Mots clés Qualité en Santé : pertinente, utile, mesurable, validée, prédictive

- INDICATEUR

- Un indicateur de qualité est une donnée tangible qui a été choisie comme témoin de
la mise en œuvre de pratiques recommandées.

- Pour l'ANDEM (devenue ANAES puis HAS) chaque critère requis pour la certification
se caractérise par : " une variable qui permet la mesure, un standard qui est la valeur
attendue, des exceptions le cas échéant et des instructions de recueil ; il a été convenu
de réserver le terme d'indicateur aux variables pouvant ultérieurement permettre un
suivi de la qualité dans le cadre d'un système de recueil de données. " ...

Selon la norme ISO 8402, un indicateur de qualité est une " information choisie,
associée à un phénomène, destinée à en observer périodiquement les évolutions au
regard d'objectifs périodiquement définis ".

- Il s'agit d'une donnée :

§ pertinente, l'indicateur devant être admis par les évaluateurs et par les évalués
comme un marqueur concret de la qualité des soins ou des prestations effectivement
prodigués ;

§ utile, l'indicateur devant permettre de révéler des pratiques (facteurs de non-

qualité) susceptibles d'être améliorées ;

§ mesurable, l'indicateur devant être aisément observable et quantifiable (par

l'analyse d'un nombre défini de dossiers médicaux ou d'autres méthodes) ;

§ validée, l'indicateur devant être sélectionné parmi des marqueurs ayant fait l'objet
d'observations statistiques, conduisant à l'élaboration d'un standard (qui est l'écart
acceptable par rapport à une norme) ;

§ prédictive, la variabilité des mesures de l'indicateur devant être correlée à la

variabilité (inter-individuelle ou intra-individuelle) des pratiques.

- On distingue trois types d'indicateurs de qualité :

§ de structure : permettant de contrôler la conformité à la norme des moyens mis en

oeuvre a priori (équipements, compétences, ressources et organisation) ;

§ de processus : permettant de contrôler la conformité à la norme des prestations ad

hoc (pratiques de soins et de services) ;

§ de résultat : permettant de mesurer la conformité à la norme des multiples

dimensions de l'état de santé du patient et de la satisfaction des interlocuteurs
concernés ; on distingue des résultats intermédiaires (outputs traduisant l'atteinte
d'objectifs procéduraux tels qu'un taux de couverture vaccinale) et finaux (outcomes
traduisant l'atteinte d'objectifs sanitaires tels qu'un taux de mortalité) ; on parle aussi

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d'impact pour désigner les conséquences globales d'un programme d'amélioration de la
qualité, au delà des résultats immédiatement observables.

Pour la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) " an

indicator (or performance measure) is a a quantitative tool (for example, rate, ratio,
index, percentage) that provides an indication of an organization's performance in
relation to a specified process or outcome. »

Notons qu'à côté des indicateurs de qualité existent des indicateurs d'activité dont le
rôle est de permettre un suivi quantitatif de la consommation de soins.

- Rappelons qu'une norme ne peut être définie :

§ en matière de moyens (structures et processus), que pour des marqueurs qui sont
reliés de manière démontrée à la qualité des résultats ;

§ en matière de résultats, que pour des marqueurs qui sont reliés de manière
démontrée à la qualité des soins.

En outre, chaque norme doit être accompagnée d'un standard, qui définit l'écart
acceptable et qui indique la répartition statistique des valeurs observées, ainsi que leur
variance inter- et intra-individuelle.

- On appelle référentiel d'évaluation la liste des indicateurs retenus pour évaluer une
structure, un processus ou un état sanitaire, assortie des normes et standards
correspondants, ainsi que des instructions méthodologiques nécessaires pour procéder
aux mesures et de préconisations pour implémenter les améliorations possibles.

- Evaluer la qualité devrait consister à se poser trois questions : les structures

et processus mis en œuvre ont-ils été adéquats ? le résultat aurait-il été différent avec
de meilleurs soins ? la satisfaction est-elle globalement acceptable ? Dans les faits,
l'évaluation ne peut procéder qu'à l'identification de cas de " non-qualité ". Elle se
traduit soit par l'absence de conformité à la norme, soit par la présence de témoins
particuliers :

§ certains marqueurs caractéristiques d'inadéquation des structures et des processus ;

§ certains résultats insuffisants dont on sait qu'ils dépendent de la qualité des soins ;

§ certains critères explicites d'insatisfaction.

Le recours à des indicateurs doit donc permettre d'explorer ces trois domaines en
déterminant quelle sorte de bilan on souhaite obtenir :

§ proportion de cas conformes au standard

o en termes de moyens (ex. : pourcentage de patients diabétiques ayant bénéficié

d'un examen du fond d'œil au cours des 12 derniers mois)

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o en termes de résultat (ex. : pourcentage de patients hypertendus ayant une PAS
inférieure ou égale à l'objectif)

§ importance de l'écart moyen à la norme

o en termes de moyens (ex. : ancienneté du dernier contrôle de l'hémoglobine

glycosylée)

o en termes de résultat (ex. : nombre de boîtes de bronchodilatateur consommées)

Un indicateur peut donc s'exprimer en valeur relative, en valeur absolue, en nombre

d'événements sentinelles…

- L'élaboration d'indicateurs de qualité comporte plusieurs étapes :

§ délimiter précisément le périmètre du domaine à couvrir (quel type exact de pratique

veut-on évaluer, chez quelle catégorie de patient, et dans quelles conditions d'exercice
?) ;

§ identifier les sources de données (recommandations de pratique et autres travaux

publiés, préconisations des autorités scientifiques et réglementaires) ;

§ rechercher des systèmes déjà développés suggérant des indicateurs (indicateurs

médico-économique ou de santé publique, marqueurs utilisés en recherche clinique ou
en épidémiologie, objectifs d'enseignement universitaire ou de formation continue,
normes de certification et référentiels professionnels existants) ;

§ sélectionner des indicateurs potentiels (en fonction d'objectifs de santé et

d'exigences de simplicité, acceptabilité, validité, pertinence, précision, reproductibilité,
sensibilité, spécificité) ;

§ mettre au point et décrire leurs modalités d'utilisation ;

§ définir les améliorations pouvant résulter des contrôles ;

§ consulter des experts, des praticiens et autant que possible des représentants
d'usagers ;

§ tester les indicateurs en conditions naturelles et en faire l'étude statistique.

- Un indicateur peut concerner différentes dimensions de la qualité.

§ Un indicateur d'efficacité exprime le rapport entre les résultats obtenus et les

objectifs recherchés.

§ Un indicateur d'efficience exprime le rapport entre les résultats obtenus et les

moyens mis en œuvre.

§ Un indicateur de disponibilité exprime le rapport entre les ressources mises à

disposition de l'usager et ses besoins ; il faut en outre s'assurer que si des ressources

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sont disponibles, alors les services sont accessibles.

D'autres notions telles que la performance (ou rendement) ou l'équité sont plus
complexes ; elles nécessitent de privilégier certains principes, certains buts, et il est
difficile de leur attribuer des indicateurs mesurables.

- L'existence d'indicateurs validés permet d'élaborer des référentiels de certification. Il

ne faut toutefois pas confondre un indicateur avec le phénomène concerné. Malgré tout
le soin apporté à l'élaboration des indicateurs, il ne suffit pas toujours de corriger les
valeurs mesurées pour garantir la qualité des soins, qui requiert une démarche globale
et permanente. Les référentiels ne permettent pas d'évaluer tout l'exercice d'un
praticien : il n'opèrent qu'un " sondage " sur quelques variables judicieusement
sélectionnées. Les indicateurs pertinents à un moment donné peuvent ne plus l'être
quand les pratiques ont changé, et les référentiels d'évaluation doivent nécessairement
évoluer en permanence pour rester des outils efficaces d'amélioration de la qualité.

Dr Pierre Rimbaud

Classification des catégories

d'indicateurs en médecine libérale (Institut Qualidem)

- 1. Indicateurs de qualité des soins (" de résultats ")

Ils servent à évaluer si la santé observée est conforme à des objectifs sanitaires définis
(norme +/- écart toléré)

- 1.1 Indicateurs collectifs

1.1.1- indicateurs épidémiologiques de morbidité

incidence et prévalence des symptômes

incidence et prévalence des complications

1.1.2- indicateurs épidémiologiques de consommation de soins

médicaments

hospitalisations

consultations et autres recours primaires

avis spécialisés, examens et autres recours secondaires

1.1.3- autres indicateurs économétriques

absentéisme

invalidité

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mortalité

iatrogénie

autres effets induits

- 1.2 Indicateurs individuels

1.2.1- indicateurs de morbidité

fréquence et intensité des symptômes

fréquence et intensité des événements et complications

fréquence et intensité des effets iatrogènes

1.2.2- indicateurs d'adhésion et d'observance

1.2.3- indicateurs de qualité de vie et de performance fonctionnelle

1.2.4- indicateurs de satisfaction

- 2. Indicateurs de démarche-qualité (" de moyens ")

Ils servent à évaluer si les processus mis en oeuvre sont conformes à un standard
explicite (norme +/- écart toléré)

- 2.1 Processus centrés sur le patient :

contrôle de l'implémentation des procédures métier appliquées au contexte

2.1.1- indicateurs de responsabilisation

information sanitaire

éducation thérapeutique

2.1.2- indicateurs de suivi

fréquence de consultation

fréquence et nature des bilans

- 2.2 Processus centrés sur la pathologie :

contrôle de l'implémentation des pratiques cliniques recommandées

2.2.1- indicateurs de prise en charge diagnostique

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2.2.2- indicateurs de prise en charge thérapeutique

2.2.3- indicateurs de prise en charge prophylactique

2.2.4- indicateurs de prise en charge psychologique et sociale

- 2.3 Processus centrés sur la structure :

contrôle de l'implémentation des procédures métier appliquées au contexte

2.3.1- indicateurs d'organisation

disponibilité et permanence des soins

continuité et de coordination des soins

2.3.2- indicateurs de compétence

formation continue

documentation technique et scientifique

contrôles et certifications

2.3.3- indicateurs de sécurité

maintenance et hygiène matérielle

mesures de protection et d'aide urgente

2.3.4- indicateurs d'équipement et d'organisation

cabinet médical

dossiers médicaux

outils informatiques