Candidíase do Aparelho Urinário
Candidiasis of the urinary tract
(1)
Vera H. K. Koch
Arnaldo Fleury Moreira(1)
Marcia M. C. Pahl(1)
Evandro R. Baldacci(2)
Yassyhiko Okay(3)
Resumo
Os tutores relatam um caso de candidíase do
aparelho urinário em laclente de cinco meses
de idade e chamam a atenção para os princi-
pais fatores predisponentes: antibioticoterapia
prolongada, acessos vasculares centrais, alimen-
tação parenteral, desnutrição e entubação en-
do-traqueal.
A Candida sp é um fungo oportunista encon-
trado normalmente na cavidade oral, tratos res-
piratório e gastrintestinal e pele. Em situações
clínicas, caracterizadas por diminuição da resis-
tência do hospedeiro, a Candida sp pode tor-
nar-se patogênica. O espectro do agravo é am-
plo, desde o acometimento exclusivo de pele
e mucosas até a candidíase sistêmica. O envol-
vimento renal é, em geral, secundário à doen-
ça sistêmica, podendo ser, entretanto, o úni-
co órgão afetado 2 .
Apresentação do caso
V. P. C. (Prontuário HU/44549) sexo femini-
Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da
Universidade de São Paulo.
1 Médico Assistente
2 Doutor em Pediatria pela FMUSP. Responsável
pelo Serviço de Pediatria Clínica
3 Professor Associado do Depto. de Pediatria da
FMUSP. Sub-coordenador da Divisão
no. Com cinco meses de idade foi internada
no Hospital Universitário (HU) com história
de anorexia, vômitos e diarréia. Antecedentes
- Foi referida internação anterior no próprio
HU com três meses de idade, vinda de outro
hospital onde fora internada com os diagnósti-
cos de diarréia de etiologia a esclarecer e septi-
cemia, tendo recebido antibióticos (ampicili-
na, amicacina e ceftriaxone) e transfusão de
sangue. Nessa primeira internação foi admiti-
da em mau estado geral, peso de 3.030g, des-
corada, com má perfusão periférica. Apresenta-
va hematomas nos locais de venopunção, ede-
ma generalizado e monilíase oral e perineal,
tendo sido admitida na Unidade de Cuidados
Especiais com diagnóstico clínico de septice-
mia, choque e coagulação intravascular disse-
minada. Após dissecção da veia basílica direi-
ta e axilar esquerda para instalação de catéte-
res centrais, recebeu dopamina intravenosa
na dose de 2 a 5 mcg/kg/minuto durante dois
dias, ceftriaxone e vancomicina nas doses ha-
bituais durante 14 dias e nutrição parenteral
por seis dias. Nessa ocasião o exame de urina
tipo I mostrou 17.000 leucócitos/ml, 50.000
hemácias/ml e traços de proteína. As hemocul-
turas foram negativas. Evolui com melhora pro-
gressiva tendo tido alta após um mês de inter-
nação. Exame físico - Peso de 3.579g, estatu-
ra de 77,0 cm, mau estado geral, descorada,
taquipnéica, desidratada, afebril, com má perfu-
são periférica e apresentando "gasping". Aus-
culta pulmonar e cardíaca normais. Distensão
abdominal sem visceromegalias. Exames subsi-
diários - Hemograma com Hb = 11 g% e HT
= 32%; leucócitos = 46.200/mm3 (bast. =
5%, seg. = 61%, linf. = 20%, monoc. =
4%, eosin. = 0% e bast. = 0%), plaquetas
= 350.000/mm3. Liquor com 2 leucócitos/mm3.
Sódio = 139mEq/l, potássio = 2,4mEq/l,cre-
atinina plasmática = 1 , 1 mg/dl, TP = 70%,
TTPA = 33 seg.Urina tipo I (saco coletor): leu-
cocitos = 264.000/ml, hemácias = 250/ml,
proteínas +, glicose = traços, sangue oculto
+ e presença freqüente de leveduras em brota-
mento e hifas. Evolução - Com diagnóstico
de septicemia e choque, foi submetida a entu-
bação endotraqueal imediatamente após a ad-
missão, oxigenada e hidratada. Mantida em
ventilação mecânica por quatro dias, recebeu
amicacina e cefoxitina em doses adequadas
por 10 e 21 dias respectivamente. Foi instala-
do catéter central por punção de veia jugular
interna direita. A nutrição parenteral foi inicia-
da no segundo dia de internação e mantida
por nove dias.
Evoluiu com melhora do quadro diarréico e
do estado geral mas mantendo picos febris
de até 40°C. A punção supra-púbica de bexi-
ga para coleta de urina para cultura confirmou
infecção urinária por Candida albicans. Rece-
beu tratamento com anfotericina B, endoveno-
sa, nas doses habituais, durante 32 dias, oca-
sião em que a urocultura se negativou.
O exame ultra-sonográfico das vias urinárias
realizado no 25° dia de internação revelou pa-
rênquima renal normal bilateralmente, com
discreta dilatação do sistema pielo-calicial à es-
querda, sem alterações da bexiga.
Após o tratamento com anfotericina B, manti-
nha ainda quadro febril que foi atribuído à bron-
copneumonia, de aquisição intra-hospitalar,
confirmada radiologicamente. Foram introdu-
zidas vancomicina e ceftriaxone por 14 dias,
com melhora do quadro pulmonar.
Nova urocultura de controle colhida após uma
semana revelou infecção urinária por Candida
albicans. Recebeu tratamento com 5-fluor-cito-
sina (100mg/kg/dia) por 14 dias e posteriormen-
te a associação desta com ketoconazol
(3mg/kg/dia), por um mês, sem sucesso.
Estando a criança afebril há 30 dias, em bom
estado geral, com ganho ponderal razoável,
culturas sucessivas de sangue, líquor, fezes e
pontas de catéteres negativas, foram repetidos
os estudos radiológico e ultra-sonográfico, que
demonstraram vias urinárias normais, com de-
saparecimento do padrão de dilatação pielo-
calida! visto anteriormente. Optou-se, então,
pelo tratamento da infecção urinaria por Cun-
dida sp por lavagem vesical com anfotericina
B a 5%, em solução aquosa de bicarbonato
de sódio a 1,5%, utilizando-se volume de 20
ml através de sonda vesical de demora, por
30 minutos, três vezes por dia. A sonda era tro-
cada a cada 48 horas, com coletas de urina pa-
ra cultura de controle.
Após três uroculturas consecutivas negativas,
considerou-se a infecção tratada, após 42 dias
de lavagem vesical com anfotericina B.
Como complicação do processo de sondagem
vesical de demora teve duas infecções urina-
rias bacterianas tratadas, sendo então utiliza-
da nifrofurantoína profilaticamente durante o
período de sondagem.
Recebeu alta hospitalar em bom estado geral,
pesando 6.480g, após 148 dias de internação.
Comentários
O presente caso é um lactente que aos três
meses e dez dias de idade foi encaminhado
ao HU sendo admitido com as hipóteses diag-
nosticas de baixo ganho ponderai, diarréia agu-
da, distúrbios hidroeletrolítico, insuficiência
renal, septicemia e monilíase oral e perineal.
Foi submetido a antibioticoterapia prolonga-
da e múltipla, necessitando acessos vasculares
centrais para exsangüineotransfusão e alimenta-
ção parenteral. Teve boa evolução com norma-
lização de todos os parâmetros clínicos e labo-
ratoriais.
Um mês após a alta hospitalar foi novamente
internada com desnutrição grave, diarréia agu-
da, distúrbio hidroeletrolítico e septicemia. O
sedimento urinario revelou leucocitúria e pre-
sença freqüente de leveduras em brotamento
e hifas; a hipótese de infecção urinaria por fun-
go foi confirmada no 12° dia de internação
com resultado de urocultura positiva para Cân-
dida sp. Nessa ocasião, as demais culturas obti-
das foramnfegativas, sugerindo tratar-se, portan-
to, de candidíase urinaria isolada.
A patogênese deste processo parece estar asso-
ciada aos eventos da primeira internação. A
partir de um foco de monilíase oral e perine-
al, pode ter havido acometimento renal por
via ascendente3 ou por via hematogênica, en-
quadrando-se o caso no tipo de infecção por
disseminação hematogênica de pequenos inó-
culos proposta, experimentalmente, por Hur-
ley & Winner l . Na época, a criança apresenta-
va fatores de risco importantes para o desen-
volvimento de candidíase sistêmica a partir
da colonização oral e gastrintestinal já instalada.
O tratamento anti-fúngico foi iniciado com an-
fotericina B por via sistêmica, ministrada nas
doses habituais preconizadas, durante 32 dias,
até obtenção de urocultura estéril.
O primeiro exame ultrassonográfico de rins e
vias urinarias realizado no 25° dia de interna-
ção (13° dia de tratamento anti-fúgico sistêmi-
co) revelou discreta dilatação do sistema pielo-
caliceal do rim esquerdo, sugerindo possível
assestamento, no local, de bezoar fúngico.
Uma semana após a suspensão da anfotericina
B, a urocultura tornou-se novamente positiva,
sendo reiniciado esquema anti-fúngico com
ketoconazole e 5 - fluorocitosina. Estes foram
mantidos por 30 dias, sem negativação da can-
didúria, apesar do bom estado geral e excelen-
te ganho de peso. Como o exame ultra-sono-
gráfico de rins e vias urinarias repetido no 60°
dia de internação mostrou-se totalmente nor-
mal, com resolução completa da dilatação pie-
localiceal do rim esquerdo, anteriormente pre-
sente, levando-se em conta o bom estado ge-
ral da criança e o fato de todas as demais cultu-
ras serem negativas, aventou-se a possibilida-
de de que os quimioterápicos parenterais utili-
zados tivessem resolvido eficazmente o acome-
timento renal, sendo a candidúria mantida por
colonização de vias urinarias pelo agente. Vis-
to ser esta forma de infecção mais facilmente
erradicada com o uso de anti-fúngicos tópi-
cos, iniciou-se instalação vesical de anfoterici-
na B, em solução alcalina, na concentração
de 50mg/l, três vezes ao dia, através de sonda
de demora. Com este medida foi erradicada a
candidúria em 30 dias, sendo a lavagem manti-
da por 42 dias até a obtenção de duas urocultu-
ras negativas para o agente.
Como complicação da técnica, houve o desen-
volvimento de duas infecções urinarias secun-
dárias por E. coli e Klebsiella sp. que responde-
ram adequadamente à nitrofurantoína e sulfa-
metoxazol - trimetoprim respectivamente. Es-
ta complição poderia ter sido atenuada com
o uso de lavagem vesical contínua ou cateteri-
zação intermitente para instalação do anti-fún-
gico.
Summary
A case of candidiasis of the urinary tract in
an infant five months age is presented. The au-
thors emphasize the importance of predispo-
sing factors such as prolonged antibiotic the-
rapy, presence of catheters in central venous
system to perform parenteral nutrition, malnu-
trition and long-term endotracheal entubation.
Referências
1. HURLEY, R. & WINNER, H. - Experimental re-
nal moniliasis in the mouse. J. Pathol. Bacteriol.
86: 75, 1963.
2. ODDS, F. C. - Candida and Candidiasis of the
Urinary Tract. Baltimore, University .Park Press,
1979. p. 147.
3. PARKHASH, C. et al. - Candida infection of the
urinary tract. An experimental study, j. Assoc.
Physicians India 18: 497, 1970.
Aceito para publicação em 18 de julho de 1991
Endereço para correspondência -
Y. Okay
Instituto da Criança
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 647
São Paulo - SP
05403