Professional Documents
Culture Documents
Barboza Piedras
de la anestesia regional central
RAA 463
Problemas y complicaciones
de la anestesia regional central
RAA 465
Problemas y complicaciones
de la anestesia regional central
etiología, incluyendo el acceso epidural para Estos factores se presentan en un gran por-
analgesia, Torres y col.20 concluyen que el tra- centaje de los pacientes que serán sometidos a
tamiento quirúrgico precoz (primeras 24 horas) una cirugía mayor en la que se coloca un caté-
mejora el pronóstico en los pacientes que pre- ter en el EPT como estrategia anestésica o para
sentan afectación neurológica, especialmente el manejo del dolor posoperatorio. Por ejem-
de grado severo (Frankel A – B). Los pacientes plo, un paciente programado para una cirugía
asintomáticos o con afectación neurológica de una enfermedad neoplásica, que haya reci-
leve (Frankel D – E) pueden ser tratados inicial- bido agentes quimioterápicos y radioterapia
mente en forma conservadora. en el preoperatorio, puede considerarse con la
La conclusión de Torres y col. es conclu- predisposición al déficit inmunitario, tanto por
yente y parecería la conducta más apropiada; su enfermedad oncológica como por el trata-
no obstante, en el caso de pacientes a los que miento de neoadyuvancia preoperatorio.
se provee una analgesia continua en el poso-
peratorio, la falta de sospecha de que la debi- Por otra parte, el acceso al EPT con la técni-
lidad muscular provenga de una compresión ca de punción produce la disrupción de la her-
por hematoma y no del efecto farmacológi- meticidad del canal medular, labrando un tra-
co (anestésico local) demora la toma de una yecto desde la piel al espacio que, en el caso
conducta que pueda llevar a un diagnóstico de la colocación de un catéter, permanecerá
precoz (clínica + RNM) y a una terapéutica qui- por varios días. Conly y col.22 asociaron la di-
rúrgica eficaz. ficultad en la colocación de las vías venosas
centrales con mayor infección por disminu-
ción de la asepsia en la técnica de colocación.
Absceso epidural asociado a Si hacemos un paralelismo con el acceso al
la anestesia/analgesia epidural EPT, se podría inferir que la dificultad técnica
en lograr el acceso al espacio epidural podría
Incidencia aumentar la incidencia de infección.
El absceso epidural es una patología grave, que
requiere un tratamiento urgente, y que aunque Microbiología
sea realizado, puede dejar secuelas permanen- En la mayoría de los trabajos que informan de
tes en un cierto porcentaje de pacientes. la complicación20-22, el germen involucrado es
alguna variedad de estafilococo (estafilococo
Grewal y col.21, en un reciente artículo de aureus en el 57 al 93%, seguido del estafilo-
revisión que comprende lo publicado en la coco epidermis y el meticilino – resistente). El
literatura médica desde 1966 a 2004, deter- estafilococo es un habitante normal de la piel.
minaron las condiciones de riesgo para la El descuido en la asepsia de la colocación del
formación de un absceso epidural, indepen- catéter puede contribuir, junto con los otros
dientemente de su etiología. En un resumen, factores de riesgo, a la producción del absce-
los autores definieron como factores predis- so epidural. Sin embargo, faltan estudios que
ponentes: apoyen decididamente esta posibilidad.
gieren la prudencia de retirarlos a los 4 días27. tomado de Okano K. Jpn J Clin Oncol. 1999 Jan;29(1):49-52
Presentación clínica Patogénesis del daño medular
La presentación suele ser un cortejo sintomáti- En la mayoría de los casos de absceso epidu-
co inespecífico dentro de los cuales la fiebre y ral, el daño neurológico transitorio o perma-
el dolor de espalda se encuentra generalmen- nente es desproporcionadamente mayor que
te presentes. La búsqueda de inflamación o de la lesión radiológica. La recuperación de un
infección en el sitio de punción o de entrada absceso epidural tratado con cirugía es más
del catéter es obligatoria. Si bien la existencia prolongada y con mayor defecto residual que
de déficit neurológico contribuye al diagnós- el producido por un tumor. Por ello, se piensa
tico en el 75% de los casos, su presencia en que en la patogénesis de la injuria provocada
etapas tempranas es de 10-15%, y cuando está en los pacientes con un absceso epidural pue-
presente el pronóstico es severo. de estar involucrado un mecanismo de isque-
El déficit neurológico es tardío. En un pa- mia medular, producida ya sea por la trombo-
ciente que tiene factores de riesgo, la fiebre y el sis de los vasos de las leptomeninges, como
dolor de espalda son síntomas que, a pesar de por la compresión de las arterias espinales
ser poco precisos, deben ser tenidos en cuen- debido al proceso inflamatorio28.
ta para sospechar del diagnóstico de absceso
epidural. En la Tabla II se expone la frecuencia Diagnóstico
de síntomas presentados en pacientes con abs- Se debe sospechar la formación de un absce-
ceso epidural relacionado al catéter, sin corre- so epidural en todo paciente que, presentan-
lacionarlos con su aparición en el tiempo. En la do factores de riesgo y teniendo colocado un
serie de Moen y col.20, los síntomas prevalentes catéter epidural en general por más de 3 días,
fueron fiebre y dolor de espalda en 10 pacientes, comience con un cuadro febril acompañado
progresando en 5 con síntomas neurológicos. de dolor de espalda. Es obligatorio examinar
RAA 467
Problemas y complicaciones
de la anestesia regional central
los sitios de punción de acceso del catéter y/o ante la sospecha de una colección epidural
de la salida de la contrabertura en el caso de (Figuras 2 y 3).
que se haya utilizado esta técnica. La resonan-
cia nuclear magnética (RNM) es, en la actuali- Pronóstico
dad, el principal recurso diagnóstico. La ima- La rápida recuperación neurológica observada
gen de planos múltiples de los tejidos blandos luego del tratamiento quirúrgico en algunos
–incluyendo a la médula espinal– permite un pacientes, resalta el valor de la laminectomía
diagnóstico de la presencia y de la extensión temprana una vez realizado el diagnóstico con
de la lesión. Debe ser utilizada precozmente la imagen de la RNM.
-12 h +4 h
Figura 1. Intervalo de seguridad recomendado entre la administración de una heparina de bajo peso molecular (HBPM)
y la aplicación de la analgesia epidural. Tomado de Alday – Muñoz E y col. Med Intensiva 2006; 30: 30 – 2.
Figura 2. Absceso epidural torácico. Imagen del autor. Figura 3. Absceso epidural torácico con compresión
medular. Imagen del autor.
Referencias Bibliográficas thesia 1989; 44: 574-7. 19. Moen V, Dahlgren N, Irestedt Lars.
9. Usubiaga JE, Moya F, Usubiaga Severe neurological complications
1. Kasai T, Yegashi K, Hirose M, et al. LE. A note on the recording of epi- after central neuraxial blockades
Spinal Cord Injury in a Child Caused dural negative pressure. Canadian in Sweden 1990 – 1999. Anesthe-
by an Accidental Dural Puncture Anaesthetists´ Society Journal siology 2004; 101: 950-9.
with a Single-Shot Thoracic Epidural 1967; 14: 119-22. 20. Torres A, Acebes JJ, Cabiol J, y col.
Needle. Anesth Analg 2003; 96:65. 10. Hendriks GWH, Hasenbos MAWH, Revisión de 22 casos de hematoma
2. Howes J, Lenz R. Cerebrospinal Gielen MJM et al. Evaluation of a tho- epidurales espinales. Factores
flis cutaneous fistula. An inusual racic epidural catheter position and pronósticos y manejo terapéutico.
complication of epidural anestesia. migration using radio – opaque cath- Neurocirugía 2004; 15: 353-59.
Anestesia 1994; 49: 221-2. eters. Anaesthesia 1997; 52: 457-9. 21. Grewal S, Hocking G. Y Wildsmith
3. Longmire S, Joyce TH 3er. Treat- 11. Bougher RJ, Corbett AR, Ramaje JAW. Epidural abscesses. Br. J
ment of a duro – coutaneous fis- DTO. The effect of tunnelling on Anaesth 2006; 96: 292-302.
tula secondary to attepted epidur- epidural catheter migration. An- 22. Conly JM, Grieves K, Peters B. A
al anestesia with an epidural aesthesia 1996; 51: 191-4. prospective, radomized study com-
autologous blood match. Anesthe- 12. Grieve PP, Whitta RKS. Pleural paring transparent and dry gauze
siology 1984; 60: 63-4. Puncture: An inusual complication dressing for central venous cathe-
3. Motsch J, Hutschenreuter K. Cuta- of a thoracic epidural. Anaesth In- ter. J Infect Dis 1989; 89: 1354-61.
neous cerebrospinal fluid fistula as- tensive Care 2004; 32: 113-6. 23. Barboza Piedras MA, Angelillo
sociated with secondary puncture 13. Paterman B, Lynch J, Schneider P, Mackinlay T, Chimondeguy D y col.
of the dura caused by a peridural et al. Intrathoracic positioning of a Bajo riesgo de infección del catéter
catéter. Reg Anaesth 1984; 7: 74-4. thoracic epidural catheter inserted en analgesia peridural continua
4. Abaza KT, Bogod DG. Cerebrospinal via the median approach (Letter). postoperatoria. Rev Argent Anest
fluid – cutaneous fistula and pleu- Can J Anesth 2005; 52: 443. 1996; 54, 2: 75-7.
domonas meningitis complicating 14. Hinnerk Wulf. Epidural anaesthe- 24. Ready LB, Loper KA, Nessly M,
thoracic epidural analgesia. Br J sia and spinal haematoma. Can J Wild L. Postoperative epidural
Anaesthesia 2004; 92: 429-31. Anaesth 1996; 43: 1260-71. morphine is safe on surgical wards.
5. Tripathi M, Nath SS, Grupta RK. 15. Ruppen W, Derry S, McQuay H, et Anesthesiology 1991; 75: 452-6.
Paraplegia after intracord injection al. Incidente of epidural hemato- 25. Okano K, Kondo H, Ryosuke T, et
during attempted epidural steroid ma, injection, and neurologic injury al. Spinal Epidural abscess associ-
injection in an awake – patient. in obstetric patients with epidural ated with epidural catheterization:
Anesth Analg 2005; 101: 1209-11. analgesia/anestesia. Anesthesiol- repor of a case and a review of the
6. Tsui BCH, Armstrong K. Can direct ogy 2006; 105: 394-9. literature. Jpn J Clin Oncol. 1999
spinal cord injury occur without 16. Horlocker TT. Low molecular weight Jan;29(1):49-52.
paresthesia? A report of delayed heparine and neuroaxial anesthesia. 26. Steffen P, Seeling W, Essig A, et al.
spinal cord injury after epidural Thrombosis Res 2001; 101: 141-54. Bacterial contamination of epidural
placement in an awake patient. 17. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, catheters: microbiological exami-
Anesth Analg 2005; 101: 1212-4. et al. Regional anestesia in the anti- nation of 502 epidural catheters
7. Giebler RM, Scherer RU, Peters J. coagulated patient: defining the risks used for postoperative analgesia. J
Incidence of Neurologic Complica- (The Second Consensus Conference Clin Anesth. 2004 Mar;16(2):92-7.
tions Related to Thoracic Epidural on Neuraxial Anesthesia and Antico- 27. Grewal S, Hocking G, Wildsmith
Catheterization. Anesthesiology agulation, April, 2002). Reg Anesth AW. Epidural Abscesses. Br J
1997; 86: 55-63. Pain Med 2003; 28: 172-97. Anaesth 2006; 96: 292 – 302.
8. Mourisse J, Gielen MJM, Hasenbos 18. Alday – Muñoz E, Maseda E, Gutiér- 28. Van de Warremburg BP, Weseling P,
MAWM, et al. Migration of thoracic rez L, y col. Hematoma epidural se- Leyten QH, et al. Myelopathy due to
epidural catheters. Three methods cundario a catéter epidural para anal- spinal epidural abscess without cord
for evaluation of catheter position in gesia en un paciente politraumatizado. compression: a diagnostic pitfall.
the thoracic epidural space. Anaes- Med Intensiva 2006; 30: 30-2. Clin Neuropathol 2004; 23: 102-6.
E-mail: barbozapiedras@gmail.com
RAA 469