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INTRODUCCION
A medida que nos fuimos acercando al año 2000, se puso de manifiesto, que los
hospitales se parecían cada vez más a oficinas que a edificios hospitalarios. Las
formas arquitectónicas derivaban más a la captación de clientes / pacientes, que a
las cualidades direccionales y habitabilidad hospitalaria, fundamental para su
recuperación. Por otra parte, no siempre los hospitales no presentan las
comodidades imprescindibles que requieren pacientes y personal de salud.
Un hospital debe contar con áreas que, comunicadas entre sí, para su tránsito, no
obstaculicen y demoren el desarrollo normal del trabajo de médicos, enfermeros,
auxiliares de la medicina, etc.
En las últimas décadas ha quedado demostrado el rol del aire en la inevitable
transmisión de microorganismos y otras sustancias nocivas para la salud, no sólo
de los pacientes internados, sino también del personal que se desenvuelve en él.
Debido a ello, comenzaron a buscarse mecanismos que disminuyeran la
contaminación aérea en el ámbito hospitalario, especialmente, en las áreas donde
los pacientes, ya sea por su enfermedad de base o por su tratamiento, son
considerados huéspedes inmunocomprometidos. Al determinarse la predominancia
de la contaminación de la herida quirúrgica en el momento de la incisión y el rol que
la transmisión aérea jugaba en ello, necesitó controlarse también el aire que
circulaba en el ámbito quirúrgico.
Es importante definir a que se considera contaminación del aire en los hospitales. La
siguiente es la definición establecida en Lima, Perú, en 1999, a través del Programa
de Control de Contaminación del aire, en el que participan representantes de toda
Latinoamérica. En el mismo se señala: "Contaminación del aire es el término usado
para describir la presencia de uno o más contaminantes en la atmósfera, cuyas
cantidades y características pueden resultar perjudiciales o interferir con la salud, el
bienestar u otros procesos ambientales naturales. Cuando el aire tiene
contaminantes en forma de partículas, gases o agentes biológicos, existe un
potencial de efectos nocivos a la salud".
Durante la década del 30, Williams Wills publicó artículos comentando la capacidad
infecciosa de las gotas de Pflugge. Wills estudió también las propiedades de la luz
ultravioleta para el control del aire. En la década del 60, otros investigadores
reportaron la transmisión aérea de una variedad de infecciones que incluían la
tuberculosis, influenza y sarampión.
Hallazgos posteriores demostraron que muchas esporas de hongos, incluidas la de
Aspergillus fumigatus, pueden encontrarse en distintas superficies. Estas esporas
pueden permanecer en el aire en forma indefinida y millones de ellas pueden ser
vehiculizadas a través del aire desde su punto de origen.
En brotes de infecciones de sitio quirúrgico por Streptococcus betahemolítico del
grupo A, pudo demostrarse su transmisión a los pacientes a partir del aire y desde el
personal colonizado del quirófano.
Otros estudios de brotes por contaminación cruzada de Staphylococcus aureus
encontraron a la transmisión aérea de este microorganismo, como responsable de
su propagación tanto en las Salas de Cirugía como en Unidades de Cuidados
Intensivos.
Un estudio recientemente publicado en la AORN Journal (junio 1999) relata una
investigación en la cual mediante una serie de muestras de aire tomadas en
quirófanos se pudo comprobar la presencia en el aire de microorganismos y de otros
elementos como pelusas, fibras de tela provenientes de camisolines y campos
quirúrgicos. Se comparó el uso de ropa confeccionada con pulpa de poliester versus
con polipropileno. Los hallazgos microbiológicos fueron más bajos cuando se uso
ropa realizada con polipropileno. Los microorganismos hallados fueron
Staphylococcus aureus y epidermidis, Micrococcus sp., Corynebacterium sp.,
Bacillus sp., Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Cándida sp. Mas
allá de que este estudio estuvo dirigido a determinar las telas apropiadas a usar en
la confección de ropa quirúrgica en general, los hallazgos microbiológicos
demuestran el rol de la transmisión aérea en la probable contaminación del sitio
quirúrgico y enfatizan una vez más, la importancia de contar con un sistema de
control de aire eficiente y eficaz en el ámbito quirúrgico. Esta medida es
considerada, junto con otras, como de altísimo valor en la prevención de infecciones
de este tipo.
La contaminación del aire en el interior de las distintas áreas del hospital, plantea
muchos retos para el profesional de la salud. Los individuos que presentan síntomas
y signos de afecciones relacionadas con el medio ambiente, pueden haber estado
expuestos a partículas y microorganismos vehiculizados a través del aire. Por otra
parte, en ambientes cerrados, cuando se carece de un sistema de aire controlado,
la contaminación es mayor debido a una mayor concentración de partículas.
La etiología puede ser difícil de establecer ya que muchos signos y síntomas no son
específicos y esto dificulta los diagnósticos diferenciales. Muchos contaminantes
involucrados presentan semejanza con los efectos de la influenza, el resfriado
común y las alergias.
Para comprender y relacionar el ambiente interno, la construcción edilicia y la
bioseguridad hospitalaria, debemos rever ciertas áreas del hospital como las áreas
de internación de pacientes transplantados, pacientes con infección respiratoria
(tuberculosis bacilífera, influenza, varicela, sarampión) y quirófanos.
El aire acondicionado del hospital es fundamental en la prevención de infecciones
intrahospitalarias. No todas las áreas del mismo se mantienen a una misma
temperatura, presión y números de recambios de aire. Si se compara una sala de
internación común con un quirófano, o el sector de farmacia con el lactario, puede
observarse que no reciben la misma calidad de aire.
QUIRÓFANOS
Las condiciones requeridas para el aire que circula en el ambiente quirúrgico han
sido recientemente revisadas y publicadas por el CDC (Centro para el Control de
Enfermedades, Atlanta, Georgia, USA).
Debe controlarse el ingreso y egreso del aire acondicionado al quirófano, circulación
e intercambio con el exterior, tipos de filtros usados, manutención y control de los
mismos, conductos centrales y accesorios, tomas de aire y de extracción.
El sistema de filtrado de aire al quirófano requiere de dos filtros en base y en serie.
El primero (prefiltro) con forma de panal de abeja, no permite que ingrese ningún
objeto de grandes dimensiones al sistema de ventilación. Cuenta con un sistema de
fieltro sostenido por alambre galvanizado.
El segundo es un filtro de alta eficiencia 90-95 %, con un sellador que no permite la
adhesión de partículas o gérmenes, con un sistema de fieltro aislado por capas de
material aislante que atraen las partículas por ionización.
Para los quirófanos donde se realicen transplantes de órganos, cirugías de ortopedia
o cirugías en huéspedes inmunocomprometidos, el segundo filtro o final debe ser un
filtro de alta eficiencia HEPA 99,97 % - 99,99 %. Estos filtros deben contar con
marco galvanizado de 24 pulgadas de alto por 24 de ancho y 12 pulgadas de
profundidad (una pulgada equivale a 25 milímetros). El prefiltro cumple la importante
función de disminuir la saturación del filtro HEPA, aumentando su vida útil. Por la
misma razón en muchas Instituciones, se agrega un filtro intermedio que se ubica
entre el prefiltro y el filtro final.
Los ingenieros responsables del aire ambiental deben controlar que los filtros no
presenten fugas y establecer sistemas de monitoreo periódico de los mismos, así
como también que la presión dentro del quirófano sea positiva con respecto a las
áreas adyacentes. Cuando se usa un sistema con tres filtros en base y en serie, el
primero y el segundo filtro se recambian mas rápidamente que el tercero o filtro final.
Cuando se usa un sistema con dos filtros en base y en serie, el prefiltro se cambia
mensualmente. El filtro Hepa debe cambiarse, excepto evidencia de saturación
previa, aproximadamente al cumplimentarse un año de colocado.
El número de recambios por hora debe estar normatizado. Se recomienda un
mínimo de 15 y un máximo de 25. Algunas bibliografías señalan un número de
recambios de aire por hora entre 20 y 25, de los cuales 4 deben ser de aire fresco.
La humedad debe ser del 55 %. Cuando la humedad supera el 55 %, provoca
transpiración y permite el crecimiento de moho. Cuando hay baja humedad se
aumenta la generación de partículas y se desarrollan cargas electroestáticas.
La temperatura oscilará entre 18 y 24ºC., dependiendo de los requerimientos del
paciente. Especial atención merece el aumento de la temperatura ya que por encima
de los 35ºC, aumenta la generación de partículas.
La ventaja de poseer un sistema de aire controlado en un quirófano es minimizar las
esporas de Clostridium perfringens y Aspergillus sp.
La cantidad de partículas microbianas en un quirófano, es directamente proporcional
a la cantidad de piel expuesta del personal que circula en él. Un solo individuo es
capaz de generar en promedio, desde 4000 a 50.000 colonias de microorganismos,
dependiendo de la actividad. Por ello se torna muy importante restringir al mínimo
posible el número de personas que circulan en un quirófano y controlar la duración
de la cirugía.
Debe realizarse el acopio de materiales necesarios para la cirugía antes de la
iniciación del acto quirúrgico, a efectos de minimizar la apertura de puertas y los
desplazamientos bruscos que generan turbulencias en el aire.
Las tuberías centrales y sus accesorios acumulan polvo y suciedad debido al paso
del tiempo y a la falta de limpieza periódica de los mismos.
El polvo de los conductos de aire puede filtrarse por las hendijas o huecos mal
sellados. Para que ello no ocurra, las tuberías deben llevar un revestimiento
especial. Los cambios de temperatura del medio ambiente afectan la estructura de
los materiales. Debe verificarse periódicamente que los conductos que recepcionan
la humedad del aire, no produzcan pérdidas de agua que erosionen techos y
paredes.
Las tuberías y accesorios del aire acondicionado deben colocarse por fuera de las
paredes de los quirófanos.
Para minimizar la generación de partículas en los quirófanos, las paredes y pisos
deben estar en buenas condiciones, ser lavables y resistentes a la abrasión.
Se recomienda la pintura epoxi como revestimiento, ya que cumple con esos
requisitos. Debe evitarse la presencia de bordes, hendijas y recovecos. Los zócalos
serán redondeados para facilitar la limpieza de la suciedad acumulada. La ropa de
personal debe estar confeccionada con telas que no desprendan fibras.
A continuación se ofrecen los requerimientos de VENTILACIÓN para las áreas
quirúrgicas aprobadas por el Ministerio de Salud Pública de nuestro país, basadas
en estándares internacionales y que responden a las recomendaciones efectuadas
por el CDC.
Mantener una ventilación con presión positiva en la Sala de Operaciones con
respecto a la de corredores y áreas adyacentes.
Mantener un mínimo de 15 recambios de aire por hora, de los cuales 3 deben ser
de aire fresco.
Filtrar todo el aire, recirculado y fresco a través de filtros con una eficiencia no
inferior al 90 %.
El aire debe ser introducido a la altura de los techos y aspirado cerca de los
pisos.
No se recomienda el uso de ventilación a través de flujo laminar o colocación de
luces ultravioletas en la Sala de Operaciones como método para prevenir las
infecciones de sitio quirúrgico.
Mantener la puerta de la Sala de Operaciones cerrada, excepto que haya
necesidad de pasaje de equipamiento, personal o pacientes.
Limitar el número de personal que entra en la Sala de Operaciones. Solo debe
hacerlo el estrictamente necesario.
1. Filtros de aire de alta eficiencia, usando filtros centrales o filtros HEPA que
alcancen 99,97 % - 99,99 % de eficiencia, filtrando partículas de 0,3 micrones.
2. Con el flujo de aire dirijido desde la toma en el lugar de la habitación,
alrededor del paciente y hacia la salida.
3. Con presión positiva desde la habitación hacia el corredor.
4. Habitación bién cerrada.
5. Flujo laminar:
Tasa de recambio de aire por hora de 15 a 400. ( Las tasas más altas
traen problemas de conford al paciente.)
Filtros Hepa junto con una pared indemne
HABITACIONES DE AISLAMIENTO RESPIRATORIO AEREO
Tuberculosis
Sarampión
Varicela
Influenza
FILTROS DE AIRE
El aire de los hospitales debe tener una calidad tal, que se encuentre libre de
contaminación microbiana, independientemente de sí es aire de renovación
proveniente del exterior o si es aire recirculado.
recirculado
El grado de contaminación biológica del aire debe ser mantenido en un mínimo.
La cantidad de renovaciones de aire por hora para cada ambiente del hospital
dependerá de la función de ese ambiente y / o de la patología infecciosa que
presenten los pacientes internados.
POSITIVA:
POSITIVA Sala de internación de huéspedes inmunocomprometidos, quemados
y quirófanos. El objetivo es evitar la entrada de contaminantes por las aberturas y
hendijas propias de la construcción del hospital. El aire es empujado hacia el
exterior.
NEGATIVA:
NEGATIVA habitaciones de aislamiento respiratorio aéreo (tuberculosis
bacilífera, influenza, etc.), sala de autopsia y morgue, etc. El aire no puede salir
de la habitación de aislamiento hacia áreas adyacentes.
Los filtros pueden dividirse en tres clases: prefiltros, filtros finos y filtros HEPA. Esta
división se basa en las características de los diferentes medios filtrantes, el
mecanismo de captación de partículas, su eficiencia filtrante e indirectamente la
aplicación del filtro.
Intercepción directa: Las pequeñas partículas livianas siguen las líneas de flujo
del aire alrededor de la fibra del filtro. Para tener un buen efecto de intercepción
directa, el medio filtrante debe contener un gran número de fibras finas, con
diámetros del rango de las partículas a filtrar.
Separación por inercia: Las partículas de mayor tamaño están sujetas a una
fuerza de inercia tal, que las desvía de la línea de flujo cuando se acercan a la
fibra. La partícula continúa su desviación impactando sobre la superficie de la
fibra, quedando adherida. La fuerza de inercia aumenta con el tamaño de la
partícula y con el aumento de velocidad del aire, incrementando la eficiencia de
retención.
Existe además, efecto de atracción electroestática entre las fibras del filtro y las
partículas.
Los filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air Arresting), comúnmente llamados
absolutos, se usan para ambientes donde la obtención de aire ultralimpio es de
máxima importancia.
En la selección de los filtros los usuarios deberán tener en cuenta la siguiente
información: caudales, caída de presión admisible, nivel de limpieza requerido y
posible contaminación ambiental del lugar.
Cuando se adquieren los filtros en el hospital, debe exigirse a los fabricantes un
comprobante de certificación donde figure que el mismo ha sido testeado y que
reúne los requerimientos especificados para su compra. Hay cinco métodos para
testear filtros, que están aceptados:
El filtro Hepa es un filtro con una eficiencia mínima del 99,97 % en la partícula más
difícil de filtrar, que es la de 0,3 micrones de diámetro. Su eficiencia aumenta para
las partículas que se alejan en tamaño de la medida indicada.
Los elementos que constituyen el filtro HEPA son:
Separadores:
Separadores Se utilizan como conductores del aire. En los filtros HEPA la velocidad
del aire es de 2,5 cm / segundo o sea 1,5 metros por minuto. A esta velocidad, la
caída de presión es de 25 mm de agua aproximadamente. Los separadores son
pliegues continuos y profundos de papel que se mantienen paralelos y espaciados.
Para evitar que los pliegues adyacentes se superpongan entre sí, se usan
separadores que pueden ser de los siguientes materiales:
Papel Kraft o cartón: los más económicos, pero con poca resistencia al calor y la
humedad.
Aluminio: los más usados, con resistencia de hasta 300º C. Son aplicados en
filtros que deben ser resistentes al agua.
Acero inoxidable: son usados solo en casos especiales.
Marcos:
Marcos Inicialmente el filtro HEPA se fabricaba con madera aglomerada o terciada.
Su inconveniente es la poca resistencia que poseen a la humedad. La madera
puede hincharse, desplazándose el burlete, perdiendo la estanqueidad y permitiendo
fugas o pérdidas entre el burlete y el marco de sustentación. Actualmente han
quedado en desuso, siendo reemplazados por los marcos metálicos.
Los marcos metálicos son de chapa galvanizada o cadmiada. Tienen la ventaja de
ser resistentes a la humedad y a la temperatura. Estas ventajas los hacen
recomendables para el uso hospitalario.
Los marcos plásticos se usan en filtros de pequeño tamaño donde es necesaria la
resistencia a la temperatura.
Los marcos cerámicos se aplican en casos donde es necesaria la resistencia a muy
altas temperaturas.
Adhesivos:
Adhesivos Los extremos de los medios filtrantes corrugados (tipo acordeón) se
adhieren al marco por medio de los siguientes adhesivos:
Adhesivo de tipo goma y siliconado: son los más frecuentemente usados,
siempre y cuando no se requiera resistencia a temperaturas elevadas.
Adhesivo refractario: están indicados frente a altas temperaturas.
Adhesivo de fibra de vidrio: son muy frágiles.
Burletes:
Burletes Los materiales usados para esta aplicación cumplen la función de evitar las
fugas entre los filtros y la estructura portante. Pueden ser de:
Goma: usados frente a bajas temperaturas
Neoprene: usados en filtros de celdas pequeñas y cerradas
Fibra de vidrio y minerales: usados frente a altas temperaturas
RECOMENDACIONES ESPECIALES
Si un paciente tiene alto riesgo de aspergillosis y a su vez tiene una infección como
tuberculosis bacilífera que requiere presión negativa, se recomiendan las siguientes
medidas:
Colocar al paciente en habitación con antesala a la cual se le administra
presión negativa.
Colocar descargas separadas, una para la habitación que mantendrá presión
positiva y otra para la antesala que tendrá presión negativa.
BIBLIOGRAFÍA
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