Anemias hemolíticas

Durante a passagem das hemácias pelo baço, os macrófagos esplênicos

fagocitam somente as hemácias senescentes (que possuem mais de 120 dias) e as
defeituosas. Essa função seletiva que o baço executa é denominada hemocaterese.
Hemólise é a destruição prematura das hemácias na periferia, ou seja, uma queda
importante de sua meia-vida. Se a eritropoese estiver normal, com estoques de ferro,
ácido fólico e vitamina B12 preservados, a meia-vida das hemácias pode cair para até
20 a 25 dias sem que se desenvolva anemia. Isso pode ser explicado pela capacidade da
medula em aumentar a produção de hemácias em até 8 vezes. Quando a meia-vida
eritrocitária diminui para valores inferiores a 20 dias, instala-se a anemia hemolítica.
Quando a meia-vida está reduzida mas não a ponto de causar anemia, diz-se de uma
hemólise compensada.
Na hemólise extravascular, que é o tipo mais comum, as hemácias são destruídas
pelo sistema retículo-endotelial, especialmente no baço, pelos macrófagos dos cordões
esplênicos de Bilroth. Pode ocorrer por diversos mecanismos, como: alterações
hereditárias ou adquiridas que afetam o citoesqueleto, a membrana ou a forma dos
eritrócitos, dificultando sua passagem pelas fendas sinusoidais e, portanto, aumentando
o contato das hemácias com os macrófagos. O revestimento da membrana eritrocítica
por IgG ou C3b permite o seu pronto reconhecimento pelos receptores macrofágicos,
determinando uma destruição precoce.
Na hemólise intravascular, as hemácias são destruídas na própria circulação e o
seu conteúdo liberado no plasma. Na maioria das vezes, esta forma resulta de
anormalidades adquiridas, podendo ser induzida por trauma mecânico, destruição
imunológica pelo sistema complemento ou exposição a fatores tóxicos.
Etiologia
1. Anemias hemolíticas hereditárias
• Extravasculares
 Hemoglobinopatias:
 Anemia falciforme e variantes;
 Talassemia.
 Defeitos do citoesqueleto:
 Esferocitose hereditária;
 Eliptocitose hereditária;
 Piropoiquilocitose hereditária.
 Defeitos enzimáticos:
Deficiência de piruvato quinase (via de Embden-Meyerhof).
 Outras:
 Abetalipoproteinemia (acantócitos);
 Estomatocitose hereditária;
 Xerocitose hereditária.
• Intravasculares
 Defeitos enzimáticos:
 Deficiência de G6PD.
2. Anemias hemolíticas adquiridas
• Extravasculares
 Anemia imuno-hemolítica:
 Hemólise auto-imune;
 Hemólise auto-imune por medicamentos;
 Hemólise alo-imune (reação pós-transfusional).
 Hiperesplenismo:
  Esplenomegalia congestiva.
 Insuficiência hepática grave:
 Anemia com acantócitos.
• Intravasculares
 Hemoglobinúria paroxística noturna:
 Com aplasia de medula;
 Sem aplasia de medula.
 Anemia hemolítica microangiopática:
 Síndrome hemolítico-urêmica;
 Púrpura trombocitopênica trombótica;
 Síndrome HELLP;
 Hipertensão maligna;
 Crise renal da esclerodermia;
 CIVD.
 Outras anemias hemolíticas intravasculares:
 Prótese valvar cardíaca;
 Lesão térmica (queimaduras, etc.);
 Lesão osmótica (água destilada IV);
 Hemólise do corredor;
 Malária, babesiose, bartonelose;
 Sepse por Clostridium sp;
 Drogas (ex. dapsona);
 Envenenamentos por cobras, aranhas, etc.
Quadro clínico
Os sinais e sintomas são os mesmos de qualquer anemia, mas na hemólise, é
comum encontrarmos os seguintes achados: leve icterícia associada à palidez,
esplenomegalia, história familiar positiva de anemia, uso de medicamentos, urina
avermelhada ou marrom, por hemoglobinúria.
A icterícia costume ser leve, pois a hiperbilirrubinemia indireta não ultrapassa
5mg/dL, a não ser em recém-nascidos, que podem evoluir para a síndrome de
kernicterus. A hiperbilirrubinemia indireta é comum, mas não obrigatória na hemólise.
A presença de esplenomegalia pode indicar uma neoplasia hematológica ou uma
anemia hemolítica crônica. As talassemias são as que mais aumentam o baço, dentre as
anemias hemolíticas.
A história familiar positiva para anemia crônica sugere as anemias hereditárias:
esferocitose hereditária, talassemias, anemia falciforme.
O uso prévio de medicamentos pode mostrar algum fármaco capaz de causar
hemólise auto-imune (alfa-metildopa) ou não-imune (dapsona).
Anemia aguda que se manifesta com urina avermelhada ou marrom pode sugerir
hemoglobinúria, o que confirma o diagnóstico de hemólise intravascular.
Uma crise hemolítica aguda intravascular frequentemente se manifesta com
febre, lombalgia, palidez, icterícia e urina escura.
Laboratório
 A DHL está elevada, devido à sua liberação no interior das hemácias,
porém não tão elevada como na anemia megaloblástica.
 A haptoglobina é uma alfa-globulina sintetizada pelo fígado capaz de
ligar-se à fração globina da hemoglobina. Na presença de hemólise, as cadeias de
globina liberadas unem-se à haptoglobina, complexo que é rapidamente clareado pelos
hepatócitos. Os níveis séricos de haptoglobina diminuem ou tornam-se indetectáveis.
 A apresentação mais comum de hemólise á normocítica e normocrômica,
porém, em casos de hemólise grave e aguda, pode-se observar VCM elevado
(macrocitose), o que se deve à liberação excessiva de shift cells no sangue periférico,
que são eritrócitos de maior tamanho.
 No esfregaço de sangue periférico, pode-se observar policromatofilia
(devido à presença de shift cells, que possuem restos de RNA ribossomal, que se coram
com azul de cresil brilhante) anisocitose e poiquilocitose. Pode haver também
eritroblastos no sangue periférico.
 A contagem de reticulócitos aumenta, devido à eritropoese aumentada
pela medula óssea para compensar a anemia pela destruição prematura dos eritrócitos
maduros.
 Aumento de bilirrubina indireta, que fica maior ou igual a 80% da
quantidade total de bilirrubina, causando icterícia não conjugada pré-hepático.
 Ao mielograma, pode ser observada hiperplasia eritróide.
Anemia hemolítica auto-imune
É a mais importante anemia hemolítica adquirida, tanto pela sua freqüência
quanto pela sua gravidade.
A hemólise imune pode ser induzida pela ligação de anticorpos e/ou
componentes do complemento à membrana da hemácia. Geralmente, ela é ocasionada
por auto-anticorpos que reagem com determinados antígenos de membrana, que fazem
parte dos sistemas de grupos sanguíneos. O mecanismo da hemólise na AHAI depende
basicamente da opsonização. Ao revestir por completo a membrana eritrocítica, os
anticorpos IgG se ligam a receptores específicos dos macrófagos esplênicos, permitindo
a fagocitose das hemácias. O C3b do sistema complemento também é capaz de
opsonizar as hemácias.
A AHAI é composta por duas síndromes distintas. Na primeira, os auto-
anticorpos IgG se ligam à superfície da hemácia na temperatura corpórea, e por isso são
chamados anticorpos quentes. Eles são fracos ativadores do sistema complemento,
sendo possível a ativação somente quando duas moléculas de IgG estiverem bem
próximas entre si na superfície da hemácia.
Na segunda, os auto-anticorpos são do tipo IgM e reagem com as hemácias em
baixas temperaturas, sendo por isso chamados de anticorpos frios. Não servem como
agentes opsonizantes diretos, mas são potentes ativadores do sistema complemento.
Esses anticorpos frios têm pouca atividade na temperatura corporal.
Cerca de 50% dos casos de AHAI por IgG não têm causa aparente, sendo
denominada AHAI por IgG idiopática. O restante está relacionado com alguma causa
específica. Dentre essas, pode-se citar: alfa-metildopa, LES, LLC e linfomas não-
Hodgkin.
A forma predominante da AHAI por IgM é a AHAI por IgM idiopática, ou
Doença da Crioaglutinina. A doença pode vir relacionada a doenças linfoproliferativas,
como os linfomas não-Hodgkin e a macroglobulinemia de Waldenström. O LES pode
também raramente se associar a essa doença. Na prática médica, a doença das
crioaglutininas frequentemente é secundária à infecção por Mycoplasma pneumoniae,
no qual o paciente apresenta um quadro de pneumonia atípica evoluindo com discreta
anemia e icterícia após a primeira semana da doença. Outros agentes infecciosos
relacionados são EBV, caxumba, CMV.
Tratamento
 Tratar doença de base;
 Nas idiopáticas: corticoterapia;
 Crioaglutininas: evitar frio;
 Suspender uso de drogas, se houver;
 O ácido fólico está indicado para todas as formas;
 Distúrbios hemodinâmicos: transfusão;
 Esplenectomia.