Professional Documents
Culture Documents
INVATAMANT LA DISTANTA
ANUL IV, SEMESTRUL I
SUPORT DE CURS
PSIHOSOCIOLOGIA SANATATII SI
SANATATE PUBLICA
CLUJ-NAPOCA,
2003
Prezentarea generala a cursului
2
4.2. Caracteristici de fond ale civilizatiei contemporane care influenteaza starea de
sanatate a populatiei
4.3. Bolile civilizatiei contemporane si bolile sociale
4.4 HIV/SIDA – problema sociomedicala globala a civilizatiei contemporane
3
10.4 Transplantul de organe si tesuturi
Evaluare :
4
Unitatea de curs nr. 1: Obiectul si problematica disciplinei
Psihosociologia Sanatatii si Sanatate Publica
Obiective specifice:
5
(Lupu, Zanc, 1999).
Sanatatea publica s-a conturat si s-a dezvoltat ca disciplina autonoma incepand cu sec.
al XIX - lea, mai precis cu sfarsitul sec. al XIX - lea. Aceasta evolutie a fost posibila ca
urmare, pe de o parte, a progreselor pe care medicina ca stiinta le-a realizat, pe de alta parte, a
constientizarii din ce in ce mai clare a faptului ca sanatatea si boala nu este doar o problema
de biologie umana ci si o importanta problema sociala. In acest sens in perioada de inceput a
disciplinei Sanatate Publica, s-a realizat un prim pas in sensul fixarii interesului nu doar pe
latura curativa ci si pe latura preventiva in materie de sanatate si boala. Ulterior disciplina s-a
dezvoltat de o maniera spectaculoasa, mai ales in tarile occidentului, pe masura ce
dimensiunea comunitara si sociala a sanatatii a fost tot mai bine inteleasa.
Pshihosociologia sanatatii, conturata cum spuneam in spatiul de interactiune dintre
pshihologia sanatatii si sociologia medicala, s-a dezvoltat de o maniera specifica si in mod
decisiv incepand cu jumatatea sec. XX. Ea este o disciplina hibrida care pune impreuna
perspectivele stiintelor socioumane cu cele ale stiintelor biologice in intelegerea si abordarea
sanatatii si bolii.
Astazi pshihosociologia sanatatii si sanatatea publica sunt bine reprezentate in arealul
disciplinelor care abordeaza, in planul cercetarii si al interventiei, problematica sanatatii si
bolii si se afla intr-o dezvoltare pe alocuri debordanta.
Iata citeva dintre evolutiile care au facut posibile aceste dezvoltari:
- constientizarea tot mai clara a limitelor modelului traditional biomedical in
intelegerea si abordarea terapeutica a bolilor in favoarea unui model complex biopsihosocial;
- modificarea semnificativa a tabloului morbiditatii si mortalitatii la nivelul sanatatii
publice indeosebi in a doua jumatate a sec. XX; astazi, conform estimarilor de specialitate, in
societatile dezvoltate indeosebi, 50 % din cauzele de morbiditate si mortalitate se datoreaza
unor factori care pot fi preveniti, care actioneaza in contextul stilului de viata, si doar 25 %
dintre cauze tin de factori de ordin biologic, 15 % de factorii de mediu si 10 % de performanta
sistemului medical.( Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), 1993);
- cresterea ponderii costurilor pentru asigurarea sanatatii si tratamentul bolilor,
determinata pe de o parte de complexificarea ingrijirilor de sanatate, pe de alta parte de
procesul de imbatranire a populatiei;
- cresterea de interes acordata nu doar laturii curative ci si laturilor preventivea si
paleativa a bolii.
- paradigma structuralist-functionalista, legata initial de numele lui Talcott Parsons, cel care a
formulat ideea ca boala reprezinta o forma de devianta legitima , acceptata de societate iar
rolul de bolnav este un rol social institutionalizat;
6
- paradigma conflictului social care se aseaza pe idea inegalitatii accesului la serviciile
medicale si pe contradictia dintre orientarea spre profit a medicilor si scopurile umaniste ale
profesiei lor;
- paradigma interactionalismului simbolic care subliniaza ideea ca sanatatea si boala sunt
constructe sociale, care se contureaza in functie de semnificatiile acordate de indivizi sanatatii
si bolii, respectiv ca normalul si patologicul sunt relative, respectiv ca boala apare/este
repezentata si ca un produs al mecanismelor de etichetare;
- paradigma antipsihiatriei care argumenteaza ideea ca boala psihica nu este decat un rol
social, pe care sunt constransi indivizii care nu se supun presiunilor conformismului social sa-
l adopte;
- paradigma dezvoltarii comunitare care accentueaza pe rolul suportului social, privit in
contextul grupului de apartenenta;
- paradigma ecologica (sistemic-ecologica) ce priveste sanatatea si boala la nivel individual,
dar si la nivel de grup, de comunitate, de societate, de mediu fizic/natural, de univers.
7
responsabilizare a comunitatii dar si prin derularea unor actiuni de lobby pe langa factorii de
decizie in materie de politici de sanatate.
Programul Hospice Care, dezvoltat initial in Marea Britanie, este astazi larg raspandit
la nivel international. Focalizat in primul rand pe ingrijirea bolnavilor incurabili aflati in faza
terminala (cancer, SIDA, s.a.), programul Hospice Care se particularizeaza printr-o abordare
de fond de tip holistic. Astfel bolnavul este luat in ingrijire in toate sferele vietii sale (la
domiciliu, in spital, in grupul de apartenenta si in comunitate) si in toate palierele definitorii
pentru el ca persoana bolnava (ingrijire propriu-zis medicala, ingrijire/suport psihologic,
ingrijire/suport social, ingrijire/suport instrumental/material, eventual si consiliere
juridica/reprezentarea intereselor). Rezultatele obtinute prin ingrijirea de tip Hospice Care
sunt absolut remarcabile, aceasta abordare fiind considerata astazi a fi una dintre cele mai
performante pentru bolnavii terminali, unde evident, accentul cade pe ingrijirea paleativa.
De precizat ca modelul Hospice Care, respectiv principiile care stau la baza lui, sunt
transferate astazi si in programe de ingrijire care se adreseaza altor categorii de bolnavi decit
bolnavii terminali.
Programul Home Care este astazi larg raspandit in lume. Implementarea unui astfel de
program presupune interventia intr-o echipa complexa in care alaturi de asistenti sociali se
8
gasesc asistente medicale, psihologi, s.a. Ideea de baza este aceea a furnizarii la domiciliu a
serviciilor de ingrijire medicala si psihosociala. O asemenea abordare reduce costurile
aferente spitalizarii, acolo unde aceasta poate fi inlocuita cu ingrijirea la domiciliu, si, in plus,
in destule cazuri, permite asigurarea unui climat psihosocial mai bun la domiciu, in familie.
Serviciul furnizat presupune asistenta/ingrijire medicala propriu-zisa, inclusiv in sfera igienei
personale in cazul bolnavilor cu autonomie redusa, consiliere si suport afectiv, consiliere si
suport social, inclusiv suport de tip instrumental si de relationare, precum si mese la
domiciliu, unde este nevoie.
Programele de tip Day Center focalizate pe grupuri terapeutice, grupuri de suport
mutual, grupuri de dezvoltare personala, s.a., sunt astazi deosebit de larg raspandite in toata
lumea, mai ales in cea occidentala. Ele se adreseaza multor categorii de bolnavi, de exemplu
celor cu probleme in sfera sanatatii mentale, celor cu probleme in sfera comportamentelor
adictive, celor cu probleme de sanatate care impun diminuarea autonomiei/participarii
sociale, respectiv presupun un anume nivel de stigmatizare sociala. Organizarea si derularea
activitatilor intr-un astfel de centru de zi pentru persoane cu probleme de sanatate este de
resortul, in primul rand, a asistentilor sociali si psihologilor. Ampla raspandire a acestui tip de
programe se datoreaza rezultatelor realmente deosebite obtinute, comparativ cu abordarile
traditionale strict medicale (vezi spre exemplu performantele obtinute in recuperarea
persoanelor cu comportament adictiv).
Programul Community Care este de asemenea unul dintre programele prestigioase, in
baza rezultatelor obtinute, dezvoltat si furnizat pentru varstnici, dar nu numai. Un program de
tip Community Care presupune un pachet de 6 tipuri de servicii :
- servicii de baza, care includ consiliere individuala si familiala , servicii medicale curente,
sevicii de locuire si loisir ;
- servicii de preventie care vizeaza prevenirea, in cazul varstinicilor, a deteriorarii functiilor
somatice, psihice si sociale, prin interventii inainte de eventualele momente critice, in toate
cele 3 domenii mentionate anterior;
- servicii de adaptare si de integrare, care urmaresc dezvoltarea mijloacelor care-i permit
bolnavului cu autonomie diminuata sa-si fructifice potentialul intr-un mod dezirabil, si pe cat
posibil optimal, si sa se adapteze noilor sale roluri in cadrul familiei si a comunitatii (servicii
materiale si financiare, servicii recreative , asumarea unor roluri active, grupuri de suport
mutual);
- servicii de sprijin, care au drept scop sa ajute persoanele in cauza sa ramana in mediul
familial si sa-si mentina nealterate conditiile de viata ( ajutor de intretretinere menajera, mese
servite la domiciliu, escorte si vizite amicale);
- servicii de ingrijiri institutionale, care vizeaza prevenirea riscurilor inerente unei vieti
solitare si incapacitatii de a duce o viata independenta, datorita diminuarii autonomiei
personale (servicii de ingrijire zilnica, ajutor financiar pentru locuinta, servicii de urgenta,
s.a.);
- servicii de protectie, care au drept scop protejarea drepturilor civile ale persoanelor
dependente, protejarea contra neglijentei, abuzului sau exploatarii exercitate de rude, prieteni
sau alte persoane si asigurarea unui nivel de bunastare adecvat. ( Bedard C., 1973 apud
Radulescu S. 2002)
Sumar: In aceasta unitate de curs sunt prezentate sintetic tematica psihosociologiei sanatatii
si sanatatii publice si evolutia istorica ce a dus la actuala configuratie tematica a disciplinei.
Sunt enumerate si schitate principalele paradigme active in cercetarea stiintifica in aceasta
disciplina precum si o clasificare a abordarilor utilizate in interventie pe domeniul sanatatii si
9
bolii. Sunt apoi schitate principalele campuri si modalitati de interventie a asistentei sociale in
domeniul sanatatii si bolii.
Exercitii si aplicatii
1. Asistenta sociala in domeniul sanatatii si bolii este inca, in cea mai mare parte, un teritoriul
profesional de cucerit in Romania. Presupunem ca Institutul Oncologic isi propune sa
angajeze un asistent social si va prezentati la concurs. Argumentati utilitatea asistentului
social intr-o asemenea clinica, enumerand principalele atributii/activitati care ar trebui sa fie
surprinse in fisa postului.
Obiective specifice:
Cuvinte cheie : sanatate, boala, modelul biomedical, modelul complex biopsihosocial, normal
si patologic, somatic si psihic, boala ca si construct social.
Multe sondaje de opinie realizate pe aceasta tema au aratat ca, la nivelul simtului
comun, sanatatea este reprezentata ca lipsa a bolii, ca puterea de a rezista in fata
amenintarilor la adresa sanatatii , ca posibilitate de a te bucura de viata, ca realizare de sine
s.a. Si la nivelul preofesionistilor, o vreme sanatatea a fost privita reductionist, ca absenta a
bolii (dar absenta bolii manifeste nu inseamna neaparat sanatate), ca stare de normalitate in
raport cu care boala aparea ca stare patologica, anormala. Termenul de normal in raport cu cel
de patologic are insa o excesiva conotatie morala si normativa ale carei disfunctii apar mai
ales acolo unde stigmatizarea sociala este vizibila. Actualmente insa, incepand cu jumatatea
secolului trecut, s-a instituit treptat o intelegere complexa a sanatatii si bolii. Astfel,
Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) defineste sanatatea nu doar ca absenta a bolii sau
infirmitatii ci ca o conditie de bunastare completa in dimensiunile ei biologica, psihologica si
sociala, respectiv ca intergritate anatomica si functionala, capacitate de confruntare cu
stressul fizic, biologic si psihosocial, capacitate de aparare impotriva imbolnavirilor si mortii
premature, confort fizic, psihic, social si spiritual, stare de bine in ansamblul ei.
In aceasta perspectiva sanatatea si boala nu apar ca stari intrutotul distincte,
delimitarea intre sanatate si boala, nu este atat de ferma precum ar putea parea la o prima
vedere, sanatatea si boala apar mai degraba ca si extreme ale unui continuum pe o axa, pe care
la un pol avem sanatatea optima iar la celalalt pol disfunctia evidenta creata de boala, care se
sfarseste in deces prematur.
10
Daca sanatatea, respectiv boala, sunt considerate in dimensiunile lor biologica,
psihologica si sociala (socioprofesionala) atunci este de vazut care sunt continuturile acestor
dimensiuni ale sanatatii. (Lupu, Zanc, 2001).
In general, prin dimensiunea biologica a sanatatatii se intelege buna functionare
somatica, buna capacitate a organismului de a pune in rol functiile fiziologice, aceasta
presupunand desigur si integritatea anatomica si functionalitatea biochimica.
La nivel psihologic sanatatea este privita ca acord intre comportamentul cotidian al
persoanei si valorile si atitudinile care ii fundamenteaza viata, respectiv ca integritate
congnitiva, emotionala si comportamentala a fiintei umane, ca stare subiectiva de bine
determinata de atitudinea pozitiva fata de viata si de asumarea controlului asupra vietii
proprii. Deseori este citat in acest context Abraham Maslow cu al sau model al personalitatii
autorealizate care include 16 trasaturi, dintre care enumeram: orientarea realista in viata,
acceptarea relaxata de sine si de altul, interes social evident, simtul umorului, potential
creator.
La nivel social, socioprofesional, pe linia inaugurata de T. Parsons, sanatatea este
vazuta ca si capacitate individuala necesara pentru a juca rolurile sociale curente in viata
socioprofesionala. Pe langa roluri sunt avute in vedere si capacitatea de a intretine relatiile
sociale functionale, de a promova aspiratii in raport cu viata sociala, de a evita sau a face fata
stigmatizarii care poate afecta si starea de sanatate.
In ultima vreme celor 3 dimensiuni ale sanatatii enumerate anterior le este adaugata
inca una, si anume dimensiunea spirituala, ce rezida in construirea unei conceptii asupra
vietii si a unui ideal de viata capabile sa puna omul in acord cu fiinta divina, cu valorile si
reperele ultime, cu Centrul existential.
In acest cadru de intelegere a lucrurilor sanatatea nu mai apare doar ca un dat, ci ca o
cucerire permanenta care depinde in fond de tot ceea ce este si tot ceea ce face individul
(vezi in acest sens Teoria Bolii ca Biografie a lui Ronald Grossarth Maticek).
In ce priveste conceptul de boala, boala, in acest cadru apare ca o realitate complexa
si care, in spatiul continuumului sanatate – boala, apare multiplu ipostaziata, mergand de la
simpla disatisfactie in raport cu viata, prin diverse forme ale disfunctiei, pana la boala ca
atare, la sechelele disfunctionale succesive bolii si in extremis, la decesul datorat bolii.
De adaugat, in completare la cele deja aratate, ca sanatatea si boala apar in acest
context ca si concepte evaluative, conditionate sociocultural. Ele surprind conditionarea
socioculturala atit a reactiilor fata de boala, mai mult chiar, a simptomatologiei, inclusiv a
durerii, cat si a valorii ce este acordata sanatatii, respectiv bolii ca fenomene sociale. Este
deseori prezentata in literatura de specialitate situatia legata de prezenta endemica a malariei
in secolul XIX la populatia de pe valea fluviului Mississippi care, ea insasi, nu considera
malaria ca fiind boala, mai mult, cei care nu erai bolnavi de malarie erau considerati a fi
“anormali” in acel cadru.
11
conturat din ce in ce mai puternic in ultima jumatate de secol ca reactie la cel biomedical,
urmare a schimbarilor survenite in stiinta medicala ca atare, dar si a progreselor realizate de
psihologia sanatatii, sociologia medicala s.a.
De precizat ca in perioada istorica de dinaintea impunerii modelului reductionist,
biomedical, intelegerea complexa a sanatatii si bolii in dimensiunea ei biologica ,dar si in cele
psihologica, sociala si spirituala, era de la sine inteleasa, in contextele socioculturale proprii
multor momente din epocile arhaica, antica, medievala, desigur insa ca la nivelul de intelegere
limitat propriu acelor vremi.
Actualul model bio-psiho-socio-spiritual se caraterizeaza prin :
- atentia expresa acordata nu doar bolii ci si sanatatii;
- deplasarea accentului exclusiv de pe individ inspre comunitate in abordarea sanatatii si bolii;
- luarea in atentie atat a laturii curative cat si a laturii preventive si paleative a bolii;
- intelegerea bolii si sanatatii in contextul multifactorial al stilului de viata si in legatura cu
calitatea vietii;
- trecerea de la relatia pasiva medic – bolnav, in care medicul este responsabil de tratarea
bolii, la relatia participavativa, cooperanta, in care personalul de ingrijire impreuna cu
persoana in cauza, dar si cu comunitatea, are responsabilitatea;
- abordarea concomitenta a laturii somatice si a laturii psihice a bolii;
- integrarea dimensiunii spirituale (mai cuprinzatoare decat cea strict religioasa) in intelegerea
si abordarea problematicii sanatatii si bolii
In acest fel modelul complex bio-psiho-socio-spiritual a produs treptat modificari in
clasificarea, in tipologia patologiei umane , astazi fiind acceptate noi incadrari precum boli de
civilizatie, boli de familie, tulburari comportamentale si altele, pe langa incadrarile
traditionale.
12
reprezinta o problema biologica, dar se adauga ca ele repezinta si o conventie culturala. In
acest fel este vizibila relativitatea normalului si a patologicului in perspectiva
interactionismului simbolic.
O importanta aparte prezinta argumentatia despre boala ca produs al mecanismelor
de etichetare, de stigmatizare, cu toate implicatiile acesteia, in ce priveste
acceptarea/excluderea sociala a unor intregi categorii de bolnavi, aceasta avand rasunet si in
contextul procesului terapeutic (vezi in acest sens contributiile lui Erving Goffman).
Sumar: In aceasta unitate de curs sunt prezentate, desfasurat, conceptele de sanatate si boala,
in continuturile lor actualmente acceptate, dar si in perspectiva evolutiei istorice. Un accent
particular se pune pe prezentarea dimensiunilor psihologica si sociala a sanatatii si bolii si pe
felul in care acestea se conjuga cu dimensiunea biologica in conturarea modelului complex,
bio-psiho-socio-spiritual al sanatatii si bolii. Este apoi argumentata noua viziunea asupra
raportului dintre somatic si psihic si este prezentata perspectiva interactionismului simbolic
asupra sanatatii si bolii ca si constructe sociale.
Exercitii si aplicatii:
13
Unitatea de curs nr 3: Stilul de viata si sanatatea
Obiective specifice:
- conturarea intelegerii actuale a sanatatii si bolii, vazute ca rezultat a tot ceea ce este si tot
ceea ce face individul si comunitatea;
- precizarea conceptelor de mod de viata si stil de viata in legatura cu sanatatea ;
- precizarea conceptului de calitatea vietii in acest cadru;
- argumentarea rolului pe care il joaca suportul social in sanatate si boala;
- prezentarea conceptelor de comportament cu risc pentru sanatate, respectiv comportament
prosanogen.
Cuvinte cheie: mod de viata , stil de viata, calitatea vietii, suportul social, comportament cu
risc pentru sanatate, comportament prosanogen.
14
Toate acestea se reflecta de o maniera ampla in schimbarea profilului patologiei
umane la omul contemporan, se reflecta in cresterea ponderii bolilor de civilizatie, in a caror
etiologie stilul de viata si comportamentul persoanei sunt factori determinanti hotaratori.
Astfel conform evaluarilor realizate de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS),
ponderea celor patru varibile generale ale sanatatii si bolii in ceea ce priveste cauzele de deces
in tarile dezvoltate, sunt urmatoarele:
- biologia umana (factorii de ordin biologic): 25 %;
- mediul de viata (factorii de mediu): 15%;
- stilul de viata: 50 %;
- asistenta medicala (resurse si acces la resurse): 10%.
Stilul de viata isi pune amprenta de o maniera specifica asupra sanatatii si bolii prin
intermediul comportamentelor cu risc pentru sanatate, respectiv a comportamentelor
prosanogene pe care le comporta.
Comportamentele cu risc pot fi evitate sau cel putin diminuate iar comportamentele
prosanogene pot fi invatate si asumate.
Calitatea vietii vazuta intr-o calitate stransa cu sanatatea si boala este astazi un fapt
comun.
Concept complex si multidimensional, calitatea vietii vizeaza spatiul de convergenta
dintre elementele obiective ale vietii vazute in legatura cu nevoile si autoevaluarea
subiectiva a satisfacerii acestor nevoie.
Calitatea vietii se refera astfel la factorii care configureaza viata la nivel de sanatate,
de conditii economice, de climat sociocultural, de satisfactie la nivel psihologic si spiritual,
de calitate a mediului natural. Toate acestea isi pun amprenta de o maniera complexa si asupra
starii de sanatate.
Din acest continut complex al conceptului de calitate a vietii pot fi insa desprinse
cateva dimensiuni care vizeaza in mod direct sanatatea si boala. Acestea sunt:
- dimensiuniea fizica/somatica ce se concretizeaza in autonomia fizica si capacitatea
anatomo-functionala curenta, vitalitatea necesara unei vieti normale, absenta disconfortului si
a durerii, satisfacerea nevoilor biologice legate de alimentatie, odihna, sexualitate, s.a;
- dimensiunea psihica ce se concretizeaza intr-o stare de adaptare psihologica la
mediu, gratie unei capacitati cognitive si a unei vieti emotionale adecvate;
- dimensiunea sociala ce se concretizeaza in capacitatea de a juca rolurile sociale/
socioprofesionale curente, in capacitatea de relationare interpersonala adecvata, in integrarea
sociala si promovarea de aspiratii sociale;
-dimensiunea economica ce se concretizeaza in disponibilitatea resurselor de baza
necesare in plan material – financiar;
- dimensiunea cultural – spirituala concretizata in acordul de fond cu Lumea, in
existenta/nonexistenta unui tel structurat in viata, a unui scop si sens in viata, in promovarea
nevoilor culturale prin activitati de hobby si loisir, in sentimentul existentei unei dezvoltari
personale in ansamblul vietii.
Subdiviziuni utilizate astazi ale conceptului de calitate a vietii sunt cele de calitate
subiectiva a vietii si repsectiv calitate a realtiilor interpersonale, ambele cu relevanta directa
pentru sanatate si boala. Conceptul de calitate subiectiva a vietii a fost introdus de R.G.
15
Maticek in contextul teoriei sale despre Boala ca Biografie, cu care a adus nu doar o
explicatie redutabila pentru imbolnavirea de cancer ci si un model de interventie pentru
prevenirea acestei imbolnaviri. Conceptul de calitate a relatiilor interpesonale se dezvolta in
proximitatea modelului explicativ al lui Maticek si trimite direct spre rolul suportului social
in sanatate si boala.
16
3.3 Suportul social in sanatate si boala
Se face distinctia intre aspectul cantitativ si cel calitativ al suportului social. Aspectul
cantitativ este in directa legatura cu marimea retelei sociale si implicit cu sansa mai mare a
disponibilitatii acestuia in termeni de spatiu si timp, pe cand suportul calitativ este in directa
legatura cu densitatea si gradul de adecvare a suportului primit, chiar daca dimensiunile
retelei sociale sunt reduse.
Cele mai importante surse de suport social sunt:
- familia;
- microgrupul de prieteni;
- microgrupul socioprofesional;
- microgrupul de vecinantate;
- grupurile de apartenenta (ex: biserica, clubul, s.a.);
- specialistii care furnizeaza servicii de ingrijirea sanatatii.
Dupa cum am aratat mai inainte, stilurile de viata afecteaza starea de sanatate,
respectiv boala, prin intermediul modelelor, patternurilor, comportamentale pe care ele le
presupun. Acestea sunt legate de cultura dominanta, dar si de subculturi si contraculturi; atat
unele cat si altele implica, la diferite nivele, comportamente cu risc pentru sanatate, dar si
17
comportamente prosanogene. Comportamentele cu risc pentru sanatate pot fi evitate sau
diminuate, dupa cum comportamentele prosanogene pot fi invatate si asumate.
Cele mai mult discutate pachete comportamentale in contextul comportamentului cu
risc pentru sanatate sunt:
- comportamentul alimentar, (interesand aici aportul caloric, balanta dietei,
regularitatea meselor, calitatea prepararii);
- comportamentele adictive, respectiv cu risc pentru instalarea adictiei (interesand
alcoolul, tutunul, alte droguri, jocurile de noroc, tulburarile de comportament alimentar,
adictiile afectiv-sexuale, s.a.);
- comportamentele sexuale (evitarea bolilor cu transmisie sexuala, evitarea sarcinilor
nedorite si a avorturilor);
- activitate fizica (evitarea sedentarismului, mentinerea greutatii corporale potrivite);
- comportamente cu risc in sfera igienei mentale, insclusiv balanta efort – relaxare
(7-8 ore de somn zilnic, exersarea hobby-urilor, loisir, ponderea efortului);
- comportamente de depistare precoce a imbolnavirilor, respectiv practicarea
imunizarilor/vaccinarilor.
La nivel international astazi se pune un accent deosebit pe rolul pozitiv accentuat
asupra sanatatii pe care l-ar avea in contextul stilului de viata, evitarea fumatului si respectiv a
obezitatii.
Evitarea, respectiv diminuarea comportamentelor cu risc pentru sanatate si
promovarea comportamentelor prosanogene se poate realiza si se realizeaza astazi prin
programe ample si complexe de prevenire a imbolnavirilor si de educatie pentru sanatate.
18
Unitatea de curs nr 4 : Civilizatie si sanatate
Obiective specifice :
19
b) accentuarea si amplificarea proceselor de urbanizare si industrializare, dezvoltarea
turismului mondial si a comertului mondial;
c) ponderea insemnata a unor fenomene socioculturale cu potential patogen;
d) accelerarea schimbarii sociale si cresterea continua a ritmului de viata;
e) modelele de saracie, respectiv bunastare specifice civilizatiei conteporane;
f) schimbarea rolurilor si statusurilor de baza de tip gender;
g) cresterea impactului unor implicatii secundare, de ordin negativ, ale progreselor
medicinei moderne;
h) existenta unor atitudini sociale inadecvate, contraproductive, fata de unele categorii
ale populatiei;
i) implicatiile de fond ale schimbarilor climatice de amploare asupra sanatatii publice.
20
Tendinta de artificializare a vietii se manifesta in multe planuri.Este de avut in atentie
odata, artificializarea alimentatiei, manifestata prin cresterea deosebita a ponderii produselor
rafinate in alimentatia omului modern dar si prin chimizarea excesiva a produselor
alimentare, prin utilizarea preparatelor hormonale de stimulare a cresterii in productia
animala, mai nou prin introducerea speciilor transgenice. Apoi, artificializarea habitatului
manifestata prin asocierea locuirii moderne cu o multitudine de artefacte, care dau confort
vietii,dar, in acelasi timp, intre altele, creeaza un adevarat ocean electromagnetic in care
traiesc oameni si ale carui efecte de adancime inca nu sunt suficient precizate.
Trebuie sa avem in vedere, apoi, cresterea ponderii patologiei datorate poluarii,
alterarii continue a mediului natural, concretizata in foarte multe afectiuni. Categoria bolilor
profesionale de asemenea a cunoscut o evolutie semnificativa in contextul ponderii
importante a locurilor de munca ce implica medii toxice, respetiv a standardizarii activitatilor
in munca industriala, care duce la saracirea repertoriului comportamental si diminuarea
capacitatii adaptative in raport cu presiunile mediului.
Apoi, aglomerarile urbane au favorizat intodeauna, dar mai ales in civilizatia
conteporana , circulatia rapida si extinsa a germenilor patogeni, care astfel prolifereaza si
dezvolta tulpini noi, mai rezistente si mai greu de combatut cu medicatia existenta. De altfel
OMS, in ultimul timp, tot mai insistent trage un semnal de alarma in legatura cu pericolul ca
in perioada urmatoare sa apara o epidemie catastrofala intr-unul din marile orase ale lumii a
treia, cel mai probabil in sfera respiratorie, eventual digestiva.
Circulatia rapida si extinsa a germenilor patogeni este favorizata astazi si de alte
dezvoltari in acest cadru. Este vorba despre dezvoltarea turismului mondial care permite
vehicularea la scara planetara a gemenilor patogeni , in speta a celor epidemici, practic intr-o
singura zi. De asemenea, dezvoltarea comertului mondial, transportul de marfuri, in particular
de marfuri alimentare la nivel international, face posibila aceeasi mutare a gemenilor
patogeni in arealuri diferite.
Sintetizand, se poate spune ca amplificarea urbanizarii si a industrializarii, turismul si
comertul mondial, au asupra sanatatii efecte secundare de ordin negativ directe, care vizeaza
bolile datorate poluarii,bolile datorate artificializarii alimentatiei si habitatului, bolile virulente
datorate dezvoltarii unor tulpini, respectiv serotipuri de germeni patogeni, rezistenti la
tratamente.Au apoi implicatii indirecte care vizeaza afectarea la nivelul fondului genetic al
speciei, in particular a capacitatii reproductive, dar si implicatii care tin de depresia imunitara
respectiv activarea imunitara disfunctionala.
c) Fenomenele socioculturale cu potential patogen care sunt vizate sunt dintre cele
definitorii pentru civilizatia contemporana. Intai, de precizat ca acestea trebuie vazute in
contextul valorilor de fond care definesc civilizatia de tip modern si anume: mentalitatea
materialista, psihoza performantei, hedonismul contemporan.
Avem in vedere, la un prim nivel, unele miscari sociale, socioculturale, cu evidente
implicatii si in sfera sanatatii publice. Spre exemplu, miscarea hippy/flower power si revolutia
sexuala a anilor ’60, alte miscari de tineret asociate cu unele diviziuni ale muzicii rock,
precum punk-ul in anii ‘80, heavy metal-ul apoi, dar si altele mai recente. Apoi, unele
implicatii ale miscarii feministe, conflictele interculturale si eruptia curentelor
fundamentaliste, conflictele majoritati – minoritati (inclusiv de ordin sexual).
Cum afecteaza aceste miscari socioculturale sanatatea publica? Prin
comportamentele cu risc pentru sanatate pe care le promoveaza, in contextul valorilor,
atitudinilor, practicilor specifice. Se poate exemplifica in acest sens cu implicatiile
revolutiei sexuale a anilor ’60 in planul sanatatii publice.
Efecte patogene sunt apoi de vazut in legatura cu mass-media contemporana fenomen
definitoriu pentru civilizatia contemporana si care promoveaza si comportamente sanogene,
21
nu doar comportamente cu risc pentru sanatate.. Aici se discuta indeosebi despre nelinistea,
teama si agitatia intretinute de mass-media conteporana, care promoveaza pe scara larga
senzationalul si violenta simbolica, in randul anumitor categorii de populatie , precum sunt:
persoanele insigurate, copiii si varstinicii. Pe termen mai lung, acestea pot duce la probleme
de sanatate in aria sanatatii mentale, respectiv a tulburarilor psihosomatice.
Despre violenta simbolica promovata de mass-media contemporana, s-a discutat mult,
si nu numai in lumea specialistilor. Astazi este acceptata o perspectiva explicativa echilibrata
asupra acestui fenomen. Astfel, impregnarea cu pulsiuni violente, se poate concretiza atat in
comportament violent ca atare, cat si in tulburari de sanatate mediate prin mecanisme
psihoneuroendocrinologice, la unele categorii de populatie vulnerabile. La persoanele mature
si echilibrate se poate produce consumul de tip cathartic al violentei simbolice asimilate din
mass media. De altfel trebuie semnalata aici diferenta dintre a invata despre violenta si a
invata sa fii violent.
De mentionat aici, apoi, cresterea ponderii si varietatii comportamentelor adictive
vazute in contextul aculturatiei crescande si a proliferarii diverselor subculturi si
contraculturi in civilizatia contemporana. Precum si cresterea frecventei sindromului de
anxietate sociala manifestata prin fuga de viata sociala si retragerea din orice competitie. Atat
comportamentele adictive cat si anxietatea sociala sunt in fond puse pe seama cresterii
insatisfactiei pe care indivizii o resimt in raport cu viata sociala.
22
obezitate sau exces de greutate corporala. Trebuie semnalata si cresterea de pondere a
tulburarilor de comportament alimentar: bulimia si anorexia. Apoi sedentarismul, cu
implicatiile lui in planul patologiei cardiovasculare, dear si in alte planuri. De asemenea,
fenomenul automedicatiei si, respectiv, a supramedicatiei. Existenta deseori a unor mode, la
nivelul categoriilor sociale instarite, care sunt vazute ca si expresii ale rafinamentului si ale
bunului gust, dar care promoveaza comportamente cu risc pentru sanatate, creeaza de
asemenea probleme specifice la nivelul sanatatii publice. De ilustrat in acest cadru ca, inca
istoric vorbind, primul val de dependenta de heroina si de cocaina la nivel international s-a
inregistrat in mediile artistice pariziene, la sfarsitul sec. XIX – inceputul sec. XX. In ce
priveste automedicatia si supramedicatia de punctat situatia in care s-a ajuns prin excesul
utilizarii antibioticelor, care a facut ca astazi sa existe o adevarata cursa intre producatorii de
antibiotice din ce in ce mai puternice si germenii patogeni, care au ajuns sa dezvolte
rezistenta la tratament.
g) Progresele pe care medicina moderna le-a realizat, incepand mai ales cu jumatatea
sec. XX, sunt definitorii nu numai pentru profilul civilizatiei contemporane dar si pentru
tabloul morbiditatii si mortalitatii in societatea conteporana. Ele au facut posibila schimbarea
spectaculoasa a primelor trei cauze de mortalitate, ca pondere, de la bolile infectioase si
parazitare spre bolile cronice degenerative. De mentionat, in context, ca pneumonia, o
afectiune care astazi este bine controlata de sistemul medical, a facut in anii de dupa sfarsitul
primului razboi mondial mai multe victime decat razboiul mondial insasi.
Aceste performante ale medicinei moderne au facut posibila supravietuirea multor
persoane care inainte nu aveau nici o sansa. In particular, medicina moderna a facut posibila
23
supravietuirea pe scara larga a acelor persoane care sunt purtatoare ale unor deficiente la
nivel genetic, ori implicatia care este discutata aici de catre specialisti este cea care vizeaza
crestere deosebita a amplorii mutatiilor genetice la specia umana actualmente. Amploarea
mutatiilor genetice este mai mare in ultima jumatate de secol decat in multe secole de
dinainte. Unii specialisti ai OMS vorbesc despre posibilitatea ca aceste mutatii genetice
transmise la urmasi sa faca la un moment dat un fel de masa critica ce sa creeze un nou prag
de dificultati pentru sanatatea publica contemporana. Aceasta este problema de fond, discutata
azi, in legatura cu implicatiile negative de ordin secundar ale progreselor medicinei moderne.
De mentionat, in context, si capitolul iatrogenozelor in patologia umana, determinate
de implicatiile secundare ale metodelor de investigatie si ale tratamentelor moderne. Apoi,
pe fondul eradicarii prin imunizare si terapie a unor boli majore in secolele trecute, reaparitia
prin mecanisme complexe de tip epidemiologic a altor boli majore, respectiv emergenta
unora noi, dramatice, in nisa ecologic/epidemiologica ramasa descoperita. Una dintre
ipotezele privind HIV/SIDA se contureaza in acest cadru explicativ.
24
i) Schimbarile climatice globale care sunt constatate in ultimele decenii reprezinta
desigur un fenomen natural, care este insa, pus intr-o puternica legatura de continut cu
activitatile umane din societatea urbanizata si industrializata.
Dincolo de implicatiile directe asupra sanatatii publice,schimbarile climatice globale
trebuiesc vazute prin prisma unor implicatii mai subtile, indirecte. Astfel, modificarile globale
ale climei fac posibila migrarea si instalarea in arealuri de locuire noi a unor categorii de
germeni patogeni care nu erau specifice pentru acele zone ale planetei si in raport cu care
populatia care locuieste acolo nu are imunitate specifica. Asta poate crea momente de o
periculozitate aparte in planul sanatatii publice, prin posibilitatea aparitiei unor noi focare
epidemice sau endemice, nespecifice.
25
Actualmente infectia HIV si boala SIDA au o prevalenta si o incidenta deosebit de
mare, la nivel mondial.Conform ultimelor date comunicate de OMS in 2003, la nivel mondial
exista 45 de milioane de persoane infectate cu HIV, pana acum s-au inregistrat la nivel
mondial 26 milioane de decese datorate SIDA si zilnic se inregistreaza 10 mii noi decese
datorate SIDA.
In Romania, estimarile realizate releva peste 8 mii de cazuri HIV/SIDA la adulti,
respectiv peste 6 mii cazuri HIV/SIDA la copii. Romania se particularizeaza printr-o pondere
foarte mare a cazurilor de SIDA la copii (cel mai mare numar de infectii HIV si boala SIDA
din toata Europa) cu precizarea ca cea mai mare parte a acestor infectii s-a produs intre anii
1987-1989, in conditii intraspitalicesti, de o maniera inca nelamurita.
Etiologia acestei maladii este inca insuficient elucidata, exista trei ipoteze majore:
- ipoteza ca virusul HIV ar apartine categoriei asa numitilor virusi lenti, specifici
primatelor, si care, la capatul unei evolutii lente de mii de ani, ar fi reusit sa ajunga la specia
umana, in conditiile cresterii spatiului de intalnire dintre om si primate, datorita expansiunii
habitatului uman;
- ipoteza ca virusul HIV exista de mii de ani la om dar ca acesta ar fi devenit
virulent doar in conditiile contemporane, in legatura cu schimbarile majore in modul de viata
si mediul de viata;
- ipoteza ca virusul HIV ar fi fost produs in laborator, accidental (campania de
vaccinare impotriva poliomelitei in Africa Ecuatoriala, in anii ’50, a doctorului Kaprowski),
sau intentionat.
Cert este ca HIV/SIDA reprezinta astazi o problema globala atat la nivel medical cat si
la nivel social. Este o problema globala pentru ca afecteaza specia umana la nivel planetar.
Este o problema globala apoi pentru ca problematica HIV/SIDA este un revelator si un
incitator la numeroase schimbari globale. Exemplu: reproblematizarile semnificative in sfera
comportamentului sexual, in sfera fidelitatii relatiei de cuplu, in directia stimularii actiunii
globale la nivelul sanatatii publice (vezi programele The Global Fund), in sensul catalizarii
unei constiintei planetare.
Problematica HIV/SIDA are numeroase implicatii sociale, psihosociale majore:
- se asociaza in multe cazuri cu saracia si cu nivelul redus de instruire;
- comunitatile marginalizeaza, mai mult sau mai putin, persoanele infectate si
familile lor;
- exista cazuri in care persoanelor cu HIV/SIDA le sunt refuzate interventiile
chirurgicale , stomatologice sau alte tipuri de ingrijire;
- exista cazuri de limitare a accesului copiilor in cauza la frecventarea unor scoli;
- la nivelul comportamentelor cu risc, problematica HIV/SIDA se asociaza cu
consumul de alcool si alte droguri si cu prostitutia.
Sumar: In aceasta unitate de curs sunt argumentate interdependetele complexe care exista
intre civilizatie si sanatate . Sunt prezentate apoi 9 pachete de caracteristici de fond ale
civilizatiei conteporane care afecteaza de o maniera mai accentuata sanatatea publica. Sunt
punctate apoi principalele boli de civilizatie contemporana. In fine sunt schitate elementele
care fac din problematica HIV/SIDA o problema globala .
26
Unitatea 5: Stress, sanatate si boala
Stressul este un concept cheie in modele explicative ale sanatatii si bolii astazi.
Aceasta pentru ca in contextul stilului de viata care este astazi considerat responsabil in mare
parte de bolile de civilizatie, stresul joaca un rol preponderent.
Conceptul de stres ca atare este legat initial de cercetarile lui Walter Cannon si Hans
Selye. Ulterior s-a dezvoltat un intreg camp de cercetari si preocupari care vizau stresul.
Stresul este definit ca raspuns al organismului la stimularile externe, ca stare in care se
gaseste un organism, o persoana amenintata de dezechilibru sub actiunea unor factori care pun
in pericol mecanismele sale homeostatice. In general se face distinctie intre trei mari categorii
de factori stresori: stresori fizici, stresori psihici, stresori sociali.
Avand in vedere faptul ca in viata cotidiana, aceste trei categorii de stresori se
regasesc in multe cazuri in forme combinate, datorate interactiunilor dintre ele, Adriana
Baban (Baban, A.,1998) propune urmatoarea clasificare a stresorilor:
- evenimente majore de viata (deces, boli fizice, divort, emigrare, pensionare);
- tracasari cotidiene (suprastimulare, substimulare, izolare sociala, aglomerare sociala,
conflicte de rol, contrarierea nevoii de afirmare, afectiune, afiliere, lipsuri financiare);
- experiente traumatice si catastrofale (dezastre, calamitati, amenintarea integritatii
fizice, razboaie, accidente aviatice sau feroviare).
Este larg utilizata azi scala lui Holmes si Rahe pentru masurarea nivelului de stres in
functie de evenimentele de viata. O distinctie utila este aceea dintre stressul acut legat de
evenimentele critice de viata, si stresul cronic legat de tracasarile cotidiene.
In lagatura cu experientele traumatice s-a dezvoltat la nivel explicativ conceptul de
sindrom de stress post traumatic.
Astazi o atentie deosebita este acordata stresului psihosocial legat de viata sociala,
relationala si care trebuie vazut in contextului stilului de viata al persoanei. Stresorii
psihosociali se origineaza in context individual, familial, de grup de apartenenta, de grup
profesional, de comunitate si de societate.
Se face distinctia intre:
- eustress, acea manifestare care face posibila mobilizarea resurselor organismului, a
persoanei, face posibila adaptarea;
- distress, acea manifesare a stresului care apare ca urmare a solicitarii excesive sau a
suprastimularii si conduce la dezadaptare.
Exista mai multe modele asupra stresului si mecanimelor sale, respectiv a relatiei
dintre stress si imbolnavire. Pe linia modelului fiziopatologic, inca de pe la inceputul sec.
XX, W. Osler argumenta ca angina pectorala este o boala caracteristica oamenilor de afaceri,
intens absorbiti de munca lor. Astazi cei mai multi dintre cercetatori accepta rolul
predispozant al stresului in diverse boli. In particular cercetarile de psihoneuroendocrinologie
si psihoneuroimunologie contureaza mecanismul prin care stresul intervine in imbolnavire. In
general in contextul mecanismului de actiune a stresului se face distinctia intre trei momente,
trei faze:
- faza de actiune a factorilor stresori;
- faza de evaluare;
- faza de ajustare (coping) si raspuns la stress.
27
Prima faza este acea in care organismul, persoana suporta actiunea stresorilor , in
diferitele lor forme. Exista diferente in modul de actiune a stresorilor, functie de continutul
lor preponderent, fizic respectiv psihosocial.
Cea de a doua faza, cea de evaluare a situatiei de stres, respectiv a impactului
factorilor de stres, comporta, dupa Lazarus, unul dintre cercetatorii redutabili ai fenomenului,
doua tipuri de evaluari: evaluarea primara si evaluarea secundara.
In cadrul evaluarii primare, situatia data este definita prin semnificatia pe care o are sau nu o
are pentru confortul si homeostazia persoanei. Intervin aici, trei tipuri de informatii cu
emotiile lor aferente:
- informatii care vizeaza pierderile deja produse;
- informatii care vizeaza anticiparea unei amenintari viitoare;
- informatii care contureaza provocarea pe care o resimte persoana in sensul de
amenintare care poate fi cotrolata.
Evaluarea secundare merge mai departe, identificand solutiile, alternativele adaptative
disponibile. In raport cu evaluarea primara, evaluarea secundara poate sa confirme
amenintarea, sa o amplifice sau sa o diminueze.
Doua categorii de factori intervin in procesul de evaluare. Factori personali pe de o
parte, care vizeaza stilul cognitiv, emotional si volitional al persoanei, factori situationali pe
de alta parte care se refera la specificul situatiei vazuta in lumina iminentei, a noutatii, a
gravitatii, a predictibilitatii.
Evaluarea, pregateste si face posibila, ajustarea (coping) si raspunsul la stress.
Conceptul de (coping) ajustare, unul dintre cele mai importante in explicarea mecanismului
stresului este definit, in general, ca efort cognitiv si comportamental de a reduce, stapani sau
tolera solicitarile interne sau externe care depasesc resursele personale (Lazarus si Folkman).
Procesul de ajustare implica trei faze:
- faza I de anticipare, avertizare, cand persoana se pregateste pentru confruntare,
estimand costul acesteia;
- faza a II de confruntare, resectiv impact, cand se raspunde situatiei survenite si se
reevalueaza apoi situatia noua;
- faza de postconfruntare in care se analizeaza si se estimeaza situatia personala in
raport cu ceea ce s-a intamplat.
In general se face distinctia intre ajustarea instrumentala, care este orientata direct spre
rezolvarea problemei si ajustarea emotionala care este focalizata pe reducerea sau controlarea
raspunsului emotional la stres. In acest din urma caz sunt discutate sau sunt incluse si
solutiile paleative, precum consumul de alcool sau alte droguri sau tehnicile de relaxare.
Copingul ca atare nu inseamna 100% succes respectiv 100 % insucces mai ales daca
analizam problema pe o durata mai lunga. Copingul poate surveni succesiv si el semnaleaza
caracterul complex si dinamic al raspunsului la stress (Baban, A., 1998), semnaleaza de
asemenea consecintele complete si diferentiate ale stressului, pe termen scurt si pe termen
lung, la nivel fiziologic, la nivel cognitiv, la nivel emotional, la nivel comportamental. De
asemenea la nivel acut, respectiv la nivel cronic, unde sindromul Burn-out (sindromul de
epuizare) este mult discutat astazi.
Sumar: In aceasta unitate de curs este argumentata relatia complexa dintre stress, sanatate si
boala si este definit conceptul de stres. Este schitat apoi mecanismul de actiune al stresului in
legatura cu sanatatea si boala.
28
Unitatea de curs nr. 6: Sanatate publica si demografie
Obiective specifice:
29
- in prima faza se produce o scadere a indicilor de mortalitate, intai a mortalitatii
generale si apoi a mortalitatii infantile, concomitent cu o crestere a excedentului natural al
populatiei;
- in cea de a doua faza se produce o scadere si a indicelui de fertilitate si implicit a
natalitatii, concomitent cu scaderea excedentului natural al populatiei;
- in a treia faza se inregistreaza o crestere a ponderii populatiei varstnice (pe fondul
natalitatii scazute) concomitent cu o stabilizare a cresterii naturale a populatiei.
Si tranzitia demografica in societatea moderna a fost parcursa intai in tarile de tip
european, in cele occidentale intai de toate. In continentele si zonele mai sarace ale planetei si
care au parcurs mai tarziu sau nu au parcurs pana la capat procesul de mornizare sociala,
tranzitia demografica moderna s-a produs mai tarziu, mai incet, sau este in curs de parcurgere.
Astazi unii specialisti vorbesc despre a doua tranzitie demografica, ce s-ar afla in faza
ei de inceput. A doua tranzitie demografica (vezi D.J. van de Kaa, 1987, apud Muresan,
Cornelia, 1999) ar face ca, in loc ca procesul de crestere a populatiei, care este consecinta
directa a tranzitiei demografice propriu-zise, sa fie stopat si astfel volumul populatiei sa se
stabilizeze, sa se declanseze un proces de scadere a volumului populatiilor. Aceasta scadere a
volumului populatiilor ar fi determinata de : un oarecare declin a familiei in general, in special
a familiei numeroase in raport cu familia restransa, de cresterea divortialitatii, de eficacitatea
la nivel social a contraceptiei moderne care duce la scaderea fertilitatii, de recurgerea la
avort, de descresterea nuptialitatii si cresterea ponderii coabitarii consensuale.
Se poate astfel constata ca cele doua procese tranzitorii, tranzitia demografica in
societatea moderna si tranzitia morbiditatii in societatea moderna, avanseaza concomitent si
se interconditioneaza, fiind determinate in adancime de schimbarile de fond proprii
civilizatiei moderne, la nivel economic, sociocultural, medical.
30
perioada, este util in studierea si masurarea imbolnavirilor cronice. La bolile cronice cu
perioada scurta de la imbolnavire la diagnosticare se calculeaza si incidenta si prevalenta.
Pe linga conceptul de morbiditate generala, in analiza starii de sanatate a populatiei
este utilizat conceptul de morbiditate specifica, pe grupe de varste, pe sexe, pe medii de
resendinta si altele. Acest concept permite masurari si analize de finete, respectiv comparari
relevante. In Romania conform masuratorilor si analizelor facute de Petru Muresan,
(Muresan,P.,1989), unul dintre cei mai redutabili specialisti in analiza starii de sanatate a
populatiei in Romania, in ultima jumatate de secol exista cateva regularitati, valabile in mod
direct pana la inceputul anilor 90, dar care isi pastreaza valabilitatea intr-o masura insemnata
si dupa 1990:
- in mediul urban, morbiditatea este mai mare decat in mediul rural si este mai mare la
sexul feminin, comparativ cu cel masculin;
- in raport cu varsta, la grupa de varsta 30-34 de ani indicele morbiditatii este
corespunzator indicelui mediu pe tara;
- la grupa de varsta 0-14 ani, indicii de morbiditate ai mediului urban sunt mai
coborati decat in mediul rural; de la 15 ani in sus, sensul compararii se inverseaza;
- indicii minimi de morbiditate se inregistreaza la grupa de varsta 15-19 ani si sunt
semnificativ mai scazuti la populatia masculina;
- la sexul feminin, morbiditatea este mai mare la toate grupele de varsta cu exceptia
grupelor 1-9 ani si peste 80 de ani.
O alta subdiviziune a conceptului de morbiditate, mult utilizata, este aceea de
morbiditate cu incapacitate temporara de munca. Acest concept este util in raportare la
sistemul asigurarilor sociale. Intr-un sens de utilitate apropiat este folosit conceptul de
morbiditate cu spitalizare, acesta interesand planificarea si organizarea sistemului de
sanatate, ca amploare si ca structura.
Se calculeaza de asemenea indicii morbiditatii functie de statusul economic. In functie
de statusul economic, precum si de nivelul de instruire, respectiv statusul sociocultural, se
contruiesc la nivel conceptual pattenurile sociale ale bolii.
Un set de distinctii care sunt utile in proximitatea morbiditatii sunt cele dintre
deficienta, incapacitate, handicap si boala.
Al doilea set de concepte utilizate in analiza starii de sanatate a populatiei este cel
care vizeaza mortalitatea. In aceasta familie conceptuala, care surprinde in esenta fenomenul
deceselor intr-o populatie, in speta intensitatea deceselor , este utilizat la un prim nivel ca
indicator global de mortalitate, rata bruta a mortalitatii care rezulta raportand numarul
deceselor la populatia medie si inmultind cu o mie (de obicei se raporteaza la un an). Si in
acest caz, mortalitatea generala nu permite analiza de finete si comparabilitatea intrucat nu
tine seama de structurile populatiei, nu tine seama de asemenea pe parcurul unui an de
variabilitatea sezoniera a mortalitatii. Aceasta din urma in Romania spre exemplu, conform
analizelor realizate de Petru Muresan (Muresan, Petru, 1989) este semnificativ mai mare in
lunile de la sfarsitul iernii si inceputul primaverii si relativ mai mica in lunile de la sfarsitul
verii si inceputul de toamna, Coeficientii sezonieri de mortalitate calculati pe 5 ani, sunt in
Romania in ordine descrescatoare: martie, februarie, ianuarie, aprilie, decembrie, noiembrie,
octombrie, iunie, mai, iulie, august, septembrie. De notat ca exista o mare variabilitate a
morbiditatii si pe parcursul unei zile: cea mai inalta rata a mortalitatii, in raport cu moartea
naturala ,se inregistreaza la orele 3 si 4 dimineata.
Este utilizat apoi un indice sintetic al mortalitatii si anume cel de speranta de viata la
nastere sau de durata medie a vietii.
Conform datelor furnizate de OMS la nivel international, in jur de 60% dintre decese
se datoreaza bolilor cardiovasculare. De asemenea bolile cardiovasculare, cancerul, bolile
pulmonare si digestive, detin o pondere de cca 80% in totalul cauzelor de deces. Conform
31
datelor communicate de Ministerul Sanatatii si Familiei din Romania, in ultimul trimestru al
anului 2003, pe primele locuri intre cauzele de deces, la nivel national se situau:
- bolile cardiovasculare: 62 %;
- tumorile: 16%;
- bolile respiratorii: 5,7 %;
- accidentele, traumatismele, otravirile: 5,4 %.
Pentru analize de finete in sfera mortalitatii este utilizat conceptul de mortalitate
specifica, functie de sex, de varsta, de mediu de resedinta, de cauze de deces si altele. Cea
mai relevanta analiza a mortalitatii este mortalitatea pe cauze de deces, corelat cu sexul si
varsta. Exista si aici cateva regularitati care au fost constatate la nivelul populatiei Romaniei
(Muresan Petru, 1991):
- la sexul masculin mortalitatea este mai mare prin cauze care vizeaza bolile
infectioase si parazitare, bolile aparatului respirator, bolile perinatale, bolile cardiovasculare;
- la sexul feminin, mortalitatea este mai mare prin bolile sarcinii, nasterii si lauziei,
prin bolile aparatului circulator (la varsta inaintata), neoplazii;
- functie de grupele de varsta si cauzele de deces, la varsta I-a si varsta a III-a, (copii
respectiv varstnici), indicele mortalitatii este ridicat, pe cand la varsta a II-a (adultii), indicele
mortalitatii este mai scazut;
- la copii prevaleaza intre cauzele de deces, bolile acute infectioase, bolile aparatului
respirator si digestiv, decesele perinatale si anomaliile congenitale;
- la varstinici, prevaleaza ca si cauze de deces, bolile aparatului circulator, neoplaziile
maligne, bolile cronice degenerative in general.
Sintetic se poate afirma ca in cazul copiilor, precum si in cazul tarilor mai sarace,
prevaleaza tipul de mortalitate primar, pe cand in cazul varstnicilor si a tarilor dezvoltate,
prevaleaza tipul de mortalitate evoluat. Romania inregistreaza inca un tip de mortalitate
intermediar dar care balanseaza puternic spre mortalitatea evoluata. In tarile sarace
reprezentarea grafica a mortalitatii in functie de varsta ia forma literei U (mortalitate mare si
aproximativ egala la varstele a I-a si a III-a), iar in tarile bogate ia forma literei J.
Un indice foarte expresiv al mortalitatii in general, este rata mortalitatii infantile care
rezulta din raportarea decedatilor de varsta sub un an, la nascutii vii din anul respectiv
inmultit cu 1000. Acest indice este vazut ca o expresie sintetica a starii de sanatate a unei
populatii si implicit a standardului de viata si a performantei sistemului de sanatate. La nivel
international mortalitatea infantila variaza de la indici de 6 %o, cum este in Finlanda in
ultimele decenii, la 200 %o precum era in anii ’80 in Siera Leone. De notat aici ca
mortalitatea infantila este semnificativ mai mare la sexul masculin, decat la sexul feminin,
ca de altfel si mortalitatea urmatoarelor segmente ale copilariei.
Avem, apoi, indicele de mortalitate a primei copilarii, perioada de varsta 1-4 ani.
Masuratorile si analizele efectuate in Romania, in ultimele decenii ale secolului XX
(Muresan, P.,1989), au relevat ca principalele cauze de deces la aceasta grupa de varsta sunt
urmatoarele:
- bolile aparatului respirator (cca o treime din total);
- accidentele;
- anomaliile congenitale;
- bolile infectioase (altele decat ale aparatului respirator) si parazitare;
- tumori.
In ordinea varstei este utilizat apoi conceptul de mortalitate juvenila, corespondent
varstei 5 –14 ani. Cele mai importante cauze de deces la aceasta grupa de varsta sunt:
- leziuni traumatice (accidente);
- bolile aparatului respirator;
- tumori;
32
- anomalii congenitale;
- bolile sistemului nervos.
Intr-o lumina asemanatoare este vazut conceptul de mortalitate materna care vizeaza
decesele in cursul sarcinii sau intr-o perioada de 42 de zile de la terminarea sarcinii, prin orice
cauza determinata de sarcina sau agravate de sarcina, respectiv de ingrijirile de sanatate pe
care aceasta le-a solicitat. Un segment al acestui concept vizeaza mortalitatea prin risc
obstetrical si respectiv prin avort.
Un alt concept utilizat este cel de morbiditate functie de mediul de resedinta,
urban/rural. Aici, in tari precum Romania, de avut in atentie este diferenta de accesibilitate si
de performanta a sistemului de sanatate in mediile urban/rural.
Intr-o analiza succinta trebuie scos in evidenta, intai, faptul ca Romania a parcurs
relativ mai tarziu tranzitia de la modelul de morbiditate, respectiv mortalitate, primar la
modelul de morbiditate, respectiv mortalitate, evoluat, la fel cum s-a intimplat si in alte tari
din aceasta parte a Europei. Apoi trebuie remarcat faptul ca sistemul de sanatate din Romania
a fost si a rams unul cu un nivel de performanta scazuta, comparativ cu cele existente in
tarile dezvoltate. In al treilea rand trebuie precizat ca standardul de viata in Romania a fost
unul cel mult modest in ultima jumatate de secol, iar in anii care au trecut dupa 1990 s-a
inregistrat chiar o deteriorare semnificativa a acestuia.
Toate acestea fac ca starea de sanatate a populatiei in Romania per ansamblu sa fie una
problematica, in comparatie cu cea din tarile dezvoltate. Aceasta diferenta se mentine si
atunci cand starea de sanatate este analizata in diferite elemente ale ei, caz in care apar cateva
situatii care particularizeaza Romania.
Astfel, Romania a fost si ramane si dupa 1990 pe unul dintre cele mai defavorizate
locuri intr-un clasament european la capitolele avort, mortalitate materna, mortalitate
infantila. In ce priveste avortul, la inceputul anilor ’90, in Romania se inregistrau de departe
cele mai multe avorturi din Europa, raportate la numarul de nasteri. Anume 3,1 avorturi la o
nastere. Astazi, dupa 10 ani s-a ajuns ca rata avorturilor sa fie de aproximativ 1 la 1 ceea ce
reprezinta inca o rata ridicata a avortului la nivel european. Apoi atat mortalitatea infantila cat
si mortalitatea materna se situeaza in Romania sensibil peste 10 %o, ceea ce iarasi plaseaza
tara pe unul dintre cele mai dezavantajoase locuri intr-un clasament european (ex. mortalitatea
infantila – 17 %o).
Un alt capitol la care Romania iese dezavantajos intr-o comparatie internationala este
cel al problematicii HIV/SIDA. Romania inregistreaza in ultimii 14-15 ani cel mai mare de
copii infectati HIV, respectiv copii bolnavi de SIDA, din intreaga Europa, mult peste nivelul
oricarei alte tari. Este de precizat ca marea majoritate a acestor copii, au contractat infectia in
conditii intraspitalicesti, intre anii 1987-1989, situatie neelucidata in fond nici astazi. In
ultimii ani, problematica HIV/SIDA a revenit in atentie cu o noua domensiune, si anume cea
care vizeaza rata inalta a transmiterii infectiei in ansamblul populatiei. Datele recente
estimeaza un numar de peste 8.000 cazuri HIV/SIDA la adulti , respectiv peste 6.000 cazuri
HIV/SIDA la copii, cu precizarea ca alte estimari sustin ca segmentul ascuns al infectarilor ar
putea face ca numarul total de infectati sa fie de cateva ori mai mare. Unii specialisti afirma
ca ar fi chiar de 10 ori mai mare, ceea ce pare totusi exagerat. De enuntat aici si semnalul de
alarma pe care OMS l-a tras in toamna anului 2003, aratand ca , cea mai inalta rata de
infectare HIV in momentul de fata se inregistreaza in tarile Europei de Est si a Asiei Centrale.
Un alt capitol al sanatatii publice la care Romania se particularizeaza in sens negativ,
este cel al revenirii in actualitate ca problema de sanatate publica a unor maladii care in
deceniile precedente erau tinute sub control, ca incidenta si prevalenta. Este vorba astfel
33
despre boala TBC, despre sifilis, despre hepatite, despre infectii virotice sexuale precum
herpesul genital si papiloma virusul. TBC-ul si sifilisul spre exemplu sunt scapate de sub
controlul sistemului de sanatate actualmente,in contextul evolutiilor socio-economice, dar si
de organizare si performanta a sistemului de sanatate, proprii tranzitiei sociale.
O problema de sanatate mare in Romania o reprezinta de asemenea patologia prin boli
neoplazice. Aici Romania se particularizeaza prin incidenta si prevalenta mare a unor forme
de cancer, precum cancerul mamar si cancerul uterin la femei, cancerul pulmonar si
colorectal la barbati, in contextul in care depistarea precoce si tratamentul in primele faze ale
bolii sunt cu totul deficitare, comparativ cu ceea ce se intampla in tarile dezvoltate.
De mentionat faptul ca, aceste probleme de relief la nivelul tabloului de sanatate
publica marcheaza de o maniera mai accentuata anumite categorii de populatie, cu un
standard de viata deosebit de redus si cu acces limitat sau lipsa accesului la sistemul
ingrijirilor de sanatate. Un exemplu in acest sens il reprezinta populatia rroma dar si populatia
saraca in general.
Sumar: In aceasta unitate de curs sunt prezentate interdependetele dintre sanatatea publica si
demografie, in planul structurii si dinamicii. Sunt de asemenea discutate tranzitia morbiditatii
si tranzitia demografica in societatea moderna. Sunt prezentate apoi principalele concepte
utilizate in masurarea si analiza sanatatii publice. In final este schitata o succinta analiza a
sanatatii publice de Romania in context international.
34
Unitatea de curs nr 7: Sisteme institutionale de ingrijire a
sanatatii in lumea contemporana
Obiective specifice:
- conturarea institutiilor componente ale sistemului de sanatate in societatea moderna;
- caracterizarea spitalului ca organizatie sociala; evolutia si transformarea sa.;
- prezentarea tipurilor de sisteme de asigurari de sanatate ;
- prezentarea evolutiei si situatiei actuale a functionalitatii sistemului de asigurari de
sanatate in Romania;
- conturarea perspectivelor in evolutia sistemelor de sanatate .
35
care cunoaste o crestere de atentie in ultima vreme, asa numita retea institutionala pentru
ingrijiri comunitare, care se adreseaza varstinicilor si altor persoane cu un nivel de autonomie
personala diminuat, respectiv cu dependeta sociala si/sau medicala accentuata.
36
7.3. Asisgurarile de sanatate; evolutia si situatia actuala a functionalitatii sistemului
de asigurari sociale de sanatate in Romania
1. Tara fanion pentru sistemul de asigurari private si optionale de sanatate este Statele
Unite ale Americii, sistemul regasindu-se insa si in Africa de Sud si alte cateva tari.
Caracteristica de baza este aceea ca nu exista nici un fel de asigurari obligatorii de sanatate si
nu exista asigurari de stat. Sigur, in SUA, acest sistem se intemeiaza pe caracterul
individualist funciar al societatii americane si pe atitudinea sociala de refuz a asistatilor .
Sistemul are cateva avantaje importante, dintre care definitorii sunt: independenta fara de
sistemul politic, caracterul inalt participativ al relatiei pacient – medic, calitatea ridicata a
serviciilor de sanatate prestate. Are insa cateva dezavantaje la fel de semnificative intre care
accesul limitat la serviciile de sanatate si costurile ridicate ale asigurarii.
In legatura cu dezavantajele mentionate marea problema a acestui tip de sistem de
asigurari o constituie ramanerea in afara sistemului a unor mase mari de oameni, de ordinul
milioanelor, chiar a zecilor de milioane in anumite perioade. Datorita acestei situatii, in SUA
spre exemplu, sistemul a fost completat prin decizia de alocare a unor resurse
guvernamentale menite sa asigure ingrijiri de baza pentru persoanele cu venituri reduse
(sistemul “Medicaid”) respectiv pentru persoanele varstnice (sistemul “Medicare”) . Per
ansamblu, nivelul cheltuielilor pentru sanatate intr-un astfel de sistem, precum cel american,
merge spre 15 % din PIB.
37
3. Sistemul de sanatate de tip socialist, mai functioneaza azi doar in citeva tari la nivel
mondial. El se bazeaza pe alocari de la bugetul centralizat al statului. Avantajul de principiu al
acestui tip de sistem este acela ca, in principiu, toti cetatenii beneficiaza automat de ingrijiri
de santate. In fapt insa, si acesta este marele dezavantaj, serviciile disponibile sunt deficitare
si de slaba calitate, datorita subfinantarii cronice a sistemului, datorita managementului
nonperformant si datorita lipsei de cointeresare a furnizorilor de servicii in contextul
sistemului social de tip colectivist. Acesta este de altfel si motivul pentru care acest tip de
sistem de sanatate a esuat in Romania si alte tari dupa 1990.
4. Sistemul asigurarilor sociale de sanatate, finantat dintr-un fond autonom constituit prin
contributii obligatorii si paritar platite de catre angajati si angajatori, mai este numit si
sistemul de tip Bismark, dupe numele cancelarului german care a pus bazele acestui tip de
asigurari de sanatate in anii ’80 ai secolului XIX. El este astazi larg raspandit in Germania,
Franta, Belgia, Australia, Japonia s.a. Romania a adoptat si ea acest sistem in cadrul reformei
sanatatii demarata in 1997.
Esenta acestui tip de asigurari de sanatate este data de caracterul lui social. Acesta se
bazeaza pe obligativitatea contributiilor nu doar pentru angajati ci si pentru angajatori.
Intervine aici principiul redistribuirii. Contributiile sunt paritare intre angajati si angajatori,
spre exemplu in Romania, atat unii cat si altii platesc cite 7 % raportat la cuantumul salariului.
Contributiile acumulate se colecteaza conform cerintelor acestui model de asigurari intr-un
fond autonom care este administrat de o institutie independenta fata de stat,
nonguvernamentala. In Romania, aceasta este Casa Nationala de Asigurari de Sanatate ( de
precizat ca in Romania, doua categorii profesionale au Case de Asigurari Sociale de Sanatate
separate, anume este vorba despre Casa Nationala de Asigurari Sociale de Sanatate a Armatei
si Justitiei, respectiv Casa Nationala de Asigurari Sociale ale Transporturilor).
Sistemul Asigurarilor Sociale de Sanatate se caracterizeaza astfel printr-un acces pe
scara larga a populatiei la servicii de sanatate, printr-un grad inalt de acoperire. Practic raman
in afara sistemului doar cei care nu sunt salariati, respectiv nu au nici o forma de alte venituri
legale. Asemenea categorii de populatiei sunt, spre exemplu in Romania, o parte insemnate a
populatiei rroma care in unele cazuri nu are nici acte de identitate, sau persoanele care au avut
statutul de somer, au beneficiat apoi de ajutor social si dupa asta au iesit din orice sistem de
prestatii sociale. Alte avantaje ale acestui tip de sistem de asigurari de sanatate, rezida in
independenta sistemului fata de schimbarile politice, in masura in care sistemul este stabilizat
si este respectata autonomia lui functionala. In ce priveste Romania, insa, de aici deriva cea
mai mare problema a nefunctionalitatii sistemului. Anume, intrucat banii se colecteaza in
Fond prin Trezoreria Statului, fondul de sanatate facand parte din bugetul consolidat al
statului, ei sunt accesati printr-un control exercitat de Ministerului Finantelor, de Guvern.
Ceea ce a facut ca doar in anii 2001-2002 sa se fi acumulat un excedent de 15 mii de
miliarde lei pe care Casa Nationala de Asigurari nu l-a putut utiliza. In a doua jumatate a
anului 2003 pe fondul unor disfunctii si presiuni puternice, s-a aprobat disponibilizarea a 9
mii de miliarde din excedentul de 15 mii de miliarde lei, pentru plata datoriilor acumulate.
Un alt avantaj principial al acestui sistem, consta in libera alegere a medicului de
familie si a celorlati furnizori de servicii de sanatate si, prin asta, stimularea competitiei intre
furnizori, ceea ce trebuie sa stimuleze imbunatatirea calitatii serviciilor. Promovarea
drepturilor pacientilor este o caracteristica utila a sistemului.
In ce priveste dezavantajele sistemului, este de notat faptul ca eficacitatea acestui
sistem depinde de rata somajului care exista la nivelului societatii, aceasta conditionand
cuantumul acumularilor. Apoi, acest tip de sistem duce la cresterea costului cu forta de munca
pentru angajatori, pentru care asigurarile de sanatate apar ca o forma de taxa pe munca, ca un
cost aditional. Astfel exista tendinta firmelor de a introduce aceasta contributie in costul
38
produselor, ceea ce inseamna transferarea acestei contributii tot pe umerii consumatorilor,
respectiv tendinta de a incuraja munca “la negru”.
Revenind la situatia functionala a sistemului asigurarilor sociale de sanatate in
Romania, este de spus ca aceasta este deocamdata foarte problematica. Si asta in conditiile in
care reforma sanatatii in Romania este cea mai intarziata reforma. Legea in cauza a fost
adoptata in 1997, implementarea ei a debutat efectiv pe la jumatatea anului 1999 si cu toate
acestea sistemul nu functioneaza nici astazi. O alta cauza majora a nefunctionalitatii pe langa
cea care rezida in afectarea autonomiei in utilizarea fondurilor de sanatate, rezida in
ineficienta cheltuirii resurselor in sistem, datorita incompetentei manageriale, respectiv in
coruptia care exista in cheltuirea fondurilor. Aceasta cauza este incriminata de organismele de
stat, vis-à-vis de nedisponibilizarea excedentului acumulat.
De precizat ca sistemul asigurarilor sociale de sanate functioneaza de mult timp cu
bune rezultate in mai multe tari. In Romania functionarea deficitara a sistemului este
determinata in fond de neaplicarea corespunzatoare a unor elemente definitorii pentru sistem.
Una dintre schimbarile majore, de fond, este cea care vizeaza orientarea ferma a
sistemelor de sanatate in ultimele decenii spre prevenirea imbolnavirilor dar si spre
promovarea sanatatii, in conditiile in care acum o jumatate de secol, accentul era doar pe
latura curativa, terapeutica. In acelasi timp o crestere de interes si de resurse alocate cunoaste
latura respectiv faza paleativa, care de asemeni inainte era putin reprezentata. Aceste
schimbari de accent se repercuteaza de o maniera specifica in structura si organizarea
sistemelor de sanatate .
Apoi, spitalul, institutia centrala a sistemelor de sanatate, se afla in evolutie. In
deceniile din urma, in mai multe tari au aparut asa numitele sisteme multispitalicesti, care
semnaleaza o tendinta de corporatizare a ingrijirii sanatatii, de edificare a unor veritabile
“complexe medicale”. Acestea comporta in opinia multor specialisti, avantaje in ce priveste
gestionarea resurselor de maniera optimizata, respectiv in ce priveste integrarea
organizationala a serviciilor.
Arhitectura sistemelor de sanatate cunoaste apoi o evolutie si in legatura cu ceea ce se
numeste criza costurilor pentru ingrijirea sanatatii. Costurile pentru ingrijirea sanatatii au
crescut constant in ultimele decenii, atat ca urmare a procesului de imbatranire a populatiei,
cat si ca urmare a complexificarii serviciilor oferite. Acest din urma aspect determina o
anumita stratificare a serviciilor oferite in raport cu pachetul minim de servicii.
In fine sa mai notam schimbarile determinate de evolutiile spre ceea ce se cheama
umanizarea spitalului in raportare la tipul traditional de spital.
39