sistemice?
☻Uveite recidivante: tbc, sarcoidoza, spondilita anchilozantă etc.
► Când sunt prezente: dureri oculare atroce, perceperea de halouri colorate, greţuri, vărsături?
☻Glaucom acut
► Când este interzisă administrarea colirurilor cu steroizi?
☻Infecţii corneene
► Care este colorantul folosit pt. a impregna corneea în keratita herpetică şi ce formă are ulceraţia?
☻Fluoresceina
Dendritică

 Capitol XII
♦ Titlul: Cataracta
♦ Tabla de materii:
1. Definiţie
2. Anatomia funcţională a cristalinului
3. Cauze
4. Cataracta: simptome
5. Cataracta: semne
6. Complicaţiile cataractei
7. Tratament

♦ Obiective educationale
o Ce trebuie să ştie
− Esenţial: definiţia cataractei, tabloul clinic al cataractei (dg. diferenţial cu
alte cauze de scădere progresivă a vederii pe ochi alb, nedureros),
importanţa trimiterii de urgenţă la oftalmolog a unui copil cu leucocorie
(pupila albă)
− Important: cauzel, complicaţiile şi tratamentul cataractei
− Util: anatomia funcţională a cristalinului
− Facultativ: principiul şi tehnica facoemulsificării, complicaţiile
postoperatorii
b. Ce trebuie să facă
i. Să observe: examinarea cristalinului la biomicroscop
ii. Să facă personal, individual sau în echipă: ex. obiectiv al cristalinului la
lumina zilei (culoarea pupilei), aprecierea reflexului roşu pupilar
٠ Schema succintă a capitolului:
1. Definiţia cataractei: - opacifierea cristalinului
- cea mai frecventă cauză de scădere a vederii pe plan mondial
2. Anatomia cristalinului:
- lentilă transparentă, biconvexă, de aprox. 15 dpt.
- alcătuire: - capsulă
- cortex
- nucleu
- epiteliu: sub capsula anterioară → ecuator: fibre
- menţinut în poziţie de zonula lui Zinn: îl ancorează la corpul ciliar
Funcţii:
52
 - face parte din dioptrul ocular (alături de cornee): în total 60 dpt.
- acomodaţie (vederea clară la aproape): efector activ – elasticitatea îi permite să se
bombeze → creşte convergenţa ochiului.
3. Cauzele cataractei:
- Vârsta înaintată (cea mai frecventă)
- Boli oculare şi sistemice (uveita, DZ, chirurgia oculară)
- Terapii sistemice (steroizi, fenotiazine)
- Traumatisme oculare şi CSIO (Corpi Străini IntraOculari)
- Radiaţii ionizante (UV, Rx)
- Congenitală

4. Cataracta - simptome
 Scăderea AV
 Vedere înceţoşată, accentuată de lumina puternică
 Perceperea deformată a liniilor drepte
 Diplopia monoculară
 Alterarea simţului cromatic
 NU: durere, secreţii, congestie
5. Cataracta – semne:
 Reflex roşu pupilar anormal (zone negre pe fondul roşu al pupilei)
 Opacităţi cristaliniene:
- corticale
- nucleare
6. Complicaţiile cataractei:
• Adult (cataracta hipermatură)
 Uveita facoanafilactică (capsula hiperpermeabilă → proteinele antigenice non-self → reacţie
autoimună)
 Glaucomul secundar
 Dislocarea cristalinului (zonula lui Zinn devine fragilă)
• Copil (cataracta congenitală): ambliopia (dacă nu este operată imediat)
7. Tratamentul cataractei: operaţie – facoemulsificare şi implant de cristalin artificial foldabil
Momentul operator:
• Adult: când pacientul este deranjat în activităţile cotidiene
• Copil – cataracta congenitală totală: imediat (primele săpt. de viaţă); în caz contrar → ambliopia
Complicaţii postoperatorii:
- uveita
- glaucomul
- cataracta secundară (opacifierea capsulei cristaliniene rămase pe loc)
- infecţia

 Capitol XIII
♦ Titlul: Glaucomul
♦ Tabla de materii:
1. Definiţii
2. Producerea şi eliminarea UA
3. Clasificarea glaucoamelor
4. Glaucomul Primar cu Unghi Deschis
5. Glaucomul Primar prin Închiderea Unghiului
6. Glaucomul congenital
♦ Obiective educationale
o Ce trebuie să ştie

53
 − Esenţial: definiţia glaucomului, definiţia PIO, simptomele GPUD,
screeningul GPUD, tabloul clinic al atacului de glaucom (dg. diferenţial
în cadrul ochiului roşu), tabloul clinic al glaucomului congenital
− Important: producerea şi eliminarea UA, semnele GPUD, principii
terapeutice în GPUD, patogenia atacului de glaucom, tratamentul atacului
de glaucom
− Util: clasificarea glaucoamelor, patogenia GPUD, patogenia glacomului
congenital, clasele de medicamente utilizate în tratamentul GPUD
− Facultativ: tehnica chirurgicală a trabeculectomiei, goniotomiei,
trabeculotomiei

Ce trebuie să facă
iii. Să observe: tonometria prin indentaţie şi aplanaţie, gonioscopia
iv. Să facă personal, individual sau în echipă: palparea globului ocular,
examinarea papilei optice prin oftalmoscopie directă
٠ Schema succintă a capitolului:
1. Definiţii
 Glaucom: neuropatie optică ce se caracterizează prin pierderea progresivă a fibrelor optice,
legată parţial de presiunea intraoculară (PIO)
- Cea mai frecventă cauză de pierdere ireversibilă a vederii
- > 40 ani: 2%
- > 70 ani: 4%
 PIO: - presiunea pe care conţinutul globului ocular o exercită asupra pereţilor săi
- valori normale:10 – 21 mmHg
2. Producerea şi eliminarea UA
 UA – principalul determinant al PIO
 Sediul producerii UA: procesele ciliare
 Căile de eliminare a UA: CP → pupilă → CA → unghiul CA: trabecul → canal Schlemm
→ venele apoase → circulaţia sanguină episclerală
 Sedii de blocaj:
1. Ciliar
2. Blocaj pupilar
3. Pre-trabecular
4. Trabecular
5. Post-trabecular

3. Clasificarea glaucoamelor
 După absenţa/prezenţa factorilor cauzali:
- primar
- secundar
 După anatomia unghiului de drenaj:
- deschis
- prin închiderea unghiului
 După viteza debutului:
- acut
- cronic
 După vârsta debutului:
- congenital
- juvenil
- al adultului
 După nivelul PIO:

54
 - glaucom cu presiune normală
- hipertensiune intraoculară

4. Glaucomul Primar cu Unghi Deschis (GPUD)

 Cea mai frecventă formă de glaucom
 Patogenie – PIO crescută
- alterarea nutriţiei n. optic
- factori genetici
 Simptome - nespecifice:
- cefalee
- necesitatea schimbării frecvente a ochelarilor de citit
- senzaţie de presiune în globii oculari
 Semne – PIO: 21-40 mmHg
- modificări caracteristice ale n. optic: lărgirea excavaţiei, cu vasele deviate nazal
- modificări ale câmpului vizual:
- scotoame în porţiunea mijlocie a CV
- scotom arcuat
- treapta nazală
- strâmtorare concentrică
- unghi deschis (gonioscopie)
 Screeningul GPUD:
- Nu trebuie să ne bazăm exclusiv pe măsurarea PIO pt. diagnosticarea şi monitorizarea
glaucomului !!!
- PIO poate fi în limite normale şi pacientul să prezinte modificări caracteristice pt.
glaucom: ale discului optic şi ale câmpului vizual.
- Screeningul glaucomului – două grupuri principale de pacienţi:
٠Istoric familial pozitiv
٠Toţi cei peste 40 ani – măsurarea PIO
- Screeningul glaucomului - probleme:
٠Pacienţii care nu merg la optometrist (pt. ochelari de aproape) sunt “pierduţi”
٠Frecvent: falşi pozitivi
 Tratamentul GPUD – scop: reducerea PIO
- netratat → orbire
٠ Medicamentos
- analogi de prostaglandine (latanoprost, travoprost, bimatoprost)
- inhibitori ai secreţiei UA: ß-blocante (timolol, betaxolol, carteolol), inhibitori de anhidrază
carbonică (dorzolamida, brinzolamida)
٠ Laser:
- trabeculoplastie
٠ Chirurgical:
- trabeculectomie+/- antimetaboliţi
- sisteme de drenaj

5. Glaucomul Primar prin Închiderea Unghiului

 Patogenie
- blocaj pupilar fiziologic: UA trece mai greu din CP în CA, la nivelul pupilei
- ochi cu o anumită conformaţie (cristalin voluminos în oci mic): blocajul pupilar este
mai accentuat decât normalul → UA se acumulează în CP → împinge irisul anterior →
închide unghiul
- predispuşi: hipermetropii, sexul feminin, vârstnicii

 Tablou clinic:
55
 - durere oculară atroce, cu caracter de hemicranie, greţuri, vărsături
- pierderea vederii
- halouri colorate în jurul surselor de lumină
- ochi roşu (unilateral): congestie centrală
- cornee hipotransparentă (edem cornean)
- pupila ovalară vertical, semimidriatică, areactivă
- palparea globului ocular : senzaţia de glob de sticlă
- PIO : 50 – 80 mmHg
- simptome premergătoare: episoade tranzitorii de: cefalee, înceţoşarea vederii, halouri
colorate în jurul surselor de lumină

 Tratament
- imediat: reducerea PIO prin mijloace medicamentoase
- după normalizarea PIO (dispariţia edemului cornean) - orificiu în periferia irisului:
- laser: iridotomia
- chirurgical: iridectomia
- !!! acelaşi tratament şi la ochiul congener

6. Glaucomul congenital
 Cauza: anomalie de dezvoltare a unghiului camerular
 Clinic
- buftalmia (ochi crescut în volum)
- hiperlăcrimare
- congestie
- edem cornean (cornee tulbure)
 Tratament: chirurgical:
- goniotomia
- trabeculotomia
- trabeculectomia
 Prognostic: rezervat

56
  Capitol XIV
♦ Titlul: Patologia retinei şi a corpului vitros
♦ Tabla de materii:
1. Dezlipirea de Retină (DR)
2. Degenerescanţa Maculară Legată de Vârstă (DMLV)
3. Retinopatia diabetică (RD)
4. Modificări ale Fundului de ochi (FO) în HTA
5. Ocluziile venoase retiniene
6. Obstrucţiile arteriale retiniene
7. Retinopatia de prematuritate
8. Retinoblastomul
♦ Obiective educationale
o Ce trebuie să ştie
− Esenţial: cauzele de scădere bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros; să
trimită de urgenţă la oftalmolog un pacient care percepe brusc “muşte
volante”, importanţa trimiterii la oftalmolog a pacientului diabetic fără
acuze vizuale, manifestările clinice ale retinopatiei diabetice, importanţa
stadializării modificărilor FO în HTA, importanţa trimiterii de urgenţă la
oftalmolog a unui copil cu leucocorie.
− Important: tabloul clinic al dezlipirii de retină regmatogene, tabloul clinic
al degenerescenţei maculare legate de vârstă (DMLV), factorii de risc ai
DMLV, terminologia modificărilor FO în retinopatia diabetică (RD),
stadializarea RD, principiul fotocoagulării laser în RD, complicaţiile RD,
tabloul clinic în obstrucţiile arteriale şi venoase retiniene, complicaţiile
obstrucţiilor vasculare retiniene, investigaţiile din obstrucţiile vasculare
retiniene, manifestările clinice ale retinoblastomului – altele decât
leucocoria.
− Util: înţelegerea raporturilor anatomice dintre vitros şi retină, mecanismul
producerii DPV, etiopatogenia DR, tratamentul DR, anatomia
microscopică a retinei şi patologia DMLV, patogeniaRD, patogenia
modificărilor FO în HTA, etiopatogenia obstrucţiilor arteriale şi venoase
retiniene, tratamentul obstrucţiilor vasculare retiniene, screeningul pt.
depistarea retinopatiei de prematuritate.
− Facultativ: tratamentul DMLV, patogenia şi tratamentul retinopatiei de
prematuritate, tratamentul retinoblastomului.
c. Ce trebuie să facă
i. Să observe: examinarea FO prin biomicroscopie şi prin oftalmoscopie
indirectă
ii. Să facă personal, individual sau în echipă: examenul FO prin
oftalmoscopie directă
٠Schema succintă a capitolului:
1. Dezlipirea de retină (DR)
- Înţelegerea semnificaţiei perceperii de “muşte volante”(corpi flotanţi):
La orice vârstă
- Frecvenţi
- Condiţii predilecte de percepere
- Uneori foarte supărători
- Pot traduce Decolarea Posterioară de Vitros (DPV): vârstnici, miopi
- Înţelegerea raporturilor anatomice dintre corpul vitros şi retină:
- Vitrosul normal: gel care tamponează retina
- Aderenţa vitreo-retiniană variază topografic: maximă la nivelul bazei vitrosului, care
corespunde periferiei retinei
57
- Decolarea posterioară de vitros (DPV)
- Etiologie: lichefierea vitrosului, legată de înaintarea în vârstă, miopie
- Simptome: perceperea bruscă de muşte volante (DPV acută), asimptomatică (DPV instalată
lent)
- Complicaţii: DR – în 15% din cazuri
- Tratament: trimiterea la oftalmolog pt. examinarea atentă a periferiei retinei (după dilatarea
maximă a pupilei), în vederea depistării unei eventuale rupturi retiniene.
- Etiologia DR:
- Ruptura: DR Regmatogenă (DRR)
- Exudaţia de origine coroidiană (coroidite): DR Exudativă (DRE)
- Ţesut fibro-vascular în vitros → tracţiunea asupra retinei: DR Tracţională (DRT)
- Tumora coroidiană (melanom malign coroidian): DR tumorală
- DRR
Etiopatogenie:
- primul „eveniment”: DPV descrisă anterior
- vitrosul decolat rămâne ataşat la retina periferică asupra căreia exercită tracţiuni →
ruptura retiniană
- prin ruptură pătrunde lichid din vitros → DR
Simptome (corespunzătoare, cronologic, etapelor etiopatogenetice):
- perceperea de „muşte volante” – DPV
- fotopsie (perceperea uneia/mai multor scântei) repetitivă, mereu în acelaşi loc – ruptura
(ile) retiniană (ene)
- apariţia unei umbre în câmpul vizual care creşte, amputându-l progresiv: începutul şi
progresia DRR
- scăderea marcată a acuităţii vizuale: în momentul dezlipirii retinei maculare
Semne (FO):
- retina dezlipită: gri-cenuşie, proeminentă, mobilă
Evoluţie:
- dezlipirea totală a retinei
- degenerarea receptorilor retinieni (dacă e dezlipită macula, se impune operaţia de
urgenţă)
- proliferarea de ţesut fibros pe suprafaţa retinei (DR vechi): mobilitatea retinei scade
Tratament:
Scop: realipirea şi menţinerea retinei realipite
Mijloace:
- blocarea rupturii (lor) retiniene:
- crioaplicaţii sclerale (ab externo)
- endofotocoagulare laser (ab interno)
- chirurgie ab externo:
- indentaţia sclerală (deplasează peretele ocular spre retină)
- injectarea intraoculară de gaz (deplasează retina spre peretele ocular)
- chirurgie ab interno: vitrectomia posterioară

2. Degenerescenţa Maculară Legată de Vârstă (DMLV)

- Noţiuni de anatomie microscopică a retinei - stratificarea retinei dinspre interior spre exterior:
- retina neurosenzitivă
- epiteliul pigmentar retinian (EPR)
- membrana Bruch
- coriocapilara
- Sediul modificărilor patologice în DMLV: complexul EPR – membrana Bruch – coriocapilară
- Factori de risc:
- genetici, de mediu

58
 - fumat
- boli vasculare
- suplimente (scad riscul)
- Forme clinice de DMLV:
- atrofică (80%)
- neovasculară (20%)
- Tablou clinic:
- scăderea AV, mai ales pt. aproape
- metamorfopsii (perceperea deformată a obiectelor): tipice pt. DMLV neovasculară
- FO: - atrofia coriocapilarei (forma atrofică)
- membrană neovasculară submaculară (forma neovasculară)
- Dg., evaluare:
- măsurarea AV pt. aproape şi distanţă
- testul Amsler (pune în evidenţă metamorfopsiile)
- ex. FO
- angiofluorografia
- tomografia retinei
- Tratament: - 90% netratabile
- beneficiază de tratament doar forma neovasculară: injecţii intraoculare cu anti-VEGF
(Vascular Endothelial Growth Factor)
- Reabilitare: dispozitive optice pt. ameliorarea lecturii

3. Retinopatia diabetică (RD)

- Generalităţi:
- Cauza majoră de scădere a vederii la populaţia activă
- Incidenţa anuală a orbirii prin RD: 0.02 – 1%
- Alterările biochimice → anormalităţi ale microcirculaţiei
- Clasificare internaţională standard
- Terminologie:
- Microanevrism: dilatare a unui capilar retinian
- Nodul disoric: zonă de ischemie în stratul fibrelor optice (infarct)
- Exudat retinian: depozit de material lipidic în retină
- Neregularitatea calibrului venos
- Neovase: vase de neoformaţie (de novo), apărute în condiţii de ischemie retiniană
- Patologie:
a. Modificări microvasculare care generează edemul retinian:
- Pierderea de celule endoteliale şi pericite → hiperpermeabilitate capilară → edem retinian
→ exudate lipidice
→ microanevrisme
→ hemoragii retiniene

b. Modificări microvasculare care generează ischemia retiniană:

- Ocluziile capilare retiniene → ischemie retiniană, tradusă prin:
- noduli disorici
- hemoragii retiniene profunde
- calibru venos neregulat
- Retina ischemică → factor angiogenetic X → neovase pe discul optic/altundeva pe retină

- Stadializare:
1. RD neproliferativă:
- uşoară: câteva microanevrisme

59
 - moderată: microanevrisme, hemoragii retiniene
- severă (preproliferativă): numeroase hemoragii şi microanevrisme retiniene, noduli
disorici, vene cu calibru neregulat
2. RD proliferativă: vase de neoformaţie pe discul optic sau altundeva pe retină
3. Boală oculară diabetică avansată: complicaţiile RD proliferative:
- hemoragie în vitros
- dezlipire de retină tracţională
- glaucom secundar neovascular
În oricare din stadiile sus-menţionate, poate fi prezentă maculopatia diabetică (edem macular):
exudativă, ischemică, mixtă.
- Simptome:
1. Pacient asimptomatic, cu RD descoperită cu ocazia screeningului
2. Scăderea progresivă a AV: prin evoluţia RD
3. Scăderea bruscă a AV: hemoragie în vitros
4. Perceperea bruscă de muşte volante: hemoragie în vitros
- Tratament
1. Pacient fără RD: control oftalmologic anual
2. Pacient cu RD neproliferativă uşoară/moderată: control oftalmologic la 6 luni
3. Pacient cu RD neproliferativă severă şi cu RD proliferativă: panfotocoagularea laser:
- Principiu: distrugerea, prin fotocoagulare laser, a întregii retine ischemice, cu excepţia
regiunii maculare (se înlătură sursa factorului angiogenetic).
4. Pacient cu edem macular exudativ: fotocoagularea laser a zonelor de hiperpermeabilitate capilară
4. Modificări ale FO în HTA
Observaţii - retina este singurul sediu al organismului unde se pot vizualiza direct vasele, în mod
neinvaziv, şi se pot trage concluzii asupra statusului vascular al individului
- la nivelul retinei, arterele şi venele se încrucişează (de cele mai multe ori, artera trece
peste venă); la acest nivel, cele două vase împart o teacă adventiţială comună, fapt care permite
evidenţierea „semnelor de încrucişare arterio-venoasă”.
Stadializarea modificărilor FO în HTA:
• Angiopatie: spasme vasculare tranzitorii
• Angioscleroză: - vene moderat dilatate, artere cu reflex accentuat, comparabile cu „sârmele de
argint sau de cupru”
- semne de încrucişare arterio-venoasă:
- slceroza peretelui arterial la sediul încrucişării maschează coloana de sânge din venă
care pare întreruptă
- artera sclerozată comprimă vena de dedesubt şi îi deviază traiectul
• Retinopatie: - hemoragii retiniene „în flacără”
- edem macular sub formă de „stea”
• Neuroretinopatie: edem al papilei optice
Importanţa stadializării: aprecieri asupra prognosticului vital al pacientului.
5. Ocluziile arteriale retiniene
• Noţiuni de anatomie vasculară a retinei:
- retina „externă” (până la stratul plexiform extern: celulele fotoreceptoare,
bipolare): vascularizată de coriocapilară
- retina „internă” (intern faţă de stratul plexiform extern: cuprinde celulele
ganglionare): vascularizată de artera centrală a retinei (tip terminal)
• Patologie
Cauze Efecte imediate Consecinţe pe termen
lung

60
  Embol  Edem  Pierderea
circulant intracelular fibrelor optice
 Aterom local care maschează  Atrofia optică
 Arterita circulaţia
Horton coroidiană
 Alte (aspect
“lăptos”), cu
excepţia
maculei:
“cireaşa”
• Tablou clinic
- Scăderea bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros
- Defect pupilar aferent
- Ex. F.O.: - retina albă, cu aspect „lăptos”
- „cireaşa maculară”
- artere filiforme, spastice
• Tratament
- Vasodilatatoare
- Scăderea PIO:
- Acetazolamidă 500 mg i.v.
- Masaj ocular
- Paracentaza C.A.
- Hipocolesterolemiante
- Antiagregante plachetare
• Investigaţii:
- VSH, PCR: crescute în arterita temporală Horton
- Auscultaţia carotidelor
- Zgomote cardiace
- Puls (fibrilaţie atrială)
- Doppler carotidian
- Monitorizare Holter 24 ore
- Ecocardiografie
6. Obstrucţiile venoase retiniene
• Generalităţi
- Cauză frecventă de scădere bruscă, nedureroasă, a AV
- Orice vârstă: 85%>50 ani
- Sediu: VCR/ ram al VCR
- Tromboza:
- Endoteliu
- Presiunea exercitată de o arteriolă sclerozată
- Tendinţa la tromboză
- Patogenie:
- Creşterea presiunii intravasculare
- Stagnarea fluxului sanguin
- Scăderea vederii:
- Ischemia → neovase → HIV/ GNV
- Exudaţia → edem macular
Ocluzia VCR
- Simptome: scăderea bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros
- Semne:
- Defect pupilar aferent
- F.O. – edem papilar: aspect de „floare de crizantemă”

61
 - numeroase hemoragii retiniene „în flacără”, dispuse pe traiectul tuturor
trunchiurilor venoase, de la papilă, până în periferie
- noduli disorici: zone de ischemie retiniană
Ocluzia de ram al VCR
- De 3 ori mai frecventă decât cea a VCR
Complicaţiile ocluziilor venoase retiniene:
- Neovascularizaţia retiniană (ram)
- Rubeoza iriană (vena centrală)
- Edemul macular
Atitudine
- Oftalmologică:
- Verificarea PIO (glaucomul este factor de risc)
- Screening pt. depistarea neovaselor: dacă se identifică → fotocoagularea laser a retinei
ischemice
- Medicală:
- Analize: hemoleucograma, VSH, profil lipidic, glicemia, proteinograma, TA
- Tratarea afecţiunilor cardio-vasculare
- Antiagregante plachetare
7. Retinopatia de prematuritate
- Prematuri
- Supuşi oxigenoterapiei
- Screening: începe la 4 – 6 săpt. după naştere
- Tratament: fotocoagularea laser a retinei care a rămas nevascularizată
8. Retinoblastomul
- Cea mai frecventă tumoră malignă intraoculară la copil (max.: 1 – 3 ani)
- Ereditar – bilateral; sporadic – unilateral
- Tablou clinic
- Leucocoria
- Strabism
- Iridociclită
- Glaucom
- Cataractă
- Prognostic:
- Netratat: deces în 2 – 4 ani (meta cerebrale)
- Tratat: supravieţuire de 90 – 95 % la 5 ani
- Tratament - complex: oftalmolog, oncopediatru.

Scenarii clinice
Scenariul 1
 Istoric: 66 ani, sex masculin, scăderea gradată (6 luni), bilaterală, a vederii, la A.O., mai
accentuată la O.D.
 Antecedente oftalmologice: presbiopie
 A.P.P.: HTA bine controlată medicamentos
 Optometrist: ochelarii nu ameliorează A.V.
►Posibilităţi diagnostice?
☻Cauzele principale de scădere progresivă a vederii la adultul de vârsta a 3-a:
- Cataracta
- Glaucomul primar cu unghi deschis
- Retinopatia diabetică
- Degenerescenţa maculară legată de vârstă
 AVOD = 1/10
 AVOS = 3/10

62
  Reducerea vederii centrale, dificultăţi la citit
 Vederea periferică şi la distanţă: relativ bune
►Diagnostic probabil?
☻Degenerescenţa maculară legată de vârstă – argumente:
- reducerea cu predilecţie a vederii de aproape
- vederea periferică şi la distanţă – relativ bune
►Ce examinare trebuie efectuată?
☻Examenul de fund de ochi

►Diagnostic de certitudine ?
☻Degenerescenţa maculară legată de vârstă – forma neovasculară
►Tratament ?
☻Injecţii intraoculare cu anti-VEGF

Scenariul 2
 Istoric: 75 ani, sex feminin, scăderea brutală a vederii la OS, în urmă cu 30 min.
 Ochi alb, nedureros
 A.P.P.: angină pectorală, HTA – bine controlate medicamentos
►Cauzele principale de scădere bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros?
☻
- Obstrucţii vasculare retiniene (venoase sau arteriale)
- Neuropatia optică
- DMS – forma neovasculară
- Vitros: hemoragie, dezlipire de retină
- Cortex: AVC, conştientizarea bruscă a pierderii cronice a vederii
 AVOD = 7/10
 AVOS = 1/10

►Diagnostic?
☻Tromboza de ram inferior al venei centrale a retinei
►Investigaţii?
☻
- Monitorizarea T.A.
- Hemoleucograma, VSH, lipide, colesterol, glicemia
►Complicaţii oculare majore ?
63
☻
- Edem macular
- Retinopatie proliferativă
- Glaucom neovascular

Scenariul 3
 Istoric: 63 ani, sex masculin: în urmă cu câteva zile, constată perceperea bruscă de „muşte
volante”.
►Cauze?
☻
- Degenerarea vitrosului/DPV
- Hemoragie în vitros
- Uveite post.
De 3-4 zile (OS): percepe benzi şi pete translucide, pânză de păianjen, lumină care pâlpâie.
Pacientul este miop.
►De ce este important acest lucru?
☻ Posibilităţi diagnostice majore:
- DPV
- Dezlipire de retină
Miopia se asociază cu ambele
 AVAO = 10/10.
►Este acest lucru liniştitor?
☻ NU
- În dezlipirea de retină, AV scade doar dacă este decolată macula
►Ce examinări simple trebuie efectuate?
☻
- Câmpul vizual prin metoda confruntării
- Ex. FO
 Este improbabil să vedeţi ruptura/dezlipirea de retină
Apariţia bruscă a miodezopsiilor şi fotopsiilor impune trimitere de urgenţă la oftalmolog

Scenariul 4
 Dimineaţa: vedere înceţoşată la OS, se clarifică pe parcursul zilei, dar persistă muşte volante
 AVOD = 5/10, AVOS = 1/10
 FO se luminează neclar
► Cauze ?
☻
- Cataracta: opacităţi fixe, nu se modifică pe parcursul zilei
- Hemoragia în vitros: opacităţi mobile, variabile ca localizare şi densitate
 FO la ochiul congener

64
Retinopatie diabetică proliferativă
► Care este legătura între simptomele şi semnele de la cei doi ochi ?
☻ Diabetul zaharat
► Tratament ?
☻
- OD: panfotocoagulare laser
- OS: vitrectomie posterioară şi panfotocoagulare laser

65
  Capitol XV
♦ Titlul: Pupila
♦ Tabla de materii:
1.Neuroanatomia reflexelor pupilare fotomotorii
2. Reflexele pupilare fiziologice
3. Reflexele pupilare patologice
♦ Obiective educationale
o Ce trebuie să ştie
− Esential: cauze de leucocorie, cauze de mioză şi midriază
− Important: manifestările clinice ale rigidităţii pupilare amaurotice şi
absolute
− Util: neuroanatomia reflexelor pupilare fotomotorii, sediul leziunii în
rigiditatea pupilară amaurotică şi absolută
− Facultativ: semnul Argyll-Robertson
d. Ce trebuie să facă
i. Să observe: examinarea pupilei la biomicroscop
ii. Să facă personal, individual sau în echipă: ex. obiectiv al pupilei la lumina
zilei (culoare, formă, diametru, localizare), aprecierea reflexului roşu
pupilar, testarea reflexelor pupilare
٠ Schema succintă a capitolului:
1. Neuroanatomia reflexelor pupilare fotomotorii
Calea parasimpatică (iridoconstrictoare):
- Stimulul: lumina
- Receptorii: celulele cu conuri şi bastonaşe
- Calea aferentă: n. optic (fibrele pupilare) → chiasma optică (încrucişare) →
bandeletele optice → braţul conjunctival anterior → nucleul pretectal →(încrucişare) n.
Edinger-Westfal
- Centrul: nucleul Edinger-Westfal (nucleul n. III)
- Calea eferentă: n. III → ggl. ciliar (orbită) → n. ciliari scurţi
- Efectorul: m. sfincter pupilar
Calea simpatică (iridodilatatoare):
- Centrul cilio-spinal al lui Budge → ggl. cervical superior → n. ciliari lungi → m. dilatator al
pupilei
2. Reflexele pupilare fiziologice:
- Fotomotor direct: mioză la lumină
- Fotomotor consensual: mioză contralaterală (explicaţia: încrucişarea fibrelor nervoase)
- Acomodaţie – convergenţă – mioză (privirea la aproape)
3. Reflexele pupilare patologice
Defect pupilar aferent (rigiditate pupilară amaurotică)
 Sediul leziunii: aferenţa reflexului pupilar
 Manifestări:
- amauroză
- absenţa reflexului pupilar fotomotor direct şi consensual
- prezenţa reflexului fotomotor consensual la stimularea ochiului sănătos
 Indică o problemă oftalmologică serioasă - trimitere de urgenţă la oftalmolog
Defect pupilar eferent (rigiditate pupilară absolută)
 Sediul leziunii: eferenţa reflexului pupilar
 Manifestări:
- A.V. nemodificată
- Absenţa reflexului fotomotor direct
- Prezenţa reflexului fotomotor consensual

66
 - Absenţa reflexului consensual la stimularea ochiului sănătos
 Cauze:
- Paralizia n. III
- Instilaţii midriatice
- Traumatism, operaţii oculare
- Glaucom cu unghi închis
Mioza – cauze:
- Sdr. Horner: lezarea lanţului simpatic: congenital (heterocromie iriană), dobândit
- Instilaţii pilocarpină
- Uveite anterioare
- Congenitală
Semnul Argyll-Robertson (lues):
- mioză
- anizocorie
- abolirea reflexului fotomotor
- păstrarea reflexului de acomodaţie-convergenţă-mioză

67
 Pupila - puncte cheie

1. Pupila midriatică, fixă: n. III

2. Mioza unilaterală: sdr. Horner
3. Defect pupilar aferent: boala n. optic, retina

68
  Capitol XVI
♦ Titlul: Nervul optic
♦ Tabla de materii:
1.Atrofia optică
2.Edemul papilar unilateral
3.Edemul papilar bilateral
♦ Obiective educationale
o Ce trebuie să ştie
− Esential: tabloul clinic al edemului papilar uni şi bilateral
− Important: tabloul clinic al atrofiei optice, etiologia atrofiilor optice,
cauzele edemului papilar uni şi bilateral
− Util: investigaţii în atrofiile optice, edemul papilar uni şi bilateral
a. Ce trebuie să facă
i. Să observe: examinarea n. optic prin oftalmoscopie indirectă şi prin
biomicroscopia FO
ii. Să facă personal, individual sau în echipă: ex. obiectiv al papilei optice
prin oftalmoscopie directă
Schema succintă a capitolului:
1.Atrofia optică
Tablou clinic:
 A.V. – Corelată cu gradul atrofiei optice
 Dacă A.V. = normală, alte modificari funcţionale:
- simţ cromatic
- câmp vizual
 Defect pupilar aferent
 Paloarea papilară
Etiologie:
 Ereditară
 Distrofie retiniană: Retinopatia pigmentară
 Vasculară: ocluzia ACR
 Nutriţională/toxică: deficit vit.B12, alcoolo-tabagică, medicamente (etambutol,
cloramfenicol)
 Inflamatorie: sarcoidoza, poliarterita nodoasă, pansinusita
 Demielinizare: scleroza în plăci
 Compresivă: gliom, meningiom n. optic, tumoră intraorbitară, tumoră intracraniană
Investigaţii:
 Câmp vizual
 PEV
 ERG
 Laborator: Vit. B12, folat
 RMN, CT caniu şi n. optici

2. Edemul papilar unilateral

Tablou clinic
 A.V. = normală/redusă
 Afectarea simţului cromatic
 Defect de C.V.:
- lărgirea petei oarbe – edem semnificativ
- defect altitudinal – neuropatie optică ischemică

69
  Aspectul F.O.: papila congestivă, cu contur şters, uneori proeminentă
Etiologie
 Vascular: Neuropatia Optică Ischemică Anterioară (NOIA), obstrucţia VCR, diabet
 Inflamator: uveite, sarcoidoza, virusuri, lupus eritematos sistemic, sinusite
 Demielinizare: scleroza multiplă
 Ereditar
 Infiltrativ: limfom
 Infecţios: toxoplasmoza, herpes, boala Lyme
Investigaţii
 Câmp vizual
 Laborator: hemoleucograma, glicemia, VSH, PCR, coagulograma, Ac toxoplasma, Borelia,
auto Ac
 Teste genetice (boala Leber)
 RMN: demielinizare, leziune compresivă
 Puncţia lombară: demielinizare, neurosarcoidoza, limfom

3. Edemul papilar bilateral

Tablou clinic
 A.V.: normală/ sever afectată
 Obnubilări vizuale tranzitorii
 Simţ cromatic: afectat
 Câmp vizual: lărgirea petei oarbe/ normal
Etiologie
 HTIC
 HTA malignă
 Papilopatia diabetică
 Infiltraţie: limfom
 Toxice: etambutol, cloramfenicol, uremia
Investigaţii
 TA
 Laborator: glicemia, hemoleucograma
 RMN cerebral
 Puncţia lombară - dacă RMN = normal
 Câmpul vizual: monitorizarea petei oarbe

 Capitol XVII
♦ Titlul: Defectele câmpului vizual
♦ Tabla de materii:
1. Neuroanatomia căilor optice
2. Defectele de câmp vizual
♦ Obiective educationale
o Ce trebuie să ştie
− Esential: defectele câmpului vizual – puncte cheie
− Important: corelaţia dintre defectele câmpului vizual şi boala care le
generează
− Util: neuroanatomia căilor optice
− Facultativ: detalii tehnice ale perimetriei statice şi dinamice
° Ce trebuie să facă

70
 iii. Să observe: examinarea câmpului vizual prin perimetrie dinamică şi
statică
iv. Să facă personal, individual sau în echipă: examinarea câmpului vizual
prin metoda confruntării
٠ Schema succintă a capitolului:
1.Neuroanatomia căilor optice
N. optici → chiasma optică (încrucişarea fibrelor nazale) → bandeletele optice (dr. şi stg.) →
corpii geniculaţi externi → radiaţiile optice → cortexul occipital

2.Defectele de câmp vizual

71
Defectul de câmp vizual Boala
Scotom arcuat GPUD
Defect altitudinal NOIA
Scotom central Neuropatie optică retrobulbară
Lărgirea petei oarbe Staza papilară
Hemianopsie heteronimă bitemporală Tumora pituitară
Hemianopsie homonimă dr. Leziune bandeleta stg.
Hemianopsie homonimă stg. Leziune bandeleta dr.
Hemianopsie în cadran Leziune localizată distal de corpii geniculaţi ext.

Câmpul vizual – puncte cheie

 Hemianopsia bitemporală – leziune chiasmatică (tumoră pituitară)

 Hemianopsia homonimă stg. – leziune corticală dr.
 Defectele altitudinale – tipice pt. NOIA

 Capitol XVIII
♦ Titlul: Paraliziile nervilor cranieni
♦ Tabla de materii:
1. Tabloul clinic general al unei paralizii oculomotorii
2. Paralizia n. III
3. Paralizia n. IV
4. Paralizia n. VI
♦ Obiective educationale
o Ce trebuie să ştie
− Esenţial: tabloul clinic general al unei paralizii oculomotorii
− Important: cauzele paraliziilor oculomotorii, inervaţia muşchilor
oculomotori, acţiunile principale ale m. oculomotori
− Util: manifestările clinice ale paraliziei de III, IV, VI
− Facultativ: acţiunile secundare ale m. oculomotori
b. Ce trebuie să facă
i. Să observe: măsurarea unghiului deviaţiei strabice
ii. Să facă personal, individual sau în echipă: testarea motilităţii oculare
٠ Schema succintă a capitolului:
1.Tabloul clinic general al unei paralizii oculomotorii:
- Debut brusc
- Afectează orice vârstă
- Diplopie binoculară
- Strabism
- Limitarea sau abolirea motilităţii oculare în direcţia de acţiune a muşchiului (lor)
afectat (ţi)

72
 - Atitudinea vicioasă a capului şi gâtului
2.Paralizia n. III
 Simptome:
- Diplopie
- Cefalee (nu întotdeauna)
 Semne:
- Ptoză palpebrală
- Devierea globului ocular în jos şi în afară
- Midriază fixă
- Limitarea motilităţii: ridicare, coborâre, adducţie
 Etiologie:
- Vasculară (“medicală”)
- Compresivă (“chirurgicală”)
- Traumatică
- Congenitală
3.Paralizia n. IV
 Simptome:
- Diplopie verticală
 Semne:
- Cap înclinat spre partea opusă
- Devierea globului ocular în sus
 Etiologie:
- Traumatism (cauza cea mai frecventă)
- Vasculară
- Compresivă
- Congenitală
4.Paralizia n. VI
 Simptome:
- Diplopie orizontală
 Semne:
- Devierea globului ocular în convergenţă
- Limitarea abducţiei
 Etiologie:
- Vasculară
- Compresivă
- Traumatică (fractură de bază de craniu)

 Capitol XIX
♦ Titlul: Traumatismele ochiului şi anexelor
♦ Tabla de materii:
1. Clasificarea traumatismelor oculare
2. Traumatisme chimice
3. Contuzii
4. Plăgi
♦ Obiective educationale
o Ce trebuie să ştie
− Esenţial: atitudinea imediată în arsurile oculare, examenul obiectiv al
pacientului cu traumatism ocular contuziv şi perforant, atitudinea de
urgenţă în traumatismele oculare contuzive şi perforante.

73
 − Important: clasificarea traumatismelor oculare, complicaţiile arsurilor
oculare, tratamentul de specialitate al arsurilor oculare, sindromul
traumatic de segment anterior şi posterior, tratamentul de specialitate al
contuziilor şi plăgilor oculare perforante.
− Util: natura substanţelor chimice care pot produce arsuri oculare, corelaţii
între natura agentului traumatic şi leziunile oculare generate.
− Facultativ: tratamentul sechelelor produse de arsuri, contuzii şi plăgi
oculare perforante.
Ce trebuie să facă
iii. Să observe: efectuarea ecografiei oculo-orbitare la pacientul cu
traumatism ocular
iv. Să facă personal, individual sau în echipă: examenul obiectiv al
pacientului cu traumatism ocular, interpretarea unei Rx cu lentila
Comberg, interpretarea unui examen CT la pacientul cu traumatism oculo-
orbitar.
٠ Schema succintă a capitolului:
1.Clasificarea traumatismelor oculare
- Traumatisme chimice (arsuri): urgenţa maximă
- Contuzii
- Plăgi
2.Traumatisme chimice
 Natura substanţei:
- Alcalină: var, ciment, tencuială, amoniac (cele mai grave: produc necroză de lichefiere)
- Acidă
- Solvenţi
- Detergenţi
- Iritanţi
- Super-glue
 Complicaţii:
- Ischemia conjunctivei
- Ischemia limbului sclero-cornean
- Opacifierea corneei
- Necroza sclerei
- Uveită
- Cataractă
- Glaucom
- Cicatrici: corneene, conjunctivale
- Orbire
• Atitudine imediată
- Coliruri anestezice
- Irigare abundentă (Excepţie! Identificarea unor elemente solide: pot fi dizolvate)
- Întoarcerea pleoapelor
- Măsurarea A.V.
- Ex. obiectiv ocular
 Tratament topic:
- Antibiotice
- Vit. C (inhibă colagenaza)
- Midriatice
- Antiiflamatoare
 Tratament general: vit.C
• Tratamentul sechelelor: transplant de celule limbice, transplant cornean

74
 3.Contuzii
 Agenţi traumatici: pumn, minge de tenis, dop de şampanie, petarde etc
 Leziuni:
- Pleoape
- Orbită
- Segment anterior
- Segment posterior
 Căutăm leziuni asociate:
- Corpi străini superficiali
- Eroziuni corneene
- Reflex roşu pupilar
 Excludem emfizemul orbitar: crepitaţii gazoase
 Excludem leziuni oculare:
- Perforante (hipotonie oculară)
- DR traumatică (ex. FO)
- Neuropatia optică (ex. FO)
 Excludem fractura planşeului orbitar:
- Testarea motilităţii oculare
- Parestezii în regiunea infraorbitară
4.Plăgi
 Agenţi traumatici:
- Obiecte ascuţite: sticlă, plantă cu ţepi etc
- Lucrul cu dalta şi ciocanul
 Suspiciune de perforaţie:
- Nu se vede poarta de intrare
- Mecanismul de producere a traumatismului
 Urgenţă!
 Sfaturi:
- A nu se exercita presiune asupra unui ochi cu suspiciune de perforaţie
- Suspiciune de CSIO: Rx, ecografie oculo-orbitară, CT (!! Nu RMN, dacă bănuim CSIO
metalic)

Scăderea progresivă a vederii

↓
Anamneza
Măsurarea acuităţii vizuale
↓
Sunt afectate Dificultăţi în aprecierea Scăderea vederii centrale, Pacient cu diabet
vederea la distanţă obiectelor şi persoanelor cu dificultăţi la citit, zaharat
şi la apropiere care se apropie din lateral menţinerea vederii Scăderea vederii
Fotofobie periferice centrale
Mai miop decât la
ex. precedentă ↓

Ex. obiectiv ocular: biomicroscopie, fund de ochi

75
 Obstrucţie arterială retiniană
↓

Opacităţi cristaliniene Lărgirea excavaţiei papilare DMLV*** Maculopatia diabetică

↓ ↓ ↓ ↓
Cataracta Perimetrie automatizată Tratament: Tratament:
Măsurarea PIO* Forma uscată - laser
(atrofică): - anti-VEGF
- vitamine - triamcinolon
Forma umedă
↓ (neovasculară):
Tratament: operaţie
↓ - anti-VEGF****
(facoemulsificare +
- PDT*****
implant de cristalin GPUD**
- laser
artificial foldabil)
↓
Tratament:
- medicamentos
- (laser)
- chirurgical

!!! DE REŢINUT: Cauzele principale de

scădere progresivă a vederii:
Legenda: CATARACTA
*PIO = Presiune IntraOculară
** GPUD = Glaucom Primar cu Unghi Deschis
GPUD
*** DMLV = Degenerescenţa Maculară Legată de Vârstă DMLV
****VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor MACULOPATIA DIABETICĂ
*****PDT = PhotoDynamicTherapy

Obstrucţie venoasă retiniană

↑ ↑
AV afectată profund: UM
AV moderat scăzută
Defect pupilar aferent marcat
Defect pupilar aferent moderat
Retina „lăptoasă”, „cireaşa maculară”
FO: hemoragii striate şi noduli
disorici pe traiectul unui ram Vase subţiate
vascular retinian
Papila optică normală

76
Anamneza
Măsurarea AV
Ex. Obiectiv ocular
 ↑ ↑

↑
Scăderea bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros
↓
Anamneza
Măsurarea AV
Ex. Obiectiv ocular

↓ ↓
AV scăzută moderat → profund AV afectată profund: UM

Reflexe pupilare normale Defect pupilar aferent marcat

Absenţa reflexului roşu pupilar Edem papilar unilateral

Retina nu se poate vizualiza În ultimele 6 luni: cefalee severă,

↓ hiperestezia scalpului, claudicaţie
↓ mandibulară
Hemoragie în vitros Neuropatia optică ischemică anterioară

!!! DE REŢINUT: Cauzele principale de scădere bruscă a vederii pe

ochi alb, nedureros:

OBSTRUCŢIILE VENOASE RETINENE

OBSTRUCŢIILE ARTERIALE RETINIENE
HEMORAGIA ÎN VITROS
NEUROPATIA OPTICĂ ISCHEMICĂ ANTERIOARĂ

77
 Diagnosticul diferenţial clinic al ochiului roşu

Simptome şi Conjunctivita Keratita Iridociclita Glaucomul acut

semne
Istoric Anturaj Cu/fără traumatism Nimic/boală Schimbarea
cornean inflamatorie condiţiilor de
iluminare
Vederea Normală Scăzută Scăzută Scăzută
Senzatia Prurit, corp Durere, fotofobie Durere, fotofobie Durere,
străin fotofobie, greaţă
Secreţia Purulentă/clară Hiperlăcrimare/muco- Hiperlăcrimare Hiperlăcrimare
conjunctivală purulentă
Congestia Difuză, Perikeratică Perikeratică Difuză
conjunctivală superficială
Corneea Clară Coloraţie pozitivă cu Precipitate Tulbure (edem
fluoresceină corneene epitelial)
Pupila şi Normale Miotică Miotică Pupila fixă,
reflexele Pot fi “leneşe” “Leneşe” semimidriatică
pupilare
Presiunea Normală Normală/crescută Normală/crescută F. mult crescută
intraoculara
Atitudine Igienă, tratament Trimitere la Trimitere la Trimitere la
topic oftalmolog oftalmolog oftalmolog

Bibliografia obligatorie şi facultativă:

1. Jane Olver, Lorraine Cassidy: Ophthalmology at a glance, Blackwell Publishing Ltd., Oxford,
2005, ISBN-13: 978-0-632-06473-1

2. M. Batterbury, B. Bowling: Ophthalmology – an illustrated colour text, Elsevier, 2005, ISBN

0443 07296 5

3. Cristina Vlăduţiu (sub redacţia), Oftalmologie, Ed. Mega, Cluj-Napoca, 2009

4. M. Călugăru (sub redacţia), Oftalmologie, Fundaţia Academia Civică Cluj, 2002,

ISBN 973-8198 -47-X

78