Drogas de psiquiátras

SEDANTES
ANTIPSICÓTICOS ANTIDEPRESIVOS LITIO
HIPNÓTICOS

Es cierto que la introducción de los

psicofármacos ha significado un progreso
cualitativo en la psiquiatría; sin embargo,
como para todo aquello accesible al
hombre, su uso ha llevado en ocasiones al
abuso. Han existido, y existen a la fecha,
miles de pacientes que se encuentran bajo
los efectos de los psicofármacos por
razones más sociales que médicas... No
obstante, el uso que se les dé a los
psicofármacos puede escapar del control
de la conciencia o de la responsabilidad
social -como en el caso de la teoría de
Einstein- sin que ello les reste validez.

Simón Brailowsky: Las sustancias de los

sueños: neuropsicofarmacología

Si tomamos en cuenta la historia de la humanidad en su conjunto, el

concepto de enfermedad mental resulta ser muy reciente. En la
antigüedad se pensaba en términos de maldición divina; durante algún
tiempo se habló de desequilibrio, luego de posesión demoníaca y más
adelante de alienación social. Dependiendo de la cultura y la época, lo
que el condenado, desequilibrado, poseído o alienado recibía por parte
de su comunidad era castigo, aislamiento, exorcismo o marginación.
El estudio científico de las alteraciones conductuales comenzó en el
siglo V antes de Cristo, cuando Hipócrates las asoció con desequilibrios
de lo que diera en llamar "humores fundamentales": sangre, flema, bilis
amarilla y bilis negra. Para el médico griego las alteraciones de estos
humores provocaban: locura excitada, locura tranquila, melancolía o
histeria. La psiquiatría moderna también se basa en la hipótesis central
de los desequilibrios, aunque ya no de humores, sino de
neurotransmisores químicos. Bajo esta lógica, la carencia o
sobreproducción de neurotransmisores dentro del cerebro humano da
pie al surgimiento de las llamadas alteraciones mentales, básicamente
divididas en psicosis y neurosis.

Con la notable excepción de la medicina persa que instituyó toda una

terapéutica especializada en el cuidado de estas afecciones, hasta la
segunda mitad del siglo XX no existía ningún tipo de enfoque científico
para tratar la enfermedad mental. A pesar de ello se utilizaban ciertos
psicoactivos como alcanfor, mandrágora cicuta o vinos a los que se
añadían especias, junto con métodos que invariablemente generan algún
grado de violencia física tales como el cautiverio, los baños con agua
helada, el semiahogamiento, las crisis provocadas por electroshocks o
las terribles lobotomías.
Lo que podía ver quien se aventurase a cruzar las puertas de un
manicomio era realmente aterrador: algunos aullaban atormentados en
camisas de fuerza o amarrados a su camas mediante sábanas, correas e
incluso cadenas; mientras otros yacían en un silencio sepulcral
abandonados a su suerte en los agobiantes laberintos de sus propios
pensamientos.
La historia oficial de la psiquiatría cuenta que hacia 1955 las cosas
cambiarían drásticamente gracias a la introducción de nuevas drogas
que, aunque no curan las llamadas enfermedades mentales, logran
calmar la violencia y aliviar los ataques de ansiedad o angustia. A partir
de entonces los psiquiatras han recetado fármacos principalmente para
tratar las psicosis y los cuadros de ansiedad. Esta última se define
como una angustia o un desasosiego que incluye agitación, inquietud,
zozobra o estrés; molestias cuyo origen resulta indefinido puesto que
carecen de una fuente u origen externo que justifique su aparición. Por
su parte, las psicosis se describen como trastornos severos de la
conducta que se manifiestan por desconexión de la realidad o defectos
severos en la percepción de la misma, incapacidad para pensar
coherentemente, inconciencia o falta de reconocimiento de estas
anormalidades y en ocasiones, delirios y alucinaciones. Las psicosis
pueden dividirse en orgánicas y funcionales.

Las psicosis orgánicas están asociadas a estados tóxicos, problemas

metabólicos o enfermedades neurológicas. Este tipo de psicosis no se
consideran propiamente como enfermedades sino como síntomas
asociados a diversas condiciones.

Las psicosis funcionales sí se consideran como enfermedades mentales

y se subdividen en:

A) Trastornos afectivos unipolares (depresión) o bipolares (manía-

depresiva), que se presentan como graves anormalidades de la
conducta con fuertes componentes emocionales (cambios bruscos del
estado anímico);

B) Esquizofrenias, que constituyen cuadros de pensamiento alterado,

con desprendimiento del sujeto de su ambiente, delirios (transfusión,
control y robo de pensamiento), trastornos emocionales, alucinaciones,
catatonia (inmovilidad o flexibilidad cérea), etc.; y trastornos
delirantes, que reportan anormalidades conductuales causadas por
delirios, o sea: ideas que a partir de ciertos elementos de la realidad
se eslabonan para constituir historias o versiones de la realidad y que
exageran alguno de sus elementos, ya sea conservando una hilación o
 sin ella (delirio de grandeza, delirio de persecución, etc.).

A medida que los psiquiatras fueron avanzando en sus investigaciones,

miles de enfermos abandonaron los hospitales y miles más que antes
habrían tenido que permanecer cautivos en un espacio reducido,
pudieron ser tratados como pacientes "externos" capaces de
incorporarse a la vida familiar desarrollando tareas productivas...
Aunque como asegura el Dr. Brailowsky, no todo es bello, pues su uso
ha llevado en muchas ocasiones al abuso.
Para Thomas Szasz, autor de ensayos tan polémicos como El mito de la
enfermedad mental, La fabricación de la locura y Nuestro derecho a
las drogas, la enfermedad mental no existe.

No es nada. Sólo es cuestión de lenguaje. Lo utilizamos como término

pare describir las conductas que no nos gustan, las que rechazamos...
La locura es un invento del hombre. Como cuando se pone una autopista
y el hombre marca un límite de velocidad que si se rebasa se debe
castigar. Igualmente, son los hombres quienes marcan pautas de
comportamiento que deciden lo que es correcto o no correcto. (16)

Debido a estas reglas -para algunos no muy claras, para otros

arbitrarias- el empleo y en ocasiones el abuso de fármacos para tratar
alteraciones de la conducta, les ha ocasionado una mala reputación. No
son pocos quienes consideran que los psiquiatras administran sus
drogas como medida disciplinaria, como castigo para reprimir la
rebeldía, como camisas de fuerza químicas, como formas de "dormir"
los problemas sin resolverlos o para "lavar el cerebro" de los
inconformes.

No obstante, independientemente de los parámetros con que se fijen

los límites entre lo que puede ser considerado sanidad o insanidad
mental, hay algo que resulta innegable: el sufrimiento que aqueja a
personas cuyas conductas atípicas los han hecho objeto de
automarginación o segregación social. Es por ello que en este capítulo
trataremos los principales fármacos que emplea la psiquiatría actual
para intentar palear dicho sufrimiento: los antipsicóticos o
neurolépticos, los antidepresivos y el litio. Así mismo, nos ocuparemos
de los ansiolíticos o sedantes hipnóticos, psicofármacos que como
demuestran sus altísimas ventas, nuestra sociedad considera
indispensables para calmar la angustia y combatir el insomnio entre
personas ya sea plena o parcialmente incorporadas a la dinámica social.

Antipsicóticos
DATOS GENERALES
Origen

En el argot psiquiátrico, los antipsicóticos, también llamados tranquilizantes mayores, se

identifican bajo el término de neurolépticos, del griego neuro: nervio y lepto: atar. Su
descubrimiento fue accidental. El doctor francés Henri Lobori realizaba estudios con
substancias que pudiesen antagonizar los síntomas del estado de choque cuando descubrió
la clorpromazina, un fármaco capaz de producir cierta somnolencia y disminuir las
reacciones ante estímulos ambientales sin ocasionar la pérdida total de la conciencia. En
1952 Jean Delary y Pierre Deniker, dos de los psiquiatras más reconocidos de la época,
comenzaron a ensayar la clorpromazina administrándola a algunos de sus pacientes. Los
resultados fueron calificados como extraordinarios. En 1958 Janssen descubrió las
propiedades antipsicóticas del haloperidol y a partir de entonces siguieron explorándose los
usos antipsicóticos de otras substancias similares.

QUÍMICA
Identificación

Los antipsicóticos se comercializan en

soluciones inyectables, gotas y tabletas.

Largactil 125 y Largactil 100

Composición

Los neurolépticos más

conocidos son buitirofenonas
como el haloperidol (Haldol®,
Haloperil®) o derivados
fenotiacínicos como la
clorpromazina (Largactil®,
Clorpromacín®), la perfenacina
(Leptopsique®) y la tioridacina
(Melleril®).

Entre los más nuevos se

encuentran la clozapina
(Leponex®, Clopsine®) y la
risperidona (Risperdal®).

Formas de adulteración
Al ser productos expendidos en farmacias se encuentran libres de adulteraciones.
FARMACOLOGÍA
Mecanismo de acción y formas de empleo

Los neurolépticos pueden administrarse por vía oral, sublingual o intramuscular. Al llegar al
cerebro ocupan los receptores del neurotransmisor conocido como dopamina y en algunos
casos también los de la serotonina. Actúan como antagonistas bloqueando sus efectos y
producen un estado de tranquilidad e indiferencia inmediatas; es por esto que en 1952 el
primer científico en experimentar con ellos los calificó de auténticos "lobotomizadores
químicos"(7).

Usos terapéuticos
Los psiquiatras los prescriben básicamente en cuadros clínicos de esquizofrenia, paranoia,
psicosis orgánicas y funcionales. El haloperidol y la clorptomazina se administran también
para detener los estados alterados de conciencia producidos por las llamadas drogas
alucinógenas.
Dosificación

El tratamiento con antipsicóticos se inicia con dosis moderadas que van aumentando hasta
llegar a la dosis máxima que se mantiene durante varios meses y en ocasiones años. El
empleo de la clorpromacina (Largactil®, Clorpromacín®), por ejemplo, puede comenzar con
dosis diarias de 100 a 200 mg, y elevarse hasta alcanzar los 600 o los 1000 mg. Para
sujetos sin tolerancia las dosis letales sobrepasan esta última cifra. La dosificación de
haloperidol (Haldol®, Haloperil®) se calcula en función de la gravedad del episodio
psicótico y se descontinúa en cuanto los síntomas desaparecen. Las dosis medias fluctúan
entre 10 y 20 mg; las altas entre 30 y 40 mg. Más de esta cantidad en sujetos sin
tolerancia puede ser letal.
En casos de psicosis funcionales provocadas por alucinógenos, estimulantes o alcohol, la
dosificación de ambas sustancias se calcula en función de la gravedad del episodio psicótico
y se discontinúa en cuanto los síntomas desaparecen.

Efectos psicológicos y fisiológicos

Los especialistas consideran que la mayor parte de los medicamentos antipsicóticos
producen reacciones desagradables en los individuos normales, es decir, no psicóticos.
Entre los pacientes psiquiátricos, generan un estado similar a la indiferencia emocional sin
causar trastornos perceptivos ni alteración en las funciones intelectuales. Se experimentan
liberación de la ansiedad, desinterés, falta de concentración y aumento del apetito. El Dr.
Simón Brailowsky lo describe en los siguientes términos:

el síndrome neuroléptico aparece como un cuadro de sedación, lentificación psicomoptora y

emocional, supresión de movimientos espontáneos y de conductas complejas, reducción de
la iniciativa y del interés en el medio (se dice que los estímulos externos "se resbalan" o
"rebotan" en el paciente, sin que esto signifique que el sujeto no reaccione ante su medio:
si se duerme se le puede despertar con relativa facilidad, contesta a las preguntas
directas, mantiene sus funciones intelectuales, etc., además de que se preservan los
reflejos espinales. Es decir, no es que el sujeto se encuentre sedado y por esta causa se
produzcan los demás efectos... la agitación y la inquietud van desapareciendo; la misma
tendencia se observa en el caso de las alucinaciones, delirios y desorganización del
pensamiento. (1)
Todos los antipsicóticos tienen efectos colaterales que van desde visión borrosa,
congestión nasal, sequedad de boca, trastornos de peso, contracciones musculares
involuntarias, retención urinaria, anemia, irregularidad menstrual, atrofia testicular,
alergias cutáneas y vértigos; hasta destrucción de células en la sangre, obstrucción
hepática con ictericia (que provoca una pigmentación amarilla característica), excitación
paradójica, fotofobia, arritmias cardíacas, aumento de la temperatura corporal y
parkinsonismo (temblor en extremidades, tronco, cabeza y lengua que ocasiona alteraciones
en la coordinación motriz fina). La degradación en el deseo erótico y la disquinesia tardía
(movimientos involuntarios de boca, tronco o extremidades que pueden aparecer después
de terminado el tratamiento), llegan a ser irreversibles en tratamientos prolongados (más
de dos años).
Potencial de dependencia

La tolerancia hacia los neurolépticos es considerable, aunque el peligro de dependencia es

relativamente bajo ya que sus efectos psicológicos no resultan atractivos. Su
administración prolongada tampoco genera una verdadera dependencia a nivel físico, por lo
que una suspensión brusca sólo puede provocar ciertos signos de malestar como dolores
musculares e insomnio, que desaparecen al cabo de algunos unos días.

¿QUÉ HACER EN CASO DE EMERGENCIA?

Las dosis excesivas deben considerarse como urgencia médica ya que pueden ocasionar
catalepsia debido a la reducción de oxígeno en el tejido cerebral. También pueden generar
Síndrome Terapéutico Maligno (STM) con alteraciones en la presión arterial y de la
conciencia, inestabilidad cardiovascular, congestión pulmonar, coma y muerte.

Antidepresivos
DATOS GENERALES
Origen
El descubrimiento de los antidepresivos también fue casual. En 1950 se
trató a pacientes afectados de tuberculosis con iproniazida, una sustancia
que demostró mejorar notablemente el estado anímico de los pacientes a
pesar del cuadro infeccioso. Esa y otras drogas inhibidoras de la enzima
llamada monoaminooxidasa (MAO), fueron los primeros antidepresivos
calificados como tales por su acción para suprimir los estados de tristeza.
Diez años después aparecieron los antidepresivos tricíclicos y a la fecha se
han descubierto muchos más que guardan cierta relación con sus
antecesores.
QUÍMICA
Identificación

Sus presentaciones comerciales incluyen

grageas, cápsulas y tabletas.

Composición

Estas drogas se clasifican en dos

grupos:

1) tríciclicos (denominados así por su

característico núcleo de 3 anillos) y

2) relacionados como amitriptilina

(Anapsique®, Tryptanol®),
clomipramina (Anafranil®),
fluoxetina (Prozac®), nortriptilina
(Motival®) e imipramina (Tofranil®,
Talpramin®);e

Inhibidores de la monoaminoxidasa
(MAO): como fenelcina (Nardil®) e
isocarboxacida (Marplan®).

Formas de adulteración

Al ser productos expendidos en farmacias no se encuentran adulterados.

FARMACOLOGÍA

Mecanismo de acción y formas de empleo

Normalmente se administran por vía oral y en ocasiones por vía intravenosa.
Necesitan varias semanas para producir los primeros efectos anímicos. Este
rezago está relacionado con retardos en el logro de las concentraciones
sanguíneas terapéuticas y con el intervalo que se requiere para bloquear los
mecanismos de inactivación de ciertos neurotransmisores (noradrenalina,
dopamina y serotonina) cuyo desequilibrio se cree causante de la depresión.

Usos terapéuticos
Los antidepresivos están indicados para el tratamiento de esta afección en
su modalidad endógena, un trastorno bioquímico cerebral que se manifiesta
por incapacidad para enfrentarse a las tensiones ordinarias, alteraciones
del sueño y el apetito, fatiga, agitación y nerviosismo, falta de
concentración, desinterés sexual y anhedonia (incapacidad para
experimentar placer). En ocasiones también se recetan para la depresión
asociada al trastorno afectivo bipolar (maniaco-depresivo).

Dosificación
El tratamiento con antidepresivos se inicia con dosis moderadas que van
aumentando hasta llegar a la dosis máxima que se mantiene durante varios
meses y en ocasiones años. Con un antidepresivo tricíclico como la
clomipramina (Anafranil®) comienza con dosis de 50 a 75 mg al día hasta
llegar a un máximo diario de 250 mg. Con un inhibidor de la MAO como la
fenelcina (Nardil®) las dosis comienzan entre los 45 y 50 mg por toma
hasta llegar a los 80 o 90 mg. Sobrepasar los umbrales máximos puede ser
letal para sujetos sin tolerancia

Efectos psicológicos y fisiológicos

Aunque se considera a los antidepresivos como "activadores", los tricíclicos
son fuertemente sedantes. Los reportes de fatiga y pérdida de energía son
comunes, en especial al principio de la administración ya que necesitan varias
semanas para actuar. Funciones como el apetito, el sueño y el nivel de
energía se elevan antes que el estado anímico.
Según advierte el doctor Simón Brailowski:

La administración de estas sustancias en sujetos sanos (no deprimidos) produce

somnolencia, cierto mareo, caída de la presión arterial, sequedad de boca, visión borrosa y
sensación de malestar generalizado. Por el contrario, en sujetos deprimidos produce una
elevación en el estado de ánimo... sólo de dos a tres semanas de iniciado el tratamiento... La
manera como estas sustancias actúan se ha descrito más en términos de disminución de
ideas depresivas que la inducción de un estado de euforia, aunque se han reportado casos
de excitación e insomnio en pacientes suceptibles. O sea, no es que la alegría aumente, sino
que disminuye la tristeza. (1)

El aumento de peso es un problema común para las personas que usan

antidepresivos. Entre sus efectos colaterales se encuentran: sequedad de
boca y nariz, sensación de sabor metálico, dilatación pupilar, estreñimiento,
visión borrosa y dolor (que puede indicar aumento en la presión ocular hasta
llegar a causar ataques agudos de glaucoma), somnolencia, mareo, náuseas,
inquietud, retención urinaria de varios grados, temblores, pérdida de la
líbido y alteraciones eréctiles en el caso de los hombres. Tratamientos
prolongados con inhibidores de la MAO provocan avidez por los dulces,
insomnio y anorgasmia, además requieren de estrictas restricciones
alimentarias. Se recomienda no conducir ni llevar a cabo movimientos finos o
de precisión. El órgano que más se afecta es el corazón al alterarse la
frecuencia cardíaca.

Potencial de dependencia
La tolerancia hacia los antidepresivos es considerable, pero el peligro de
dependencia es relativamente bajo ya que sus efectos psicológicos no son
muy atractivos y producen poca dependencia física. La supresión repentina
causa síntomas gastrointestinales y trastornos del sueño, por lo que deben
reducirse de manera gradual, procedimiento que toma varios meses.
¿QUË HACER EN CASO DE EMERGENCIA?
Las dosis excesivas de antidepresivos tricíclicos deben considerarse como una de las
urgencias médicas más graves. Los síntomas generalmente aparecen dentro de las primeras
cuatro horas después de la ingestión y alcanzan mayor severidad después de 24 horas.
Debido a la absorción retardada de estos fármacos, el sujeto puede tener riesgos hasta
por 4 o 6 días. Las complicaciones principales incluyen coma con choque, depresión
respiratoria, convulsiones, parálisis intestinal y vesical, delirio y arritmias cardíacas graves,
por lo que cualquier sospecha de sobredosis debe considerarse como urgencia médica. En el
caso de los inhibidores de la MAO, ingerir algún alimento que contenga tiramina durante el
tratamiento (quesos añejos, diversos pescados, aguacates, frutas maduras, cerveza, vinos,
hígado, salchichas, chocolate, plátano, café, salsa de soya, etc.) ocasiona un aumento brusco
y grave de la presión arterial que puede ser fatal. Este caso también debe considerarse
como urgencia médica.

Litio
DATOS GENERALES
Origen
El litio es un elemento químico de la Tabla Periódica que en el organismo humano se
encuentra a unas concentraciones séricas del orden de 10 a 40 mcg/l.
El litio se utilizó como remedio para diferentes enfermedades, hasta que se asentó como
agente farmacológico para el trastorno bipolar, también conocido como psicosis maniaco-
depresiva, cuyas víctimas alternan estados extremos de euforia (o manía) y depresión que
les llevan literalmente al cielo y al infirno, del resplandor a las tinieblas, de una exaltación
sin límites, a un abatimiento intolerable.

Simund Freud llegó a sacar la enfermedad bipolar del cajón de las psicosis para incluirla en
las neurosis narcisistas, porque en sus dos fases se produce una acentuación de las
necesidades ligadas al amor propio. Los delirios de grandeza de la fase maniaca se
convierten durante la depresión en los reproches característicos de una crisis grave de
autoestima. Si en la euforia un individuo puede firmar letras de un piso de lujo, porque se lo
merece todo, en la depreseión, como no se merece nada, podría llegar a quitarse la vida. En
la euforia las víctimas de este mal se aman; en las depresiones se detestan.
El intervalo libre de síntomas comprendido entre una crisis maniaca y una crisis depresiva
recibe el nombre de periodo eutímico. Durante este periodo, la persona puede llevar una
vida normal, normalmente utilizando estabilizantes farmacológicos del estado de ánimo
como el litio.

La ciclotimia, que es llamada "la hermana pequeña" de la bipolaridad, consiste en la

aternancia de crisis de hipomanías (o euforias suaves) con depreseiones de carácter leve,
que ocasionalmente también suelen tratarse con cortos periodos de uso de litio.

QUÍMICA
Identificación

Las sales o el carbonato de litio tienen un color blanco y se

comercializan en cápsulas y tabletas, bajo diferentes
denominaciones por ejemplo: Plenur®, Carbolitium®, Neurolitium®,
etc.

Composición

El Litio (Li) es el elemento sólido más liviano de

la Tabla Periódica. Fue descubierto en 1817, y
ha sido utilizado en varias formulaciones para
tratamiento de distintas afecciones humanas
por más de 150 años.

Formas de adulteración

Al ser un psicoactivo expendidos en farmacias se encuentra libre de adulteraciones.

FARMACOLOGÍA

Mecanismo de acción y formas de empleo

El Litio como carbonato presenta la mejor tolerancia digestiva por vía oral. Las
preparaciones estándares presentan el pico plasmático luego de 1,5-2.0 hs. y las de
liberación prolongada lo hacen a las 4.5 hs. aproximadamente. El litio bloquea el desarrollo
de hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos, adrenérgicos o colinérgicos. La
dificultad para esclarecer su mecanismo de acción puede deberse a que, contrariamente a
lo que acontece con los antidepresivos, el litio y otros reguladores del humor no afectan la
densidad de los receptores de neurotransmisores. En este sentido, se sabe que el litio es
capaz de influir sobre una serie de procesos fisiológicos y muchos de estos efectos se han
intentado relacionar con su acción terapéutica o tóxica. Existe la hipótesis de que el litio
modifica los niveles absolutos de la Proteína G (PG), que tiene un importante papel en la
modulación de señales receptoriales entre los neurotransmisores. Como ya se ha
mencionado, el mecanismo directo por el cual el litio actuaría estabilizando a la PG en su
forma inactiva es aún desconocido; sin embargo, se cree que modula, de forma alostérica,
las vías de neurotransmisión que se encuentren alteradas, respetando las que funcionan
normalmente.
Por eso es que para tratar el trastorno bipolar, lo que se persigue es alcanzar y mantener
una cierta concentración de litio en la sangre, lo cual se logra tomando litio durante largos
periodos en la vida del paciente, en vez de tomarlo sólo ocasionalmente o durante breves
periodos, como sucede con otros fármacos. Es por esto que los psiquiatras aconsejan a sus
pacientes que no dejen de tomarlo, aunque se sientan mejor, hasta que ellos así lo indiquen.
La vida media de eliminación del litio se encuentra comprendida entre 14 y 30 hs. por lo que
alcanza el estado estacionario en alrededor de los cinco días que es cuando se hacen las
pruebas sanguíneas necesarias para constatar los niveles sanguíneos que se consideran
terapéuticos.

Usos terapéuticos

Sin lugar a dudas el litio es el psicoativo más sencillo que existe en psiquiatría y constituye
un hito en el tratamiento de la psicosis maniaco-depresiva. Inicialmente el litio era muy
usado para tratar el insomnio, síndromes musculares provocados por tensión, migrañas,
ansiedad, angustia, disminución de las facultades intelectuales, agitación, melancolía, fobias
y obsesiones.
Hacia 1860 se introdujo su uso para el tratamiento de la "manía gotosa" y hacia fines del
siglo XIX se lo consideraba de utilidad para las depresiones recurrentes. Posteriormente,
su uso generalizado en bajas dosis en múltiples remedios y aguas minerales, y su uso como
sustituto de la sal, condujeron a la aparición de intoxicaciones (hacia los años 1940) que
desembocaron en la interrupción del mismo. Pero fue de la mano de John Cade que el litio
se introdujo en la psiquiatría moderna, cuando observó sus efectos tranquilizadores en
animales y posteriormente lo administró a 10 pacientes maníacos reportando una clara
mejoría. Luego, su uso se generalizó en Australia y Europa, habiéndose demorado su
aprobación en Estados Unidos hasta 1970 por los casos de envenenamiento reportados
treinta años antes.
Actualmente los psiquiatras que no optan por el ácido valproico, prescriben el litio como un
tratamiento fundamental tanto en la manía aguda como en la prevención de las recurrencias
en cuadros clínicos de trastorno bipolar, también conocido como psicosis maniaco-depresiva
y en casos de ciclotimia que es un trastorno bipolar menos grave y generalmente
circunstancial.

Dosificación

La dosificación se ajusta con relación a los niveles séricos de la persona a tratar (litemias)
que pueden ser expresados en milimoles por litro o miliequivalentes por litro puesto que el
litio es un ion monovalente. La litemia se obtiene por fotometría de llama o absorción
atómica 12 hs. después de la última toma.
En cuanto a la búsqueda de la dosis se han descripto al menos dos metodologías bien
definidas. La primera consiste en suministrar una dosis de prueba de 600 mg y medir la
litemia 24 hs. después, obteniendo la dosis diaria utilizando un nomograma. A continuación
se detallan las dosis previsibles según el nivel de litemia: Litemia Dosis diaria < 0.05 3600
mg 0.24-0.30 2700 mg 0.24-0.31 1800 mg 0.24-0.32 1200 mg 0.24-0.33 900 mg 0.24-0.34
600 mg > 0.30 utilizar con extrema precaución.
El segundo método consiste en comenzar con una dosis baja (menos de 300 mg tres o dos
veces por día) con graduales incrementos de la dosis hasta alcanzar un nivel de litemia
apropiado. Los regímenes que utilizan una única dosis nocturna presentan valores de litemia
superiores a los de varias tomas divididas en un 10% a un 20%.
Para el tratamiento de la manía aguda es aconsejable un nivel de litemia de 1.0 a 1.2 meq/l,
y para la profilaxis de las recurrencias y mantenimiento se recomienda un nivel de 0.8 a
1.0meq/l. "Los pacientes mantenidos en dicho nivel han demostrado menor nivel de recaídas
(aproximadamente tres veces menos); menor incidencia de síntomas subumbrales
interepisódicos y mejor funcionamiento psicosocial que aquéllos que fueron mantenidos en
un rango de 0.4 a 0.6 meq/l." (3)

Los síntomas tóxicos del litio se experimentan con litemias de 1.5 meq/l, mientras que
niveles por arriba de 2.0 se asocian con toxicidad de riesgo vital. Los pacientes de tercera
edad presentarán síntomas tóxicos en niveles más bajos de litemia.

Efectos psicológicos y fisiológicos

Los efectos buscados mediante el litio serían los característicos de la eutimia, o sea, la
estabilidad emocional de los usuarios. No obstante, para conseguir este resultado deseado,
es necesario afrontar efectos secundarios indeseables, como pueden ser temblores de las
manos y los dedos, aumento de la sed sensación frecuente de tener que orinar, episodios
breves de náuseas o diarrea, sensación de debilidad o cansancio y en ocasiones, aumento o
pérdida de peso. Efectos secundarios de dosis mayores pueden ser: diarrea o vómito que no
cesa, somnolencia, debilidad muscular, temblores, arrastrar las palabras, vista borrosa,
torpeza o inestabilidad, sensación de mareo o desvanecimiento, confusión, convulsiones o
perder del conocimiento.
Aún dentro del rango terapéutico el 75% a 80% de los pacientes presentan alguna clase de
efectos adversos. Numerosos efectos secundarios son dependientes de las dosis, y pueden
manejarse con una reducción de la misma o un aumento más gradual. Si no remiten con la
modificación de la dosis, algunos autores recomiendan el agregado de Beta Bloqueantes
para el temblor; diuréticos para la poliuria (junto con una reducción de la dosis), una única
toma nocturna para producir un solo pico y porque tendría un efecto lesivo sobre el riñón a
largo plazo menor; preparaciones de liberación prolongada o administración con las comidas
para las náuseas.
El Litio puede causar cambios en el EEG asociados con la repolarización (benignos) y, con
menor frecuencia, a trastornos de conducción, agravamientos de arritmias o nuevas
arritmias. El efecto adverso renal más frecuente es el deterioro de la capacidad de
concentración de la orina debida a una disminución de la respuesta a la hormona
antidiurética (ADH). Esto se manifiesta en poliuria, nocturia y polidipsia, a tal punto que la
terapéutica con litio es la causa más frecuente de diabetes nefrogénica en la actualidad.
Ante esta situación se aconseja primero disminuir la dosis de litio hasta alcanzar el mínimo
de litemia efectivo, luego administrar una única dosis nocturna, y en tercer lugar, algunos
autores recomiendan el uso de diuréticos.

También se han descripto casos de hipotiroidismo y síndrome nefróticos que revierten con
la detección precoz y la suspensión definitiva de la droga.

Potencial de dependencia

No he encontrado datos específicos al respecto.

¿QUÉ HACER EN CASO DE EMERGENCIA?

En caso de sobredosis, es necesario comunicarse de inmediato con el médico, con el centro
de información de toxicología, o con la sala de urgencias del hospital más cercano.

Los efectos tóxicos del litio se evidencian al aumentar los niveles de litemia. Los síntomas
de intoxicación temprana (litemia superior a 1.5 meq/l) incluyen: temblor, naúseas, diarrea,
visión borrosa, vertigo, confusión y en algunos hiperreflexia. Con niveles superiores a 2.5
meq/l aparecerán complicaciones neurológicas más severas y eventualmente convulsiones,
coma, arritmias cardíacas y muerte o daño neurológico permanente. La magnitud de la
litemia y el tiempo de exposición a la misma se relacionan con el riesgo de desarrollar estos
efectos. Por lo tanto se deben instaurar rápidas medidas para reducir los niveles
plasmáticos de litio. En el paciente alerta se inducirá el vómito o se procederá al lavado
gástrico para evitar que continúe la absorción de la droga. Se instrumentarán medidas de
apoyo (ejemplo: mantenimiento del medio interno). En los casos de intoxicación severa se
puede indicar hemodiálisis.

Sedantes hipnóticos
DATOS GENERALES

Origen
En 1853 se introdujo la primera sustancia introducida específicamente como
sedante y poco después como hipnótico: el bromuro. Sin embargo, hasta
1900 el sedante hipnótico más utilizado fue el hidrato de cloral. Ello
cambiaría cuando empezaron a comercializarse los primeros barbitúricos:
barbifonal (1903), y el fenobarbital (1912). Aunque la primera molécula
barbitúrica derivada de la urea se había sintetizado en 1863, el barbital, se
descubrió en 1888 y comenzó a utilizarse clínicamente en 1903 bajo el
nombre de Veronal®. Su inusitado éxito propició la síntesis de más de 2000
derivados, 50 de los cuales fueron aprobados para su empleo clínico, aunque
la mayoría han caído en desuso.
En 1955 el doctor Berger reportó que la mefemesina tenía efectos
tranquilizantes además de sus ya conocidos efectos como relajante
muscular. A raíz de ello se introdujo el meprobamato, un fármaco con
efectos más prolongados y con mayor margen de seguridad, cuyo uso médico
se aprobó en 1957. Durante la misma época un químico polaco llamado L.
Stenbach estudiaba las propiedades farmacológicas de las benzodiacepinas
y pudo demostrar que una de ellas, el clorodiazepóxido presentaba efectos
sedantes más pronunciados que los del meprobamato. Durante los siguientes
años llegaron a sintetizarse cerca de 3000 benzodiacepinas, de las cuales se
aprobaron alrededor de 120 y más de 30 continúan usándose en la
actualidad. A este grupo de drogas también se les llama ansiolíticos debido
a su capacidad para reducir la ansiedad.
QUÍMICA
Identificación

Generalmente extraídos del aceite pesado con

costos de manufactura bajos, los hipnóticos
sedantes se comercializan en cápsulas, tabletas,
píldoras, pastillas o grageas.

Composición

Los hipnóticos sedantes

constituyen un grupo
heterogéneo de fármacos que
difieren en su estructura y sin
embargo, tienen efectos muy
similares.
Entre ellos se encuentran la
glutetimida (Doriden®), la
metacualona (Qualude®, Man-
drax®, Revonal®), el hidrato
de cloral (Noctec®), el
meprobamato (Apascil®,
Perquietil®), y los grandes
grupos de benzodiacepinas y
barbitúricos que difieren por
el tiempo que tardan en
comenzar sus efectos y por su
duración.
En el caso de las
benzodiacepinas, hay de
acción corta (menos de 5 hrs.)
como el triazolam (Halcion®) y
de acción prolongada (5 a 24
hrs.) como el bromacepam
(Lexotán®), alprazolam
(Tafil®), flunitracepam
(Rohypnol®), el
clorodiacepóxido (Librax®, Librium®, Decacil®), loracepam (Ativán®), y
diacepam (Alboral®, Valium®, Relazepam®, Ortopsique®). Entre los
barbitúricos también hay de acción corta como el secobarbital (Seconal®);
de acción media como el amobarbital (Tuinal®, Amital®); y de acción larga
como el fenobarbital (Franol®, Nablan®, Comital®, Bellergal®).
Formas de adulteración

Al ser productos expendidos en farmacias no se encuentran adulterados,

por el contrario, suelen utilizarse como adulterantes para otras drogas.

FARMACOLOGÍA

Mecanismo de acción y formas de empleo

Los sedantes hipnóticos se administran por vía oral o intravenosa. Deprimen
el SNC de manera no selectiva (a excepción de las benzodiacepinas que
deprimen básicamente el sistema límbico) y dependiendo de la dosis,
producen diferentes efectos. Dosis bajas disminuyen la intranquilidad, la
tensión emocional y la ansiedad sin mermar ostensiblemente la percepción
sensorial y el estado de alerta; dosis medias provocan calma o somnolencia
(sedación); dosis altas, sueño (hipnosis farmacológica); y dosis mayores,
inconsciencia, anestesia quirúrgica, coma y depresión fatal en las funciones
respiratoria y cardiaca.

Usos terapéuticos
La metacualona y las benzodiacepinas se emplean en el tratamiento de
neurosis, sobre todo en casos de ansiedad, tensión emocional, histeria,
reacciones obsesivas, estados depresivos con tensión, trastornos
emocionales, síndromes de abstinencia producidos por alcohol y barbitúricos
y en el control de algunas formas de epilepsia. Los barbitúricos de acción
ultracorta se utilizan en anestesia, los de acción corta y media se usan como
somníferos, mientras que los de acción larga se utilizan en tratamientos
contra la epilepsia. Otras drogas empleadas para producir sueño que suelen
administrarse a pacientes que no toleran las benzodiacepinas o los
barbitúricos son el hidrato de cloral y el meprobamato.

Dosificación
La dosificación depende de las características particulares del ansiolítico o
sedante hipnótico. El hidrato de cloral (Noctec®), por ejemplo, permite
administrar dosis bajas que van de 300 a 500 mg; dosis medias de 600 a
700 mg; y dosis altas de 800 mg a 1 g. Dosis letales pueden calcularse por
arriba de los 2 gramos en personas sin tolerancia. La metacualona
(Qualude®, Mandrax® o Revonal®, el conocido "rebote"), se administra
como sedante en dosis de 50 a 100 mg y como hipnótico de 100 a 800
miligramos; las dosis altas sobrepasan 1 g y las letales 2 gramos y medio sin
tolerancia. En el caso de los barbitúricos como el nembutal sódico
(Nembutal®, "amarillas"), el amobarbital (Amital®, "azules") y el
secobarbital (Seconal®, las "rojas"), las cantidades varían dependiendo del
compuesto. Para el secobarbital, por ejemplo, las dosis bajas van de 50 a
100 mg; las medias de 150 a 200 mg; las altas de 250 a 300 mg; y las letales
sobrepasan el gramo sin tolerancia. En el caso específico de una de las
benzodiacepinas más conocidas y utilizadas como es el diacepam (Valium®),
las dosis bajas van de 5 a 10 mg; las medias de 15 a 25 mg; y las altas de 30
a 40 mg. Sobrepasar esta última cantidad puede ser fatal en sujetos sin
tolerancia. Otra benzodiacepina conocida es el flunitrazepam (Rohypnol®,
las famosas "reinas"), cuyas dosis bajas se calculan entre 0.5 y 2 mg; medias
entre 2 y 4 mg; altas entre 4 y 8 mg; y letales sobrepasando esta cantidad
sin tolerancia.

Efectos psicológicos y fisiológicos

Los efectos sedantes de estos psicofármacos inician con un ligero trastorno
de la atención y la capacidad de concentración. Disminuyen la ansiedad y la
depresión al tiempo que desinhiben. Conforme avanza el estado sedante, el
individuo se vuelve menos capaz de realizar actividades mentales o motoras;
los movimientos se hacen cada vez más torpes y se vuelve difícil caminar o
mantenerse en pie ya que la velocidad de reacción y la coordinación muscular
se afectan de modo progresivo debido al deterioro de la conciencia de
vigilia. Pueden producir distintos grados de amnesia al bloquear la
transferencia de información desde la memoria inmediata a la de largo
plazo. Según Escohotado, los sedantes hipnóticos amortiguan la actividad
psíquica, creando una analgesia de tipo intelectual llamada ataraxia o
«tranquilidad moral», al disminuir el ritmo de reacción e ideación. Según
Brailowski:

Todos estos agentes pueden producir un estado de excitación transitoria por depresión de
sistemas inhibitorios. En otras palabras, deshiniben... Las características de esta
excitación dependerán de la dosis, la personalidad del sujeto y el entorno... El sueño
producido por los barbitúricos es cualitativamente similar al producido por las
benzodiacepinas: acortamiento de la latencia para iniciar el sueño, aumento en su duración
(para los agentes de acción intermedia o larga...), disminución de la fase de movimientos
oculares rápidos (MOR) y "rebote" al suspender su administración. También puede
presentarse una sensación de "cruda" o resaca al día siguiente, con lentificación de los
reflejos y somnolencia. (1)

Las benzodiacepinas, aunque son menos tóxicas que los barbitúricos,

provocan desinhibición, ataraxia, disartria y errores en el rendimiento.
Todos los sedantes hipnóticos producen efectos clínicos acumulativos (con
la repetición de la dosis), sinergismo aditivo o supraditivo (cuando se
administran con otra clase de sedantes o alcohol) y residuales (después de
la terminación del tratamiento). A largo plazo lesionan las funciones
sexuales. Además, los barbitúricos son fármacos muy duros para el hígado y
el riñón, lesionan el cerebelo, producen erupciones cutáneas, dolores
articulares, neuralgias, caídas de tensión, estreñimiento y tendencia al
colapso cardiaco. Es importante destacar que no se debe conducir o manejar
maquinaria bajo los efectos de este tipo de fármacos.

Potencial de dependencia
Los sedantes hipnóticos tienen un alto potencial de tolerancia y adictividad
tanto física como psíquica. A los pocos meses de administraciones altas de
benzodiacepinas, el síndrome de abstinencia se manifiesta en deformaciones
perceptuales, desmayos e hiperreactividad a estímulos externos con
convulsiones hasta el decimosegundo día de la supresión. En el caso de los
barbitúricos, los síndromes de abstinencia son más graves, de hecho son
semejantes en morbilidad y mortalidad a la abstinencia de alcohol en
dipsómanos. La suspensión súbita de barbitúricos puede producir ataques
epilépticos graves e incluso mortales, aunque como se desasimilan de modo
lento, la reacción de retirada puede producirse una o dos semanas después
de la interrupción. La aparición de la tolerancia no hace retroceder los
límites de las dosis letales y al ir en aumento las tomas va reduciéndose el
margen de seguridad para el usuario. Para que se desencadene el síndrome
abstinencial bastan cuatro semanas de usar a diario dosis altas y seis con
dosis medias. Entre sus síntomas se encuentran: inquietud, nerviosismo
constante, temblores, debilidad, náuseas y vómito. Estos síntomas son
progresivos y llegan a ser más graves que los producidos por opiáceos,
suscitando un cuadro de delirium tremens con crisis epilépticas cuyo
desenlace es muchas veces mortal.

¿QUÉ HACER EN CASO DE EMERGENCIA?

Las dosis excesivas de cualquier sedante hipnótico deben considerarse como
la más grave urgencia médica ya que se caracterizan por depresión
respiratoria, hipotensión grave, disminución de la actividad gastrointestinal,
estupor, síndrome de choque, coma y muerte. En el caso de los barbitúricos,
la suspensión repentina de altas dosis es directamente mortal, la
dosificación debe reducirse en forma gradual o debe ser substituirla con
otro medicamento. Con dosis excesivas de benzodiacepinas puede ocurrir la
sedación exagerada con sueño seguido por coma y muerte, por lo que resulta
necesario administrar inmediatamente un antagonista como el flumazenil
(Lanexat®).