Tabaquismo 333
415-10. Predictores de éxito y de recaída del taba- da para dejar de fumar y, probablemente, esta motivación
quismo
Predictores de éxito Predictores de recaída
Poner una fecha Pocos recursos para manejar
el estrés
Bajos ingresos
Firmar acuerdo
Haber dejado alguna vez de fumar. Ser separado, viudo, divorciado
Utilizar fármacos Convivir con otros fumadores
[o. Muchos pacientes comerán más y engordarán unos dos
o tres kilogramos. Es de fundamental importancia discutir
estos temas previamente a la elección de la fecha para dejar
de fumar. El paciente deberá estar preparado para una épo-
ca de mayor estrés; así, podrá tomar recaudos previos a la
aparición de los síntomas. También es importante reasegu-
rarlo en cuanto a que e! síndrome de abstinencia va dismi-
nuyendo a medida que el tiempo pasa. En esta etapa, es im-
portante reforzar la decisión de los pacientes, remarcando
las motivaciones para dejar de fumar que fueron recogidas
en la etapa de valoración y motivación. Recomendamos al
paciente que si recae, se tome un tiempo para intentar nue-
vamente.
No aconsejamos aceptar situaciones intermedias, como
utilizar sustituto de nicotina y seguir fumando, fumar me-
nos, etc. Es importante darle al tratamiento la seriedad que
se merece y tener en cuenta que se trata de una adicción. El
médico de familia debe ofrecer tratamiento a todos sus pa-
cientes, pero debe estar preparado para la realidad: la mayo-
ría de elllos lo rechazan o dicen que están interesados y no
concurren a la consulra siguiente en la que deberían iniciar
e! tratamiento. Sin embargo, es imprescindible que todo
médico de familia sepa qué hacer con el paciente que pide
ayuda o con e! que acepta la ayuda que le ofrecemos.
y RECAíDA
Se considera éxito a la permanencia de la abstinencia du-
rante, por lo menos, un aíí.o. La recaída es lo más frecuen-
te: de! 70 al 80% de los pacientes recae al afio, de los cua-
les e! 80% lo hace demro de! primer mes. Cada nuevo
intento de abandono acerca más al paciente a la meta defi·
nitiva. El promedio de intentos de abandono, antes de con-
seguir e! abandono definitivo, es entre cuatro y cinco. La
recaída debe entenderse como parte del proceso de recupe-
ración. El cuadro 46-10 describe los predictores de éxito y
de recaída.
El tabaquismo. como problema individual, es e! mayor
causante de mortalidad en e! mundo. Las dificultades para
ayudar a nuestros pacientes y a la sociedad con e! problema
de! tabaco son enormes. Aun con todas las herramiemas de
que disponemos los médicos para e! tratamiento del taba-
quismo, la mayoría de los pacientes recae en esta adicción.
En todos los estudios que se han hecho, mientras más tiem-
po se sigue a los pacientes, mayor es la tasa de recaída. Ade-
más, la población que participa en un estudio está motiva-
esté presente en una pequefia parte de los fumadores que se
acercan a nuestros consultorios.
Mientras se pone tanto esfuerzo personal (por parte de!
paciente y del médico) en estrategias para que un fumador
deje de fumar, podríamos preguntarnos cuánto esfuerzo se
pone en la prevención primaria de! tabaquismo. En Lati-
noamérica, más de! 30% de los jóvenes entre 15 y 24 afias
fuman. Se podría calcular que con la eficacia de los trata-
mientos actuales, 15 de cada 100 fumadores dejan de fumar
a los seis meses de tratamiento. Esta estrategia parece muy
insuficiente en relación con las personas que cada día se ini-
cian en e! hábito de fumar. Sin embargo, si todos los médi-
cos lograran que el 15% de sus pacientes de consultorio de-
jara de fumar, el impacto en la lucha contra e! tabaquismo
sería mucho mayor. El problema radica en que son pocos
los médicos que trabajan contra este problema.
Se recomienda ofrecer tratamiento farmacológico desde
e! inicio a todo individuo que desea dejar de fumar. Esta es-
trategia debe estar acompaíí.ada por un marco terapéutico y
por otras medidas no farmacológicas realizadas en un mo-
mento especial del paciente. La implementación de estas
medidas duplica la eficacia de los tratamientos, mejora la
calidad de vida de los pacientes y es costo-efectiva.
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384 La práctica de la medicina PS1CL)SOCÚ1!
~ Violencia do
Maltrato
I-/IC',LlV Terceiro y Adriana
Los términos "violencia doméstica o violencia familiar"
incluyen todos los actos de violencia y/o maltrato físico y
emocional que se producen habitualmente dentro del hogar
yen los cuales e! agresor es un individuo conocido por la fa-
milia. Se trata de términos muy amplios que comprenden,
como manifestaciones más frecuentes, e! maltrato que ejer-
ce e! hombre sobre la mujer en e! marco de la pareja así co-
mo el que ejercen los adultos sobre los niños y los ancianos.
En este capítulo intentaremos desarrollar los aspectos más
relevantes del primer problema mencionado, es decir de la
violencia y/o maltrato físico y emocional por parte de!
hombre sobre su pareja femenina, término que de ahora en
m:ís llamaremos "maltrato de la mujer". El diagnóstico de
esta entidad ha crecido en forma alarmante en Jos últimos
aüos, aunque no sabemos si la causa es un aumento real de
su incidencia o si se trata de un problema qLle hasta ahora
estaba oculto y que ha salido recientemente a la luz en for-
ma explosiva. Independientemente de ello, su elevada pre-
valencia hace que e! médico de atención primaria se vea en-
frentado con elevada frecuencia a él y que deba estar capa"
citado para reconocerlo y manejarlo, utilizando de manera
adecuada los recursos comunitarios, ya que esta entidad es
muy compleja y exige un abordaje multidisciplinario.
El maltrato de la mujer es un problema de salud que in-
cluye a parejas de todas las edades, actividades, nivel educa-
tivo y clase social. Los médicos de atención primaria se en-
frentan a diario con situaciones clínicas en las que es preci-
so hacer el diagnóstico del problema o tomar algún tipo de
decisión para abordarlo en forma correcta.
GENERALIDADES
El maltrato de la mujer se define como cualquier tipo de
comportamiento violento o de control intencional ejercido
sobre una mujer por parte de un hombre que mantiene (o
ha mantenido) una relación íntima con ella. En e! compor-
ramiento mencionado se incluye e! maltrato físico, sexual y
emocional, así como e! control económico y/o el aislamien-
to social de la víctima.
El maltrato de la mujer en el árnbito del hogar por parte
de! hombre es un problema que puede estudiarse o encarar-
se desde numerosas perspectivas: médica, legal, cultural,
económica, social, psicológica, política, antropológica, his-
tórica, ética, etc. Todas son muy útiles para e! trabajo clíni-
co y la discusión de cada caso ya que cada cultura y grupo
social riene diferentes modelos de relación entre el hombre
y la mujer en la pareja, y su conocimiento por parte de! per-
sonal de salud es de gran ayuda para la asistencia. Sin em-
bargo, la complejidad y la controversia en cuanto a algunos
aspectos hace que, en este texto, hayamos decidido desarro-
llar solo dos de ellos: e! clínico y el legal, ya que son los que
más deberá utilizar el médico tanto para el proceso diagnós-
tico como para el terapéutico.
Características clínicas del maltrato de la mujer
El maltrato de la mujer debe entenderse, desde e! punto de
vista médico, como una enfermedad crónica. Si bien hay ca-
sos aislados de mujeres que en cuanto son víctimas de 'mal-
trato por parte de su pareja logran detenerlo, en la mayoría
de los casos la violencia se perpetúa en e! tiempo y forma par-
te de la cotidianidad de la relación. De hecho, para algunos
autores, cuando se define maltrato debería darse por sentado
que éste es crónico, o al menos periódico.
Cido del maltrato
Uno de los aspectos más importantes que elebe conocer
el médico en relación con el maltrato es su carácter cíclico.
El ciclo comienza con la fase de "acumulación de tensión",
en la que se produce una sucesión de pequeños episodios
que lleva a roces petmanentes entre los miembros de la pa-
teja; luego sobreviene el "episodio agudo de violencia", en el
que toda la tensión que se venía acumulando da lugar a una
explosión de violencia, que puede ser tanto física como ver-
bal y, como corolario de la violencia, se llega a la última fa-
se, llamada "luna de miel", en la que el agresor se arrepien-
te, pide disculpas y le promete a su pareja que nunca volve-
rá a violentarla. Pasado cierto tiempo, el ciclo vuelve a repe-
tirse.
La fase de acumulación de tensión se caracteriza por su
cronicidad y está dominada por lo que se conoce como
"maltrato psicológico". En esta forma de maltrato, el hom-
bte atenta cotidianamente contra la autoestima de su pare-
ja, la ridiculiza, ignora su presencia, no presta atención a lo
que ella dice, se ríe de sus opiniones, la corrige en público,
la ofende criticándole el cuerpo, le pone sobrenombres des-
edificantes, ete, Estas conductas producen un efecto devas-
tador en la víctima, provocando un progresivo debilita-
miento de sus defensas psicológicas. El maltrato psicológi-
co es difícil de reconocer por e! interrogatorio, ya que se
ejerce en forma solapada y, como veremos, muchas veces la
mujer no es consciente de que está siendo violentada cróni-
camente. De hecho, hay parejas que no llegan a tener un
episodio agudo de violencia pero viven en un constante (o
cíclico) clima de maltrato.
El episodio agudo de violencia suele ser físico, paro tam-
bién puede set solo verbaL El tipo de violencia física es muy
variable y puede ir desde un pellizcón hasta el homicidio. Es
COmLlI1 que en pleno episodio de violencia el hombre fuer-
ce a la mujer a mantener relaciones sexuales. Por lo general,

antes de estos episodios el victimario intensifica la agresión,
las acusaciones, la denigración, los insultos y las amenazas,
y va creando un clima de miedo constante en la víctima, En
cada pareja, los tiempos entre cada episodio agudo son va-
riables e impredecibles. Hay parejas en las que los episodios
de violencia física sobrevienen a diario, otras que nunca lle-
gan a la violencia física y otras en las que pasan años entre
un episodio de violencia física y otro. Lo importante es que
el médico tenga presente que si en una pareja ha habido episo-
dios de violencia ftsica, lo mds probable es que vuelva a haber-
los. Por otra parte, el médico debe tener en cuenta que el he-
cho de que los episodios agudos de violencia sean poco fre-
cuentes no implica, necesariamente, que el grado de maltra-
to sea menor, ya que lo más probable es que en estas pare-
jas exista una prolongada fase de acumulación de tensión en
la que prima el maltrato psicológico.
El momento del arrepentimiento es clásico. El agresor pi-
de perdón, se comporta en forma cariñosa y hace todo lo
posible para convencer a la víctima de que no volverá a te-
ner este tipo de conductas. Ella recuerda entonces los aspec-
tos que la enamoran de él cuando no es violento y se recon-
cilian. Luego, en un clima más distendido, puede incluso
ocurrir que ambos encuentren excusas para justificar la vio-
lencia y que ella se culpe por haberle fallado.
Síndrmne de la mujer maltratada
La repetición del ciclo del maltrato y la vivencia recu-
rrente de éste instaura en la mujer una entidad denomina-
da "síndrome de la mujer maltratada", en la que se promue·-
ve el estado de parálisis progresiva o "síndrome de la inde-
fensión aprendida". La mujer aprende y aprehende que, ha-
ga lo que haga. siempre será maltratada, que no puede con-
trolar ni detener la conducta de su pareja y que cualquier
acción de ella puede provocar un mal peor hacia sí misma
o hacia los otros. Esto la lleva a sentirse responsable por pro-
vocar la violencia y por no actuar como lo haría una "ver-
dadera mujer", lo que perpetúa el círculo de la parálisis ("to-
do seguirá igual").
El síndrome de la mujer maltratada (iene, como correla-
to clínico, un numeroso abanico de signos y síntomas que
podrían denominarse las "secuelas" o los "resultados" del
maltrato crónico. Los más frecuentes son: a) angustia, mal-
humor, depresión, sensación de impotencia, intentos de
SUIcidio e insomnio; b) abuso de sustancias y trastornos de
la alimentación; c) molestias somáticas como dolor abdo-
minal crónico, cefalea, fatiga, etc., que no mejoran con ei
tratamienro; d) problemas ginecológicos: síndrome pre-
menstrual, enfermedades de transmisión sexual, embarazos
no deseados y dolor pelviano crónico.
Es común que las mujeres maltratadas pidan turno con
el médico y falten, y, si tienen lesiones físicas provocadas
por la violencia, suelen demorar en buscar ayuda o bien dar
explicaciones vagas acerca de cómo se produjeron. Las em-
barazadas suelen acudir tardíamente al control prenatal. Las
consultas en la guardia son frecuentes. Por lo general, el
a~resor evita que la víctima sea atendida por un mismo mé-
dKo y la acompaña a la guardia para que reciba un cuidado
fragmentado y para asegurarse de que no cuente nada. La
sensación que tiene el médico al atender a muchas de estas
pacientes es que están como "anestesiadas" o "disociadas"
(como si una pane de la persona no sintiera lo que le está
ocurriendo). Por ejemplo: una mujer consulta en repetidas
oportunidades por cansancio general, dolores en todo el
cuerpo, etc., y,a partir del interrogatorio del médico, rela-
ta, Slll signos de tristeza o sufrimiellto, cómo su marido a
veces la pellizca o la empuja. Ella dice que así es él, que
Violencia doméstica 385
siempre la ha tratado de ese modo, pero que a ella no le mo-
lesta, "igual, después se le pasa".
En muchos casos, el maltrato en la mujer solo es detec-
tado por e! sistema de salud cuando la víctima se presenta a
la guardia (o, con menos frecuencia, al consultorio) con he-
matomas, torceduras, lesiones cortantes, etc Si bien estas
lesiones también forman parte de las "características clínicas
dd maltrato en la mujer", deberían entenderse, más bien,
como las secuelas de este proceso.
IEI victimal'io
En cuanto a las características de la víctima y del victi-
mario, luego de largos años de estudios que intentaron de-
finir un "perfil psicológico" de la víctima o de! victimario,
los investigadores han concluido que no existen caracterís-
ticas especiales que puedan servir para identificarlos. El
maltrato es una entidad que, corno las adicciones, se presen-
ta en todas las edades, grupos étnicos o religiosos, clases so-
ciales y niveles educativos.
Es muy importante que el médico tenga en cuenta que
cualquier individuo puede ser víctima o victimario de! mal-
trato y que, por lo tanto, no existe una víctima o un victi-
mario "típico".
Tanto el carácter o e! comportamiento de su pareja como
los problemas laborales suelen ser las excusas más habituales
que utilizan los victimarios para explicar su conducta violen-
ta. Son individuos con una percepción rígida y estructurada
de la realidad, con ideas cerradas y con pocas posibilidades
reales de ser revisadas. Perciben a su mujer como provocado-
ra y tienen una especie de lente de aumento para observar ca--
da pequeño detalle de la conducta de ella. Por el contrario, les
resulta extremadamente difícil observarse a sí mismos y dar
cuenta de sus sensaciones y sentimientos y, por lo tanto, sue-
len confundir e! miedo con la rabia o la inseguridad con la
bronca. Se justifican minimizando las consecuencias de su
violencia y ma;\:imizando los estímulos que la provocan.
Por lo general, los victimarios tienen dificultad para ex-
presar sus sentimientos, poseen un bajo nivel de autoes(i-
ma, provienen de sistemas familiares cerrados y aislados,
tienen antecedentes de haber presenciado episodios de mal-
trato o violencia en el hogar durante su infancia. Según al-
gunos especialistas, el personal de seguridad, el personal de
la policía o de las fuerzas armadas y los abogados represen-
tan actividades laborales en las que la prevalencia de victi-
marios es notablemente mayor que en otras.
Sentimientos de la victima
Las víctimas del maltrato crónico suelen compartir un
discurso similar en e! que predomina la sensación de fatalis-
mo y autoculpabilización. En el interrogatorio de muchas
víctimas se constatan algunos sentimientos que confluyen al
mismo tiempo, y contradictoriamente, en la sensibilidad
afectada de las víctimas.
Naturalización: les parece que el maltrato es algo natura!,
que así debe ser la vida y que no hay otra forma.
Autoculpabilización: muchas víctimas tratan de encon--
trar un motivo por el cual son violentadas y utilizan frases
como: "alg~ debo haber hecho para que esto ocurra", "me
lo merezco , etc.
Baja autoestima: no se sienten merecedora:; de afecto.
Indefensión: viven en un permanente estado de someti-
miento y son incapaces de reaccionar o de tener una res-
puesta favorable ante el ataque.
Vergüenza y miedo: profundo estado de temor e inmovi-
lización, alto grado de fragilidad.
386 La práctica de la medicina psicosocial
Justificación: suelen minimizar la violencia con frases co-
n10 "no e~, tan grave", "no es tan seguido", "solo me dio un
cachetazo .
Fatalismo: u.tilizan un discurso condenatorio: "es mi des-
tino". "yo lo elegí".
Esperanza de cambio: la mayoría de estas mujeres creen,
sin embargo. que su pareja "algún día va a cambiar".
Algunos rasgos semiológicos
Existen descripciones tomadas de los casos, pero sin una
base epidemiológica contundente, que indican que algunos
victimarios suelen presentar las siguientes características: con-
testan por la mujer en el interrogatorio, no quieren dejar a la
mujer sola en el consultorio con el médico, se comportan de
manera muy distinta en público que en privado (su compor-
tamiento social suele ser amable y seductor), cuando se los in-
terroga niegan o minimizan sus actos de violencia o recurren
a la racionalización para explicar su conducta violenta, soste-
niendo que es la mujer quien los provoca.
LEGALES DEl MALTRATO
El maltrato de la mujer debe entenderse, desde el punto
de vista legal, como un delito. Este concepto es muy impor-
tante, ya que para los médicos no es fácil mezclar la clínica
con los aspectos jurídicos. Sin embargo, para poder ayudar
a nuestros pacientes, es imprescindible que asumamos que
el maltrato de la mujer es, por un lado, una enfermedad
crónica y cíclica (aspecto clínico) y, por el otro, un delito
(aspecto legal).
Si bien, como hemos visto, dentro del maltrato se inclu-
ye tanto la agresión física como la emocional, podríamos
decir que, en la práctica, desde el punto de vista legal debe-
mos resignarnos, por el momento, solo a dar cuenta del as-
pecto físico; es decir, al uso de la violencia física de! hombre
sobre la mujer. ya que es muy difícil sentar jurisprudencia
sobre el maltrato emocional o psicológico.
El médico que atiende pacielltes ambulatorios debe co-
nocer los siguientes ítem:
a) Existe una ley de violencia familiar que ampara a la mu-
jer que es víctima del maltrato.
b) Hay organismos gubernamentales y no gubernamentales
que asesoran a las víctimas (véase más adelante).
c) La denuncia por maltrato físico es personal; es decir, so-
lo la puede realizar la víctima.
d) El médico no está autorizado a hacer la denuncia de
maltrato en mujeres autoválidas (no discapacitadas, an-
cianas o menores de edad).
El maltrato de la mujer debe entenderse como un delito.
En e! caso de! maltrato físico, la leyes contundente: e! agre-
sor es un delincuente y, por lo tanto, es pasible de ser juz-
gado bajo el derecho penal. Este concepto es difícil de apre-
hender por parte de los médicos de familia, ya que estamos
hablando del marido de la paciente, que a su vez puede ser
nuestro paciente; sin embargo, debemos asumir que esta-
mos hablando de un delito y, por lo tanto, no minimizarlo.
b. violencia es un problema muy complejo cuyo creci
miento preocupa a toda la comunidad. Sin embargo, pese a
que la población encara cada vez más medidas de preven-
ción contra la violencia urbana, colocando rejas en las puer-
tas y ventanas de las casas, alarmas, perros, ete., la mayoría
de los estudios epidemiológicos coinciden en demostrar que
una mujer tiene mucho más riesgo de ser agredida por su
pareja que fuera del hogar.
En la Argentina, la consulta, la denuncia y la detección
de! maltrato de la mujer han aumentado sobremanera en
los últimos años y e! Estado ha incrementado notable-
mente la provisión de seryicios para intentar controlar es-
te problema y ayudar a las víctimas.
En e! año 2000, se registraron en la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires. 52.814 consultas, de las cuales 25.496
fueron en e! Servicio Telefónico de Violencia Familiar
(STVF) y el resto en los distintos Centros Integrales de la
Mujer (CIM). Según los datos aportados por e! STVF, en el
98% de los casos las consultantes eran las propias víctimas,
de las cuales el 62% tenía entre 25 y 44 años, el 50% eran
casadas, e! 20%, solteras y 12%, separadas. En cuanto a la
situación laboral de la víctima, el 53% tenía un trabajo re-
munerado y el 47% no; el 49% eran empleadas, el 30%,
profesionales, el 16%, empleadas domésticas y el resto se re-
partía en obreras, comerciantes y vendedoras ambulantes.
En cuanto a su nivel educativo: el 20% tenía primario com-
pleto, e! 24%, secundario completo, e! 17% terciario, y el
1,2%) eran analfabetas. El 88% de las víctimas tenía hijos y
el 80% de estos hijos convivían con el agresor. En cuanto al
victimario: el 81 % convive con la víctima; en el 58% de los
casos es su esposo y en e! 31 %, su concubina. El 7% tenía
menos de 25 años, e! 80%, entre 25 y 44 años y e! 13% era
mayor de 45 años. El 81 % de los victimarios trabajan. En
un 49% de los casos e! victimario no tenía ningún proble-
ma de salud definido, el 33% tenía problemas con el alco-
hol, e! 17%, con las drogas y el 1,5% tenía otras patologías.
En cuanto al tiempo de evolución del maltrato, solo el
0,1 % de las consultas correspondían a un primer episodio,
mientras que en el 36% de los casos la víctima solicitó ayu-
da luego de 1 a 5 años de perpetuación de la agresión, en el
23%, luego de los 6 a 10 aúos y el 36% restante, pasados
más de 11 años. De todas las consultantes, solo e! 36% ha-
bían realizado la denuncia, mientras que e! 64% restante no
la había hecho.
El maltrato de la mujer es una entidad prevalente en to-
dos los países. Según un informe de UNICEF del año
2000, del 20% al 50% de la población femenina del mun-
do va a ser víctima del maltrato. En la Argentina, se calcu-
la que existe maltrato en el 20% de las parejas. Según un in-
forme del Banco Interamericano de Desarrollo, el 50% de
las mujeres sudamericanas vive situaciones de maltrato físi-
co. Un informe chileno indica que el 60% de las mujeres
que viven en pareja son maltratadas, mientras que un estu-
dio mexicano indica que más del 70% de las mujeres casa-
das sufren algún tipo de violencia. En Inglaterra, la violen-
cia doméstica da cuenta de! 25% de todos los crímenes y
de! 50% de los crímenes en las mujeres. En España, el 25%
de las mujeres han sido maltratadas alguna vez en su vida.
Un informe australiano indica que el 38% de la población
adulta femenina experimentó uno o más inciclentes de mal-
trato físico o sexual.
Factores de riesgo
Tomando en cuenta los datos epidemiológicos aportados
por la litcratura, sc han establecido algull,?s factores de ries-
go para que en un hogar haya maltrato. Estos involucran a
cualquiera de los integrante; de la pareja y no necesaria-
mente se encuentran en la mayoría de los casos.
-w
El alcoholismo, e! abuso de drogas, las dificultades eco-
nómicas, la disfunción familiar, los cambios en el ciclo vi-
tal, las relaciones familiares conflictivas o rígidas, el antece-
dente de maltrato en la Elmilia de origen y e! aislamiento
social representan factores de riesgo para e! advenimiento
de maltrato.
MITOS EN RELACIÓN CON El MALTRATO
OE LA InUIIl..'~
Todavía existen ciertos mitos, tanto a nivel popular como
en muchos integrantes de! sisrema de salud, en relación con
el maltrato de la mujer. A continuación mencionamos los
más frecuentes:
a) El maltrato en la mujer es poco frecuente: como hemos
visto antes, la prevalencia de maltrato es muy elevada en to-
das las sociedades;
b) Los hombres que maltratan a las mujeres son todos alco-
hólicos o drogadictos: si bien en algunos victimarios puede
identificarse un uso indebido de alcohol (33%, según la se-
rie citada), es importante recordar que la mayoría de 1m
maltratadores no usan alcoholo drogas en forma indebida;
c) La violencia ¡amiliar es más ji-ecuente en llis dases socia-
les bajas: la prevalencia de maltrato es similar en todas las
clases sociales: la diferencia es que en las clases altas y me-
dias el cuadro es más racil de ocultar;
d) Las mujeres maltratadas son masoquistas o provocadoras
de la violencia: la mujer maltratada no experimenta placer al
ser golpeada sino vergüenza, culpa y dificultad para salir de
la situación. Es importante tener en claro que no hay nin-
guna provocación que justifique la violencia y que ésta
siempre es responsabilidad de! victimario;
e) Los hombres que maltratan suelen tener un discurso vio-
lento: es común ver que muchos agresores se comportan en
público en forma cuidadosa, cariñosa y solícita con la lllujer.
I<OXIJ\Ii\A(~IUIN DIAGNÓSTICA
El diagnóstico de! maltrato en la lllujer no resulta senci-
110, yes importante tener en cuenta que se trata de una en-
fermedad crónica que cursa en su mayor parte en forma
oculta (aunque no asimomática). En ese sentido, es preciso
que e! médico reconozca que la paciente que se presenta a
una guardia o a un consultorio con lesiones secundarias al
malt~ato Hsico representa tan solo la punta de! iceberg de
una enfermedad mucho más prevalente. Básicamente, exis-
ten dos instancias clínicas ante las que se encuentra el mé-
dico de atención primaria cuando se enfrenta al diagnósti-
co de maltrato: a) la mujer que consulta porque es víctima
de maltrato y b) la mujer que consulta por otro motivo y,
mediante e! interrogatorio o el examen Hsico, se realiza (o
se sospecha) e! diagnóstico de maltrato. Obviamente, una
gran parte de mujeres víctimas de maltrato no pertenecen a
nlIlguna de las dos categorías clínicas, ya que directamente
no utilizan los servicios de salud.
La consulta porque es víctima
de malltrato
Esta instancia es muy sencilla desde e! punto de visra
diagnóstico, ya que éste está dado por e! relato espontáneo
de la víctima. Sin embargo, es poco frecuente en la práctica
ambulatoria, aunque probablemente aumente en la medida
en que el Estado y las organizaciones no gubernamentales
Violencia doméstica 387
informen cada vez más a la población acerca de que e! mal-
trato es una enfermedad/delito con consecuencias nefastas
para la salud de todos los integrantes de la familia.
Estas mujeres pueden consultar al médico porque pre-
sentan lesiones Hsicas, o bien porque consideran que son
víctimas de maltrato psicológico. En estos casos, sobre todo
cuando hay violencia física, no hay dificultades diagnósti-
cas. Cuando existe maltrato psicológico tampoco debería
haber dificultades diagnósticas ante la queja espondnea de
maltrato por parte de la mujer; sin embargo, en estos casos
suele ocurrir que e! médico minimice e! problema y diga:
"Bueno, pero si no es tan grave lo que me cuenta", y que no
haga e! diagnóstico por pura negligencia (en realidad, esto
no significa que no haga e! diagnóstico, sino que no quiere
hacerse cargo de él).
En e! diagnóstico de maltrato, el relato de la mujer es e!
único gold stmzd¡rd diagnóstico. Hay que tomar e! relato
como diagnóstico y actuar en consecuencia (véase más ade-
lante), tanto cuando la mujer se presenta con signos físicos
evidentes de maltrato (hematomas, ete.) como cuando con-
sidera que es víctima de maltrato (sea éste de tipo físico, se-
xual, psicológico, económico, social o emocional) y no pre-
senta lesiones visibles. Siempre que haya lesiones físicas vi-
sibles, es muy importante que éstas queden documentadas
en la historia clínica.
que consulta por otro motivo y, m¡¡~dli;óli11:e
illl-prrO'I"21tm'io 1[) el examen físico, se realiza
sQ5¡pech;at) el diagnóstico de maltrato
En la práctica ambulatoria, la mayoría de los diagnósti-
cos de maltrato no se realizan porque la mujer dice: "Doc-
tor: soy víctima de maltrato", sino que se van construyendo
con el tiempo y, sobre todo, a partir de una relación médi-
co-paciente sostenida. Existen, básicamente, tres instancias
clínicas diagnósticas a las que se enfrenta e! médico de aten-
ción primaria: 1) la mujer con signos de maltrato físico; 2)
la mujer con signos o síntomas compatibles con e! "síndro-
me de la mujer maltratada" y 3) la mujer asintomática.
La con de maltrato fisico
Los signos de maltrato físico más frecuentes son las equi-
mosis y los hematomas. También pueden presentarse signos
de intento de estrangulación, lesiones cortantes, marcas de
puños, mordeduras,lnos, hebillas de cinturón, ete. La alo-
pecia pLlede ser un signo de violencia en mujeres que son
víctimas de tirones de pelos.
Todas las lesiones mencionadas (en e! caso de los hema-
tomas, sobre todo cuando se encuentran en el dorso, las
nalgas, los genitales o las mamas) deben despertar en el
médico la sospecha de maltrato. Si la paciente no relata en
forma espontánea que es víctima de maltrato, y tiene le-
siones, con toda seguridad tendrá motivos para no hacer-o
lo: básicamente, e! temor a las represalias por parte de! vic-
timario si se entera de que la mujer consultó, o bien, sen-
cillamente, la vergüenza de admitir que ha sido golpeada,
Por lo tanto, el médico debe ser muy cuidadoso y, ante la
sospecha clínica, preguntarle acerca de la causa de las le-
siones sin invadirla. Si la mujer revela que e! origen de és-
tas es e! maltrato, entonces se ha hecho e! diagnóstico. Si
da otra explicación o no puede explicar e! origen, habrá
que tener paciencia y esperar a que lo revele por su cuen-
ta (en este caso, e! diagnóstico de maltrato quedará como
presuntivo y sería útil anotarlo en la historia clínica). Por
lo general, en. la 111cdida de lo posible, se rccornienda inte-
rrogar a estas pacientes a solas, ya que la presencia de!
388 La nrt1{'fu'íJ de la medicina psicosocial
agresor en e! consultorio atenta contra la posibilidad de
hacer e! diagnóstico.
Puede ocurrir que una mujer consulte por lesiones com-
patibles con violencia física pero que la niegue, o también
que una mujer consulte por cualquier otro motivo y que, en
el examen físico, e! médico detecte lesiones que le hacen
sospechar maltrato. En ambos casos, siempre hay que inten-
tar llegar al diagnóstico, pero estar preparado para la nega-
ción de la paciente. Siempre es importante documentar en
la historia clínica las lesiones encontradas.
o síntomas compatibles con
maitrata¡{ja ll
Esta situación es muy t¡'ecuente en la práctica clínica de!
médico de familia. Es muy importante que el médico pien-
se en esta entidad ante pacientes con síntomas como los
mencionados (angustia, dolor abdominal crónico, fatiga,
etc.) y que no dude en interrogar en forma desprejuiciada a
la mujer en cuanto a si ha sido o es víctima de maltrato. No
suele ser sencillo hacer esta pregunta, y es preciso encontrar
el momento y la fornM adecuados, pero es imprescindible
formularla. La reacción de las pacientes es muy variable.
Hay mujeres que ante la pregunta se explayan y relatan que
sufren maltrato persistentemente, lo que confirma el diag-
nóstico, mientras que hay otras que lo niegan. Estas últimas
pueden corresponder a verdaderos negativos o a falsos nega-
tivos. Es decir, si bien no conocemos la sensibilidad de la
pregunta, es probable que ésta sea baja. Sin embatgo, el so-
lo hecho de haberla formulado genera un espacio de con-
fianza que, aunque la respuesta sea inicialmente negativa,
had que la paciente vaya pensando que tiene un médico
que está dispuesto a escuchar.
El médico de atención primaria debe tener en cuenta que
el maltrato de la mujer es una entidad muy prevalente, por
lo que, ante cualquier signo o síntoma que le haga sospe-
char esta entidad debería interrogar a la paciente para con-
firmar el diagnóstico de maltrato. Cada médico encontrará
la forma de preguntar acerca del maltrato. Algunas sugeren-
cias podrían ser: "¿Ha sufrido episodios de violencia en su
casa alguna vez?" o bien fórmulas más largas, como: "Todas
las parejas y familias suelen tener dificultades. Cuando us-
ted tiene un conflicto con su marido, ¿cómo lo resuelve?".
También pueden utilizarse, antes de la pregunta directa,
fórmulas del tipo: "Al10ra le vaya hacer una pregunta que
acostumbro hacer a todos mis pacientes..."
El diagnóstico de maltrato no es sencillo, sino que se va
construyendo en el tiempo y sobre la base de la relación mé-
dico-paciente. Las pacientes víctimas de la violencia suelen
sentirse culpables de lo que les ocurre y a menudo tienen
miedo de revelarlo, por lo que la tendencia natural es hacia
el ocultamiento. El médico debe ser cauto y no invadir la
privacidad de la paciente. Es preciso tener en cuenta que se
trata de una enfermedad crónica y que las medidas heroicas
e intempestivas pueden ser riesgosas. Si la paciente prefiere
no hablar, es mejor que no lo haga y que sepa que cuenta
con el espacio para hacerlo cuando lo considere oportuno.
Dicho de otro modo, la constelación de síntomas com-
patIbles con el "el síndrome de la mujer maltratada" repre-
senta, desde el punto de vista "técnico", una "sospecha
dl~lgKlÓ~;tl<;á', mientras que el standard o prueba de
reterE~nc:ia, es la certeza solo está dado
por el relato de la víctima.
Al10ra bien, el objetivo de este apartado es que el lector
comprenda que, en el marco del consultorio de atención
primaria, el diagnóstico de maltrato surge, en la mayoría de
los casos, a partir de ciertas "banderas clínicas" (angustia,
dolor abdominal crónico, fatiga, ete.). Es decir, nuestro ob-
jetivo es que el médico aprenda a "sospechar y a diagnosti-
car" el maltrato cuando la paciente no lo manifiesta en for-
ma explícita.
Es importante que el médico reflexione acerca de lo que
significa hacer un diagnóstico de maltrato a partir de una
mujer que consultó, digamos, por dolor pelviano crónico.
No es lo mismo que diagnosticar enfermedad coronaria a
partir de una mujer que consultó, digamos, por molestias
inespecíficas en el brazo izquierdo al hacer esfuerzo. Un da-
to importante que hay que tener en cuenta es que para la
mayoría de las pacientes que están siendo atendidas por un
médico por un problema crónico, como por ejemplo, "do-
lor pelviano", una vez que relatan (sea en forma espontánea
o a partir del interrogatorio) que son víctimas de maltrato,
no es sencillo hacer el "giro diagnóstico" y aceptar que su
síntoma (que es el que, de hecho, les permite salir de la ca-
sa para visitar al médico) está relacionado con la violencia.
En ese sentido, es útil que el médico abra el juego y"traba-
je a dos pumas"; es decir, que no deje de lado el síntoma
convocante (el dolor pelviano) y que siga indagando en él,
y que enuncie un nuevo problema para trabajar con la pa-
ciente: el maltrato. Esta estrategia es muy útil, ya que las
consultas en las que se revela el diagnóstico de maltrato sue-
len ser muy "interesantes" para el médico, y sobre todo
cuando se trata de pacientes con síntomas inespecíficos de
larga data y de difícil solución. Sin embargo, siempre hay
que pensar que luego de esas consultas la paciente puede
sentirse muy desorientada y angustiada, y que los síntomas
siguen siendo el nexo que la vincula con el sistema médico.
El razonamiento de la paciente podría ser el siguiente: "Lo
de mi marido no lo puedo modificar ni yo ni el médico,
mientras que el dolor pelviano debería tener una solución".
Cuando el médico diagnostica maltrato a partir de un
signo o síntoma relacionado (angustia, dolor pelviano, etc.)
debe tener en cuenta que para la paciente esta asociación no
es tan sencilla y debe seguir manejándose con dos proble-
mas: el maltrato y el síntoma por el que consulta. El médi-
co no debería asociar de manera intempestiva el maltrato
con los síntomas de la mujer maltratada, sino que debería
acompañar a la paciente. Hay que tener en cuenta que, si
bien la mujer sabe que es una víctima, poder hablar de ello
con alguien suele ser muy doloroso.
la asintomática
Debido a que la prevalencia del maltrato es muy alta y
que el médico de atención primaria atiende a diario a mu-
jeres que consultan por múltiples razones: síntomas agudos,
seguimiento de enfermedades, control de salud, control
prenatal, etc., numerosos organismos han sugerido realizar
rastreo de maltrato de la mujer como una práctica rutina-
ria en las pacientes asintomáticas. El objetivo es diagnosti-
car el maltrato en forma precoz y, de esta manera, prevenir
sus complicaciones.
El modo de rastrear el maltrato en la mujer dependerá de
cada médico y de las características de la población. Lo más
sencillo y útil para la práctica cotidiana es formular una
única pregunta, sencilla y adaptable a cada paciente, como
ésta: "¿En algún momento su compañero la ha maltratado,
pegado, golpeado, herido o amenazado) o "¿Alguna vez ha
vivido episodios de violencia Hsica o psicológica en su ca-
sa?". Esta forma de rastreo con una única pregunta ha mos-
trado un aumento significativo de la detección de maltrato
en la mujer, aunque es imposible conocer la sensibilidad, ya
que no existe un gold standard diagnóstico. Hay también
otros cuestionarios que utilizan más preguntas.
p
El embarazo es una etapa en la cual el maltrato de la muo
jer es muy prevalente y en la que se recomienda hacer ras··
treo, sobre todo teniendo en cuenta que la mayoría de las
embarazadas concurren al control prenatal. Un grupo de es-
tudio de! Royal College of Obstetricians and Gynecologists
(Colegio de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido) re-
comienda entrenar a estos especialistas en la detección del
maltrato en la mujer y sugieren realizar las siguientes pre-
guntas como parte del control prenatal: 1) ¿Ha sido usted
golpeada, abofeteada, pateada o ha sufrido maltrato físico
en el último año?, 2) ¿Ha sido usted golpeada, abofeteada o
pateada desde que está embarazada?, 3) En e! último año,
¿alguien la ha obligado a tener relaciones sexuales? y 4)
¿Durante e! embarazo, su compañero o esposo ha evitado
que asista a los cuidados prenatales?
Ahora bien, pese a que e! maltrato en la mujer es muy
prevalente, puede cursar en forma asintomática (por lo me··
nos, desde e! punto de vista de lo que "ve" e! médico en el
consultorio) y causa una elevada morbimortalidad, aún
existe controversia en la literatura en cuanto al grado de re-
comendación del rastreo. Esro es así porque la entidad no
cumple rigurosamente los criterios de Frame y Carlsson, ya
que no hay un "tratamiento estándar eficaz" y, por otra par-
te, se carece de estudios que hayan demostrado que la de-
tección precoz modifique el pronóstico. Por ejemplo: el Ser-
vicio de Tareas Preventivas de los Estados Unidos
(USPSTF) considera que por e! momento no existe sufi-
ciente evidencia para recomendar a favor o en contra e! ras-
treo de maltrato en la mujer; por el contrario, el Colegio de
Médicos de los Estados Unidos (ACP), el Colegio de Gine-
cólogos y Obstetras de los Estados Unidos (ACOG) y la
Asociación Ivlédica de los Estados Unidos (AMA) reco-
miendan el rastreo rutinario del maltrato en la mujer en los
consultorios de atención primaria y la guardia cuanelo la
mujer se presenta con lesiones traumáticas. La Asociación
ele Médicos de Familia de los Estados Unidos (AAFP) adop-
ta una postura intermedia y recomienda que los médicos
siempre tengan en cuenta al maltrato como una de las cau-
sas posibles de enfermedad o de lesión.
Si bien la indicación de rastreo es controvertida, nosotros
opinamos es que los lVIAP deberíamos realizarlo en todas las
mujeres, utilizando al menos una pregunta general. Una
forma útil para que el tema del maltrato surja en la consul·
ta es colgar afiches o folletos con información explícita so-
bre el maltrato de la mujer en la sala de espera. La presen-
CIa de este tipo de material educativo alena a la paciente de
que su médico está dispuesto a hablar de este lema.
LOil1silcleracilCm'es gi~l1eralles aoerca del diagi1lósllCo
m,dtr241o en ~a mujer
El diagnóstico del maltrato de la mujer es un proceso
muy complejo que, si bien difiere de acuerdo con cada pa-
CIente y con cada médico, siempre trae aparejadas reaccio-
nes confusas, transterenciales (lo que siente la paciente in-
conscientemente por e! médico) y contratransferencia les (10
que siente e! médico inconscientemente por la paciente).
Corno hernos hay situaciones (la presencia de heme'-
tomas, etc.) que hacen sencillo el diagnóstico, otras que lo
sugieren (s.intomas y signos crónicos e inespecíficos, etc) y,
en muchos casos, la entidad cursa en forma aparentemente
"asintomática". Sin embargo, en todos los casos, e! médico
debe comprender que para la paciente, revelar su condición
de mUjer maÍfratada es muy doloroso y que muchas de
ellas: ante la posibilidad de hablar de! tema, preferirán ne-
~ar ia situación o no querrán hablar con sus médicos. Es
I1nportante que e! médico no invada estas decisiones y que
Violencia doméstica 389
se limite a dar e! espacio ("cuando usted quiera podemos
volver a hablar de! tema") y brindar seguridad ("lo que char-
lemos está dentro del secreto médico"). Hay que tener en
cuenta que estas mujeres viven amenazadas y humilladas, y
sufren cotidianamente en carne propia la venganza de! vic-
tlmano.
El es lento. El médico debe brindar
sej~Ulrídad y evitar invadir a la paciente en re-
lación con que ella no está dispuesta a revelar.
En ese sentido, e! tiempo es el principal aliado de! proce-
so diagnóstico, y por eso consideramos que el rol del MAP
(médico de familia, clínico, pediatra, ginecólogo, obstetra,
etc) es fundamental, debido a que es quien realiza un segui-
miento longitudinal de los pacientes. Recomendamos no
ser intempestivo y tomarse el tiempo necesario para pre-
guntar (es mejor comenzar con preguntas abiertas y genera·-
les para llegar, poco a poco, a preguntas más directas). Tan-
to e! lenguaje corporal (mostrar mucha atención, utilizar la
mirada, la sensibilidad, etc.) como los comentarios que re-
velan compresión del problema ("Me imagino que esto de-o
be ser muy doloroso para usted") son muy útiles para que
la paciente pueda hablar de lo que le pasa.
Para hacer e! diagnóstico de maltrato es útil que e! médi-
eo conozca las principales dificultades. Un estudio en e!
se iurentó identificar las barreras percibidas por los
para la detección y el manejo del maltrato encontró los si-
guientes puntos: 1) en ocasiones, la estrecha identificación
del médico eOn su paciente le impide pensar en el maltrato
como diagnóstico diferencial; 2) aunque el médico sabe que
e! maltrato existe en todos los estratos sociales, tiende a re··
lacionado con los niveles socioeconómicos bajos; 3) mu-
chas veces al médico le da miedo "ofender" al paciente si
indaga sobre violencia ya que interpreta que es un rema cul-
tmalmente reconocido como privado; 4) muchos médicos
sienten "impotencia" ante el tema y consideran que es me-
jor no meterse, ya que no se pueden ofrecer soluciones; 5)
la frustraeión por la Edta de cambios en la situación de
otras pacientes en las que e! méclico intervino (véase e! pun-
to .3) cletermina que éste piense que no vale la pena imen-
tarlo; 6) la falta de siempre sirve de excusa, ya que
preguntar sobre maltrato es como abrir una "caja de Pando-
ra"; 7) la intervención judicial genera rechazo ya que el mé-
dico teme quedar involucrado y que ello le acarree tiempo;
8) la incomodidad que representa enfremar el problema,
debido a tanto el hombre como la son
tes del médico (véase más adelante).
A eominuaóón, transcribimos que
sugieren los especialistas en maltrato (cabe que, al
estar tomadas de la literatura anglosajona pueden sonar me-
dio "extrañas" a nuestra manera de hablar y, por lo tanto, e!
médico debed. adaptarlas a su realidad):
a) He notado que tiene varios hematomas. ¿Me podría de-
cir cómo se los hizo? ¿Alguien la maltrató?
b) Parecería que ciertas actitudes de su marido a usted la
asustan. ¿Alguna vez él la ha maltratado?
c) Algunas pacientes me han contado que son lastimadas
por alguien cercano a ellas. ¿Puede ser que esto le suee·
da a usted?
d) Usted ha mencionado que su esposo se pone nervioso
con sus hijos. ¿Se pone también nervioso con usted?
Cuando se pone nervioso ¿la maltrata?
e) ¿Alguna vez han tenido maltrato físico en su re!aeión?
f) ¿Alguna vez, aparte de los insultos, hubo agresión física;
g) ¿fJguna vez tuvo una pareja que la haya golpeado o mal·
tratado de alguna manera? ¿Tiene ahora una relación así;
11) Usted ha mencionado que su esposo toma alcohol en ex-
390 La práctica de la medicina psicosocial
ceso o usa drogas. ¿Cómo se comporta en esas situacio-
nes?
i) ¿Cree que su esposo o su novio controla sus actos o la
desvaloriza?
j) Algunos maridos son muy sobreprotectores o celosos y a
veces reaccionan en forma violenta. ;Esto sucede en su
situación? '
k) Su pareja parece muy ansiosa. ¿Fue él responsable de sus
lesiones?
Todas las preguntas para indagar acerca de la posibilidad
de que exista maltrato son difíciles de realizar, porque el
médico siente que entra en un terreno muy complejo; sin
embargo, más allá de la pregunta que utilice, siempre vale
la pena hacerlo.
Un aspecto del que se habla poco en relación con el diag-
nóstico del maltrato en la mujer es qué nos sucede a los mé-
dicos con el tema. Por lo general, a la mayoría de los médi-
cos nos gusta "diagnosticar" y nos ponemos contentos
cuando vemos a un paciente que, por ejemplo, vino a ver-
nos porque cuando camina mucho le duele la mandíbula, y
terminamos diagnosticándole enfermedad coronaria. En
ese caso, nos sentimos revalorizados en cuanro a nuestro rol
de "diagnosticadores" y el tratamiento adecuado de la enfer-
medad (que sabemos realizar porque se rrata de un proble-
ma eminentemente "médico") le ha servido, sin duda, al pa-
ciente. Por el contrario, diagnosticar maltrato en la mujer
no suele ser una tarea agradable para la mayoría de los mé-
dicos, ya que siempre surge la duda: "¿Para qué me metí en
esto si yo no puedo hacer nada?" El diagnóstico de maltra-
to genera en el médico sentimientos de ansiedad, angustia
y miedo. Sin embargo, como veremos en el apartado si-
guiente, el diagnóstico médico es muy importante, y tera-
péutico de por sí.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta en el proceso
diagnóstico (esto es muy complejo, pero es muy útil) es que
el médico identifique qué le provoca a él/ella la paciente.
Hay casos en los que sentiremos lástima, otros, indiferencia,
otros, impotencia para ayudarla y otros, incluso, rechazo y
sentimientos del tipo "y bueno, se la tiene bien merecida,
ella le hace la vida imposible a su marido". Hay médicos
que han pasado o están pasando por episodios de maltrato
(como víctimas o victimarios) y, por lo tanto, les es casi im-
posible ayudar a otros. Todos estos puntos son importantes
para seguir trabajando, y es útil discutir estos casos en
eqmpo.
Cuando el médico se enfrenta al diagnóstico de maltrato
en la mujer, es muy importante que tenga en cuenta qué le
ocurre a él con el tema en general y con esa paciente en par-
ticular. En ocasiones, puede ser preferible solicitar la ayuda
de otros colegas, tanto para hacerse cargo del caso como pa-
ra d iscutirlo.
Respecto del diagnóstico de maltrato, podemos resumir
que, salvo cuando la mujer consulta directamente queján-
dose de maltrato (la minoría de los casos), el diagnóstico de
esta entidad resulta complejo y solo es posible con el rrasn-
curso del tiempo. El rastreo en las mujeres asintomáticas, si
bien en algunos casos puede arrojar resultados positivos an-
te las preguntas de rigor, es útil sobre todo para mostrarle a
la mujer que su médico conoce el tema y que podrá hablar
de ello cuando lo desee. La situación más habitual en la
práctica del médico de familia es cuando el diagnóstico se
construye a partir de un síntoma crónico de difícil resolu-
ción (síndrome de la mujer maltratada). En ese sentido, el
síntoma funciona como la punta de un ovillo que hay que
ir desenrollando lenLlmeme. Otro aspecto importante que
no hemos remarcado es que por lo general estamos acos-
tumbrados a "poner el sello diagnóstico" cuando la mujer
reconoce que es golpeada, pero no hay que olvidar que hay
parejas que no llegan nunca a la violencia tísica, pero en las
que la mujer es maltratada emocionalmente en forma cró-
nica.
CONDUCTA ANTE El VICTIMARIO
EN EIL PROCESO DiAGNÓSTICO
Si bien hemos dicho que por lo general el victimario no
se comporta en forma agresiva en el plano social, la consul-
ta conjunta de la pareja por CLlalquier motivo puede servir
para que el médico comience a sospechar el diagnóstico al
detectar conductas o reacciones agresivas por parte del
hombre hacia la mujer.
En otro plano, cuando un médico sospecha maltrato en
la mujer debe realizar el interrogatorio con la mujer sola, sin
la presencia del agresor. Esto no siempre es sencillo, ya que
muchos victimarios son muy hábiles para evitar que su mu-
jer se quede sola con un integrante del equipo de salud. El
médico deberá entonces utilizar su habilidad para inrerro-
gar a solas a la paciente dejándole en claro que todo lo que
hablen estará resguardado por el secreto médico.
El médico nunca debe preguntarle a la mujer en presen-
cia del agresor sobre la posibilidad de que haya maltrato.
Se le debe afirmar que su salud y seguridad son muy im-
portantes y que la confidencialidad está protegida. Duran-
te el proceso diagnóstico el médico no debe brindar nin-
tipo de información al victimario y, si tuviera que
atenderlo porque también es su debería intentar
mantener la misma relación que antes.
CONDUCTA CON lOS MENOIUS
EN El PROCESO DIAGNÓSTICO
Este tema es más complejo. En ocasiones, los hombres
que maltratan a su mujer suelen maltratar física y/o psico-
lógicamente a los niños que viven en el hogar; sin embargo,
esto no siempre es la regla. En rigor, podríamos decir que,
obviamente, al ser médicos de familia o generalistas, debe-
ríamos ocuparnos del tema e intentar hacer diagnóstico de
maltrato o abuso infantil ante cada diagnóstico de maltrato
en la mujer. Este tema se desarrolla en la sección: "Maltra-
to infantil".
CONDUCTA OH AI\JTE 1.)\ DENUNCIA
DIE MALTRATO POR PARTE DE UNA PERSONA
r"Jo ES El PACiENTE EN CUESTiÓN
Existen ocasiones en las que el médico puede enterarse de
la existencia de maltrato a partir del relato de otra persona
(familiares, vecinos, amigos, ete.). En ese caso, habrá que
tener en cuenta ese dato para c:l diagnóstico. pero siempre
es preciso remarcar que, cuando se trara de personas mayo-
res ele edad, el diagnóstico solo está dado por el relato de la
víctima.
Por fin, llegamos a lo que más nos preocupa a los MAP:
una vez que diagnosticamos el maltrato, ¿qué hace-
mos)". Daremos llna respuesta breve que deberá servir co-
mo premisa para el planteo de todo este capítulo: El trata-

miento y e! manejo de las pacientes que son víctimas de
maltrato es muy complejo y no pertenece al ámbito de! mé-
dico de atención primaria sino que es responsabilidad de un
equipo interdisciplinario de especialistas en e! tema.
Esta premisa debería aliviarnos y guiar todo nuestro ac-
cionar con estas pacientes. Para usar un parangón, debemos
pensar que diagnosticar maltrato en la mujer es similar a
diagnosticar una cardiopatía congénita cianotizante en un
niñ'o: se trata, claramente, de una patología de manejo ex-
clusivo de los especialistas (cardiólogo infantil y cirujano
cardiovaseular inEmtil). Obviamente, como la medicina fa-
miliar está centrada en e! paciente y no en la patología, e!
MAP tiene un rol fundamental en e! seguimiento del pa-
ciente y en el mantenimiento de un encuadre contextua!,
tanto ~n e! maltrato como en la cardiopatía congénita, pe-
ro no es e! responsable de! tratamiento.
Sin embargo, describiremos brevemente en qué consiste
el tratamiento especializado de! maltrato con el solo objeto
de que el médico esté ramiliarizado con la tarea que se rea-
liza.
Tratamiento especializado del maltrato
Para abordar estos casos, tan complejos, se han formado
grupos de trabajo interdisciplinarios que funcionan como
"especialistas" en e! tema y que est<Ín integrados por asisten-
tes sociales, abogados, representantes de las instituciones de
orden legal. médicos y psicólogos. Cada grupo tiene moda-
lidades diterentes de trabajo (entrevistas grupales, indivi-
duales, ete.) pero todos tienen el mismo objetivo: garanti-
zar la protección de la víctima, asesorarla legalmente. brin-
darle apoyo psicológico y proveer una red de contención so-
cial.
Roles de cada int,PlJ'f';;miftP del grupo de trabajo
El social recaba datos acerca de las caracterís-
ticas de la vivienda, de! nivel de instrucción, de los roles fa-
miliares y de la actividad laboral, y coordina las acciones de
los programas de ayuda que se necesiten para auxiliar a la
mujer y/o a la familia. Asimismo, confecciona redes de apo-
yo entre otros familiares, amigos y vecinos para restructurar
e! vínculo y la posibilidad de que la mujer tenga un lugar
donde quedarse, al menos transitorio. Una de las tareas más
importantes es la de proveer una dirección (que habitual-
mente es secreta) que servirá de asilo y protección ante la
aparición de nuevos episodios de violencia. A veces, es e!
trabajador social quien acompaña a la mujer maltratada a
ejecutar la denuncia. Si la mujer se presenta con heridas de
unportancia, e! trabajador social o cualquier otro integran-
te del equipo deberá acompañarla al hospital, con un doble
objerivo: 1) que reciba la asistencia adecuada y 2) que que-
de consignado el tipo de trauma que registra. Otra tarea del
tr.abajador social es la de ayudar al reacomodamiento de los
hl)oS en guarderías. escuelas, ete.
El rol del trabajador social es fundamentaL En los luga-
r~s donde no existen los grupos de interdisciplina-
nos que mencionamos el médico sOlo con el traba-
quien se encarga de armar y coordinar los re-
cursos necesarios para ayudar a la víctima.
Los abogados de! equipo de maltrato desempeñan un pa-
pe! muy importante en e! asesoramiento legal de las vícti-
mas. Cuando la mujer concurre a estos centros se les expli-
can los siguientes puntos: a) toda persona tiene derecho a
;ener un abogado que la defienda y un juez que la escuche;
o) e! maltrato es un delito y, por lo tanto, si ella lo desea,
puede realizar una denuncia contra el agresor; c) muchos
Violencia doméstica 391
agresores amenazan a la víctima diciéndole que si deja el ho-
gar o hace la denuncia pueden acusarla de abandono de!
hogar o quitarle la tenencia de sus hijos: eso no es cierto, ya
que la mujer está actuando en defensa propia o resguardán-
dose ante una situación de peligro; d) antes de firmar cual-
quier tipo de documentación deberá recibir asesoramiento
legal; e) si existen lesiones físicas, amenaza de muerte o uso
de armas lo ideal es realizar la denuncia penal (véase más
adelante). Para ello deberá concurrir a la comisaría más cer-
cana, al juzgado criminal o correccional o a la fiscalía de cá-
mara correspondiente a su domicilio; identificar con nom-
bres, apellidos y domicilio al denunciado y leer la denuncia
con el fin de verificar que consten todos los hechos relata-
dos; f) también se puede hacer una presentación en e! fue-
ro civil, que no es una denuncia sino una constancia de los
hechos ocurridos y la necesidad de salir del hogar; es una
declaración unilateral que sirve como antecedente y prueba
cn caso de juicio; g) también se las asesora en cuanto a las
acciones de derecho de familia, tenencia, régimen de visita,
exclusión de! hogar, asignación ele vivienda, divorcio, etc.
La función de! abogado en e! equipo tiene suma impor-
tancia, y es quien debe asesorar a la víctima para que sepa
cuáles son sus derechos y organiza cada caso desde e! punto
de vista jurídico. Provee las recomendaciones para la obten-
ción y recolección de las pruebas y dirige la causa, una vez
realizada la denuncia, hacia e! juzgado correspondiente. Si
es necesario, el juez determina las medidas más adecuadas
entre las posibles, con el fin de interrumpir e! maltrato.
Los psicólogos elel equipo brindan servicios de asistencia
individual, grupal o familiar según cada grupo de trabajo y
cada paciente. La asistencia psicológica es muy importante
para fortalecer la autoesrima de la paciente y ayudarla a so-
b.rellevar la situación por la que está pasando y a tomar de-
CISIOnes.
Determinación
Cada caso se maneja en rarma particular y los equipos di-
fieren en su modalidad de trabajo. Generalmente, una de
las primeras tareas es evaluar e! riesgo que corre la vida de
la paciente. La respuesta positiva a las siguientes preguntas
indica un elevado riesgo: ¿Ha aumentado la violencia física
durante el último año? ¿El ha usado un arma o amenazó
con usarla? ¿Alguna vez él ha tratad? de ahorcarla? ¿Hay al-
guna arma de fuego en la casa) ¿El amepaza con matarla
y/o usted cree que es capaz de hacerlo? ¿El controla la ma-
yoría de sus actividades cotidianas? ¿La persigue? ¿El está ce-
loso en rarma violenta y constantemente? ¿Alguna vez él la
ha amenazado con suicidarse o ha inte[[tado hacerlo? ¿Algu-
na vez usted ha in tentado suicidarse? ¿El es violento con sus
hijos? ¿El es violento fúera del hogar? ¿Hubo alguna vez una
denuncia? ¿Alguna vez usted intentó separarse de él? ¿Algu-
na vez usted tuvO que pedir ayuda médica por este proble-
ma? ¿Alguna vez usted estuvo internada a causa de esto?
Intervenciones
Las intervenciones son focalizadas y orientan a terminar
con el maltrato y a obtener la valorización de la mujer.
Siempre se le proporciona a la víctima un número telefóni-
co de urgencia para solicitar ayuda ante un nuevo episodio
de violencia y se le indica que dcbe tener preparada una car-
tera con dinero, documentos y llaves de la casa para poder
salir dc inmediato ante una circunstancia sospechosa.
Otra tarea del equipo es ayudar acom-
a la víctima a realizar la demmci" perud por maltra-
to físico. Esto representa hito en el tratamiento ya que,
392 La práctica de la medicina psicosocial
independientemente del resultado final, pone al victima-
rio en conocimiento de que la víctima está dispuesta a de-
fenderse y, por lo general, determina un "antes y un des-
pués" en el círculo de la violencia. Como es obvio, el mo-
mento adecuado, las circunstancias y las condiciones en
que se realiza la denuncia se realiza) se discuten en ca-
da caso y nunca se fuerza a la víctima a hacerlo.
En rigor, la tarea del equipo multidisciplinario implica
un seguimiento estrecho en el cual la paciente, lentamente,
debe ir depositando confianza para lograr un objetivo: ter-
minar con la violencia y el maltrato. Este objetivo no nece-
sariamente significa romper el vínculo matrimonial, pero sí
implica terminar con la aceptación de que en la pareja hay
un débil v un fuerte. En muchos centros, una vez realizada
la admisiÓn, el rrabajo continúa con encuentros semanales
grupales en los que se trabaja, fundamentalmente, sobre la
victimización recibida, el ciclo de la violencia familiar, el
slndrome de la indefensión aprendida, la revalorización de
la mujer como individuo. el aumento de la autoestima, el
establecimiento de redes que levanten las barreras de aisla-
miento, la independencia económica y emocional, la plani-
ficación de proyectos, etc.
Comentario
Es importante remarcar que, si bien estos equipos son la
estrategia ideal de abordaje en las ciudades. en los pueblos
pequerios no se cuenta con este recutso. En estos casos. el
trabajador social o el agente sanitatio o el entermero o el cu-
ta deberá cumplir las tareas del psicólogo y del abogado o
trabajador social y asistir a la víctima de la misma manera
que hemos enunciado antes. Lo importante es que quede
claro que el médico no debería intentar ayudar a estas pa-
cientes solo, sin la cooperación de otros.
",,"""lJJ""'I'--' DEl. MÉDICO DE
Ahora bien, volvamos a la tarea del MAP. Hemos visto
que el tratamiento especializado del maltrato no le compe-
te; sin embargo, el médico de familia no puede dejar de in-
volucrarse en el manejo y seguimiento de estas pacientes.
En ese sentido, es útil utilizat al alcoholismo como enti-
dad cuyo manejo y seguimiento puede servir de paradigma
en relación con el manejo y seguimiento del maltrato.
Cuando un médico atiende a un paciente alcohólico sabe
que lo mejor es que logre la abstinencia toral y que 10 ideal
es que lo haga concurriendo a Alcohólicos Anónimos (AA);
sin embargo, la mayoría de estos pacientes no irá nunca a
AA ni logrará nunca la abstinencia, otros la lograrán y re-
caerán, otros la lograrán sin ir a AA (algunos, con la ayuda
de su médico) y solo la minoría irá a r\A los cuales al-
gunos lograrán la abstinencia, y otros no). El médico de fa-
milia los seguirá atendiendo más allá de lo que ellos puedan
hacer, insistirá con la abstinencia porque "sabe" (en este ca-
so, el saber es eminentemente médico) que la vida de estos
pacientes corre peligro, pero deberá estar preparado para se-
guir sus vicisitudes, incluso si nunca dejan de beber. Con el
maltrato. el contexto es similar: el médico "sabe" (en este
caso, también el saber es eminentemente médico) que lo
mejor es que el maltrato "se corte ddlnitivamente" y que lo
ideal es que la paciente concurra a un tratamiento especia-
lizado (grupos ~e sin embargo, la mal~ría de,,1as
paCientes no lfa nunca esos grupos ü.1 lograra cortar la
violencia, otras 10 iograrán y recaerán, otras 10 lograrán sin
ir a estos grupos (algunas con la ayuda de su médico) y so-
10 la minoría irá a estos grupos (de las cuales algunas logra-
rán cortar el maltrato, y otras no). El médico de familia las
segLllrá atendiendo más allá de lo que ellas puedan hacer,
insistirá con cortar la violencia porque de lo contrario la vi-
da de estas pacientes corre peligro, pero deberá estar prepa-
rado para seguir sus vicisitudes, incluso si nunca logran sa-
lir del círculo de la violencia.
Primer el diagnóstico como hel'rarnielnta
Hemos visto que el momento de realizar el diagnóstico,
es decir, el momento del relato de lo que ocurre, es doloro-
so tanto para ei médico como para la paciente y que el mé-
dico tiene, habitualmente, miedo de no saber qué hacer
después. En este punto, es útil que se sienta tranquilo y sa-
tisfecho porque ya ha realizado la tarea más difícil en el
abordaje de estas pacientes: hacer que puedan escucharse a
sí mismas ante una figura que representa la salud.
La revelación del sufrimiento, o sea, el reconocimiento
por parte de la paciente de que existe maltrato, es decir, el
diagnóstico de maltrato es, quizás, el paso terapéutico más
importante en esta entidad.
La paciente, más que nadie, "sabe" su diagnóstico, por-
que lo padece todos los días. El hecho de poder hablar de
su problema con un médico que la escucha en forma des-
prejuiciada "eleva" este diagnóstico a una categoría "médi-
ca", y esto es lo importante, es decir, lo "eleva" a la catego-
ría de "problema de salud", o sea, de algo que no es sano,
que eSLl más cerca de la enfermedad que de la salud y que,
eventualmente, se podría resolver, o al menos controlar. Es
obvio que, para que el diagnóstico sea terapéutico, es decir,
para que le sirva a la paciente para pensar en que tiene un
problema de salud, es importante que la f()rma en la que és-
te se realiza no sea intempestiva.
Por lo dicho, es muy importante que los médicos nos
convenzamos de que hacer el diagnóstico de maltrato es,
probablemente, el paso más importante en el abordaje tera-
péutico de las víctimas.
Segundo paso: escuchando y realizar algunas
Luego del diagnóstico, los médicos tendemos a decides rá-
pidamente a los pacientes lo que deben hacer, medicados,
tratarlos, derivarlos, etc. En este caso, es muy importante se-
guir escuchando a la paciente y demostrarle que nos interesa
10 que le pasa y que tenemos tiempo. En los momentos de si-
lencio pueden hacerse algunas preguntas como: ¿Se lo ha
contado a alguien más? ¿Pensó alguna vez en hacer la denull-
cia (o la hizo)? que esto va a seguir así! ¿Considera nor-
mal que esto ocurra? ¿Piensa que usted es responsable de que
esto ocurra? ¿Sus hijos presencian la violencia?, etc. También
pueden hacerse algunas preguntas como las que vimos antes
para evaluar el riesgo de vida. Es útil conocer si la familia o
los amigos están al tanto de Jo que sucede, si pueden brindar-
Je ayuda y si ella cuenta con un lugar seguro donde ir y los re-
cursos necesarios en caso de una emergencia.
Por 10 tanto. el segundo paso consiste en seguir escu-
chando y formular algunas preguntas para conocer mejor el
contexto de la paciente en relación con el maltrato y eva-
luar, de alguna manera, el riesgo de vida.
Como en toda entidad crónica, una de las principales ta-
reas del médico es el consejo y la educación. Es imposible,

en este texto, ejemplificar todo lo que puede decirle y acon-
sejarle el médico, a la paciente en relación con el maltrato.
Cada caso es diferente y cada médico utilizará sus propias
palabras y recursos para ayudar a la paciente.
Lo es que el médico pueda dejar en daro los
siguientes la violencia física es un e!
maltrata es un y el que es m,iltratado es una
tima; b) en los de la familia puede haber varios
culpables o responsables, el único responsable o
ble de la violencia es el e) muchas mujeres
que tienen este problema; d) e! es una enfermedad
grave, crónica y cíclica, con consecuencias peligrosas
toda la familia y e! maltrato
solución y la única
la violencia"; f) cortar con la violencia no necesaria-
mente, separarse de! victimario; g) existen grupos especiales
para tratar estos casos en los que se brinda ayuda psicológi-
ca, y h) estos grupos son la mejor alternativa te-
ra¡Jélltl(;a para cortar con la violencia; i) la denuncia
es llna herramienta importante para frenar la violencia pero
es realizarla de haberse puesto en contacto con
los grupos terap,§uticos.
El médico saber que los cambios son lentos y que,
probablemente, la paciente no haga grandes modificaciones al
salir de la consulta, pero que el proceso terapéutico ha comen-
zado y se han cumplido tres pasos: 1) se ha explicitado el diag-
nóstico, 2) se ha generado un espacio (el consultorio) donde
la paciente sabe que será escuchada, comprendida y se garan-
tizará el secreto médico y 3) se le han dado las bases de cómo
entiende el médico el manejo de esta entidad: a) el maltrato
(:S, por un lado una enfermedad (10 que lo vincula con la sao
lud), y por el otro, un delito (10 que lo vincula con la justicia
[en este caso solo cuando hay maltrato físico]), b) la única for-
ma de salir del círculo del maltrato es cortar con la violencia y
c) la ayuda especializada es el mejor recurso.
Es muy importante que los médicos entendamos que los
tres pasos mencionados (el diagnóstico, seguir escuchando
y el representan el único y más eficaz tratamiento
que puede proveer el MAP Es decir, más allá de lo que ocu-
rra, debemos estar tranquilos y satisfechos si logramos cum-
plir estos tres pasos. El resro dependerá de la paciente y ya
no será nuestra responsabilidad. Recordemos que se trata de
pacientes adultas y autoválidas y que la denuncia es una de-
cisión personaL
Teda paciente a la que se le realiza el diagnóstico de mal
trato debería irse del consultorio con un número de teléfo-
no o una dirección adonde acudir para solicitar ayuda espe·
cializada. En los esta tarea la rea liza so-
lo el social.
Si entendemos el maltrato como una enfermedad cróni-
ca debemos estar preparados para manejarla como taL
'. mujeres que, motu propio, por consejo de amigas, fa-
mÜlares, etc., o por consejo médico logran contactarse con
los gnlpos terapéuticos y mantienen ese contacto Eseas o el <¡gresor, salvo que ella lo autorice (no se debe escribil
mujeres tienen, por lo general, un buen pronóstico y mu-
chas de ellas logran cortar con la violencia. Algunas se sepa-
ran de su pareja, otras no, pero todas saben que deben estar
alerta ante la posibilidad de una recaída. Por lo general, es
tas pacientes dejan de utilizar el sistema médico para diri
1Dir su problemática en relación con la violencia y acuden a
los
. médico ve una paciente que sufíre o ha su--
[oda maltrato y que está en contacto con un grupo tera-
Violencia doméstica 393
estar un poco más tr,m(luílo
en cuanto a cónlO se m;ln1cja.rá ante una eventual
Las recaídas son muy frecuentes y, por lo tanro, es impor-
tante que el médico insista a toda ya no va más
al tratamiento (grupos o trabajador que no pierda
el contacto con él.
Sin embargo, a la mayoría de las mujeres les resulta diH-
cil ponerse en contacto con estos grupos (por lo menos, en
un principio) y les parece imposible que ellas sean capaces
de cortar con la violencia. Por eso, una vez que el médico
ha cumplido con su tarea de realizar el diagnóstico y le ha
explicado a la paciente los pasos a seguir, deberá adaptarse a
sus demandas y estar dispuesto a acornpafiarla, asumiendo
que los cambios son muy lentos y que quizá nunca ocu-
lTan ... Por ejemplo: no debería llamar la atención que una
paciente que en la consulta anterior le reveló llorando a su
médico que su pareja la golpea en f()rma rutinaria, y que
tras una larga consulta en la que el médico escuchó, dio
consejo y luego de la cual se fue a su casa con un papelito
hecho un bollo con el teléfono de la Dirección General de
la Mujer vuelva luego de varios meses con un motivo de
consulta diverso, por ejemplo: que tiene tos desde hace una
semana y que cuando el médico le pregunta: "¿Cómo an-
dan las cosas en su casa?", conteste: "Muy bien". En esos ca-
sos, recomendamos adaptarnos a la agenda de la paciente e
intemar resolver el motivo de consulta. Si bien uno sabe
que el problema del maltrato no está resuelto, habrá que es-
perar a que sea la lllujer quien quiera hablar del tema. Otros
ejemplos son más complejos porque el síntoma por el que
viene la mujer está claramente relacionado con el maltrato
(cansancio, yel médico no podrá evitar relacionarlo;
sin hay que ir lentamente.
El la mayoría de las pa'clent,~s son
de maltrato es frustrante, porque el ve
y no puede resolverse. Sin em-
e! esfuerzo de seguir y
ac;Jn:sejando a víctima con el
mujeres logran cortar con y ese rnmnel1to es
muy gratifican te.
Otra de las tareas del seguimiento es continuar brindando
confianza. A medida que las pacientes se van sintiendo más
cómodas irán preguntando más cosas: por ejemplo: ¿Usted.
tiene mllchas pacientes con este problema? ¿Si yo hago la de-
nuncia, mi marido puede seguir viendo a los chicos?, etc. Ha-
brá algunas preguntas que el sabrá responder y arras
en las que será mejor decir: es una pregunta muy técni-
ca, yes mejor que se la haga a los especialistas".
La relación del iuédico con ei victimario
Cuando un médico de familia atiende a una pareja o a
una familia en la que hay un victimario y una víctima, el
manejo no es sencillo. A continuación, mencionamos algu-
nas recomendaciones para tener en cuenta:
a) Si la víctima nos reveló el problema, debemos garantizar-
le el secreto médico y no podremos hablar del tema con
en la historia clínica de la mujer ni del hombre ningLUlJ
información que no haya sido aportada específicamente
por el paciente índice).
b) En principio, la mayoría de los especialiseas en m.altrato
recomiendan evitar las entrevistas con eí agresor y, si és-
te consulta, no permitirle habíar del tema, por lo menos
hasta que la víctima iniciado y mantenido un tra-
tamiento especializado o hasca que se garanrice su segu-
ridad. En esa línea. no recomiendan la habitual "entre··
394 La práctica de la medicina psicosocial
vista de pareja con el médico para ver qué pasa", ya que
consideran que el maltrato no es un problema de pareja
sino una enfermedad/delito y, que en ese tipo de entre-
vistas, la mujer termina autoculpándose y el agresor in-
tenta explicar por qué debe recurrir a la violencia, como
si no tuviera otra alternativa.
Nosotros coincidimos con este enfoque, pero consideramos
que está basado en un conocimiento quizá limitado de los al-
cances de la medicina Llmiliar como herramienta de atención
médica. Consideramos que, en algunos casos, sobre todo
cuando no existe violencia física grave, y previa autorización
qe la víctima, el MAP puede realizar una entrevista de pareja.
Esta solo tiene sentido si se realiza en el marco del precepto:
"No puede haber más violencia". Es decir, el médico puede
(solo en algunos casos) citar a ambos integrantes de la pareja
para informarle al marido lo que ya le informó a la víctima:
que el maltrato es una enfermedad/delito, que la víctima re-
quiere tratamiento especializado y que la única forma de re-
solver el problema es cortar definitivamente con el maltrato.
Esta modalidad puede ser efectiva en el marco de una relación
estable del médico con ambos integrantes de la pareja; sin em-
bargo, es preciso que quede claro que no se trata en modo al-
guno de un problema menor. De hecho, algunos médicos de
familia, interesados en ayudar a la pareja, cometen errores co-
mo, por ejemplo, decirle a la mujer, una vez hecho el diagnós-
tico: "Hagamos así: dígale a su marido que venga y vamos a
charlar los tres sobre el tema. Ya va a ver que hablando todo
se va a arreglar". Esta modalidad es peligrosa porque minimi-
za la envergadura del problema y deja a la víctima aun más
desamparada.
La entrevista de pareja no es lo más recomendable en los
casos de maltrato. Solo puede ser útil en casos no muy gra-
ves, y siempre y cuando el médico tenga suficiente expe-
riencia como para no minimizar el problema.
Si la víctima lo permite, el médico puede, luego de la en-
trevista de pareja o no, seguir hablando con el agresor sobre
este tema. El médico puede cumplir un rol importante, ex-
plicándole las implicancias graves que entraña para la salud
de su familia la violencia, que, con esfuerzo, se puede salir
de esta situación, y que la única premisa es el "corte defini-
tivo de la agresión".
También puede ser de utilidad derivar al paciente a un
grupo de ayuda para agresores. En ellos. se trabaja sobre los
cambios en las creencias y actitudes violentas, intentando
que los hombres hablen de sus sentimientos, de sus relacio-
nes con otros hombres y mujeres. de sus problemas perso-
nales y de cómo fueron afectados por haber vivido en un
clima de violencia.
Los hombres violentos que solicitan ayuda suelen ha-
cerlo de un episodio agudo de golpes. cuando la
mujer ha refugio fuera de la casa y condiciona su
retorno a la iniciación de un tratamiento o luego de la de-
nuncia. El objetivo terapéutico es que aprendan a no uti-
lizar la violencia como forma de descargar la tensión. Los
resultados de este tipo de tratamientos son inciertos y de-
penden de cada caso.
En ocasiones, el médico puede sentirse muy incómodo si
sigue atendiendo a un agresor de una paciente suya y pue-
de ser preferible que lo derive para que sea atendido por
otro MAP.
la relación dlel médico con el sistema
En general, los médicos tendemos a evitar los contactos
con el ámbito legal y esro suele ser una barrera en el abor-
daje de los casos de maltrato. En principio, los abogados es-
pecialistas en el tema, siempre que dan charlas al respecto
indican que es excepcional que al médico se lo cite a decla-
rar en casos de maltrato de la mujer, y que lo único que tie-
ne que hacer es: a) dejar los hechos perfectamente asentados
en la historia clínica, b) asesorar globalmente a la paciente
sobre la implicancia legal (delito) del maltrato y c) derivar a
la paciente a un centro de atención especializado.
Conducía del médico cuando se constata
o se sospecha, a través del relato de la
maltrato de los
En muchas situaciones de maltrato la violencia física se
ejerce solo sobre la mujer y se preserva a los nil1os; sin em-
bargo, en muchos casos los niños también son víctimas de
violencia física o abuso sexual. A propósito, hemos evitado,
a lo largo de todo este texto. desarrollar aspectos relaciona-
dos con el maltrato de menores ya que esta entidad, muy
grave, es mucho más compleja y exige un abordaje total-
mente distinto. Por de pronto, la ley aquí exige que el mé-
dico (o cualquier integrante del equipo de salud) realice la
denuncia ante la confirmación o la sospecha de un caso, lo
que modifica sustancialmente el paradigma diagnóstico y
terapéutico. Este tema se desarrolla en la sección "Maltrato
infantil".
El maltrato de la mujer sin que maltrato físico so-
bre los niños implica, necesariamente, maltrato psicológi-
co de éstos, ya son de la violencia. Si bien es-
to es cierto, a fines el médico debe determi-
nar si hay abuso sexual o físico sobre los niños, lo que lle-
va a un abordaje Si esto se descarta, podrá ma-
nejarse como hemos antes, teniendo en cuenta
que en muchos casos tratamiento especializado de la
incluye un asesoramiento específico de cómo ayu-
dar a los hijos que son testigos crónicos del maltrato de la
mujer en la casa.
CONSIDERACIONES GENERALES ACERCA
OH MANEJO OH MALTRATO EN lA MUJER
Hemos intentado desarrollar cuál es la conducta más ra-
cional que debe seguir el MAP ante la evidencia de maltra-
to en la mujer. Hemos visto que se trata de una tarea com-
pleja. La mayoría de las víctimas no están preparadas para
enfrentarse a sus parejas y cortar con la violencia, sea por
miedo a las represalias con ella o con los hijos, por depen-
dencia económica, por 110 tener un lugar adónde ir, por
creencia de que el maltrato se terminará solo, por estar con-
vencidas de que ocurre por su culpa o, simplemente, por-
que no reconocen al maltrato como tal.
Un aspecto doloroso para el médico es, luego del diagnós-
tico, dejar ir a la paciente así como así, sabiendo que vuelve a
su hogar, donde probablemente será agredida, como siempre.
En ese sentido. es muy importante recordar que se acaba de
diagnosticar una entidad crónica, que la exposición al riesgo
es la misma de siempre y que si bien el médico puede ayudar,
la solución solo depende de la fuerza que tenga la paciente
para cambiar su condición de víctima. Para los médicos es
muy difícil asumir que hay problemas de salud cuya solución
no depende de la medicina. Lo importante es actuar, ante ca-
da caso, con la certeza de que las cosas pueden cambiar, pero
asumiendo que esto es poco probable y que, si ocurre, toda-
vía falta bastante. Esta forma de pensar alivia la tarea médica
y, asimismo, permite ser operativo. Si el médico cree que la
paciente no podrá hacer nada para cambiar, lo único que lo-
gra es perpetuar el círculo del maltrato.
a¡$
Otro aspecto impottante es que los médicos debemos
asumir nuestras limitaciones y aceptar que trabajar con es-
tas pacientes es desgastante. Puede ocurrir que haya días en
los que no estamos preparados para escuchar, yeso no es
grave mientras podamos explicárselo a la paciente en forma
adecuada. Por ejemplo: los especialistas en maltrato traba-
jan con un límite estricro de casos diarios, por lo que es im-
portante reconocer cuando aparecen la angustia y el cansan-
cio para no entorpecer la práctica. Una forma de disminuir
la angustia que provocan estos casos es discutirlos con otros
colegas o en ámbitos formales o informales.
El médico debe darse por satisfecho con su tarea ya por
e! solo hecho de haber realizado e! diagnóstico de maltra-
to y haberle a la un teléfono o una direc-
ción adonde concurrir para ayuda especializada (o,
en el caso de los pueblos pequeños, con el trabajador so-
cial). En el seguimiento, su único deber es, si la víctima no
recibió seguir insistiendo con que lo haga,
y cuando consulta (agenda de la paciente) lo
Otro aspecto a destacar, como en toda enfermedad cró-
nica, es e! tema de las recaídas. Es habitual que una pacien-
te, en un momento agudo, acceda a solicitar ayuda especia-
lizada, corte con la violencia (separándose o no del agresor)
y que al cabo del tiempo todo vuelva a ser como antes. El
médico debe estar preparado para esto, tomarlo como algo
normal y seguir insistiendo en e! mantenimiento de! trata-
miento especializado (que variará según cada centro de
atención y según se trate de una ciudad, un pueblo, ete.).
Pot último, un aspecto que queremos mencionar es que
algunas pacientes víctimas de! maltrato están realizando un
tratamiento psicoterapéutico individual, sea motll propio o
por indicación de un profesional. Es nuestra intención ad-
vertir que, a nuestro juicio, la psicoterapia no representa e!
tratamiento específico de! maltrato y que no logra suplan-
tar al uatamiento especializado que hemos mencionado.
Pensamos que sería lo misIlfo que cuando un paciente alco-
hólico hace psicoterapia. Esta podrá ayudarlo en muchos
aspectos de su vida, pero no necesariamente ha demostrado
su eficacia para lograr el objetivo terapéutico en el alcoho-
lismo: la abstinencia.
Es habitual que muchas víctimas (y victimarios) soliciten
ayuda psicológica individual. El médico debe tener en cla-
ro que este no es el tratamiento del problema y que, en oca-
siones, puede tener un efecto contraproducente: la intelec-
tualización del maltrato y, por consiguiente, la no resolu-
cIón de este. Nuestra opinión es que la paciente no debe
preguntarse primero: ¿por qué me pasa esto?, sino primero
cortar con la violencia y recién luego, si lo desea, formular-
se la pregunta mencionada.
~llI·\Ii!=~I"·IO~1 PRIMARIA OH MALTRATO
. Para muchos autores, la prevención primaria, es decir, la
1I1stauración de medidas para evitar que sobrevenga el mal-
trato en la mujer, es la herramienta más eficaz para luchar
contra esta entidad. En ese sentido, las tareas propuestas
son: a) educación y concientización de la sociedad; b) for-
mación de profesionales para lograr una mejor detección
precoz (rastreo) y manejo de los casos; c) proveer herra-
nuentas concretas y habilidades a las mujeres para modifi-
car su situación socioeconómica; d) programas de seguridad
y apoyo de la víctima y e) marco jurídico adecuado.
De todas las tareas para el maltrato
de la la única que al de en
Violencia doméstica 395
su tarea cotidiana en el consultorio es la detección precoz.
Sin embargo, muchos médicos de familia ocupan eS¡:lacíos
en la toma de decisiones de política sanitaria que también
comprenden los otros puntos mencionados.
Algunos autores recomiendan que además de la detec-
ción precoz o rastreo (que sería prevención secundaria), los
MAP demos consejos generales a la población, y sobre todo
a las mujeres que comienzan a formar pareja, en relación
con la alta prevalencia del maltrato y con sus graves conse-
cuencias en el funcionamiento individual y familiar. Este
abordaje es interesante y, si bien no hay evidencia científica
que lo demuestre, parecería lógico que el médico intentara
hacer prevención primaria del maltrato, explicándole a la
gente que la violencia es algo inadmisible y que siempre de-
be considerarse un delito. La tarea no es sencilla, ya que el
médico no siempre puede (por falta de tiempo o de recur-
sos válidos en la relación médico paciente) hablar de "todo
con todos"; sin embargo, puede ser útil hacerlo con los gru-
pos más vulnerables: las adolescentes, las mujeres que están
formando pareja y las embarazadas.
La prevención primaria del maltrato mediante charlas,
explicaciones, ilustración de casos, cte., a las mujeres que
aún no han sido víctimas pero que están en riesgo de serlo
más adelante podría ser una medida muy interesante para
disminuir la elevada incidencia de esta enridad. El médico
de familia, al estar en contacto permanente con las familias
sanas y enfermas, ocupa un rol fundamental en esta rarea
educativa de lucha contra la violencia de todo tipo.
Si bien el maltrato de la mujer es una entidad muy pre-
valente y que ha generado la publicación de una gran can-
tidad de artículos, el grado de evidencia científica con el
que contamos no es, por el momento, muy "alto", si nos
atenemos a los lineamientos estrictos de la "práctica clínica
basada en la evidencia". Esto es así porque, debido a las ca-
racterísticas particulares del maltrato, es muy difícil realizar
ensayos clínicos aleatorios y controlados o estudios de co-
hortes, que son aquellos que proveen altos grados de evi-
dencia. De hecho, la mayoría de los estudios publicados co-
rresponden a opiniones de expertos, conferencias de con--
senso o a estudios descriptivos (bajos grados de evidencia).
Consideramos que esta falta de evidencia "dura" no de-
bería ser una barrera para que los IvIAP practiquemos lo ex-
puesto en este texto. Por ejemplo, si un médico incrédulo y
reacio a "melerse" con el maltrato preguntara: "¿Hay algu-
na evidencia científica que demuestre que el rastreo del
maltrato disminuya la morbimortalidad de estas mujeres?"
La respuesta debería ser: "No". Sin embargo, hay innume-
rables indicios que dan cuenta de que los MAP podemos
ayudar a estas pacientes y que el diagnóstico precoz parece-
ría ser una parte importante de esta ayuda. No obstante,
quizá como en la mayoría de las entidades médicas, es im-
portante que los médicos no perdamos de vista la dimen-
sión comunitaria y social de la enfermedad y que compren-
damos que los principales cambios ocurren cuando se mo-
difican las variables socio-económica-culturales.
BIBUOGRAFL/\ RECOMENDADA
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El maltrato infantil por medio de conductas agresivas ha-
cia el nino o por falta de atención, junto COIl e! mal cuida-
do de la mujer embarazada, constituye una violación de los
Derechos del Niño, incorporados a la Constitución Nacio-
nal en 1994, El profesional de la salud puede contribuir a la
prevención de! maltrato infantil, así como colaborar en la
detección temprana y en e! tratamiento adecuado para evi"
tal' un mayor daño,
El maltrato infantil abarca un conjullto de acciones de
abuso y actOs de omisión. Estas acciones de abuso pueden
consistir en e! empleo de conductas agresivas hacia el niño
que le provocan lesiones físicas, desde laceraciones y pin-
chazos hasta quemaduras y fracturas e, inclusive, la muerte.
Dentro de estas acciones de abuso, se encuentra el abuso
sexual (desarrollado en detalle en la siguiente sección) y e!
síndrome de Münchausen por poder (desarrollado más ade-
lante),
La agresión verbal también constituye Llfla forma de mal-
trato infantiL A través de insultos, descalificaciones, amena-
zas de abandono, etc., este maltrato emocional afecta seria"
mente e! desarrollo psicointe!ecrual de! niño, Es frecuente
que al maltrato físico se agregue la agresión verbal. Los ni-
ños que son testigos de la violencia conyugal también son
víctimas de maltrato emocionaL
El mal cuidado de la salud del niño, la alimentación ina-
decuada, el incumplimiento de los controles y las indicacio-
nes médicas (p. ej" inmunizaciones), la falta de medidas de
seguridad adecuadas en e! hogar para la prevención de acci-
dentes, así como la falta de afecto y contención emocional,
constituyen también formas de maltrato infantil por actos
de omisión,
Existe un tipo de maltrato infantil que excede al ámbito
t;lIniliar. Se trata de! de los niños que están "en la calle" (ni-
ños cuyo hogar está vacío durante e! día y pasan la mayor
parte de su tiempo en la calle) y "de la calle" (niños sin ho-
gar que viven en la calle), los que son víctimas de la violen-
cia callejel-a y la violencia televisiva y, por último, los niiíos
sometidos a explotación laboral, todos ellos tambirl1 vícti-
mas de abandono sociaL
remale partners are patienrs oF the same physician, The Delphi Panel and
the Consulting GtDUP, JAMA 1997;278(10);851-7-
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EPIDEMIOlOGÍA
Datos de los Estados Unidos revelan que la mayoría de
las víctimas de maltrato infantil son menores de tres años.
El 15 al 25% de las quemaduras son provocadas por mal-
trato (en general, por agua hirviente), mientras que aproxi-
madamente la mitad de las ffactLIras en lactantes se deben a
abuso físico. En la mayoría de los casos el agresor es una
persona joven, y casi la mitad de las agresiones son provo-
cadas por el padre, la madre o la pareja de la madre y, en
menor porcentaje, por la niñera, otro familiar o un vecino.
Más del 90% de los padres que maltratan a sus hijos no son
psicópatas. Las estadísticas revelan un predominio de padres
jóvenes, solos e infelices, así como e! antecedente de un emba-
razo no planificado. La edad oscila entre los 20 y los 35 años
en 38% de los padres varones y en el 56% de las mujeres, Los
desencadenantes principales de maltrato son el Hanto, y en
menor proporción, la micción, la defecación y la comida.
Estos datos epidemiológicos coinciden con los informa-
dos por los equipos de violencia familiar de los hospitales
argentinos. Las lesiones que se hallaron con m,ls frecuencia
incluyeron laceraciones y hematomas (casi e! 50%), segui-
das por lesiones de! sistema nervioso central (9%),
Casi e! 60% de los niflOS atendidos tenía menos de tres
años. El promedio de edad de los padres maltratadores era
de 25 años y la mayoría no presentaba trastornos psiquiátri-
cos importantes, pero tenían antecedentes de haber recibi-
do castigo físico en su infancia.
lOS PATROI'\lE§ VIOltNTOS
Los adultos que maltratan a los niílos por medio de con-
ductas violentas, además de provocar daños físicos y psíqui-
cos y dificultar el óptimo desarrollo de aquellos, también es-
tán enseñando a hacer uso de la violencia como medio de
solucionar conflictos, Muchas veces el niño maltratado se
conviene en maltratador de sus hermanos menores y/o
compañeros de escuela o de juegos; quienes crecen en fami-
lias donde la violencia es e! modo de imponer autoridad y
límites, pueden llegar a reproducir ese modelo en el futuro,
sJrnplernente porque es el único que conocen, con lo cual se
genera un ciclo multiplicador de la violencia.
Los niños victin1as de de cuidados inade-·
cuados en su salud, en su alimentación, higiene, etc. y ca-
'5
rentes de afecro, muchas veces reemplazan el riempo de
compartir, jugar y aprender en familia por horas de relevi-
sión o juego no supervisado. La re!evisión no supervisada es
un sustituto peligroso que puede transmitir también con-
ductas violentas, a través de películas o noticias donde la
violencia es protagonista. En algunos casos, los niños que
han sufrido un accidente en e! hogar reflejan la falta de ocu-
pación de los mayores en su cuidado y su seguridad.
Para que el maltrato infantil se produzca deben haber fa-
llado una serie de mecanismos tendientes a prevenirlo: e!
Estado debe hacerse responsable de que los Derechos de!
Niño se cumplan a través de programas que prevengan la
violencia f~uniliar detectando familias de riesgo, así como
suprimiendo las situaciones de violencia existentes y evitan-
do ser facilitador de que se perpetúen; en e! caso de los pro-
fesionales de la salud, en e! ámbito de la atención primaria,
éstos deben prevenir e! maltrato infantil como lo hacen con
otras enfermedades prevalentes.
El objetivo del profesional de la salud es evitar que e!
maltraro infantil ocurra. Para ello es necesario detectar las
familias de riesgo y trabajar para prevenirlo; o, si se ha ins-
talado, poner en marcha los mecanismos para proteger a los
menores y evitar que el daño se prolongue. La mayoría de
las secueias graves y de las muerres debidas a maltrato ocu-
rre luego de hechos de violencia previos.
El profesional de la salud debe orienrar sobre planiflca-
ción fúniliar, supervisar y conrener a la mujer embarazada
ya su pareja, facilitar e! vínculo padres-hijo en las diferen-
tes etapas de! desarrollo. Detectadas en forma precoz las El-
milias de riesgo, brindar asesoramiento y supervisión desti-
nados a prevenir posibles situaciones de violencia.
Son Lunilias de riesgo las que tienen antecedentes de vio-
lencia doméstica, uso de sustancias tóxicas y abuso de alco-
hol, marginación social, las constituidas por padres muy jó-
venes, las monoparentales o desintegradas y aquellas en las
que ha ocurrido un embarazo no deseado, un aborto o un
parro prematuro.
Se considera que los niños que requieren mayor atención
(p. ej., bebés prematuros, niños con discapacidades físicas o
mentales y con enfermedades crónicas) o que no satisfacen
las de sus padres tienen mayor riesgo de sufrir
maltrato.
En las diferentes etapas de! crecimieuro ye! desarrollo de
los niños existen situaciones que pueden ser desencadenan-
tes de conductas violentas por parte de los adultos: durante
la lactancia, cuando los dolores de tipo cólico provocan
llanto frecuentemente, durante la etapa de incorporación
de semisólidos en la cual e! niño escupe la comida, mientras
cursa e! período de control de esfínteres, en las situaciones
de fracaso escolar, cuando e! niño reclama mayor indepen-
dencia, etc.
Considerando algunos facrores de riesgo asociados con
los maltratadores, los niños victimizados y las situaciones
desencadenantes o facilitadoras, es posible ;ldoptar conduc-
tas preventivas. La presencia de un facror de riesgo no es si-
nónimo de maltrato infantil, pero la concurrencia de varios
de ellos puede favorecer la aparición de! maltrato.
La primera medida se refiere a las personas jóvenes con
escasa educación sexual y comprende la información res-
pecto de las estrategias de planiflcación familiar.
Violencia doméstica 397
Las familias de riesgo deben recibir apoyo adecuado du-
rante e! embarazo, ya que e! maltraro infantil puede comen-
zar intraútero, cuando las fururas mamás hacen uso de sus-
tancias tóxicas, no cumplen con las recomendaciones médi-
cas o son también víctimas de maltraro.
Luego de! parro se debe facilitar el contacto frecuente
madre-hijo para forralecer e! vínculo. La separación de la
madre y el hijo durante el período neo natal, así como un
vínculo padre-madre--hijo deflcitario se consideran también
factores de riesgo.
Durante los primeros meses de vida del bebé se debe ayu-
dar a los padres a calmar su llanto, asegurándoles que es tan
esperable que los lactantes lloren como que ellos se sientan
muchas veces agotados por esa situación. Es imporranre
asesorar sobre las diferentes etapas del crecimienro y e! de-
sarrollo de los niños, informándoles con anticipación sobre
las conductas habituales que se presenrarán (p. angustia
de! octavo mes, cólicos, inapetencia selectiva, etc).
Respecto del conrrol de esfínteres, muchas veces las ex-
pectativas de los padres no coinciden con la realidad. Debe
explicárse!es que los niños dejan los pañales por sí solos, por
lo ranto, se les debe facilirar el control de esfínreres, y no
obligarlos.
Es importanre asesorar a los padres sobre la disciplina y
sobre la puesta de límites ya que muchas personas que hoy
son adultas fueron educadas en Elmilias donde e! fí-
sico se urilizaba a menudo como medida disciplinaria.
be contraindicarse el empleo de la violencia física o verbal.
Hay que brindar asesoramiento y contención a las fami-
lias con niños que presenten discapacidades físicas o men-
tales o que estén cursando enrermedades agudas o crónicas.
Muchas veces es necesario realizar enrrevistas muy frecuen--
tes, para una mejor supervisión de las familias de riesgo.
También es importanre fomenrar en los padres e! interés
por saber quiénes son las personas o instituciones que se en-
cargan de! cuidado de sus hijos.
La tarea de prevención debe encararse en forma inrerdis-
ciplinaria, incluyendo políricas públicas destinadas a elimi--
nar o reducir los factores ambientales que favorecen las si-
tuaciones de maltrato intrafamiIiar (familias marginadas so-
cialmente, embarazo en adolescentes, toxicoma~ías, etc) y
erradicando e! maltrato social (chicos en y de la calle, niilo's
que trabajan, prosritución infantil, etc)-; en los establcci-
mienros educarivos (difundiendo las necesidades y los dere-
chos de los niños a través de acrividades en la escuela como
charlas informativas, talleres de reflexión con participación
de docentes, padres y especialistas en e! tema, ya que la es-
cuela es un lugar donde pueden detectarse precozmente si-
tuaciones sospechosas de maltrato infanril y donde
enseñarse métodos disciplinarios que no involucren el cas-
tigo físico) y en la atención primaria de la salud, a través de
programas de rastreo y prevención.
El maltrato físico puede manifestarse a rravés de lesiones
visibles como hematomas curáneos, quemaduras, mordedu-
ras y laceraciones.
Al evaluar las lesiones visibles, se debe intenrar establecer
si son o no intencionales, cuál es e! mecanismo de produc-
ción y si e! relaro que las explica es creíble. Las lesiones pue-
den estar localizadas en cualquier lugar de! cuerpo y hallar-
se en distintos estadios evolutivos. Este último pllllto debe
conferir aira sospecha.
Hay marcas particulares en la piel que sugieren el meca-
nismo de! daño (p. hebilla del cinturón, nudillos o dien-
398 La práctica de la medicina psicosocial
tes; marcas producidas por una soga en las manos, en los
pies o incluso en e! cuello en los niños que fueron atados;
quemadura producida por un cigarrillo, cuchillo o plancha
caliente, ete.). Existen qUe'maduras ubicadas en las nalgas o
en forma de guante o calcetín, que suelen ser provocadas in-
tencionalmente por inmersión en agua caliente.
A veces, las lesiones no son visibles a simple vista, pe'ro se
presentan síntomas y signos relacionados con ellas, como e!
llanto inexplicable, así como la inmovilidad de un miembro
o la negariva a caminar, en e! caso de' las fracturas.
Con fre'cuencia las lesiones que afectan la cabeza y e! ab-
domen no presentan signos externos; la mayoría de las
muenes por maltrato físico son secundarias a traumatismo
de cráneo, seguidas por las consecutivas a traumatismo ab-
dominal y, de modo menos común, asfixia y quemaduras.
Los niños pueden presentarse con apneas, convulsiones o
en coma. Pueden existir lesiones no visibles a simple vista
en los oídos (p. ej., ruptura de la membrana timpánica, san-
grado en el oído medio por fractura de la base de! cráneo);
en los ojos (p. ej., hipema, desprendimiento de la retina, ca-
taratas de origen traumático); o bien, lesiones visibles en la
cara como consecuencia de un golpe directo, Por ejemplo,
la fractura de la base del cráneo está acompaúada por hema-
toma ocular y retroauricular con otorragia y rinorragia,
Los hematomas subdurales (más frecuentes en los niúos
pequeúos) pueden presentarse con signos neurológicos,
convulsiones y diversos grados de alteración de! sensorio.
Los mecanismos de lesión son e! golpe directo, el sacudi-
miento en forma violenta (generalmente en los menores de
dos aúos), que por un mecanismo de ace!eración-desace!a-
ración de la cabeza provoca hemorragia subdural (también
se observa y ayuda al diagnóstico la hemorragia retiniana),
y la asfixia provocada con un objeto blando, como la almo-
hada.
El niúo que ha sufrido un traumatismo abdominal pue-
de presentar vómitos, distensión y dolor por laceración o
hematomas en tÍ intestino, hematuria por trauma renal y
hasta un cuadro abdominal agudo concomitante con shock
por lesión y sangrado de órganos macizos (hígado o bazo),
de resolución quirúrgica.
El déficit de crecimiento y desarrollo sin causa orgánica
(p. ej., baja talla por deprivación emociona!) también pue-
de corresponder a una forma de maltrato: el abandono o
abuso emocional.
SIGNOS m: SOSPECHA y
DE ESTUD!O
En la anamnesis, los antecedentes personales y familiares
pueden revelar alteraciones hematológicas o metabólicas, que
favorezcan la aparición de hematomas o fracturas patológicas.
Se debe interrogar sobre e! estado de salud previo de! niúo y
si sufrió lesiones similares en e! pasado, y obtener un detalla-
do reJato sobre cómo se produjo la lesión, en qué circunstan-
cias, quién estaba al cuidado del niúo en ese momento, qué se
hizo inmediatamente después de que aquélla se produjo y
cuánto se tardó en buscar avuda médica.
Al examinar al niúo hay que evaluar su estado de higiene
y cuidado, valorar el crecimiento y el desarrollo alcanzado y
realizar una descripción detallada de los hallazgos físicos.
El tipo y la localización de las lesiones, e! mecanismo de
su producción, los antecedentes de salud del niflo y los LlC-
tores de riesgo determinarán la probabilidad de que las le-
siones observadas sean o no intencionales.
A los niúos mayores de cuatro aúos se les puede pregun-
tar a solas cómo se lesionaron.
Los niúos que han sido víctima de maltrato pueden pre-
sentarse temerosos e inseguros, muy alerta o agresivos, v al-
gunos pueden formar parte de grupos violentos con ~on­
duetas delictivas, o bien consumir tóxicos.
Hematomas
Ante la presencia de múltiples hematomas se debe efec-
tuar una evaluación hematológica, para descartar una enfer-
medad subyacente bvorecedora de los sangrados. Sin em-
bargo, es importante destacar que los niúos con enfermeda-
des hematológicas también pueden ser víctimas de maltra-
to físico.
En e! caso de los hematomas, no infrecuentes en los ni-
flos, se puede establecer en forma aproximada su tiempo de
evolución de acuerdo con e! color que presentan, lo que po-
drá corroborar o no e! relato: e! aspe'cto es rojo cuando el
hematoma se observa e! mismo día en que se produjo y púr-
pura durante los tres días siguientes; luego se torna verdoso
y posteriormente amarillo, después de la primera semana de
producido; y desaparece entre dos y cuatro semanas después
de! evento que lo produjo.
Los hematomas localizados en el abdomen, los muslos,
las nalgas, los genitales, las mejillas y las orejas no son típi-
cos de los juegos infantiles.
Los hematomas localizados en los miembros inferiores se
observan a menudo en los niúos que deambulan, y son po-
co comunes en los lactantes.
Algunas lesiones, como ya se expresó, evidencian por sí
solas e! maltrato físico: las marcas de hebilla de cinturón, de
los nudillos, de los dientes, así como las marcas circulares
alrededor del cuello, las muúecas v los tobillos en e! caso de
los niños atados con sogas, etc. .
lesiones mucosas y alopecia
Las lesiones en la lengua, los labios o el frenillo pueden
ser provocadas por alimentar de manera forzada a los niúos
o por un golpe directo sobre la boca.
Puede observarse alopecia traumática por tironeamiento,
que puede producir muchas veces alopecias tardías.
Mordeduras
Las mordeduras humanas pueden diferenciarse, según la
marca que dejan, de las provocadas por animales domésti-
cos: ias marcas de las mordeduras de perros y gatos son pe-
queúas, angosras y, como desgarran, suelen ser profundas.
En cambio, la mordedura humana deja una marca pareja en
forma de anillo o semiluna. Si la distancia entre los dos ca-
ninos es mayor de rres centímetros refleja la estructura de la
dentición permanente y debe inferirse que la mordedura
file hecha por un adulto o un niúo mayor de ocho aúos.
Se debe sospechar maltrato ante quemaduras extensas, si-
métricas o que están infectadas.
Las quemaduras muchas veces reflejan la imagen de! ob-
jeto que causó e! daúo. En el caso de los cigarrillos, suelen
ser redondeadas y en sacabocados, y se las 011serva con más
frecuencia en las extremidades. A veces, las lesiones de im-
pétigo pueden aparentar ser quemaduras de cigarrillo, y el
cultivo de la lesión confirma la etiología infecciosa.
Las quemaduras localizadas en fO~'ma simétrica en las
manos y en los pies suelen ser provocadas intencionalmen-
te por inmersión en agua hirviente y tienen bordes netoS;
iS
son las que se observan con más frecuencia en los lactan--
tes.
La quemadura limitada a las nalgas y el periné, de forma
circular, con bordes bien detlnidos, debido a la inmersión
en agua hirviendo con los muslos contra e! abdomen, se
asocia a menudo con el castigo por la falta de control de es-
fínteres o la enuresis. Por el contrario, las quemaduras acci-
dentales suelen ser m:ís supcrtlciales debido al menor tiem-
po de exposición (p. ej., una quemadura con agua caliente
de la canilla requiere diez minutos de exposición para pro-
vocar una lesión profunda) y no tienen bordes netos; ade-
más, se observan lesiones de salpicado. Es rarísimo que los
niños menores de dos años puedan abrir una canilla o su-
mergirse en e! agua por sí solos.
Además de las quemaduras accidentales y por maltrato fí-
sico pueden producirse quemaduras cuando e! cuidado de!
niño no es el adecuado, y ésta es otra forma de maltrato por
negligencia.
Las quemaduras por maltrato físico aumentan e! riesgo y
empeoran e! pronóstico de esa familia_ Se consideran una
forma de abuso muy grave por e! dolor que provocan y las
complicaciones serias que acarrean. El 80'}() se produce por
agua hirviente y un 15% por contacto con una llama en
forma directa.
Ante un niflo que se presenta con una fractura sospecho-
sa de habel- sido provocada, un examen radiográfico exten-
so puede revelar la presencia de osteogénesis imperfecta o
enfermedades como raquitismo o escorbuto, predisponen-
tes a sufí-it ftacturas patológicas. En las leucemias, el osteo-
ma osteoide y el neuroblastoma (por metástasis) también
pueden obsetvarse ti-acturas patológicas, y es posible que és-
tas también sean secundarias a infecciones osteoarticulares.
Los antecedentes de estas enfermedades, así como sus sig-
nos concomitantes, ayudan a establecer las diferencias c¿-n
las fracturas provocadas por abuso físico.
Deben solicitarse radiografías de cráneo (frente y perfil),
de tórax y de huesos largos; pueden detectarse fracturas pre-
vias en distintos estadios evolutivos y establecer en forma
aproximada la fecha en que se produjeron (en general, a los
diez o catorce días el callo óseo se calcifica y se vuelve visi-
ble radiológicamen te).
En los huesos largos la línea de fractura es visible duran-
te cuatro a ocho Sen1allaS. El centellograma óseo detecta
precozmente los cambios óseos y ayuda a visualizar lesiones
a veces difíciles de establecer en la columna vertebral.
Las lesiones epífiso-metafisarias de los huesos largos por se-
}.,aración del cartílago del hueso debido a tironeamiento, las
hacturas diafisarias en espiral por retorcimiento o golpe direc-
to, las fracturas costales, las localizadas en el esternón y en e!
omóplato, y la fractura-luxación de la columna vertebral apo-
yan la sospecha de maltrato físico; también lo hacen las fraC-
turas del cráneo en los lactantes y las de los huesos largos en
los IlIflos que no deambulan, así como las lesiones objetivables
que no concuerdan con e! relato de los padres.
Ante la sospecha de un trauma abdominal, e!laboratol-io
puede revelar anemia por sangrado intraabdominal, hema-
tuna y/o sangre en la matt:ria fecal. La elevación de la ami-
lasa consecutiva a un trauma pancreático se produce luego
de tres o cuarro semanas de la lesión.
. Los estudios de imágenes pueden detectar la presencia de
alfe en la cavidad ahdominal en las lesiones de víscera hueca,
Violencia doméstica 399
así como signos de sangrado de los órganos macizos. Las lesio-
nes que se observan con más frecuencia involucran al bazo y
al hígado. En e! caso de los hematomas de! intestino, éstos se
localizan con mayor frecuencia en e! duodeno y en el yeyuno.
lesiones musculares extensas y rabdomiólisis
En los niflos golpeados, la rabdomiólisis puede ocasionar
falla renal aguda secundaria al depósito tubular de mioglo-
bina; se observan orinas oscuras debido a la mioglobinuria
con ausencia de globulos rojos en e! sedimento.
lesiones nemológicas
En caso de traumatismo de cabeza deben obtenerse imá-
genes en busca de sangrado intracraneal y realizar fondo de
ojo para detectar una hemorragia retiniana. Recordamos
que alrededor de! 90% de las lesiones intracraneales graves
en los lactantes son provocadas por maltrato físico, y que es
raro que una caída desde una altura menor de dos metros
(p. ej., cama superior de las camas superpuestas. cambiado-
res, sillas de comer) provoque un trauma cerebral grave.
la "muerte súbita"
El síndrome de muerte súbita infantil debe diferenciarse
de la muerte provocada en la cuna. Una detallada historia
clínica, un examen radiográfiCO óseo, así como una valora-
ción anatomopatológica y un anMisis toxicológico pueden
establecer la diferencia, que en muchos casos es difícil de
descubrir y llega a confirmarse luego de episodios similares
en otros hermanos. La repetición de este tipo de muerte en
una misma familia debe hacer sospechar maltrato infantil
en primera instancia.
PRONÓSTiCO
El pronóstico es favorable cuando existen el reconoci-
miento de! hecho y la capacidad para revertir la situación.
Un tratamiento multidisciplinario intensivo podría recupe-
rar a los padres y madres que maltratan a sus niflos para que
puedan realizar un adecuado cuidado de sus hijos y éstos
puedan crecer y desarrollarse en su medio.
En e! caso de que ninguno de los padres pueda cuidar al
niflo en forma adecuada es necesario priorizar el rescate de
un adulto en la bmilia ampliada que pueda hacerse cargo
de! cuidado y la protección del niño en riesgo. Esta elección
se fundamenta en el objetivo de sostener los vínculos con la
familia de origen, tratando de que pronto, cuando sea con-
veniente pueda revincularse al niño con sus padres por me-
dio de la supervisión del equipo tratante.
Es importante, cuando la seguridad de! niño puede ga-
rantizarse, no revictimizarlo por medio de intervenciones
que impliquen la separación del niño de su familia.
Cuando sea factible, además de recuperar y proteger al
menor en riesgo, es necesario el tratamiento del grupo fa-
miliar para fortalecer la familia e impedir su desintegra-
ción.
Los factores de mal pronóstico incluyen, además de la
negación de! maltrato, la situación de marginalidad social
persistente y la existencia de una pamlogía psiquiátrica gra-
ve que impida un tratamiento.
Cuando al atender a un niflo víctima de cualquier forma
de maltrato se actúa con indjferencia o incredulidad, ade-
más de permirir que e! maltraro se pcrpenie, se produce una
segunda victimización.
400 La Dr(7ct,ica de la medicina PSlicoso('ial
ABORDAJE DEl N!ÑO fvlALTRATADO
En principio, se realizará e! tratamiento médico o medi-
coquirúrgico y psicológico que corresponda al tipo de lesio-
nes que presente e! niño maltratado. La internación puede
ser necesaria para cumplir con e! tratamiento, para confir-
mar e! diagnóstico o porque no se dispone de otra alterna-
tiva para proteger al menor.
Cuando se detecta un caso de maltrato en una familia es
necesario evaluar a los hermanos de la víctima ya que es
probable que pueda existir otro niño o adulto en riesgo.
El manejo del paciente con sospecha de maltrato infantil
debe estar a cargo de personal entrenado en esa área y en el
contexto de grupos de trabajo interdisciplinario que con-
templen la articulación con el sistema judicial.
La denuncia de sospecha de maltrato infantil es obligato-
ria en la Argentina y tiene como objetivo primordial la pro-
tección del niño en situación de riesgo. Por lo tanto, descri-
biremos algunas pautas generales qu~ todo profesional de la
salud debe conocer.
la ley íugentina
La argentina establece en su artículo segundo, (cua-
dro que cuando los damnificados tuesen menores o
incapaces, ancianos o discapacitados los hechos deberán ser
denunciados por sus representantes legales y/o e! ministerio
público; también están obligados a efectuar la denuncia Jos
servicios asistenciales sociales o educativos (públicos o pri-
vados), así como los profesionales de la salud y todo fun-
cionario público en razón de su labor. También establece
que el menor o incapaz puede directamente poner en cono-
cimiento de los hechos al ministerio público. Como la le-
gislación y los recursos comunitarios (p. ej., Juzgados de Fa-
milia y Defensorías de Menores) pueden variar de un distri-
to, provincia y/o país a otro, e! equipo de salud debed es-
tar al tanto de aquellos con los que cuenta en su lugar de
trabajo.
!Rol del equipo de salud de atención
Considerando lo expuesto previamente, si existe la sospe-
cha de maltrato infantil, los protesionales de la salud están
obligados por ley a que la denuncia se lleve a cabo con el
objetivo primordial de proteger al menor en riesgo.
El profesional que toma contacto con los casos de mal-
trato infantil debe intentar actuar desprovisto de prejuicios,
evitando, por solidaridad con la víctima, rechazar o con-
frontar con los padres, ya que esto puede obstaculizar e! ob-
jetivo fundamental, que es proteger al niño.
En e! caso de que existan lesiones que comprornetan la
vida del niño, se deberá realizar la denuncia policial. Si su
vida no peligra, ante la sospecha de maltrato infantil se so-
licitará la protección de persona al asesor de menores de
rumo, justificando las razones que lo motivaron.
La sospecha de maltrato infantil puede ser referida al médi-
co por un familiar de! niño, un cuidador, la maestra, etc.
(quien pudo, o no. haber efectuado la denuncia), o ser e! diag-
nóstico presuntivo del profesional. Cabe destacar que e! 50%
de las denuncias las efectúa uno de los padres de! niño.
El médico debe evaluar, de acuerdo con las circunstan-
cias, si existe un adulto responsable confiable o si e! niño es-
tá en situación de riesgo (p. ej., e! médico sospecha que e!
niño es llevado a la consulta médica por el supuesto victi-
mario).
El objetivo primordial de la denuncia es pro 1 eger al niño"
De acuerdo con esto, se deberá evaluar si es necesaria la in-
ternación de! menor o si puede realizarse e! manejo de la si-
tuación en forma ambulatoria (p. ej., existe un adulto con-
fiable que se hace responsable de! niño mientras se instru-
mentan las medidas pertinentes)" Sin embargo, algunos au-
tores recomiendan que, más allá de la gravedad de las lesio-
nes, ante la sospecha firme de maltrato o de abuso e! niño
siempre debe ser internado para poder evaluar e! impacto
que produjo e! maltrato, para poder observar el funciona-
miento de la familia y para evaluar el grado de compromi-
so de la familia ampliada.
En todos los casos es imprescindible que el médico regis-
tre los datos de! menor y su domicilio.
Está claramente contraindicado confrontar al presunto
victimario con la víctima y, ante la sospecha de maltrato, el
médico de familia debe evitar caer en la tentación de indi-
car una entrevista familiar con e! supuesto objetivo de eva-
luar la dinámica familiar, recoger mayor información se-
miológica, tratar de confirmar e! maltrato, etc., ya que de
esta tarea debe encargarse un equipo interdisciplinario que
evaluará, a través de entrevistas médico-psicológicas condu-
cidas por personal entrenado en e! tema, la validación de!
relato de la víctima. En los casos de abuso sexual muchas
veces no existen lesiones visibles y solo se cuenta con el re-
lato de! menor abusado. En estas situaciones e! equipo en-
trevistará a los familiares no abusadores, hará entrevistas fa-
miliares que excluyan al abusador y. por último, entrevista-
rá a éste, pero una vez que se hayan puesto en marcha los
mecanismos legales que resguarden la integridad de la vícri-
ma o víctimas.
El diagnóstico confiable de maltrato infantil requiere el
trabajo de un equipo multidisciplinario con experiencia en
e! tema. Es necesario, además de! examen físico, que habi-
tualmente no aporta datos sugestivos en e! abuso sexual in-
fantil (véase la próxima sección) yen e! abuso verbal, que se
efectúen entrevistas individuales con e! niño y que se evalúe
a la familia.
Al efectuar preguntas hay que evitar inducir las respues-
tas, intentando que los niños respondan espontáneamente.
Es importante analizar las características de! lenguaje y e!
tono afectivo empleado por e! niño.
Las entrevistas con la f~unilia pueden colaborar en e!
diagnóstico y ser útiles para evaluar la forma de proteger al
niño y las posibílidades terapeúticas. Pueden ser necesarias
entrevistas individuales, de ambos cónyuges o vinculares. A
veces es dificultoso determinar las responsabilidades, ya que
e! temor a las consecuencias que acarrea reconocer e! mal-
trato intantil puede hacer que la evaluación familiar sea
complicada.
Si bien el niño no sería sugestionable con respecto a ex-
periencias importantes en su vida, sus recuerdos pueden ser
distorsionados por la autoridad de alguno de sus padres,
que puede presionar y tratar de convencerlo de que recuer-
da situaciones que no han existido. Véase, en el capítulo 30:
"Divorcio", Síndrome de alienación parental.
En el caso de los padres que maltratan físicamente a sus
hijos, la mayoría de ellos no son psicópatas y muchos tienen
e! antecedente de haber recibido castigos Hsicos durante su
infancia. Podría intentarse la recuperación de la familia me-
diante el empleo de un tratamiento intensivo realizado pot
un equipo multidisciplinario, con el objetivo de reorganizar
y recuperar la familia.
Dentro de! contexto diagnóstico debe trabajarse con el
O[lletivo de proteger al nÍúc y con un rehabil1ta-
doro
s
Violencia doméstica 401

. Ley nacional 24.417 de pmtección contra la violencia farn,iliar (Argentina)

Artículo '1
Toda persona que sufriese lesiones o maltrato físico o psíquico por parte de alguno de los integrantes del grupo familiar podrá denunciar estos he··
chos en forma verbal o escrita ante el juez con competencia en asuntos de familia y solicitar medidas cautelares conexas. A los efectos de esta
ley se entiende por grupo familiar el originado en el matrimonio o en las uniones de hecho

Articulo 2
Cuando los damnificados fuesen menores o incapaces, ancianos o discapacitados, los hechos deberán ser denunciados por sus representantes le-
gales y/o el ministerio público. También estarán obligados a efectuar la denuncia los servicios asistenciales sociales o educativos, públicos o pri-
vados, los profesionales de la salud y todo funcionario público en razón de su labor. El menor o incapaz puede directamente poner en conoci-
miento de los hechos al ministerio público

Artículo 3
El juez requerirá un diagnóstico de interacción familiar efectuado por peritos de diversas disciplinas para determinar los daños físicos y psíquicos
sufridos por la víctima, la situación de peligro y el medio social y ambiental de la familia. Las partes podrán solicitar otros informes técnicos

Artículo 4
El juez podrá adoptar, al tomar conocimiento de los hechos motivo de la denuncia, las siguientes medidas cautelares:
a) Ordenar la exclusión del autor de la vivienda donde habita el grupo familiar
b) Proh'lbir el acceso del autor al domicilio del damnificado como a los lugares de trabajo o estudio
c) Ordenar el reintegro al domicilio a petición de quien ha debido salir del mismo por razones de seguridad personal, excluyendo al autor
d) Decretar provisoriamente alimentos, tenencia y derecho de comunicación con los hijos
El juez establecerá la duración de las medidas dispuestas de acuerelo a los antecedentes de la causa

Artículo 5
El juez, dentro de las 48 h de adoptadas las medidas precautorias, convocará a las partes y al ministerio público a una audiencia de mediación ins-
tando a las mismas y su grupo familiar a asistir a programas educativos o terapéuticos, teniendo en cuenta el informe del artículo 3

Artículo 6
La reglamentación de esta ley preverá las medidas conducentes a fin de brindar al imputado y su grupo familiar asistencia médica psicológica gra-
tuita

Artículo 1
De las denuncias que se presenten se dará participación al Consejo Nacional del Menor y la Familia a fin de atender la coordinación de los servicios
públicos y privados que eviten y, en su caso, superen las causas del maltrato, abusos y todo tipo de violencia dentro de la familia
Para e! mismo efecto podrán ser convocados por el juez los organismos públicos y entidades no gubernamentales dedicadas a la prevención de la
violencia y asistencia de las víctimas

Artículo 8
el juez podrá disponer como medida cautelar la exclusión del hogar del procesado. Si el procesado tuviere deberes de asistencia familiar y la
exclusión hiciere peligrar la subsistencia de los alimentados, se dará intervención al asesor de menores para que se promuevan las acciones que
correspondan
Ley promulgada en '1994. Reglamentada mediante decreto nacional 235/96

CONCLUSiONES dosis indicadas, interrumpiendo el e

agll'eg,ando a las muestras de! niño envían a laboraeo-
La denuncia cuando se sospecha maltrato infantil es obli- sustancias contaminantes muestra de orina de!
por ley. niño contaminada con sangre un adulto, azúcar, El
Al hacerla, el objetivo primordial es proteger al niño, eva- niño es entonces somctido a distintas pruebas dl,¡grIÓStlCaS
luar su frente a padres que pudieran ser considerados y de las cuales ser invasivas o
normales y si éstos presentan alguna alteración trauI11á¡icas. Esta situación a internaciones
psiquiátrica importante. Si e! riesgo se valora como míni-
mo, intentarse un tratamiento mientras Existe el abusador y los
que es se recomendará la internación o separación exámenes en el
transitoria niño y sus maltratadores. El cuadro 47-2 re- fesional asiste al niño que se plantea la posit)Jlidad
sume las principales pautas de manejo de! niño maltratado de este En estos casos, e! médico o
o con sospecha de que lo es. salud tratante participa como coadvu'vallte imrolluntario
los en la situación de maltrato.
niños víctimas de esta condición muchas veces per-
'"-""H,"V,"-. DE MIEADO'\/V O m: ciben e! abuso como un y a tolerar las mu-
POR PODIER chas il1lervenciones médicas.
En general, e! responsable de csta enfermedad es la ma-
. En e! síndrome de Münchausen por e! nino es en- dre, quien sufre de un serio trastorno de en-
ferm~do en fCll'ma repetitiva porque se inventan síntomas mascarado su adaptación social. La necesita
o se los crea mediante la administración de sustancias me- se la dedicada a sus no of1'ece a
dicamentosas laxantes, o bien pr<)p()rCIO" la internación ni a los exámenes aunque éstos sean
nándole excesivas de o sal, ete., o no cum.. invasivos. Cuando comienza a percibir que se sospecha de
pliendo con las alterando las eHa, busca asistencia médica en otros
402 La práctica de la medicina psicosocial

Cuadm 41-2. Principales pautas de manejo del niño maltratado o en quien se sospecha maltrato
@ En caso de lesiones que comprometan la vida del niño, se debe efectuar la denuncia policial
• En caso de lesiones que no comprometan la vida del niño, se debe solicitar protección de persona en la Asesoría de Menores
• Los profesionales de la salud deben denunciar la "sospecha de maltrato": un equipo multidisciplinario especializado en el tema de violencia
familiar se encargará de validar el diagnóstico
@ Los profesionales de la salud que intervienen en estas situaciones deben saber que siempre es posible hacer algo útil
ro Los profesionales de la salud que ante la sospecha de maltrato infantil actúan con indiferencia, están revictimizando al niño
o Cuando el niño denuncia que sufre maltrato, debe saber que se le cree
• Los niños víctimas de maltrato deben saber que no son culpables de ello y que podrán recuperarse de lo sucedido

l'vluchas veces existen antecedentes similares en los her-
manos, y cualquiera de ellos puede ser enfermado en forma
alternativa.
Los síntomas de los niños desaparecen cuando se separa
al abusador de sus cuidados.
La observación de enfermedades repetitivas en uno o más
hijos de una familia, la historia de un patrón de cambio fre-
cuente respecto de dónde buscar atención de la salud y las ca-
racterísticas de personalidad de la madre o padre, deben hacer
sospechar este síndrome con el objetivo de evitar intervencio-
nes médicas innecesarias que continúen dañando al niño.
El niño solo se encontrará seguro cuando se lo haya se-
parado del abusador.
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Diego Terceiro y Ll"lrI::::l·n::::l

DEFINICIONES el niño o adolescente no puede comprender completamen-

te y que no puede consentir o disentir, ya que no posee la
Se define como abuso sexual a la inclusión de un niño en madurez suficiente para hacerlo.
la actividad sexual del adulto con el objeto de obtener exci- El abuso sexual es aquel en el que el nil1.o
tación sexual por parte del adulto, utilizando pdcticas que es víctima de conductas y actitudes que no son las adecua-

das para su desarrollo: realizarles confidencias inadecuadas
por parte de los ad,ulros, hlrar el respero a l.a intimidad, del
niüo, hacerlo parnclpe de secreros o deCIsIOnes en el area
sexual de sus cuidadores, inversión de roles con los padres,
etc. El nino puede generar la sensación de ser responsable
y partícipe de las responsabilidades y necesidades de los
adulros, situación que le provoca miedo y confusión. Co-
mo las exigencias son altas, disminuyen su confiabilidad y
su auroestima. Una vez alcanzado este lugar, el abusador
puede contar con el silencio del niño para pasar a situacio-
nes mayores, que a su vez hace al menor más vulnerable.
El abuso sexual encubierto comprende todas aquellas ac-
ciones y actitudes por parte del adulto que generen una in-
corporación del área sexual en un niño, pero promoviendo
pautas y conductas que no son las adecuadas para su nivel
de desarrollo madurativo. Ejemplo de esta forma de violen-
cia son los adulros que obligan a los niños a ver pornogra-
fía, hacen bromas sexuales, los que obligan al niño a desnu-
darse y hablar de su desarrollo sexual, etc.
En el abuso sexual el adulto incorpora al
niüo en prácticas sexuales que no corresponden a su edad
o estado de maduración. Son ejemplos el exhibicionis-
mo, los besos inadecuados, las caricias, la masturbación,
el cunnilingus, la felación, la sodomla, la penetración,
etc.
Cualquiera de todas estas formas de abuso no se produ-
cen repentinamente, y son provocadas por personas muy
allegadas al niño. Son el resultado de la herencia de distin-
ros tipos de disfunciones familiares que se van transmitien-
do en las generaciones sucesivas junto a sus valores y creen-
cias, dejando como resultado que son aprendidas como ac-
tividades normales dentro de la familia por quien las ejecu-
ta. Es in}portante aclarar la diferencia que existe con la vio-
lación. Esta consiste en la penetración completa vaginal y/o
anorrectal que padece una persona sin haberlo consentido y
que el perpetrador consigue mediante el empleo de la fuer-
za y la intimidación sobre la victima. En general se produ-
ce en forma súbita, impredecible y la lleva a cabo una per-
sona desconocida.
EPIDEMIOLOGíA
En los Estados Unidos los registros sobre maltrato infan-
til comenzaron a partir del incremento de las denuncias en
la década de ] 960 y aumentaron un 50% por año desde
1985 hasta 1992.
Algunos estudios retrospectivos informaron que entre el
38 y el 56%) de las mujeres entrevistadas hablan padecido
situaciones de abuso sexual y solo 6% habla hecho la de-
nuncia. El abuso sexual suele iniciarse en las mujeres cerca
de los nueve años y en los hombres, a los ocho. El 80% de
l~ls victimas conoda al agresor, y de este grupo, el 68% eran
familiares. De los casos de abusos sexual que ocurren den-
tro de las familias el 75% ocurre en la relación padre-hija, y
el 25%) restante corresponde a madre-hijo y hermano-her-
mana.
Datos de las llamadas al Programa de Prevención y Asis-
tenCIa al Maltrato Infantil de la Ciudad de Buenos Aires in-
forman que casi el 7% de las denuncias correspondieron a
abuso sexual.
, Datos del Hospital Ricardo Gutiérrez de la Ciudad Au-
tonoma de Buenos Aires (Argentina), muestran que el 73%
de los abusadores son familiares directos del niño, y el 49%
de el}os convive con la vlctima. El 79% son adultos jóvenes
y el .n %, adolescentes.
Violencia doméstica 403
Patrones de conducta más frecuentes
Existen algunos patrones de conducta que funcionan co-
mo alarma de que un niño puede estar sufriendo una situa-
ción de abuso.
Una forma es el exceso de cuando el niño
realiza todo lo que él cree que al cuidador le gustada, para
obtener su aprobación. Esta actitud lleva a la pétdida de la
individualidad del niño, por la gran necesidad de mirar a
otros para aurodefinirse, tal como se ejemplifica en el cua-
dro 47-3.
Otros niños, por el contrario, se manifiestan con grandes
problemas de conducta socia!, sin poder adaptarse a los
grupos en los cuales participan. No cumplen con las nor-
mas sociales, no colaboran con sus compaÍ1eros y generan
problemas en sus hogares y en la escuela. Es la forma que
tienen de protegerse de roda lo que sienten como agresión.
Ejemplos de ello son los niños con mala conducta, muy
agresivos y violentos en sus juegos, de carácter auroritario y
dominante: buscan acercarse a los más débiles, a quienes
pueden dominar.
Otra de las conductas que pueden mostrar los niños con-
siste en presentar mayor nivel de maduración que el espe-
rado para su edad, actitud que se encuentra con frecuencia
en los niños que debieron hacerse cargo de responsabilida-
des que exceden su capacidad, como ocuparse de tareas del
hogar o del cuidado de hermanos menores. A menudo es-
ros niÍ10s rienen muy baja autoestima.
En los niños pequeños que sufren abuso sexual es co-
mún observar llanto excesivo sin causa clara, regresión de
pauras de maduración que ya hablan alcanzado, conducta
irritable, miedo excesivo, trastornos en la alimentación o el
sueño. Y respecto del área sexual, pueden demostrar mas-
turbación excesiva o conductas sexuales aprendidas, ejecu-
tadas en ellos mismos, con juguetes o con terceros.
Los ninos en edad escolar pueden manifestar problemas
escolares como trastornos en el aprendizaje, problemas de
conducta y de las relaciones con sus compañeros, ausencia
escolar frecuente, excesiva permanencia en los hogares de
sus compañeros, excesiva violencia en sus juegos o dibujos,
trastornos alimentarios, del sueño y del humor, y depresión.
En el área sexual pueden tener comportamientos sexuales
que no correspondan a su edad, como actitud sedllctora o
insinuaciones sexuales, o bien representan las mismas accio-
nes sexuales que sufren, con compañeros o niños más pe-
queños.
Los adolescentes pueden manifestarse con las pautas an-
teriores y también con depresión grave, intentos de suici-
dio, distimia, disminución de la autoestima, trastornos ali-
mentarios graves como bulimia y anorexia, aislamiento so-
cial, fugas de sus domicilios, actitudes delictivas, uso de
drogas o de alcohol, promiscuidad sexuaL etc.
Cl.ladm 41·3. Ejemplo de exceso de obediencia corno pa-
trón de presentación de un niño que ha sufrido abuso se-
xual
Un médico de atención primaria sospecha que su paciente de seis
años sufre maltrato y Is escribe una nota a su maestro escolar para
evaluar el rendimiento y su comportamiento social. El maestro refiere
que el niño tiene un buen rendimienio escolar, es muy callado, intro-
vertido, siempre tiene una actitud pasiva, nunca [lace un berrinc[le,
no dice que "no", y en el jusgo acepta cualquier situación dOiFJe sus
compañeros lo pon~Jan
404 La JJr,ác.tlca de la medicina PS1C()SCIC1,al
Manifestaciones familiares
Existen algunos patrones de comportamiento e interac-
ciones entre los individuos de LUla familia donde ocurre
abuso que pueden encontrarse en las distintas clases socia-
les. Estas familias tienden a limitar sus interacciones socia-
les para evitar, de esta manera, que se dé a conocer e! abu-
so; tienen abundantes problemas de comunicación, como
secretos o comunicación indirecta o a través de terceros; de-
sequilibrios de poder donde e! qLle ejecuta e! abuso es muy
autoritario; inversión o traslocación de roles y responsabili-
dades, etc.
<\;í!1IflnfllmllP de aO:JJmlooaClíól1l al abuso sexual
En e! niño víctima de abuso sexual se ha reconocido que
puede sufrir una serie de cambios, secundarios a la angustia
ye! estrés qLle le provoca la agresión. Estas transformacio-
nes generan e! síndrome de acomodación al abuso
descrito por Summit en 1983. Se refiere al proceso de adap-
tación que genera e! niño para evitar sentirse mal, y salió a
la luz cuando se evidenció que esta entidad era mucho más
frecuente que lo que se conocía, porque e! abuso permane-
cía encubierto en secretos y silencios de las víctimas y los
victimarios.
El síndrome se desarrolla en cinco etapas: secreto, des-
protección, atrapamiento y acomodación, revelación tardía
y retractación.
Secreto
El secreto forma una parte fundamental en la continui-
dad de! abuso y limita la posibilidad de intervenir, debido a
que e! niño se encuentra implicado con e! agresor de distin-
tas maneras. El niño puede sentirse amenazado personal-
mente, puede sentir temor de que él u otro ser querido sean
lastimados; e! miedo a generar algún tipo de desequiíibrio
familiar por quebrar las normas en las que se halla lo lleva a
callar. Muchas veces e! agresor genera una "relación espe-
cial" y utiliza regalos y caricias para exhortar al niño y man-
tenerlo en silencio. Cualquiera que sea la forma, al guardar
e! secreto, e! agresor puede continuar con e! abuso.
El niño se ve sumergido en un mundo donde no se res-
petan los derechos a la integridad de su salud y autono-
mía. El niño atemorizado poco a poco se va poniendo a dis-
posición de! agresor porque éste es, además, quien lo cuida
y lo protege.
Atraj[]lalrni,enro y a cOITwdaci6n
Al no poder superar la situación, e! niño desarrolla me-
canismos con los que logra adaptarse. Generando la nega-
ción, no reconoce las experiencias que deberían ser vividas
como agresión. Al ser agredido, lo toma como un juego, ha-
ce que no entiende, que no se da CLlenta, se hace e! dormi-
do, etc. Estos cambios van profundizando e! ciclo debido a
que e! niño va construyendo sus valores y su conciencia al-
rededor de ellos.
Revelación tardia
Debido a que las experiencias de abuso pueden variar en
forrna irregular en cuanto a frecuencia hechos pueden
ir desde contactos ocasionales hasta una rutina cotidiana) y
a que pueden iniciarse generalmente antes de la pubertad
(cuando e! niño todavía no entiende los conceptos), la reve-
lación no llega hasta la adolescencia, etapa en la que se de-
sarrollan las necesidades de autonomía de! niño, que se con-
rraponen con las del agresor.
En algunos casos la revelación no se presenta y e! abuso
continúa formando parte de la vida del paciente.
Retracción o retractación
Una vez revelado e! abuso, se genera una crisis como ex-
presión de la identificación del problema, caracterizada por
reacciones de cólera, vergüenza y culpa, que pueden tam-
bién perpetuarse como secuelas junto a otros cuadros como
depresión, distimia, ansiedad generalizada, trastornos psi-
cosomáticos, drogadicción, alcoholismo, suicidios, proble-
mas sexuales, etc. Además, e! niño puede retractarse en su
relato, "admitiendo" que no era cierto lo que había dicho,
que había acusado al abusador erróneamente o por estar
enojado, etc. Es importante tener en cuenta este concepto,
ya que la aparición de la retractación no implica que el abu-
so no haya existido.
EN1rREV!STA ANU UNA
DE SOSPECHA DE ABUSO
Muchas veces e! médico es e! primer profesional que sos-
pecha que un paciente sufre abuso sexual. Salvando los epi-
sodios en los que las lesiones son evidentes, la evaluación
de! paciente deberá abarcar los órdenes clínico, emocional,
conductual y de la dinámica familiar.
La conducta del niño no se evalúa fácilmente en la con-
sulta médica. Cuando el profesional sospeche que e! pacien-
te puede sufrir abuso, deberá poner más atención en las in-
teracciones padres-hijo o con sus hermanos; o en los co-
mentarios que e! niño o sus padres puedan hacer durante la
evaluación médica.
Es muy habitual que, por múltiples motivos, e! niño víc-
tima no exprese en palabras su condición: porque se le ha
ordenado que no lo diga, porque se lo ha amenazado, por-
que debido a su grado de madurez no ha incorporado la for-
ma de expresarlo verbalmente, porque se siente culpable de!
abuso, por miedo a generar problemas dentro de la familia,
etc. En la mayoría de los casos no cuenta lo que le pasa, pe-
ro expresa con sus conductas lo que sucede y lo que siente
sobre eso.
Para obtener información del niño, es importante gene-
rar un clima agradable en la consulta que permita disminuir
las distancias y favorezca su confianza. Permitir que e! niño
cuente su versión de los hechos facilitará su motivación y
evitará que e! que dirige la entrevista la desvíe hacia lo que
espera escuchar, induciendo las respuestas.
Se aconseja realizar la consulta con la menor cantidad de
personal posible, debido a que las historias de abuso, sobre
todo sexual, generan mucha incomodidad y vergüenza. En-
trevistar a los padres por separado les dará la oportunidad de
expresarse libremente, y al la de recoger datos sobre
la conducta y vocabulario de! niño, y de la historia familiar.
Si la situación lo permite, se deberá entrevisrar al niño a
solas, debido a que si e! agresor es una persona cercana al
núcleo familiar, el niño puede sentirse inhibido o avergon-
zado ante sus padres por e! carácter de los hechos, mientras
que si el agresor es un fan1iliar, sentirse presionado o
atenlOrizado ocultar la información.
El hecho que el niúo sienta cómodo a que se
produzcan revelaciones. Se debe intentar tratar de estable-
cs
cer una relación amigable, darle tiempo, hablarle con un
lenguaje apropiado para su edad y utilizar el vocabulario del
niño.
l\!ranejar la entrevista en forma seria e interesada, mos-
trando intenciones de apoyar al niño y preocupación por lo
que siente, a menudo permite generar una comunicación
confiada. Se debe adoptar una actitud cuidadosa y de gran
sensibilidad debido a la vergüenza y a la gran vulnerabilidad
del niño. En el cuadro 47-4 mencionamos algunas pregun-
tas sencillas para obtener información general sobre abuso
sexual en niños.
Es útil contarle al niño que el médico ha hablado con
otros de cucstiones similares para comunicarle que no es el
único nifí.o que tiene este problema, intentando disminuir
la sensación de soledad y aislamiento de la víctima. Se reco-
mienda alentarlo con frases como: "Sé que te cuesta mucho
hablar de esto y lo estás haciendo muy bien", ya que ayudan
a tranquilizar al niño y facilitan el diálogo. Al terminar la
consulta se debe felicitar al niño por hablar con el médico,
tratando de generar confianza, intentando crear en él la sen-
sación de que se encuentra protegido.
Es muy importante que durante la consulta con el médi-
co el niño reciba mensajes tranquilizadores como: "no es
culpa tuy,a";, "no estás s~lo", "existen pe,:sonas que pueden
ayudarte, lo que sent!s es correcto, estoy contento de
que me cuentes"
El examen físico del niño deberá realizarse en condicio-·
nes que LlCiliten la comunicación, creando un clima agra-
dable para que se sienta tranquilo y cómodo. En el caso de
los niños mayores y los adolescentes, se deberá proceder evi-
tando las maniobras que les provoquen vergüenza.
Ante cada lesión hallada, el médico deberá plantearse si
la explicación de los cuidadores coincide causal y remporal-
mente. Si el relato de cómo y cuando se produjo la lesión
no coincide con el tipo de lesión, porque no es atribuible a
esa expllcación, o bien no se relaciona con el período de
maduración del niño, debe sospecharse abuso infantil.
La mayoría de los estudios realizados en niños víctimas
ele abuso sexual hallaron que 52% de los pacientes evalua-
dos no evidenciaba hallazgos anormales en el examen físico,
mientras en los demás casos no habia claras manifesta-
de sexual, y en solo 10% hubo evidencia con··
tundente. Una de las posibles explicaciones es que la mayo-
ría ele los pacientes consultó mucho tiempo después de ha-
berse cometido el acto de abuso. Además, no todas las for-
mas del abuso sexual generan daño de tejidos.
Las lesiones más frecuentes son: equimosis, petequias,
hematomas, ulceraciones, desgarros y hemorragias en el pu-
bIs, la la vagina, la cara interna de los muslos yel ano;
gran ulaciones en las paredes, dilatación del oriflcio anal o
himeneal, infecciones de transmisión sexual y embarazo.
También se debe prestar atención a los pacientes que pre-
s,entan diflcultad para andar o sentarse; ropa interior rasga-
da, manchada o ensangrentada; cuerpo extraño en la vagi-
na o en el reero, etc.
El examen físico del niño víctima de abuso sexual permi-
te que éste utilice su propio cuerpo para demostrar lo que
ya describió. En lo posible, deberá hacerse en tlm11a indivi··
dualizada, explorando por completo la región pélvica, usan-
~o espéculo en ias niñas mayores y, si es necesario en las ni-
nas prepúberes, bajo anestesia. Es muy útil pedule al niño
que señale cuál fue el lugar tocado o lastimado. Se deben ex-
plorar en detalle el clítoris, el himen yel ano. Debido a que
el h1111en, la uretra y el ano pueden presentar gran cantidad
Violencia doméstica 405
47-é.i. Preguntas para obtener información sobre
abuso sexual en niños
¿Alguien te ha tocado en sitios donde no te gusta que lo hagan?
¿Alguien te ha pedido u obligado a tocarle sus partes íntimas?
¿Me podés decir qué pasó?
¿Alguien te ha quitado alguna vez la ropa cuando no querías que lo hi-
cieran?
¿Te han pedido alguna vez que no contaras nada de esto?
¿Quién lo hizo?
¿Cuándo lo hizo?
¿Se lo has contado a alguien?
¿Cómo te sentís acerca de lo que te pasó?
de variaciones anatómicas, se recomienda que su inspección
sea practicada por especialistas.
La maniobra más conocida para la exploración consiste
en tomar cada uno de los labios vulvares entre el pulgar y el
índice y tirar en dirección inferior y externa para abrir la ca-
vidad vaginal y poder examinarla. Esto permite observar
también la apertura del himen y descubrir si hay desgarros.
Luego se estira el tejido de la horquilla vaginal posterior
para separar los labios menores, con el fin de facilitar la ins-
pección yel hallazgo de lesiones de la piel y las mucosas, co-
mo equimosis, hematomas, hemorragias y condilomas acu-
minados.
En la exploración del ano, en ambos sexos, el niño debe
presentarse en decúbito ventral. Se deben buscar lesiones y
preguntarle al niño cuáles son los sitios en los que siente
más dolor, o en qué lugar sentían que los tocaban. Se deben
revisar también el pene y el escroto de los niños, y la cara
interna de los m LISIas.
Los especialistas en abuso sexual, principalmente en pre-
púberes, utilizan muñecos o dibujos anatómicos para ayu-
dar a los niños a describir la agresión (véase más adelante).
Si se trata de adultos, los signos físicos de abuso son n111-
cho menos frecuentes debido a que las víctimas suelen ser
ya sexualmente activas.
En los casos de abuso sexual deberán emplearse también
métodos para diagnóstico de embarazo y de enfermedades
de transmisión sexuaL La presencia de HIV, hepatitis B, sl-
tllis y gonorrea de transmisión no perinatal en un niño su-
giere abuso sexual. Las clamidias y condilornas pueden
transmitirse a nivel perinaral manifestarse años después
del contagio. 'Frichomonas raramente produce in-
fecciones en niñas pequeñas, mientras que el herpes simple
tipo Ir puede confundirse con el tipo 1, que puede conta-
giarse por auroinoculación luego de una faringitis. La vagi-
nosis puede darse en niñas de todas las edades, aunque
cuando se ve en niñas preescolares, es frecuente que haya si-
do provocada por abuso.
El diagnóstico de abuso es difícil de constatar con certe-
za debido a todas las barreras que pueden interponer tanto
el paciente como el cuidador, especialmente cuando éste es
el agresor o cuando se trata de alguien muy cercano a la fa-
milia.
Recordamos que se debe sospechar maltrato cuando los
signos dei examen físico son desproporcionados o no tienen
relación con la historia relatada por el paciente o su cuidador.
4106 La práctica de la medicina PSiCé!S(;'ci'élL

Cuadro 417-5, Objetivos del tratamiento del paciente víctima de abuso sexual
1. Garantizar su protección.
2. Preparar a la víctima en relación con los procedimientos que se deberán seguir (médicos, psicológicos, sociales y legales)
3. Evaluar el daño físico y emocional, evaluando el riesgo (incluyendo el de homicidio)
4. Intentar disminuir la condición de revictimización que se genera en las entrevistas
5. Crear un ambiente que pennita hablar de los hechos, sentimientos, temores y mitos; creando un espacio de confidencia, comprensión y apoyo
6. FaCilitar el reconocimiento de los sentimientos que surgen como consecuencia del abuso

Ante la presencia de alguno de estos signos de presun-
ción, se debe hacer la derivación a un equipo interdiscipli-
nario especializado en maltrato y abuso de niños. Este
equipo se encargará de confmnar o descartar este diagnós-
tico.
En e! caso de sospecha de abuso sexual (véase más ade-
lante), en las entrevistas con el niño los especialistas utilizan
muñecos anatómicamente correctos (con genitales de adul-
to) y se observan las reacciones espománeas que éstos de-
sencadenan.
Los niños pueden mostrar a través del juego lo que no
pueden expresar verbalmente. Aquellos qLle han sutl-ido
abuso sexual juegan en forma sexualizada con los muñecos
(sugiriendo que conocen el comportamiento sexual adulto),
Pueden realizar dibujos mostrando que conocen la genitali-
dad adulta y, por tal motivo, no les resulta llamativo el mu-
ñeco anatómicamente correcto,
En aquellos casos de falsos relatos de abuso sexual (véase
más adelame), el niño utiliza un lenguaje "adulto" y no se
observan sentimientos negativos en forma espontánea (un
pequeño porcentaje de acusaciones falsas se detectaron en el
contexto de situaciones de divorcio, donde existen dificul-
tades en la tenencia y en el régimen de visitas),
TRATAMIENTO
El MAP deberá integrarse al equipo es-
pecializado en el tema, formado por un psicorerapeuta, un
asistente social, médicos y representantes de las instituciones
de orden legal, que será el encargado de elaborar el diagnós-
tico de certeza y brindará e! tratamiento necesario. Debe ac-
tual permitiendo el acceso del paciente al sistema y partici-
pando activamente para ayudar a resolver el problema,
Los objerivos del tratamiento relacionados con la víctima
se describen en el cuadro y los relacionados con la b-
milia, en el cuadro 47--6,
físicas, emocionales y afectivas, así como la repercusión so-
cial. Las lesiones físicas y psicológicas deberán tratarse en
forma similar a las que se producen por otras causas,
Se internará al niño en caso de que las lesiones lo requie-
ran, CLrando el diagnóstico no quede claro y cuando no se
disponga de un lugar más seguro para su custodia,
Deberá informarse a los padres por qué se sospecha que las
lesiones son provocadas. que se está obligado por ley a dar
parte a las autoridades, que el objetivo de la internación es
para preservar la salud del niño y que intervendrá un servicio
social para su protección y para la asistencia de la familia.
La información se deberá brindar sin generar enfrenta-
mientos o acusaciones, para evitar distanciamientos y mala
colaboración de los tutores,
El MAP podrá colaborar guiando al paciente y a su familia
para que se relacionen con los especialistas correspondientes,
explicando que deberán enfrentarse a los profesionales del ser-
vicio social y oficül, presentándolos como participantes del
eqLripo que colaboró con el diagnóstico del abuso y qLle traba-
ja para detenerlo, ofreciendo lo mejor para la salud del niño.
Es importante comentar a la víctima y a su familia que
los pacientes pueden presenrar alteraciones emocionales,
afectivas, físicas o sociales en forma temprana o tardía. Por
ejemplo, un niño menor que ha sufrido abuso sexual puede
presentar un retraso en pautas de maduración que ya había
alcanzado. padecer enuresis durante la etapa escolar o pro-
blemas de integración social durante la adolescencia, El mé-
dico debe informar al paciente y a su familia que la víctima
podrá sufrir ciertos cambios para que se los reconozca como
parte de la recuperación, anticipando los efectos que puede
generar la agresión anterior.
Como explicamos antes, existe la coincidencia frecuente
de que en la mayoría de los casos donde existe abuso infan-
til, tamblén existe maltrato de la madre. Para encarar el pro-
blema del nlño, en estos casos debe abordarse también a la
mujer maltratada. Si e! niño tiene hermanos, también se re-
comienda realizar el rastreo en ellos.

Rol die! servido social

El abuso sexual infantil puede dejar secuelas irreversibles.
por lo que se deberá actuar con premura aunque no se sos-
peche alto riesgo inminente, ya que las secuelas a largo pla-
zo también serán devastadoras.
El tratamiento de! nif10 víctima de abuso requiere la eva-
luación del paciente en su totalidad, abarcando las lesiones
La asistente social colabora en e! diagnóstico de situa-
ción, evaluando las características y necesidades del niño y
la hmilia en el medio en el que viven. Hay que tener en
cuenta que muchos padres no tienen la capacidad de pedir
ayuda para sus hijos, y mucho menos de hacer una autocrí-
tica sobre la manera en que asumen su roL

47-6. del tratamiento relacionados con la l'alllilia de la víctirna de abuso sexual

1. Facilitar el apoyo psicológico para que la familia pueda brindar apoyo a la victima
2. Estabilizar las relaciones familiares y generar adecuados niveles de empatia con el [in de comprender la situación de abuso
3. Explorar y aclarar cuáles son los miedos de los familiares con respecto a la situación
4. Unificar criterios sobre el manejo de! problema
5. Preparar a la familia con respecto a los procedimientos a seguir, sean del orden méelico, psicológico o legal
6. Evaluar cuáles son los recursos sociales para la creación ele alternativas que permitan enfrentar la situación en lamia eíieaz
$
Debe coordinar las acciones de los programas de ayuda
que se necesiten para auxiliar a la familia, los programas de
ayuda a los padres para mejorar su actuación, de alcoholis-
mo, drogadicción, etc.
Una tarea frecuente es la confección de redes de apoyo
entre otros familiares, amigos y vecinos cercanos al pacien-
te que puedan participat en su cuidado y en e! de su fami-
lia, dando asilo y protección ante la aparición de nuevos
episodios e informando a los profesionales de! equipo de
violencia sobre los hechos.
Rol del
Entre los servicios que se brindan al paciente y a su fami-
lia se incluyen la psicoterapia y la terapia familiar, con e! ob-
jetivo de atender las repercusiones afectivas y emocionales
que se generan en e! paciente/víctima, y para evitar, tam-
bién, que e! niüo se convierta luego en un agresor.
Entre las intervenciones que se practican sobre la familia
se incluyen los programas de ayuda a los padres agresores, la
terapia de roles para corregir la dinámica familiar, las estra-
tegias para la revinculación de los integrantes de la familia
y para la resocialización, tratando de evitar con estas medi-
das la desintegración familiar y el aislamiento social.
De ser necesario, se derivará a alcohólicos y consumido-
res de sustancias de abuso a los centros de asistencia corres-
pondientes.
Los abogados de! de violencia desempeüan un
muy importante en e! cuidado de! niño, sobre roda
en casos de abuso sexual, por el carácter criminal de las
lesiones. Su función es la de organizar e! caso desde e! pun-
to de vista jurídico. El abogado da las recomendaciones pa-
ra la obtención y recolección de pruebas y, de ser necesario,
la causa hacia el juzgado correspondiente.
vez realizada la denuncia, e! juez determina las me-
didas más adecuadas entre las posibles, con e! fin de inte-
rrumpir e! maltrato. Esas medidas pueden ser limitativas,
complementarias o sustitutivas de la autoridad parental, ta-
les como las prescripciones brindadas a los padres, la vigi-
lancia sobre la actitud hacia los niños, la tutela o el aleja--
miento.
Recordamos que en el abuso sexual infantil, la acción pu-
nitiva en la mayoría de los casos no es útil para el niüo ni
para el abusador, ya que la mayoría de los abusadores que
pertenecen a la familia no son peligrosos desde e! punto de
vista criminal; en muchos de los abusadores sexuales existe
el antecedente de haber sido víctimas de abuso.
CONSIDERACIONES LEGALES
A partir de 1979, Aüo Internacional del Niño, y de las
iniciativas de la Organización de las Naciones Unidas
(ONU) se impulsó la decisión de formar la Convención In-
ternacional de los Derechos del Niño En 1989 la
ONU aprobó el texto de la ClDN, que en 1990 se incor-
poró en la Argentina como derecho interno a través de la
ley 32849, y alcanzó rango constitucional en 1994. Reco-
noce al niño como persona en desarrollo y garantiza sus de-
rechos en todas sus instancias civiles y penales.
Los niños tienen el derecho de que su integridad sea res-
de que no se violen sus fronteras físicas y mentales,
que su se reconozca como tal y no como de la
propiedad otro, ni siquiera de sus padres. f,stos son algu-
Violencia doméstica 407
nos de los avances que han conseguido las leyes de protec-
ción de los derechos del niño.
El incumplimiento de estas leyes se complementa con
sanciones para todos aquellos que realicen conductas pres-
critas.
Estas sanciones, para el agresor, entran en el fuero civil y
penal. Las que se incluyen en el Código Civil van desde la
suspensión de la patria potestad hasta la prohibición del
contacto abusador-·niño y la reparación de los daños físicos
y mentales. Además, las leyes de violencia familiar, desde el
punto de vista civil, pueden tomar medidas de protección
para el niño y disponer el envío de toda la familia o de par-
te de ella a programas terapéuricos y/o educacionales. Las
sanciones previstas en e! Código Penal implican penas de
prisión.
>Lf'-''':Il debe hacer las dem.ll1das?
Si bien existen variaciones en la legislación entre las dis-
tintas jurisdicciones y/o países, cualquier persona puede ha-
cer una denuncia, hasta la misma víctima, de cualquier
edad, pero solo suelen estar obligados los médicos, los para-
médicos, los maestros, los docentes, los empleados públicos
en general y los asistentes sociales. Los miembros del equi-
po de salud deben conocer los recursos legales para la pro-
tección de los niños en el ámbito donde desarrollan su ac-
tividad profesional y estar informados sobre las leyes locales
de denuncia. No es necesario que los signos de sospecha
aparezcan en forma manifiesta, ya que cuando los signos
forman parte del diagnóstico diferencial y la sospecha es ra-
zonable, se debe hacer la denuncia.
se hacer la dem.,mda?
La denuncia puede realizarse en muchas instancias, por
ejemplo: policía, fiscalías, juzgado de menores, juez de paz,
juzgado de familia o asesor de menores de rumo (profesio-
nal abogado o asisrente social dependiente de! Poder
cial que se presenta como representante de! Estado).
Cuando existen las defensorías de menores y/o los juzga--
dos de familia, éstas son las mejores opciones, debido a que
actúan protegiendo a la familia, evitando que el caso se con-
sidere como delito.
En la Argentina, quien realiza la denuncia no contrae
ningún compromiso que lo ligue al proceso. No debe de-
mostrar si hubo maltrato, ni quién, ni cómo, ni cuándo se
hizo. Si luego de realizada la investigación se concluye que
no hubo maltrato, no se puede demandar al denunciante
inicial por calumnias, a menos que haya obrado de mala fe.
O sea que e! médico no incurre en e! delito de calumnia si
hace de buena fe la denuncia por sospecha de abuso.
1"-._'-"'"<:::> 5011 los que da el Estado ul1a
vez nealizada denmu:ia?
En general, el juez requerirá un diagnóstico de familia
para tomar conocimiento de los hechos que motivan la de-
nuncia. Puede ordenar la exclusión de! autor del maltrato
de la vivienda donde vive la víctima su acceso
a así como a su lugar de estudio o de Indepen-
dientemente de cuál sea e! organismo oficial donde se reali-
za la denuncia, los pasos serán los siguiemes: 1) evaluar si la
denuncia tiene la información mínima y necesaria requeri--
403 La práctica de la medicina PSICC)S()Cl,al
da por el organismo oficial para considerarla como tal; 2)
definir el tipo y urgencia de la respuesta, teniendo en cuen-
ta también el posible dafio.
PREVENCiÓN
Existen distintas controversias sobre la prevención de es-
te problema. Si repasamos los criterios de Frame y Carlson,
veremos que algunos de ellos no se cumplen.
En primer lugar, no se conoce la prevalencia verdadera,
aunque se estima que es mucho más alta que lo que se co-
noce.
Como definimos ames, el abuso sexual es una enridad cró-
nica que puede presentarse en forma permanente o periódica,
pasando por períodos asinromáticos u oligosintomáticos.
Genera condiciones de morbimortalidad suficieures co-
mo para justificar su rastreo, tanto por las lesiones agudas
como por las crónicas. Por lo tanto, la prevención y el tra-
tamiento temprano son más eficientes que el tratamiento
en la etapa del período sintomático.
En el caso del abuso de niños, aún no existen pruebas
que sean efIcaces para diagnosticarlo, ni siquiera en los gru-
pos de nifíos que, por su madurez, puedan entcnderlas y
contestarlas.
Durante la etapa escolar se incrementa el riesgo de abu-
so sexual en los niños. El incesto se produce mayormente
entre los seis y los trece años. El abuso sexual ha aumenta-
do tanto que se lo presenta como uno de los temores más
importantes de los padres en lo que respecta a sus hijos.
Sin embargo, la mayoría de las personas tiene muchas di-
flCl1ltades para abordar el problema. Primero, porque este
tipo de crimen genera intenso rechazo y segunclo, porque
mucha gente se siente muy incómoda al hablar de sexo con
sus hijos.
Una manera de proteger contra el abuso sexual es fomen-
tando la educación de padres a hijos, desde una edad tem-
prana (aproximadamente a los cinco aílos). Si existe buena
confIanza emre padres e hijos, estarán en posición favorable
para proteger al niño de ser molestado o para enfremar la
situación si apareciera.
Se debe recomendar a los padres que expliquen a sus hi-
jos que algunas personas pueden estar confundidas sobre el
sexo y que pueden acercarse a ellos para acariciarlos. abra-
zarlos o besarlos de manera que los haga semir incómodos.
Los niños debcn entender que ésa es una señal ele peligro.
Se debe explicar la diferencia entrc un contacto "bueno" y
urlO "malo", advirtiéndoles que se separen de esa persona y
recurran a otra de confianza. Los padres deben explicarle al
niño que puedcn recurrir al médico como persona de con-
fIanza.
A los niños puede preocuparles herir los sentimientos del
agresor. Se debe intentar que comprendan lo mcjor posible
que no son ellos los qLle están causando el daño, para que
logren saber cuándo decir "NO" ante cualqLlier avance.
Hay que reiterarle al niño que siempre que se sienta moles-
tado debe contárselo a otra persona de confianza.
Habitualmente, en este grupo etario, durante las consul-
tas de control, el profesional de la salud tiendc a no inspec-
cionar el área genital. Sin embargo se recomienda hacer es-
ta revisación en forma exhaustiva para ofrecer la posibilidad
de hablar con los niños sobre su cuerpo, poner de manifies-
to reacciones inesperadas en el paciente y permitir que se
elnpiece a conversar sobre los contactos "buenos" y "malos".
Durante la adolescencia continúa la promoción de medi-
das para evitar los maltratos. En esta etapa se genera la ne-
cesidad de independencia del niño, que choca contra los lí-
mites y normas de los arras integrantes de la familia, dan-
do origen a tensión familiar.
En la consejería hay que incluir durante esta fase medi-
das para la cducación de los adolescentes, conceptos sobre
las relaciones con sus pares, disciplina, conducta, etc.
No se debe olvidar qLle en esta etapa muchos adolescen-
tes desarrollan su propia familia; en estos casos se les pro-
porcionarán los consejos para embarazadas y padres que in-
tentan tener familias.
BIBliOGRAFíA RECOMENDADA
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El abuso físico, psíquico o emocional de una persona an-
ciana producido por un cuidador formal o informal, repe-
tido y violando los derechos civiles y humanos sobre la vi-
da de un dependiente, configura la mejor definición del te-
ma que vamos a tratar. Si bien existen varias definiciones
sobre e! tema, se ha consensuado lo siguiente (Estados Uni-
dos, 1985).
Abuso
Abuso es la imposición de confinamiento injustifi-
cado, intimidación o castigo cruel que dé origen a dafio fí-
sico, dolor o angustia mental. Incluye también e! deseo por
parte de! CLtidador de privar a los ancianos de los alimentos
o servicios que les resulten necesarios para evitar e! dafio fí-
sico, la angustia o e! dafio mental.
Negligencia es la deficiencia por parte de! cuidador en
proporcionar los alimentos o los servicios que son necesa-'
rios evitar dafio físico, angustia o dafio mental. El
se encuentra en la primera línea de contacto con este
tipo de problema (a veces es e! único) y debe formarse para
detectar, evaluar y manejar las diferentes situaciones en las
que los ancianos son sometidos a cuidados inadecuados.
El estudio de una cohorte de 2.020 ancianos residentes
en Bastan Unidos), seleccionados al azar, reveló
e! 3,2% de los sujetos había experimentado algún tipo
maltrato luego de los 65 afias. De éstos, el 2,2% infor-·
abuso 1,1 % agresión verbal 0,4% negligencia
en sus cuidados. Dos tercios de los eran esposo-
s/as los restantes, hijos adultos.
rrabajos realizados en Canadá y en Gran Bretafia
H"-.l1"-lVll una prevalencia de maltrato similar. En estos paí-
ses se evaluó también la habilidad de los MAP para detec-·
de abuso del anciano
Negligencia pasiva
~Iegligencia activa
Físico (incluye el abuso
J.l.buso sexual)
Psicológico
Por comisión Violación de los derechos
y de las libertades
Financiera
Expiotación Persona!
Violencia dOrl1.éstica 409
tar o manejar e! problema: sólo e! 16% declaró que tenía al-
gún tipo de conocimiento acerca de! tema, en contraste con
el entrenamiento en violencia infantil (70%). El 50% de los
médicos refirió haber pasado por alguna experiencia en la
cual estuvo involucrado e! maltrato hacia un anciano. No se
de datos de prevalencia de este problema en Argen-
tina.
DEfiNICIONES Y CllASlflCACIONES
El abuso puede producirse por omisión o por comisión o
encargo (véase cuadro 47-7). El abuso por omisión puede
ser que acune cuando hay descui-
do, o desconocimiento de las necesidades de! an-
ciano, o activa, que se produce porque e!
cuidador deliberadamente al paciente limitando
o negando la satisfacción de las necesidades básicas. Se ob-
serva maltrato por comisión cuando hay violencia
amenaza de violencia (abuso psicológico), restricción de sus
derechos o libertades (reglas restrictivas, permisos, ete.), ex-
plotación financiera o coerción por sobornos para obtener
cuidados.
Se ha relacionado la presencia de ciertas características de
los ancianos con el riesgo de sufrir maltrato: la edad mayor
de 76 afias, el sexo femenino, e! deterioro funcional o la so-
ledad son algunas de ellas (cuadro 47-8). La relación de
rentesco, e! rechazo a la función de cuidador, e! abuso
drogas o alcohol y la historia previa de violencia familiar
son aspectos con frecuencia configuran e! perfil de!
abusador 47-9). Es posible categorizar ciertas sirua-
ciones de abuso de o frecuencia (se descri-
ben en el cuadro 47-
El presentar lace-
raciones y contusiones por tironeo o arrancamiento, que·-
maduras, signos de enfí-iamiento, fracturas y torceduras.
También pueden observarse escaras o signos de deshidrata-
ción, desnutrición, malas condiciones de higiene, vestimen-
ta inapropiada, sedación desproporcionada o sobremedica-
ción o submedicación.
4Ht Características comunes de las víctimas an-
cianas que sufren abuso
Edad mayOl" de 75 años
Sexo femenino
Pérdida del rol social
Deterioro funcional
Soledad
Temores
Convivencia con hijo/a adulto/a
J.l.ntecedentes ele incontínencia urinaria y/o fecal
~~~.
410 La práctico de la medicina psiccisr;'ci,c¡[
Cuadro 47-9. Perfil del cuidador responsable del abuso
del anciano
Parentesco (Ilijo/a-esposo/a)
Rechazo del papel de cuidador
Dependencia económica del anciano
Consumo de fármacos, a!cohol o drogas
Antecedentes de enfermedades psiquiátricas
Contactos sociales empobreCidos
Renuncia a la ayuda médica o de la comunidad
Hostilidad, suspicacia o irritabiliejad durante la consulta
Pérdida de control de la situación
Referencia de Ilistoria previa de violencia familiar
Sufrimiento de estrés por causas diversas
El desarrollo de conductas peligrosas, e! negativismo, la
defensa ante e! acerGlmiento, e! dereriom funcional o cog-
nitivo inexplicado, la depresión o e! aislamiento son otras
formas de manifestación del maltrato en los ancianos.
A veces, la presentación es más sutil y requiere un alto
índice de sospecha, como ocurre, por ejem plo, en los ca-
sos de retardo entre e! momento en que se produce de
una lesión física y la consulta, la disparidad entre los re-
latos de la presunta víctima y su cuidador, las explicacio-
nes vagas o incomprensibles, las visitas frecuentes a las sa-
las de guardia por exacerbaciones ele condiciones crónicas
a pesar de haber detallado e! tratamiento en varias opor-
tunidaeles, la presentación de lIna persona dependiente fí-
sicamente sin su cuidador acomparianre, el hallazgo de
datos de laboratorio inconsistentes con la historia conta-
ete.
Existen Llmbién otros factores comunes de abuso o cui-
dados inadecuados, como la dependencia física o mental de
un familiar clave, e! empobrecimiento o abolición de la co-
municación, los cambios manifiestos en la vida del cuida-
dor, la pobre percepción por parte del cuidador de la depen-
dencia del anciano o las visitas frecuentes del cuidador al
MAP para hablar de sus problemas personales.
DE ESTUDiO
El primer paso para detectar una situación de abuso o
maltrato es pensar en ella, ya que, como se mencionó, no
tiene una forma de presentación única y sencilla. La histo-
ria y el relato de ambas panes (abusador y víctima) son he-
rramientas fundan'lentales par3 e! diagnóstico.
El examen físico del paciente puede aportar datos útiles
y debe ser cuidadoso y detallado. Es importante evaluar su
apariencia general y e! estado de la piel y las mucosas, inclu-
yendo e! cuello y ia cabeza (en busca de hematomas, cica-
trices, alopecia por arrancamiento, ete.). En el tronco y en
Cuadro L1J-1!!. Categorías mayores ele abuso
Violencia fisica
Abuso verbal y emocional (psicológico)
Económico (explotación)
Privación del alimento
Aislamiento y confinación involuntaria
Abuso sexual
Administración eje drogas inadeclJaclas
Privación de drogas prescriptas
Privación de ayuda para realizar las actividades de la vida elial-ia
las extremidades pueden detectarse dolor, fracturas o mar-
cas orientadoras (silueta de elementos como una plancha o
un cinturón, quemaduras de cigarrillo, etc). No debe ob-
viarse el examen de! tracto genitourinario en busca de lesio-
nes o signos ele sangrado_ La evaluación debe incluir, ade-
más, la evaluación de la marcha y ele! estado neurocogniti-
vo, ya que la confusión, la depresión o el negativismo pue-
den ser expresión de un maltrato subyacente,
Es aconsejable incluir en forma sistem,ítica la observa-
ción de! hogar y la evalLlación social y de los recursos del pa-
ciente, de su familia y de su cuidador, porque suelen apor-
tar datos sumamente útiles para el d¡agnóstico_
No es posible diseriar una sistemática de los estudios com-
plementarios qLle deben solicitarse, porque la decisión depen-
derá de los síntomas o signos que el paciente presenta_
El manejo de estos pacientes requiere la participación de
un equipo interdisciplinario en e! que la presencia de un
asistente social y un trabajador en salud mental son muy
imporraures. Debe considerarse si el paciente está en condi-
ciones mentales de tomar decisiones y si acepta la interven-
ción del equipo de salud_ Si el paciente tiene problemas
mentales y no es independiente se aconseja recurrir a la jus-
ticia para decidir la conducra apropiada y asegurar su segui-
miento.
En los casos en los cuajes e! paciente es capaz, puede de-
cidir y acepta la intervención médica, la tarea estará dirigi-
da a implementar un plan de (internación, inter-
vención judicial, ete.) ya poner en marcha las medidas ne-
cesarias para resolver el problema: educar y aconsejar al pa-
ciente, proveer asistencia que pueda aliviar las causas del
maltrato (referir al cuidador a grupos de autoayuda en el ca-
so de alcoholismo, por ejemplo) o consultar a otros profe-
sionales de la salud.
Por último, cuando e! paciente tiene capacidad de deci-
sión pero no acepta la intervención, el médico debe educar-
lo sobre el incidente que motivó la consulta y proporcionar-
le números telef6nicos o direcciones para solicitar asistencia
médica de urgencia. E, recomendable, además, desarrollar
un plan ele seguridad que se implementará si e! paciente
cambia de idea o lo necesita, y organizar un seguimiento
periódico.
Si se descarta abuso físico, sexual o económico v se con-
sidera que existen cuidados inadecuados por negligencia pa-
siva, la intervención de! médico e:;tará dirigida a reunir al
cuidador y a la familia de! paciente para informarlos sobre
los riesgos que está corriendo e! familiar a cargo y educarlos
sobre la necesidad de mejorar los cuidados. Es imporrante
puntualizar sobre las medidas que contribuirán a corregir
esos problemas y controlar que las recomendaciones médi-
cas se cumplan reforzando el empeño y la dedicación que la
familia pone en el cuidado, IVIuchas veces tesulta útil la or-
ganización de visitas domiciliarias (médicas, de enfermería,
de asistencia social, etc.) que pueden actuar complementan-
do la tarea del médico y la Eunilia. Al intervenir se debe ser
cuidadoso, tratando si~mpre de no ofender o relegar a un
segundo plano al cuidador por su impericia, puesto que es-
to habit1l81mente lleva a la pérdida de confiai1Za y de cola-
boración.
>
Como se ha mencionado en estos casos se debe trabajar
en equipo con asistentes psicólogos, enfermeros,
geriatras y asistentes legales.
En los casos en los cuales es necesana una mternaClOn
protectora, debe realizarse bajo caución de un Juez o en
contacto con el personal de la institución
BIE!LI!Jt;jrlfJ,!'"!A RECOMENDADA
Burston G, Grannl'-Battering. BMJ1975:3592.
Se enciende duelo al proceso que se produce luego de
una pérdida. hace más frecuente a medida que cranscu-
He la vida de las personas y puede manifestarse consecutiva-
mente a distintos tipos de laboral (jubilación),
amorosa (separación), de lugar de (emigración pro-
pia o de seres queridos), fallecimiento seres queridos, etc.
Dado que la angustia que aparece en los primeros mo-
mentos muchas veces se manifiesta a través del cuerpo, pue-
den aparecer síntomas o no) que mociven una
consulta médica. Son síntomas posibles: astenia, insomnio,
cefalea, falta de acención y sensación de pétdida de memo-
ria, dispepsia, mareos, etc.
Si bien el duelo no es una "enfermedad" que necesite tra-
tamiento, muchas veces corre el riesgo de ser "medicaliza·-
do". Una de las formas de "medicalizar" el duelo es tratar
tarrIl:1CC)lógit:arnente los síntomas que no tienen un
claro como si aparecieran en un paciente desconectado de
lo que le escá pasando. Por otro lado, destacamos que
situaciones clínicas en las cuales consideramos razonable in-
tentar aliviar algunos de los síntomas (p. dispepsia, an-
SIedad), aunque quede claro (y hay que explicitarlo) que
forman parte del proceso de duelo.
El médico de familia puede intentar acompafiar al pacien-
te (y/o a su familia) durante sus duelos y para ayudarlo/s a re-
defimr el problema y a "normalizar" el síntoma. Dicho de otro
modo, cuando una persona que escá cursando un duelo con-
sulta por uno o más síntomas "somáticos" con el de
hacerlos con un "tratamiento", el médico de fami-
lia puede hacer un diagnóscico siruacional (paciente en proce-
so de duelo) y comunicarle que es normal que se sienta de esa
manera, invitándolo a conversar sobre el tema.
Sabemos que el mero hecho de hablar y de tener un es-
pacIO para pensar reflexionar sobre lo que se está
do, muchas veces es suficiente para que el paciente se sien-o
ta Esto ocurre estimula la elaboración y la
adaptación a la C'''''CLUUd.
Duelo 411
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A continuaclOn nos centraremos bá.sicamente en los
principales aspectos del duelo por el fallecimiento de un ser
amado (hijo, familiar, amigos).
CONSIDERACIONES GENERALES
Como dijimos previamente, el duelo es la reacción fren-
te a una pérdida, en este caso, la de un ser amado. La pala-
bra deriva del latín dolere (dolor) y duellum (lucha o com-
bate entre Si bien las personas en duelo manifiestan
cambios en su conducta, estos cambios no se consideran pa-
tológicos. Si bien existen muchas variantes individuales, al-
gunos son comunes: pérdida de interés en el mundo
exrerior en todo lo que no recuerde al muer-
to), de la capacidad para escoger algún nuevo obje-
to reemplazo del difunto) e inhibición de la
Como se trata de un proceso normal, es esperable que
pasado cierto tiempo se sin necesidad de trata-
miento, a modo de una recuperación de su equilibrio ho-
meostático, en este caso, emocional.
Los términos sano y patológico también se pueden aplicar
al curso que toma el proceso de duelo. Se puede observar su
evolución temporal y el modo en que la persona va elabo--
randa y adaptándose a la pérdida. El duelo es un proceso y
no un estado; por lo tanto, se irá dando en el tiempo y re--
querirá la realización de tareas psíquicas llamadas "trabajo
de duelo", vale el que se le irnpone al psiquis-
mo de la persona en duelo.
Willam \Y/orden, un psiquiatra americano que ha estu-
diado particularmente el tema, plantea cuatro tareas que de-
be ir realizando el individuo para la elaboración de su due-
lo. Las llama tareas en relación con el de Sigmund
Freud de d,uela)), dando una idea un proceso ac--
rivoo Sin aclaramos que estas tareas fueron descri--
básicanlente Dara facilitar la COJi11f)l'enSJiÓn
de estos procesos: lo que no implica esperar que los pacien-