D EC L A R A Ç Ã O D E A U T O R I ZA Ç Ã O

P a s s e i o E sc o l a r R om a ’ 1 1

________________________________________________________________________________ , portador/a do Documento

de Identidade n.º ______________________________ emitido em ______________________________ pelo

arquivo de ______________________________ , válido até______________________________, casado/a com

________________________________________________________________________________ , portador/a do Documento

de Identidade n.º ______________________________ emitido em ______________________________ pelo

arquivo de ______________________________ , válido até ______________________________ , residentes em

__________________________________________________________________ , n.º de telefone ______________________________ ,

na qualidade de pais de ________________________________________________________________________________ ,

portador/a do Documento de Identidade n.º ______________________________ , emitido em

______________________________ , pelo arquivo de ______________________________ , declaramos que o/a

autorizamos a viajar para Roma (Itália), num passeio escolar de 14 a 18 de

Abril de 2011.

________________________________________ ________________________________________

(assinatura reconhecida) (assinatura reconhecida)

Escola Secundária de Penafiel - 2010/2011